Autores: Mary Beth F Hijo, MD, Kevin Friedman, MD

Editores de sección: David R. Fulton, MD, Sheldon L.Kaplan, MD, Robert Sundel, MD, Adrienne G Randolph, MD,
MSc
Editores adjuntos: Carrie Armsby, MD, MPH, Elizabeth TePas, MD, MS

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .

Revisión de la literatura vigente hasta:  enero de 2021. | Este tema se actualizó por última vez:  25 de
septiembre de 2020.

INTRODUCCIÓN

A fines de 2019, se identificó un nuevo coronavirus como la causa de un grupo de casos de

neumonía en Wuhan, una ciudad de la provincia china de Hubei. Se propagó rápidamente, lo
que provocó una epidemia en toda China, seguida de un número creciente de casos en otros
países del mundo. En febrero de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) designó la
enfermedad COVID-19, que significa enfermedad por coronavirus 2019 [ 1 ]. El virus que causa
COVID-19 se denomina síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2). La
OMS declaró al COVID-19 una pandemia el 11 de marzo de 2020 [ 2 ].

En los niños, COVID-19 suele ser leve. Sin embargo, en casos raros, los niños pueden verse
gravemente afectados y las manifestaciones clínicas pueden diferir de las de los adultos. En
abril de 2020, informes del Reino Unido documentaron una presentación en niños similar a la
enfermedad de Kawasaki incompleta (KD) o al síndrome de choque tóxico [ 3,4 ]. Desde
entonces, ha habido informes de niños afectados de manera similar en otras partes del
mundo [ 5-12 ]. La afección se ha denominado síndrome inflamatorio multisistémico en niños
(MIS-C; también conocido como síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico [PMIS],
síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado temporalmente con SARS-CoV-2
[PIMS-TS], síndrome hiperinflamatorio pediátrico o shock hiperinflamatorio pediátrico).

Aquí se discutirán la epidemiología, fisiopatología, presentación clínica, evaluación y

diagnóstico de MIS-C. El tratamiento y el resultado de MIS-C y otros aspectos de COVID-19 en
niños y adultos se analizan por separado:

● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Síndrome inflamatorio multisistémico

en niños (MIS-C), manejo y resultado" .)
 ● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Manifestaciones clínicas y diagnóstico
en niños" .)
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Manejo en niños" .)
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Epidemiología, virología y
prevención" .)
● (Consulte "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): características clínicas" y
"Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): diagnóstico" ).
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Control de infecciones en el hogar y
la atención médica" .)
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Manejo en adultos hospitalizados" .)
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Hipercoagulabilidad" .)
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Evaluación y manejo ambulatorio en
adultos" .)

La comprensión de COVID-19 y MIS-C está evolucionando. La OMS y los Centros para el

Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos han publicado
directrices provisionales [ 5,13,14 ]. Los enlaces a estas y otras pautas de la sociedad
relacionadas se encuentran en otra parte. (Ver 'Enlaces de pautas de la sociedad' a
continuación).

EPIDEMIOLOGÍA

Si bien la incidencia de MIS-C es incierta, parece ser una complicación rara de COVID-19 en
niños. En un informe, la incidencia estimada de infección por SARS-CoV-2 confirmada por
laboratorio en individuos <21 años fue de 322 por 100.000 y la incidencia de MIS-C fue de 2
por 100.000 [ 15 ].

Los informes iniciales de MIS-C surgieron del Reino Unido en abril de 2020 [ 3,4 ]. Desde
entonces, ha habido informes de niños afectados de manera similar en otras partes del
mundo, incluidos Europa, Canadá, Estados Unidos y Sudáfrica [ 5-7,9-12,15-19 ]. En particular,
no ha habido informes de MIS-C de China u otros países asiáticos con altas tasas de COVID-19
al principio de la pandemia.

Si bien muchos niños con MIS-C cumplen los criterios para la enfermedad de Kawasaki (KD)
completa o incompleta (consulte "Manifestaciones clínicas" a continuación), la epidemiología
difiere de la de la KD clásica. La mayoría de los casos de MIS-C se han producido en niños
mayores y adolescentes que anteriormente estaban sanos [ 3,9-12,16,17,20 ]. Los niños
negros e hispanos parecen verse afectados de manera desproporcionada. Por el contrario, la
EK clásica suele afectar a lactantes y niños pequeños y tiene una mayor incidencia en el este
de Asia y en niños de ascendencia asiática. (Ver "Enfermedad de Kawasaki: epidemiología y
etiología", sección sobre 'Epidemiología' ).

