HISTORIAL DEL PACIENTE

I. Información Personal:
Nombre del Paciente: ____________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _______________________________ Edad: _____________
Género: ( ) F ( )M Teléfonos: _________________________________________
Dirección Residencial: ___________________________________________________
______________________________________________________________________
Dirección Postal: ________________________________________________________
______________________________________________________________________
Referido por: ________________________________ Teléfono: ________________
Pediatra: ___________________________________ Teléfono: ________________
El paciente vive con: ____madre ____padre ____ambos
____ Encargado ( ) Custodia permanente ( ) Custodia temporera
Especifique____________________________________________________________
Nombre de la madre: ____________________________________________________
Ocupación: ______________________________ Teléfono: ____________________
Nombre del Padre: ______________________________________________________
Ocupación: ______________________________ Teléfono: ____________________
Nombre del Encargado: __________________________________________________
Ocupación: _____________________________ Teléfono: _____________________

II. Historial Familiar:

Personas que viven en la casa (sin contar el paciente):
Nombre: Relación: Edad:

En la casa se habla el idioma: ____español ____inglés ____ambos ____otro(s)

Indique cuáles si aplica: __________________________________________________
El paciente observa la televisión en: ____español ____inglés ____ambos

Preparado por: Jennifer Ocasio, Zelma Rivera, Aurelin Rosario, Betssica Martínez
Como requisito del curso MSLP 550 Destrezas Clínicas de Evaluación
¿Algún familiar recibe o recibió terapia y qué terapias?
______________________________________________________________________
III. Historial Pre-natal:
Edad de la madre al empezar el embarazo: _________
Marque las complicaciones:
 Normal  Síntomas de aborto  Caída o golpe  Accidentes  Diabetes
 Drogas  Tensión emocional  Preclampsia  Medicamentos  Sangrado
 Alcohol  Enfermedades  Alta presión  Otro:_____________________
Explique: ______________________________________________________________

IV. Historial Peri-natal:

Meses al momento de dar a luz: ________
Tipo de parto: ____normal ____cesárea ____ provocado
Marque complicaciones:
 Eventos normales  Placenta  Fórceps
previa
 Parto complicado  Eclampsia  Otro:
 Fetal Distress  Prematuro Especifique:_________________________
__________________________________

Peso del bebé: ___________________ Medidas del bebé:_____________________

V. Historial Post-natal:
¿Cuándo fue dado de alta el paciente?
Explique: _________________________________
Marque complicaciones:
 Transfusión sangre  Fiebres
 Caída
 Eventos normales
 Convulsiones
 Ictericia
 Intubación (Indique tiempo) ______________

 Incubadora (Indique tiempo) ______________

 Oxígeno (Indique tiempo) ______________

 Otros _______________________________

Mencione diagnóstico, si aplica: ____________________________________________

______________________________________________________________________

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Medicamentos que utilizó: ________________________________________________

VI. Historial Médico:

Especialista Fecha Diagnóstico Recibió
Tratamiento
Fisiatra ( ) sí ( ) no
Oftalmólogo ( ) sí ( ) no
Psicólogo ( ) sí ( ) no
Terapia física ( ) sí ( ) no
Neurólogo ( ) sí ( ) no
Ortopeda ( ) sí ( ) no
Neumólogo ( ) sí ( ) no
Psiquiatra ( ) sí ( ) no
Terapia ocupacional ( ) sí ( ) no
Nutricionista ( ) sí ( ) no
ENT ( ) sí ( ) no
Audiólogo ( ) sí ( ) no
Cardiólogo ( ) sí ( ) no
Pediatra / Médico ( ) sí ( ) no

Marque las condiciones médicas pasadas y/o actuales:

 alergias  mareos  fiebres  encefalitis  sarampión
 pulmonía  tos de cruv  dolor cabeza  mastoiditis  sinusitis
 reflujo  convulsiones  influenza  meningitis  varicelas
 infección oído  infección garganta  paperas  tinitus  asma
 epilepsia  cirugías  transfusiones
Otras: ____________________________________________________
Medicamentos que utiliza: ________________________________________________
Equipo adaptado u ortopédico:_____________________________________________
VII. Desarrollo General: Indique meses o edad aproximada

