Repercusiones de COVID-19 durante el embarazo.

Cliff Enright, Star Cradle

Artwork from The Creative
Center at University Settlement.
Agenda

1 ¿Qué es COVID-19?

2 Fisiología del embarazo

3 Repercusiones en el embarazo

4 Manejo de la mujer embarazada con infección

5 Sesión Preguntas y respuestas

2
 SARS-CoV-2 (COVID 19)

• La infección por el nuevo

coronavirus, es actualmente una
emergencia de salud pública y a la
fecha ha sido declarada pandemia
por la OMS.
• Desde el primer caso de neumonía
en Wuhan, China, en diciembre
2019, existe un alarmante número
de casos, la infección se ha
extendido al resto de países.

Gatera, G., & Pavarini, G. (2020). COVID-19: what is next for public health. The lancet, 395, 542-545. 3
 Mecanismos de transmisión

• Sugiere que la infección fue

originariamente zoonótica.
• Transmisión actual es de persona-
persona por gotas respiratorias
después de un contacto cercano con
una persona infectada (< 2 metros)
o contacto directo con superficies
contaminadas por secreciones
infectadas.
• El periodo de incubación habituales
de 4 a 6 días pero puede variar
entre 2 y 14 días.

4
Gatera, G., & Pavarini, G. (2020). COVID-19: what is next for public health. The lancet, 395, 542-545.
 Países que reportaron casos confirmados de COVID 19 enero 202

https://covid19.who.int/ 5
 Casos acumulados en México para el 18 de
enero 2021

6
https://coronavirus.gob.mx/noticias/
Fisiología del embarazo
Cambios fisiologicos durante el embarazo Group of human B cells
 Cambios fisiológicos durante el embarazo
Sistema respiratorio
Estrógenos Progesterona Función pulmonar

• Edema de vía aérea. • Relajación de ligamentos • Susceptibilidad a hipoxia

intercostales.
• Congestión vascular. • Hiperventilación
• Aumento de la
• Rinitis. circunferencia torácica • Disnea en 60-70% en
(5-6 cm). embarazos normales

• Aumento del ángulo

costodiafragmático.

• Elevación del diafragma

4 cm

Tan, E. K., & Tan, E. L. (2013). Alterations in physiology and anatomy during pregnancy. Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology, 27(6), 791-802 8
 Fisiología pulmonar en la embarazada

• Disminución de la capacidad funcional

residual en 15-25%
• Disminución del volumen residual en
20-25% (200-300ml)
• Volumen espiratorio de reserva en 15-
20 %(200-300ml)
• Aumenta la capacidad inspiratoria 5-
10% (200-350 ml)

Tan, E. K., & Tan, E. L. (2013). Alterations in physiology and anatomy during pregnancy. Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology, 27(6), 791-802
9
Repercusiones en el embarazo
¿Qué sabemos de Coronavirus y embarazo?

• 2 series de casos (Chen et al., Lancet 2020; Zhu et al,

Transl Pediatr 2020)
• 18 embarazos, 19 nacimientos (1 embarazo doble)
• Todas infectadas en el 3er trimestre
• Presentación clínica semejante a las NO
embarazadas
• Casi todas (16/18) fueron cesáreas
• No evidencia de transmisión vertical

Rasmussen SA, Smulian JC, Lednicky JA, Wen TS, Jamieson DJ, Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Pregnancy: What obstetricians need to know,
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.02.017.
 Covid 19 y embarazo
Repercusiones maternas y fetales
Síndrome de Preeclampsia Like
27 Sars-Cov2 +> 20 semanas.
• 7 (25.9%)Presentaron al menos un signo sospechoso de síndrome de HELLP.
• 2(7.4%) fueron diagnosticados clínicamente con Preeclampsia.

Repercusiones Repercusiones ¿No transmisión

materna fetales vertical?
80% asintomáticas 39% pretérmino Líquido amniótico
15% O2 10% RCIU Sangre de cordón
suplementario
5% UCI 2% aborto Leche materna
Rasmussen SA, Smulian JC, Lednicky JA, Wen TS, Jamieson DJ, Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Pregnancy: What obstetricians need to know,
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.02.017.
Dashraath P, Jing Lin Jeslyn W, Mei Xian Karen L, Li Min L, Sarah L, Biswas A, Arjandas Choolani M, Mattar C, Lin SL, Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
Pandemic and Pregnancy, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/ j.ajog.2020.03.021.
Transmisión vertical

