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Guía de Semiología psiquiátrica-UDM-2016-1
Guía de Semiología psiquiátrica-UDM-2016-1
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define salud mental como “un estado de
bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar
las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz
de hacer una contribución a su comunidad”.
En el contexto colombiano, la Ley 1616 de 2013 define salud mental como “un estado
dinámico que se expresa en la vida cotidiana a través del comportamiento y la interacción
de manera tal que permite a los sujetos individuales y colectivos desplegar sus recursos
emocionales, cognitivos y mentales para transitar por la vida cotidiana, para trabajar, para
establecer relaciones significativas y para contribuir a la comunidad”.
En todo caso, los síntomas no son una respuesta culturalmente aceptada o esperada en
respuesta a un estresor común o pérdida, como la muerte de un ser querido. Asimismo, el
comportamiento poco habitual (religioso, político o sexual) ni los conflictos entre el
individuo y la sociedad se califican como trastornos mentales, a menos que el apartarse de
la norma o el conflicto sean síntomas de una disfunción de las antes anotadas en la
personas.
Diagnóstico en dimensiones
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Médico Psiquiatra, Epidemiólogo y MSc en Salud Sexual y Reproductiva. Grupo de Investigación del Comportamiento
Humano, Instituto de Investigación del Comportamiento Humano, Bogotá, Colombia.
integral, para todos los pacientes con trastornos mentales dado que se debe tener presente
que hay mucho de “mental” en lo físico y mucho de lo “físico” en lo mental, y deja de lado la
dicotomía cartesiana cuerpo-mente.
La evaluación multiaxial por ejes se abandonó en DMS-5. No obstante, se debe hacer una
única lista con los diagnósticos que antes se codificaban en cada eje (eje I se registraba el o
los trastornos mentales que presenta el individuo al momento de la evaluación. Por
ejemplo, esquizofrenia, trastorno depresivo mayor, trastorno de adaptación, insomnio
primario, etc.; eje II se consignaban condicionantes o determinantes de larga evolución,
que no cambian sustancialmente en el tiempo, en el individuo como las características de
personalidad y el nivel intelectual. En este se consigna si existe discapacidad intelectual, los
rasgos o trastornos de personalidad o los mecanismos de defensa más utilizados por el
individuo, si se puede tener una idea general de estos. Por ejemplo, discapacidad
intelectual, inteligencia límite, rasgos de personalidad paranoide, narcisista, evitativos, etc.;
eje III se relacionaban los problemas médicos presentes, agudos y en condición de
cronicidad. Esto es de capital importancia cuando se consideran las interacciones
farmacológicas en la elección de un medicamento y las posibles relaciones entre el
trastorno mental y el trastorno físico. Por ejemplo, asma, psoriasis, desnutrición,
hipertensión arterial, diabetes mellitus, etc.; eje IV se anotaban los factores o estresores
psicosociales actuales. Entre otros estresores vitales importante se pueden anotar muerte
de un miembro de la familia, ruptura de la familia por separación, divorcio, abuso sexual o
físico, sobreprotección parental, negligencia de los niños, muerte o pérdida de un amigo,
analfabetismo, problemas académicos, desempleo, cambio de trabajo, hogares en malas
condiciones, vecindario inseguro, pobreza extrema, inadecuados servicios médicos,
dificultades para asistir a los servicios, arresto, desastres y guerra, y el eje V se hacía una
evaluación del funcionamiento de la persona durante el episodio actual y durante los doce
últimos meses. La evaluación debe abarcar diferentes áreas importantes para la vida de la
persona: interpersonal, de pareja, académica, laboral, interpersonal y social).
Tipo de entrevista:
Descriptiva
o Se centra en el síntoma
o Evalúa en forma detallada las quejas subjetivas del paciente (síntomas).
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o Trata de identificar hallazgos objetivos del problema (signos).
o Trata de precisar la evolución de los síntomas en el tiempo.
o Considera importante la respuesta al tratamiento.
o Pretende la clasificar los síntomas y signos en síndromes o trastornos clínicos bien
definidos.
Psicodinámica
o El objetivo es lograr algún grado de introspección.
o Intenta descubrir conflictos intrapsíquicos arraigados o subyacentes.
o Pretende evidenciar distorsiones perceptuales.
o Establecer la causa de los síntomas y de las conductas desadaptadas y las raíces del
sufrimiento.
o Trata de explicar los síntomas observados.