La epidemiología de MIS-C también difiere de la de la enfermedad aguda por COVID-19 en

niños, que tiende a ser más grave en bebés <1 año de edad y en niños con problemas de
salud subyacentes. (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Manifestaciones
clínicas y diagnóstico en niños", sección sobre 'Factores de riesgo de enfermedad grave' ).

El primer informe de MIS-C fue una serie de ocho niños atendidos en un centro terciario en el
sureste de Inglaterra [ 3 ]. En posteriores series de casos más grandes del Reino Unido y los
Estados Unidos,> 70 por ciento de los niños afectados estaban previamente sanos [ 12,21 ].
Las comorbilidades más frecuentes fueron obesidad y asma. La mediana de edad fue de 8 a
11 años (rango de 1 a 20 años). Ha habido informes raros de una enfermedad similar a MIS-C
que ocurre en adultos [ 22 ]. (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Atención de
pacientes adultos con enfermedad reumática sistémica", sección sobre 'COVID-19 como factor
de riesgo de enfermedad reumatológica' ).

El riesgo de desarrollar MIS-C parece variar según la raza y el origen étnico; los niños negros e
hispanos representan un número desproporcionadamente alto de casos, y los niños asiáticos
representan un pequeño número de casos. En tres series de casos grandes, del 25 al 45 por
ciento de los pacientes eran negros, del 30 al 40 por ciento hispanos, del 15 al 25 por ciento
blancos y del 3 al 28 por ciento asiáticos [ 12,15,21 ].

En la mayoría de los estudios, hubo un desfase de varias semanas entre el pico de casos de
COVID-19 dentro de las comunidades y el aumento de casos de MIS-C [ 9,10,12,15,23 ]. Por
ejemplo, en Londres, el pico de casos de COVID-19 ocurrió entre la primera y la segunda
semana de abril, mientras que el pico de casos de MIS-C ocurrió entre la primera y la segunda
semana de mayo [10, 23 ]. Este desfase de tres a cuatro semanas coincide con el momento de
la inmunidad adquirida y sugiere que MIS-C puede representar una complicación
postinfecciosa del virus en lugar de una infección aguda, al menos en algunos niños.

FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología de MIS-C no se comprende bien.

● Desregulación inmunológica : se ha sugerido que el síndrome es el resultado de una

respuesta inmunitaria anormal al virus, con algunas similitudes clínicas con la
enfermedad de Kawasaki (KD), el síndrome de activación de macrófagos (MAS) y el
 síndrome de liberación de citocinas. Sin embargo, según los estudios disponibles, MIS-C
parece tener un inmunofenotipo que es distinto de KD y MAS [ 24 , 25 ]. Se desconocen
los mecanismos por los cuales el SARS-CoV-2 desencadena la respuesta inmune anormal.
Se sugiere un proceso posinfeccioso, basado en el momento del aumento de estos casos
en relación con el pico de casos de COVID-19 en las comunidades, como se discutió
anteriormente. (Ver 'Epidemiología' arriba).

La comprensión de los mecanismos de la respuesta inmune exagerada en MIS-C es un

área de investigación activa. La fisiopatología de KD, MAS y el síndrome de liberación de
citocinas se analizan por separado. (Ver "Enfermedad de Kawasaki: Epidemiología y
etiología", sección sobre "Respuesta inmunológica" y "Características clínicas y
diagnóstico de la linfohistiocitosis hemofagocítica", sección sobre "Fisiopatología" y
"Síndrome de liberación de citocinas (SRC)", sección sobre "Fisiopatología" ).