Placenta

Cérvix/Vagina

Membrana
amniótica

13
 Enzima convertidora de angiotensina 2

• Enzima unida a la superficie externa

de las células en los pulmones,
arterias, corazón, riñón e intestinos.
• ACE2 reduce la presión arterial al
catalizar la hidrólisis de angiotensina II

Vaduganathan, M., Vardeny, O., Michel, T., McMurray, J. J., Pfeffer, M. A., & Solomon, S. D. (2020). Renin–angiotensin– 14
aldosterone system inhibitors in patients with Covid-19. New England Journal of Medicine, 382(17), 1653-1659.
 Sitios de receptores de enzima convertidora
de angiotensina 2 en el embarazo

Zelop, C. M., & Bonney, E. A. (2020). COVID-19 in pregnancy: possible mechanisms not to be discounted. The Journal of
Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 1-4.
Facchetti, F., Bugatti, M., Drera, E., Tripodo, C., Sartori, E., Cancila, V., ... & Cavadini, P. (2020). SARS-CoV2 vertical
transmission with adverse effects on the newborn revealed through integrated immunohistochemical, electron microscopy and 15
molecular analyses of Placenta. EBioMedicine, 59, 102951.
 Transmisión vertical

16
Vivanti, A., Vauloup-Fellous, C., Prevot, S., Zupan, V., Suffee, C., Do Cao, J., ... & De Luca, D. (2020). Transplacental transmission of SARS-CoV-2 infection.
 Transmisión postparto de SARS-CoV-2

• Inmediatamente post nacimiento

transmisión en la sala de expulsión
• Gotas respiratorias

Seno Materno/Lactancia materna

• 0/17 muestras de leche
• Riesgo por contacto cercano
durante la lactancia

Alzamora, M. C., Paredes, T., Caceres, D., Webb, C. M., Valdez, L. M., & La Rosa, M. (2020). Severe COVID-19 during pregnancy and possible vertical transmission. American journal of
perinatology, 37(8), 861.
Kotlyar, A., Grechukhina, O., Chen, A., Popkhadze, S., Grimshaw, A., Tal, O., ... & Tal, R. (2020). Vertical transmission of COVID-19: a systematic review and meta-analysis. American journal 17

of obstetrics and gynecology .

 Evidencia serológica de transmisión vertical
• Recién nacidos 2-7
• Recién nacido 1 • 6 recién nacidos
• 37 semanas de gestación • Atención por cesárea
• Atención por cesárea • Presión negativa
• Presión negativa • 2/6 IgM+ /IgG+
• Separado inmediatamente • 3/6 IgM-/IgG+ (todas las mamás IgG+)

• IgM+/IgG + a las 2 horas • 0/6 Resultado nasofaríngeo PCR

negativo
• Resultado Nasofaríngeo Negativo
• Todos asintomáticos
Chen, H.et al.Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical
records. The Lancet395, 809-815, doi:10.1016/S0140-6736(20)30360-3 (2020)
Dong, L. et al. Possible Vertical Transmission of SARS – CoV - 2 From an Infected Mother to Her Newborn. JAMA ,doi:10.1001/jama.2020.4621 (2020).
18
Evidencia virológica de transmisión vertical
Tejidos estudiados

• 0/25 líquido amniótico

• 0/12 placenta
• 0/41 cordón umbilical
• 0/20 aspirado gástrico neonatal
• 5/44 heces fecales del neonato

Alzamora, M. C., Paredes, T., Caceres, D., Webb, C. M., Valdez, L. M., & La Rosa, M. (2020). Severe COVID-19 during pregnancy and possible vertical transmission. American
journal of perinatology, 37(8), 861.
Kotlyar, A., Grechukhina, O., Chen, A., Popkhadze, S., Grimshaw, A., Tal, O., ... & Tal, R. (2020). Vertical transmission of COVID-19: a systematic review and meta-
analysis. American journal of obstetrics and gynecology. 19
Manejo de la embarazada
con COVID-19
Skin cells at 20x magnification
 Criterios clínicos – por severidad

• Asintomática
• Enfermedad leve: COVID leve manejo domiciliario
• Enfermedad moderada: COVID evidencia de enfermedad
respiratoria inferior por evaluación clínica o imagenología.
• Saturación de oxigeno > 93% a nivel del mar

Gao, Y., Li, T., Han, M., Li, X., Wu, D., Xu, Y., ... & Wang, L. (2020). Diagnostic utility of clinical laboratory data determinations for patients with the severe
COVID‐19. Journal of medical virology. 21
 Criterios clínicos - por severidad

