ANEXO I – 5 INFORME INICIAL

Lugar y fecha:_____/______/______ Edad___________

Apellido y Nombre:____Quiepo Jorge Luis _____ Estado civil:_______________

DNI N°: _32.063.934____ ¿Tiene DNI? SI x NO

¿Percibe algún subsidio social o pensión? SI NO ¿Cuál?

Fecha de ingreso: 14/12/2020 Institución: VALORARTE ASOCIACION CIVIL

Teléfono de contacto de referente familiar/vincular en el tratamiento:

A) Modalidad de tratamiento: Internación Htal. de día media jornada Htal. de día jornada completa

Htal. de noche Consultorios externos día y horario: ______________________________________________

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B) ¿Realizó tratamientos anteriores por consumo de sustancias? SI NO

B.1. En caso afirmativo ¿cuántas veces?

B.2. ¿Cuánto tiempo hace que dejó el último tratamiento? _______________________________

B.3. Motivos de egreso del último tratamiento

Alta Abandono Fuga Otros:______________________________________________________________________

C) Sustancias que consumió en el último año:-----------------------------------------------------------------------------------

D) Edad de inicio de consumo:

E) Plan de medicación actual

Medicación D A M C
E.1. ¿Realizó antes tratamiento farmacológico? NO

E.2. En caso afirmativo, indique con que medicamentos _____________________________________________________________

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F) Diagnóstico presuntivo por DSM IV

EJE 1:

EJE 2:

EJE 3:

EJE 4:

EJE 5:

G) ¿Con quién vive? Solo/a Situación de calle

Otros:________________________________________________________________________________________________
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H) Grupo conviviente

Parentesco Nombre Observaciones

Grupo NO conviviente

Parentesco Nombre Observaciones

 I) Reseña de historia personal (especificar cuestiones relevantes en cuanto a lo familiar, lo escolar, lo laboral, etc.)

J) Causas judiciales (especificar tipo y juzgado interviniente) NO

K) Evaluación psicológica __________________________________________________________________________________

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L) Evaluación de la red familiar/referentes en el tratamiento

M) Plan terapéutico

N) Posibles estrategias de reinserción social

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FIRMA PROFESIONAL TRATANTE DIRECTOR