● Virus SARS-CoV-2 : muchos niños afectados tienen pruebas de reacción en cadena de la

polimerasa (PCR) negativas para el SARS-CoV-2, pero tienen serología positiva, un
hallazgo que respalda aún más la hipótesis de que MIS-C está relacionado con la
desregulación inmunitaria que ocurre después de una infección aguda ha pasado. Sin
embargo, algunos niños tienen pruebas de PCR positivas. En la serie de casos disponible,
hubo 783 niños a los que se les realizó tanto PCR como serología [ 9,10,12,18,20,26 ]. De
estos, el 60 por ciento tuvo serología positiva con PCR negativa, el 34 por ciento fue
positivo en ambas pruebas y el 5 por ciento fue negativo en ambas pruebas.

Un estudio que examinó las secuencias virales del SARS-CoV-2 de 11 niños con MIS-C no
detectó ninguna diferencia en comparación con las secuencias virales de niños con
COVID-19 agudo sin MIS-C [ 27 ]. Estos datos preliminares sugieren que es menos
probable que los factores virales expliquen por qué algunos niños desarrollan inflamación
multisistémica después de la infección por SARS-CoV-2, mientras que otros no. Es más
probable que los factores del huésped sean responsables de la respuesta inflamatoria
anormal en MIS-C.

Los detalles adicionales de la virología del SARS-CoV-2 y la respuesta inmune se

proporcionan por separado. (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19):
Epidemiología, virología y prevención", sección sobre 'Virología' ).

● Mecanismos de lesión miocárdica : los mecanismos de lesión miocárdica en MIS-C no

están bien caracterizados. Las posibles causas incluyen lesión por inflamación sistémica,
miocarditis viral aguda, hipoxia, miocardiopatía por estrés y, raramente, isquemia
causada por afectación de la arteria coronaria (AC) [ 28 ]. La disfunción cardíaca puede
 resultar de una combinación de estos mecanismos en algunos pacientes. Dada la
variabilidad en la presentación clínica, es probable que diferentes mecanismos sean
responsables en diferentes pacientes.

Hay datos limitados que caracterizan la histopatología cardíaca en MIS-C. En un informe

de un caso fatal de MIS-C, los hallazgos de la autopsia fueron notables por la evidencia de
miocarditis, pericarditis y endocarditis caracterizadas por infiltración de células
inflamatorias [ 29 ]. Además, se detectó el virus del SARS-CoV-2 en tejido cardíaco
mediante microscopía electrónica y PCR. Sin embargo, algunas características clínicas en
este paciente no fueron características de MIS-C (más notablemente, hubo compromiso
pulmonar grave), y es posible que estos hallazgos de la autopsia reflejen más el COVID-19
agudo severo que el MIS-C. Como se analiza a continuación, existe una superposición
considerable en la presentación de MIS-C y COVID-19 agudo severo. (Consulte 'Espectro
de enfermedad' a continuación).

Los mecanismos de lesión del miocardio en pacientes adultos con COVID-19 se analizan
por separado. (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Evaluación y manejo
de enfermedades cardíacas en adultos" .)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Presentación de síntomas  :  en la serie de casos disponible, las presentaciones clínicas

fueron similares, incluyendo ( tabla 1) [ 10,12,15,18,21,30-32 ]:

● Fiebres persistentes (duración media de cuatro a seis días): 100 por ciento
● Síntomas gastrointestinales (dolor abdominal, vómitos, diarrea): 60 a 100 por ciento
● Erupción: 45 a 76 por ciento
● Conjuntivitis: 30 a 81 por ciento
● Afectación de las membranas mucosas: 27 a 76 por ciento
● Síntomas neurocognitivos (dolor de cabeza, letargo, confusión): 29 a 58 por ciento
● Síntomas respiratorios: 21 a 65 por ciento
● Dolor de garganta: 10 a 16 por ciento
● Mialgia: 8 a 17 por ciento
● Manos / pies hinchados: 9 a 16 por ciento
● Linfadenopatía: 6 a 16 por ciento

La mayoría de los pacientes se presentan con fiebre de tres a cinco días, aunque se han
informado menos días de fiebre. En la serie más grande, que incluyó a 186 pacientes, el 10%
tenía tres días de fiebre, el 12% tenía cuatro días y el 78% tenía ≥5 días [ 12 ].

Los síntomas gastrointestinales (dolor abdominal, vómitos, diarrea) son particularmente

frecuentes y prominentes, y la presentación en algunos niños simula apendicitis [ 19,20,33 ].
Se ha observado que algunos niños tienen ileítis terminal en las imágenes abdominales y / o
colitis en la colonoscopia. (Consulte 'Otros hallazgos por imágenes' a continuación).