• Enfermedad Severa: Covid con >1:

• SpO2< 93% aire ambiente
• Frecuencia respiratoria> 30
• Ratio de la presión parcial de oxigeno en
la fracción de inspiración de oxigeno
(PaO2/FiO2)< 300
• Infiltrado pulmonar >50%
• Enfermedad crítica: Falla respiratoria,
choque séptico, falla orgánica múltiple

Gao, Y., Li, T., Han, M., Li, X., Wu, D., Xu, Y., ... & Wang, L. (2020). Diagnostic utility of clinical laboratory data determinations for patients with the severe
COVID‐19. Journal of medical virology. 22
 Evaluación y tratamiento ambulatorio para mujeres embarazadas con sospecha o
confirmación de enfermedad por coronavirus 2019

https://www.acog.org/topics/covid-19 23
 Interpretación de estudios

Good, C. B., Hernandez, I., & Smith, K. (2020). Interpreting COVID-19 Test Results: a Bayesian Approach. Journal of General Internal Medicine, 1. 24
 Procedimientos diagnósticos en los casos que
cumplan criterios

• Obtención de muestras nasofaríngeas.

• Radiografía de tórax: si no se ha realizado previamente.
En caso de indicación diagnostica también se podrá realizar un TAC.
• Electrocardiograma
• Muestra de sangre Perfil COVID-19 para hematología,
bioquímica, coagulación, Dímero D y marcadores de severidad.

Gao, Y., Li, T., Han, M., Li, X., Wu, D., Xu, Y., ... & Wang, L. (2020). Diagnostic utility of clinical laboratory data determinations for patients with the severe
COVID‐19. Journal of medical virology. 25
 Paciente ambulatorio
• Atención prenatal limitada,
adoptada para todas las
pacientes.
• De ser posible realizar valoración
a distancia.
• Las citas del 1er, 2do y parte del
3er trimestre pueden retrasarse,
hasta pasar el periodo de
ventana.
• Si necesita ser valorada,
determinar personal “COVID”
para su manejo.
RCOG. Guidance for healthcare professionals on coronavirus (COVID-19) infection in pregnancy, published by the RCOG, Royal College of Midwives, Royal College of
Paediatrics and Child Health, Public Health England and Health Protection Scotland.
https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-04-03-coronavirus-covid19 infection inpregnancy.pdf> (2020).
26
 Paciente ambulatorio

• Considerar realizar ultrasonido

estructural en el 1er y temprano
en el 2do trimestre.
• Considerar ultrasonido de
crecimiento a las 4 semanas
después del término de la
cuarentena.
• Pruebas prenatales (marcadores)
no indicados .

RCOG. Guidance for healthcare professionals on coronavirus (COVID-19) infection in pregnancy, published by the RCOG, Royal College of Midwives, Royal College of
Paediatrics and Child Health, Public Health England and Health Protection Scotland.
https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-04-03-coronavirus-covid19 infection inpregnancy.pdf> (2020).
27
Peahl, A. F., Smith, R. D., & Moniz, M. H. (2020). Prenatal Care Redesign: Creating Flexible Maternity Care Models Through Virtual Care. American Journal of Obstetrics and
Gynecology. 28
 Ambulatorio ¿Hasta cuándo?
¿Cuándo la paciente no es infecciosa?

• Si se le realizo prueba:
• Sin fiebre, sin síntomas y 2 pruebas negativas con intervalo de 24
horas.

• No se realizó prueba:
• >3 días sin fiebre ni síntomas y > 7 días desde el comienzo de los
síntomas.

• Asintomáticas: >10 días desde la realización de la prueba.

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/if-you-are-sick/quarantine.html 29
¿Hasta cuándo la paciente puede ser
contagiosa?