Con práctica y la suficiente empatía y eficiencia se puede contar con una buena
aproximación de los problemas que afronta una persona que consulta. Este período de
tiempo permite:
o Presentación
o Escuchar el diálogo espontáneo de la persona
o El trastorno presente
o Historia psiquiátrica pasada
o Revisión por sistema
o Historia médica pasada
o Evaluación del estado mental
o Cerrar la entrevista y si es apropiado resumir el diagnóstico y tratamiento
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o Inicial: abordar al paciente y establecer una buena relación.
o Media: valorar el estado mental del evaluado y llegar una aproximación diagnóstica
o Final: preparar el paciente para la conclusión de la entrevista. En esta fase se deben
evitar temas emotivos. Al final se resumen los hallazgos y se muestra una perspectiva,
una visión integral del problema.
Relación
Hace alusión a la forma cómo se interactúa con el entrevistado de tal forma que se muestre
colaborador y esté dispuesto ayudar durante la entrevista (anamnesis) y en la exploración
física.
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portadores de una enfermedad (que es algo transitorio y lejano a ellos), de víctima o
como una persona muy importante (VIP) que merece un trato especial.
Técnicas
Son las diferentes formas que se utilizan para obtener la información necesaria para
conocer la presencia y evolución de los síntomas, determinar el estado mental del paciente
y llegar a una aproximación diagnóstica.
o Síntomas
La forma de evaluar los síntomas incluye técnicas de comienzo, de aclaración y de
conducción. La técnica de comienzo pretende resaltar las quejas del paciente
mediante preguntas abiertas o cerradas, según el caso.
Las técnicas de aclaración tratan de traducir en síntomas, rasgos de comportamiento a
largo plazo o problemas vitales. Se puede pedir especificación, generalización, sondear
la opinión del paciente, hacer una revisión de síntomas o presentar al paciente un
resumen de lo que ha dicho hasta ese momento.
o Resistencias
Es el esfuerzo voluntario y consciente que realiza el entrevistado por evitar un tema
particular debido a que le resulta muy penoso o doloroso. Se puede manejar mediante
la expresión de aprobación (validación), con el uso de confrontación (señalamiento),
confrontación de las consecuencias, con el cambio el tema, hacer uso de exageración o
la inducción al fanfarroneo.
o Defensas
No son observables en forma directa para el entrevistador, subyacen a los signos, los
síntomas y los patrones de conducta. El primer paso implica reconocer la defensa (el
deseo inaceptable, el conflicto subyacente y forma cómo se expresa). La defensa aparece
como un recurso para disminuir la ansiedad, minimizar los sentimientos de culpa,
escapar de la vergüenza y no sentir asco; en pocas palabras para mantener una buena
opinión de sí mismo o grado de autoestima.
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Estado mental
o Observación
Detalle todos los aspectos de la presentación y el comportamiento del paciente. Cuando
el paciente se niega a hablar la observación es la única forma de valorar el estado
mental. Todos los hallazgos se convierten en signos.
Porte
Actitud
Conciencia
Conducta motora: Ejecución
o Conversación
Es una comunicación informal, casual con el paciente en la que se evalúa en forma
desprevenida, sin mayores resistencias. Es una continuación de la evaluación del estado
mental que se inició con la observación.
Atención
Lenguaje
Pensamiento: forma y curso
Orientación
Memoria
Afecto
o Exploración
Es requisito que el paciente esté muy motivado para poder conocer con mayor detalle y
precisión todas las experiencias internas del evaluado.
Estado de ánimo (humor)
Conducta motora: Conación
Percepción
Pensamiento: Contenido
Síntomas somáticos
Comportamiento sexual
Comportamiento alimentaria
Sueño
Juicio e introspección
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Diagnóstico
El diagnóstico se orienta a clasificar los síntomas y los signos que se encontraron durante la
entrevista. En ninguno de las situaciones tienen la intención de clasificar a los pacientes. Se
deben evitar a toda costa las etiquetas, rótulos o estigmas para los pacientes.
Porte o apariencia
Incluye la descripción general del entrevistado: sexo, edad, estado nutricional, tipo
corporal, higiene, vestimenta y el contacto visual.
Actitud
o Sumisión
o Confianza
o Cooperación
o Desconfianza
o Reto
o Seducción
o Indiferencia
Conciencia
Integración de los aspectos sensitivos, intelectuales y afectivos que permiten al individuo el
conocimiento de sí mismo en el espacio y en el tiempo.
o Alerta, somnolencia, estupor y coma.