Los síntomas respiratorios (taquipnea, dificultad para respirar), cuando están presentes,
suelen deberse a un shock severo. La tos es infrecuente. Aunque algunos niños requieren
oxígeno suplementario o ventilación con presión positiva para la estabilización cardiovascular,
la afectación pulmonar grave (p. Ej., Síndrome de dificultad respiratoria aguda) no es una
característica destacada.

Los síntomas neurocognitivos son comunes y pueden incluir dolor de cabeza, letargo,
confusión o irritabilidad. Una minoría de pacientes presenta manifestaciones neurológicas
más graves, como encefalopatía, convulsiones, coma, meningoencefalitis, debilidad muscular
y signos del tronco encefálico y / o cerebeloso [ 12,34 ].

Hallazgos clínicos  :  los hallazgos clínicos comunes informados en las series de casos
disponibles incluyen ( tabla 1) [ 12,18,21,28,29,34,35 ]:

● Choque: 32 a 76 por ciento

● Se cumplen los criterios para la enfermedad de Kawasaki completa (KD) ( Tabla 2) - 22 a
64 por ciento
● Disfunción miocárdica (por ecocardiograma y / o troponina elevada o péptido natriurético
cerebral [BNP]): 51 a 90 por ciento
● Arritmia - 12 por ciento
● Insuficiencia respiratoria aguda que requiere ventilación invasiva o no invasiva: 28 a 52
por ciento
● Lesión renal aguda (la mayoría de los casos fueron leves): 8 a 52 por ciento
● Serositis (pequeños derrames pleurales, pericárdicos y ascíticos): 24 a 57 por ciento
● Hepatitis o hepatomegalia: 5 a 21 por ciento
● Encefalopatía, convulsiones, coma o meningoencefalitis: 6 a 7 por ciento

Se utilizaron diferentes definiciones de casos en diferentes estudios, lo que puede explicar

parte de la variabilidad en la frecuencia informada de estos hallazgos. A medida que se
aprende más sobre MIS-C, se hace evidente que existe un amplio espectro de gravedad de la
enfermedad (consulte 'Espectro de la enfermedad' a continuación). La serie de casos inicial
informó en gran medida el extremo más grave del espectro, lo que resultó en una alta
incidencia informada de shock, compromiso del miocardio e insuficiencia respiratoria. Es
probable que a medida que aumenta el reconocimiento de formas más leves de MIS-C, la
incidencia de choque, disfunción del ventrículo izquierdo (VI), insuficiencia respiratoria y
lesión renal aguda sea menor.

Los hallazgos de laboratorio  -  Las anormalidades de laboratorio observadas en el caso

disponible serie incluyen ( tabla 1) [ 3,6,9,12,18,20,21,26,36,37 ]:

● Recuentos anormales de células sanguíneas, que incluyen:

• Linfocitopenia: 80 a 95 por ciento

• Neutrofilia: 68 a 90 por ciento
• Anemia leve: 70 por ciento
• Trombocitopenia: 31 a 80 por ciento

● Marcadores inflamatorios elevados, que incluyen:

• Proteína C reactiva (PCR): 90 a 100 por ciento

• Velocidad de sedimentación de eritrocitos: 75 a 80 por ciento
• Dímero D: 67 a 100 por ciento
• Fibrinógeno: 80 a 100 por ciento
• Ferritina - 55 a 76 por ciento
• Procalcitonina: 80 a 95 por ciento
• Interleucina-6 (IL-6): 80 a 100 por ciento

● Marcadores cardíacos elevados:

• Troponina: 50 a 90 por ciento

• BNP o N-terminal pro-BNP (NT-pro-BNP): 73 a 90 por ciento

● Hipoalbuminemia: 48 a 95 por ciento

● Enzimas hepáticas levemente elevadas: 62 a 70 por ciento
● Lactato deshidrogenasa elevada: 10 a 60 por ciento
● Hipertrigliceridemia: 70 por ciento