Motor: Edad: Habla y Edad: Marque (social y emocional):

lenguaje:
gateó chupa bobo,  amigo imaginario  descuido
dedo
se volteó usa bibí  miedo excesivo  ansiedad
se paró primeras  timidez excesiva  irritabilidad
palabras
se sentó primeras frases  llanto frecuente  deprimido
caminó nombra  agresividad  inquieto
se alimenta pregunta  auto agresión  hiperactivo
se viste conversa  pelea frecuente  hipo activo

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Cuando habla quien lo entiende: ____todos ____familia ____nadie
Tiene problemas para: ____dormir ____alimentarse
Explique: ______________________________________________________________
Describa cómo es la relación con:
 padres ( )adecuada ( ) inadecuada _______________________________
 hermanos ( )adecuada ( ) inadecuada _______________________________
 compañeros ( )adecuada ( ) inadecuada _______________________________
 adultos ( )adecuada ( ) inadecuada _______________________________
 otros:_______( )adecuada ( ) inadecuada _______________________________
La disciplina es caracterizada por:
 Premiar  Amonestación Verbal
 Quitar Privilegios  Castigo Corporal
 Otros: _____________________
VIII. Historial Académico
Escuela o Lugar de Estudio: _______________________________________________
Grado que cursa en la actualidad:______________________
¿Ha fracasado algún grado? _____ Sí _____ No
Grados repetidos: _______________________________________________________
Si aplica, ¿cuántas veces fracasó por cada grado?
______________________________________________________________________
Describa su aprovechamiento académico ____________________________________
¿Cómo es su ejecución en las siguientes destrezas?:
A. Lectura:
¿Sabe leer? _____ Sí _____No
Si aplica, cómo describe su lectura:
_____fluente _____ no fluente _____ presenta silabeo
¿Comprende lo que lee?
_____ Sí _____No

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B. Escritura:
¿Sabe escribir? _____ Sí _____No
Si aplica, cómo describe su escritura:
_____ legible _____ no legible
¿Cómo copia en la libreta lo que el maestro(a) escribe en la pizarra?
___bien ___regular ___con dificultad ___no lo hace
¿Presenta algún problema motor (movimiento) para realizar la escritura?
_____ Sí _____No
Explique ____________________________________________________________
¿Cómo toma dictado?
___bien ___regular ___con dificultad ___no lo hace
C. Redacción:
El paciente sabe redactar:
____ palabras ____ frases

____ oraciones ____ párrafos

D. Matemática:
Domina destrezas de:
___ suma
___ resta
___ multiplicación
___ división
___ resolución de problemas
E. Información general
¿En cuáles materias tiene mayor dificultad el paciente ¿Por qué?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Indique alguna queja significativa del maestro u otro personal:____________________
______________________________________________________________________

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Como requisito del curso MSLP 550 Destrezas Clínicas de Evaluación
Servicios de Educación Especial que recibe actualmente:
___ salón recurso
___ salón contenido
___ servicios relacionados
¿Actualmente recibe terapias?
_____ Sí _____No ¿Cuáles? ______________________________________
Mencione otros servicios o terapias que haya recibido:__________________________
______________________________________________________________________
¿Cuánto tiempo ha estado en terapia?_______________________________________

IV. Intereses:
¿Cuáles son los pasatiempos favoritos del paciente?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Qué actividades extracurriculares realiza el paciente? Por ejemplo: clubes, deportes,
baile, música, trabajo comunitario, otros.
______________________________________________________________________
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¿Cuáles son los intereses vocacionales del paciente?
___ mecánica
___ costura
___ ebanistería
___ cocina
___ secretarial
___ cosmetología/barbería
___ estudios universitarios en: _______________________________________
___ otros/Explique _________________________________________________
¿Qué habilidades posee el paciente? Por ejemplo bailar, cantar, dibujar, etc.
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Como requisito del curso MSLP 550 Destrezas Clínicas de Evaluación
¿Cuáles medios electrónicos utiliza el paciente?
___ celular ___ ipod ___ juegos electrónicos
___ computadora ___ internet

Comentarios:___________________________________________________________
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Persona que completó el formulario: ______________________________________

Relación con el paciente: ____________________
Fecha:_______________________

Firma del clínico: _____________________

Firma supervisor: _______________________

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