Atención
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Es la capacidad de selección de un número reducido de estímulos internos y externos del
conjunto que brinda el entorno.
o Sostenida: Habilidad para mantener el foco de atención por períodos extensos.
o Atención dividida: Habilidad para compartir recursos cognoscitivos entre dos o más
tareas o procesos al mismo tiempo.
o Atención selectiva: Habilidad para atender solamente estímulos relevantes de una tarea
específica dada.
Euprosexia, distractibilidad, hipoprosexia, aprosexia e hiperprosexia.
Orientación
Es la función mental que capacita al individuo para el conocimiento de sí mismo en
relación con el tiempo y el espacio. En persona, tiempo y espacio.
Memoria
Capacidad que permite adquirir, retener y utilizar secundariamente una experiencia
mediante la ubicación en el tiempo y el contexto. Se debe valorar la memoria inmediata, la
reciente y la remota.
Memoria a corto plazo o de trabajo: todo tipo de información que se almacena por
muy poco tiempo: Permite la vigilancia del lenguaje mientras se habla (hilar las ideas),
sostener el sentido de una conversación que involucre varias personas, tener presente un
número telefónico mientras se marca, seguir una instrucción simple y sencilla.
Conducta motora
Aspecto importante de la vida de relación que involucra el sistema músculo-esquelético.
o Conación: impulsos, compulsiones, hipobulia, hiperbulia, descontrol, obediencia
automática.
o Ejecución: apraxia, ecopraxia, estereotipia, manierismo, negativismo, intercepción
cinética, flexibilidad cérea, cataplejía, catatonía.
Lenguaje
Sistema de signos que sirven para la comunicación oral o escrita.
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o Oral: Estructuración abarca la articulación y comprensión (disartria, anartria,
dislalia, afasia,); emisión comprende la evaluación del tono y la intensidad (disfemia,
disfonía, disprosodia); progresión sugiere el curso o fluidez (estereotipias, palilalia,
logoclonia, ecololia, perseveración, taquilalia, bradilalia, mutismo, musitación); y
contenido (coprolalia, soliloquio, neologismo).
o Escrito: agrafia, disgrafía, dislexia, alexia.
Pensamiento
Experiencia que permite la construcción, la elaboración y la comunicación de símbolos
mediante los cuales se estructuran conceptos y creencias.
o Forma: lógico o ilógico (animista, mágico)
o Curso: bradipsiquia, taquipsiquia, fuga de ideas, bloqueo, retardo, prolijidad o
circunstancialidad.
o Contenido: ideación delirante (referenciales, culpa, persecución, celotípica, de
grandeza), obsesivas, fóbicas, hipocondríacas, sobrevaloradas, fijas, expectación
aprensiva.
Afecto
Es la manifestación momentánea, visible y audible de las respuestas emocionales a los
acontecimientos externos e internos (pensamientos, ideas, recuerdos y reflexiones). Incluye
respuesta automáticas, posturas, movimientos faciales, reactivos y de acicalamiento.
o Apropiado o amplio
o Inapropiado
o Restringido o constricción
o Embotamiento
o Aplanamiento
o Labilidad
o Anhedonia
Estado de ánimo
Tono o estado emocional predominante y espontáneo que colorea la experiencia total y
persiste en el tiempo, que experimenta y expresa el paciente y que otras personas pueden
observar en la interacción con otros sujetos.
o Elevado
o Expansivo
o Irritable
o Disfórico
o Eutímico
o Deprimido
Percepción
Función mental que permite la integración de los estímulos sensoriales en un contexto
significativo de las experiencias pasadas.
o Alucinaciones: auditivas, visuales, gustativas, olfatorias, táctiles o cenestésicas,
cinestésicas, hipnagógicas, hipnopómpicas.
Sueño
Estado biológico y conductual, regular, rítmico y transitorio que se caracteriza por una
disminución de la respuesta a los estímulos internos y ambientales.
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o Sueño: conciliación, mantenimiento, terminal, siesta o somnolencia diurna
o Fenómenos asociados (parasomnias): pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo,
bruxismo.
Comportamiento alimentario
Conjunto de actos mediante los cuales el individuo obtiene los elementos esenciales para
preservación del organismo.
o Apetito: anorexia, atracón, hiporexia, hiperorexia.
o Hábitos: potomanía, dipsomanía, merecismo, pica, coprofagia.
o Comportamiento asociados: preocupación por el peso o la figura corporal, inducción de
vómitos, ejercicio, dietas, uso de laxantes para perder peso.