30
Criterios de ingreso en gestantes con COVID-19

• Fiebre persistente > 38ºC a pesar de paracetamol

• Radiografía de tórax con signos de neumonía
• Gestantes con comorbilidades: HAS crónica, EPOC, DM
pregestacional, inmunosupresión, tratamiento
inmunosupresor, neutropenia)
• Escala de gravedad CURB-65 con puntuación total ≥1

RCOG. Guidance for healthcare professionals on coronavirus (COVID-19) infection in pregnancy, published by the RCOG, Royal College of Midwives, Royal College of
Paediatrics and Child Health, Public Health England and Health Protection Scotland.
https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-04-03-coronavirus-covid19 infection inpregnancy.pdf> (2020).
31
 Escala de CURB-65

C onfusión aguda
U rea > 19mg/dl

R ≥30 RPM
B Presión sistolica ≤90 mmHg o diastolica ≤60 mmHg
65 Edad≥ 65 (no aplica)

Valdés-Bango, M., Meler, E., Cobo, T., Hernández, S., Caballero, A., García, F., ... & Figueras, F. (2020). A clinical management
protocol for COVID-19 infection in pregnant women. Clinica e Investigacion en Ginecologia y Obstetricia, 47(3), 118-127. 32
Paciente embarazada que se ingresa
por causa no obstétrica.

33
Sanders, J. M., Monogue, M. L., Jodlowski, T. Z., & Cutrell, J. B. (2020). Pharmacologic treatments for coronavirus disease 2019 (COVID-19): a review. Jama, 323(18), 1824-
1836. 34
 ¿Qué hay con respecto a la vacuna?

• El beneficio de vacunar a las gestantes se basa en lo siguiente:

• 1. El aumento de mortalidad materna y severidad de la enfermedad
asociada a SARS-CoV-2, independientemente de la edad materna.
• 2. El mínimo riesgo teórico de las vacunas mRNA en embarazo.
• 3. La efectividad de la vacuna del 95% después de la segunda
aplicación para evitar la aparición de COVID-19, a dos meses de
seguimiento con mínimos eventos adversos importantes.
Martinez-Portilla RJ, Sotiriadis A, Chatzakis C, Torres-Torres J, ESPINO y SOSA S, Sandoval-Mandujano K, Castro-Bernabé DA, Medina-Jiménez V, Monarrez- Martín JC,
Figueras F, Poon L.C. Pregnant women with SARS-CoV-2 infection are at higher risk of death and severe pneumonia: propensity score- matched analysis of a nationwide 35
prospective cohort study (COV19Mx). Ultrasound Obstet Gynecol 2020 https://doi.org/10.1002/uog.23575
 Manejo de la embarazada para atención
de parto.

• 15 % de las pacientes
admitidas para atención de
parto son positivas a SARS-
CoV2

• Realizar screening previo al

ingreso.
Sutton D, Fuchs K, D'Alton M, Goffman D. Universal Screening for SARS-CoV-2 in Women Admitted for Delivery [published online ahead of print, 2020 Apr 13]. N Engl J Med. 36
2020;10.1056/NEJMc2009316. doi:10.1056/NEJMc2009316
 Equipo de protección personal

37
.
Ing, E. B., Xu, Q., Salimi, A., & Torun, N. (2020). Physician deaths from corona virus (COVID-19) disease. Occupational Medicine, 70(5), 370-374
 Recomendaciones de atención de la
paciente embarazada para finalización
del embarazo con COVID-19
• Trabajar con el equipo multidisciplinario.
• Monitoreo fetal y de las contracciones.
• Considerar tempranamente O2 complementario y
ventilación mecánica.
• Otorgar tratamiento empírico a las coinfecciones.
• El momento del parto debe ser individualizado y
debe de basarse en indicaciones obstétricas.
• Parto vaginal cuando sea posible.
• En embarazadas con COVID-19 que se le vaya a
realizar cesárea considerar bloqueo regional
• Los neonatos deben ser aislados durante al menos
14 días.
RCOG. Guidance for healthcare professionals on coronavirus (COVID-19) infection in pregnancy, published by the RCOG, Royal
College of Midwives, Royal College of Paediatrics and Child Health, Public Health England and Health Protection Scotland.
https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-04-03-coronavirus-covid19 infection inpregnancy.pdf> (2020).
 ¿Qué no sabemos?

• ¿Dímero D, Leucopenia, Proteína

C reactiva, son las primeras
señales de advertencia para las
mujeres que empeorarán en el
parto?
• ¿Qué mujeres tienen mayor riesgo
de descompensarte?
• ¿Existe una sinergia con la
preeclampsia?

39
¿Qué sabemos?

• Retraso en el pinzamiento
del cordón Ok
• No piel con piel
• Considerar separación del
bebé (Cuarentena)
• Lactancia materna es
segura.

40
 Muerte materna y Covid

https://www.gob.mx/salud/documentos/informes-semanales-para-la-vigilancia-epidemiologica-de-muertes-maternas-2020 41
Creando un futuro donde la enfermedad es
cosa del pasado.
42