Comportamiento sexual
Comportamientos interpersonales en torno a la función genital con fines reproductivos,
lúdicos o placenteros. Se deben evaluar dos componentes la función sexual y la identidad
sexual. La identidad sexual incluye cuatro componentes: la identidad de sexo, la identidad
de género, la identidad erótica u orientación sexual y la identidad sociosexual.
o Función sexual: deseo, excitación, orgasmo y resolución.
o Identidad de sexo: conformidad, aceptación o malestar con la apariencia del sexo
biológico.
o Identidad de género: malestar, disconfort o aceptación de las características sociales
que se aceptan como masculinas o femeninas en un contexto cultural o social particular.
o Identidad erótica u orientación sexual: malestar, disconfort, rechazo o aceptación del
sexo biológico de la persona que le genera deseo o atracción sexual. Se debe evaluar
sueños, fantasías, deseos, relaciones sexuales y aceptación o rechazo de los deseos y de
las relaciones sexuales.
o Identidad sociosexual: hace referencia a la aceptación que hace la persona del estilo de
vida que se considera típico según la orientación sexual: gay (personas no
heterosexuales) o straight (personas heterosexuales).
Inteligencia
Capacidad para comprender, idear y manejar ideas y símbolos abstractos. Esta capacidad
permite comprender, recordar, movilizar y utilizar de forma constructiva el aprendizaje
previo a la hora de afrontar situaciones nuevas, problemas de la vida cotidiana y la toma de
decisiones. ¿Cómo impresiona la capacidad intelectual? Promedio, inferior, límite o
superior. Existe compromiso primario de la inteligencia en el retraso mental y, secundario,
en las demencias.
Síntomas cognitivos
o Compromiso de la memoria
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o Deterioro del estado de conciencia
o Desorientación
o Alteraciones de atención
Síntomas psicóticos
o Síntomas positivos: Alucinaciones, ideación delirante, conducta desorganizada y
lenguaje desorganizado
o Síntomas negativos: Abulia, alogia y afecto plano
Síntomas depresivos
o Estado de ánimo deprimido
o Disminución de interés por el entorno o de la capacidad para el placer
o Pérdida o aumento importante de peso o disminución o aumento del apetito
o Insomnio o hipersomnio
o Agitación o enlentecimiento psicomotor
o Fatiga fácil o pérdida de la energía
o Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados
o Disminución de la capacidad para concentrarse o indecisión
o Pensamiento recurrente de muerte, ideación suicida recurrente sin plan suicida o
intento suicida o un plan específico para suicidarse
Síntomas maníacos
o Autoestima exagerada o grandiosidad
o Disminución de la necesidad de dormir
o Más hablador de lo habitual o verborreico
o Fuga de ideas o experiencia subjetiva de taquipsiquia
o Distractibilidad
o Aumento de la actividad intencionada o agitación psicomotora
o Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para
producir consecuencias negativas graves
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o Compulsiones
o Preocupación excesiva por una parte del cuerpo
o Comportamientos repetitivos (de revisión o chequeo, halar cabellos, o rascado de la
piel)
o Comportamiento ahorrativo independiente del valor material de los guardado
Síntomas somáticos
o Temor a tener una enfermedad física (pensamiento)
o Dolorosos
o Gastrointestinales
o Neurológicos
Síntomas vegetativos
o Sueño: Insomnio, hipersomnio, pesadillas, terrores nocturnos, etc.
o Comportamiento alimentario: Hiporexia, hiperorexia, atracones, aumento o
disminución del peso, dietas, vómitos, realización de ejercicio, preocupación excesiva
por la figura o el peso, sentirse obeso y feo (pensamiento).
o Comportamiento sexual: Aumento o disminución del deseo sexual, aversión a las
actividades sexuales.
Categorías diagnósticas
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Grave o profundo: Coeficiente intelectual inferior a 20
o Trastornos depresivos
Trastornos de desregulación de ánimo disruptivo
Trastorno depresivo mayor
Trastorno depresivo persistente (distimia)
Trastorno disfórico premenstrual
Otros trastornos depresivos
Trastorno depresivo no especificado
o Trastornos de ansiedad
Trastorno de ansiedad de separación
Mutismo selectivo
Fobia específica
Trastorno de ansiedad social (fobia social)
Trastorno de pánico
Agorafobia
Trastorno de ansiedad generalizada
Otros trastornos de ansiedad
Trastornos de ansiedad no especificados
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Trastorno de compromiso social desinhibido
Trastorno de estrés postraumático
Trastorno por estrés agudo
Trastorno de adaptación (con ánimo deprimido, con ansiedad, mixto con ansiedad y
depresión, con cambios comportamentales, con mixto cambios comportamentales y
emocionales)
Otros trastornos relacionados con traumas y estresores
Trastorno relacionado con trauma y estresor no especificado
o Trastornos disociativos
Trastorno disociativo de identidad
Amnesia disociativa
Trastorno de despersonalización/desrealización
Otros trastornos disociativos
Trastorno disociativa no especificado
o Trastornos de la eliminación
Enuresis
Encopresis
Otros trastornos de la eliminación
Trastorno de la eliminación no especificado
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Disomnias: alteraciones primarias del inicio o el mantenimiento del sueño, o de
somnolencia excesiva, que se caracterizan por una alteración en la cantidad, la calidad y
el horario del sueño.
Trastorno de insomnio
Trastorno por hipersomnolencia
Disfunciones sexuales
Se caracterizan por una alteración del deseo y por cambios en la respuesta sexual o
malestar durante la actividad sexual. Pueden ser permanentes o adquiridas,
generalizadas o situacionales o debidos a factores psicológicos o combinación de
factores.
Eyaculación retardada
Trastorno eréctil
Trastorno orgásmico femenino
Trastorno del interés/excitación sexual femenino
Trastorno de la penetración/dolor pélvico-genital
Trastorno por deseo sexual hipoactivo masculino
Eyaculación prematura
Otra disfunción sexual específica
Disfunción sexual no especificada
o Disforia de género
Se caracteriza por una identificación intensa y persistente con el otro sexo, acompañada
de malestar por el propio sexo.
Disforia de género en niños
Disforia de género en adultos
Otra disforia de género específica
Disforia de género no especificada
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individuo percibe una sensación de tensión o activación interior antes de cometer el
acto y luego experimenta placer, gratificación o liberación. Tras el acto puede o no
haber arrepentimiento, autorreproches o culpa.
Trastorno desafiante-oposicional
Trastorno explosivo intermitente
Trastorno de conducta
Trastorno de personalidad antisocial
Piromanía
Cleptomanía
Otro trastorno de conducta, control de impulsos y disruptivo específico
Trastorno de conducta, control de impulsos y disruptivo no específico
o Trastornos neurocognitivos
Alteración de las funciones cognoscitivas superiores o la memoria debida a una
enfermedad médica que afecta funcional o anatómicamente al cerebro, el consumo de
sustancias, o una combinación de ambos.
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o Trastornos de personalidad
Un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se
aparta acusadamente de las expectativas culturales del sujeto, tiene inicio en la
adolescencia o la vida adulta temprana. Este patrón de comportamiento es estable a lo
largo del tiempo y genera malestar o perjuicio para el sujeto. Este comportamiento
puede relacionarse con algunas características más inespecíficas como la búsqueda de
novedad, búsqueda de placer, evitación del dolor y la persistencia en los procesos. Este
patrón se manifiesta en dos o más de las siguientes áreas:
- cognición (formas de percibir e interpretar a sí mismo, a los demás, y a los
acontecimientos)
- afectividad (gama, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional)
- relaciones interpersonales
- control de impulsos
Parafilias
Se caracterizan por la presencia de impulsos sexuales intensos y recurrentes, fantasías o
comportamientos que implican objetos, actividades o situaciones poco habituales.
Trastorno por voyeurismo
Trastorno por exhibicionismo
Trastorno por froteurismo
Trastorno por masoquismo sexual
Trastorno por sadismo sexual
Trastorno por paidofilia
Trastorno fetichista
Trastorno por travestismo
Otro trastorno por parafilia especifico
Trastorno por parafilia no especificado
Bibliografía
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10. Othmer E, Othmer SC. DSM-IV-TR. La entrevista clínica. Fundamentos. Tomo I.
Madrid: Masson; 2001.
11. Pinilla AP, Sánchez EW, Campo A. Evaluación clínica de la orientación sexual en
adolescentes. El papel de médicos generales y pediatras. Medunab 2003; 6: 93-97.
12. Toro RJ, Yepes LE, Palacio CA. Fundamentos de Medicina. Psiquiatría. Medellín:
Corporación para Investigaciones Biológicas; 2010.
13. Üstün TB, Rehm CH. Measuring health and disability: Manual for WHO disability
assessment schedule WHODAS 2.0. World Health Organization; 2010.
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