Los marcadores de laboratorio de inflamación parecen correlacionarse con la gravedad de la

enfermedad. Por ejemplo, en una serie, los niños que desarrollaron choque tenían valores de
CRP mayores (media de 32,1 frente a 17,6 mg / dL), el recuento de neutrófilos superiores (16
frente a 10,8 x 10 9 / L), más bajos recuentos de linfocitos (0,7 frente a 1,3 x 10 9 / L) y menor
albúmina sérica (2,2 frente a 2,7 g / dl) en comparación con los niños sin shock [ 10 ]. Además,
los niños con shock tenían con mayor frecuencia marcadores cardíacos elevados.
Ecocardiografía  : los  hallazgos ecocardiográficos pueden incluir [ 20,38,39 ]:

● Función LV deprimida
● Anomalías de la arteria coronaria (CA), que incluyen dilatación o aneurisma
● Insuficiencia de la válvula mitral
● Derrame pericárdico

La frecuencia de afectación cardíaca en MIS-C es incierta. En tres grandes series de casos,

aproximadamente del 30 al 40 por ciento de los niños tenían función del VI deprimida y del 8
al 19 por ciento tenían anomalías de la AC [ 10,12,18 ]. Estos informes incluyeron pacientes
con MIS-C grave y casos más leves. Las series de casos que incluían sólo pacientes
gravemente afectados informaron tasas considerablemente más altas de función del VI
deprimida (aproximadamente del 50 al 60 por ciento) y anomalías de la CA (aproximadamente
del 20 al 50 por ciento) [ 10,21,28 ].

Los informes que proporcionan información más detallada sobre los hallazgos de las
imágenes cardíacas en MIS-C están limitados por el tamaño pequeño del estudio y el posible
sesgo de selección hacia la inclusión de niños más gravemente afectados [ 38,39 ]. En un
estudio que examinó los hallazgos ecocardiográficos en 28 niños con MIS-C en comparación
con 20 niños con KD clásica, la función sistólica y diastólica del VI fueron peores que en la KD
clásica, pero la afectación de la CA fue menos común (solo un niño en el grupo MIS-C tenía CA
participación) [ 38 ]. Parámetros funcionales correlacionados con biomarcadores de lesión
miocárdica. Durante el período subagudo hubo buena recuperación de la función sistólica,
pero persistió la disfunción diastólica.

En otro estudio que describía los hallazgos de imágenes cardíacas más completas en 20
pacientes con MIS-C, casi todos los pacientes mostraban índices de Doppler tisular y de
deformación anormales en el momento del ingreso [ 39]. La fracción de eyección del VI fue
<55 por ciento en la mitad de los pacientes. La ecocardiografía en serie demostró que la
fracción de eyección del VI se deterioró antes de mejorar en el momento del alta, y la peor
función cardíaca se produjo una mediana de siete días después del ingreso. La dilatación de la
CA se observó en el momento del ingreso en un 15 por ciento y se desarrolló después del
ingreso en otro 40 por ciento. Más de la mitad de estos tenían múltiples sitios de dilatación
CA. Los 20 pacientes se sometieron a imágenes de resonancia magnética cardíaca en una
mediana de 20 días después de la admisión, momento en el que la función del VI permaneció
levemente deprimida (fracción de eyección <50 por ciento) en el 20 por ciento. La resonancia
magnética cardíaca detectó un esfuerzo anormal en todos los pacientes, edema de miocardio
en el 50 por ciento y un infarto subendocárdico en un paciente.
Otros hallazgos de imágenes  : los  hallazgos en imágenes de diagnóstico pueden incluir (
tabla 1) [ 3,9,10,12,20,26 ]:

● Radiografía de tórax : muchos pacientes tenían radiografías de tórax normales. Los

hallazgos anormales incluyeron derrames pleurales, consolidaciones parcheadas,
consolidación focal y atelectasia.

● Tomografía computarizada (TC) de tórax : la TC de tórax (cuando se obtuvo)

generalmente mostró hallazgos similares a los de la radiografía de tórax. Algunos
pacientes tenían opacificación nodular en vidrio esmerilado.

● Imagen abdominal . Los hallazgos en la ecografía o TC abdominal incluyeron líquido

libre, ascitis e inflamación intestinal y mesentérica, incluida ileítis terminal, adenopatía /
adenitis mesentérica y edema pericolecístico [ 33 ].

EVALUACIÓN

A los pacientes con sospecha de MIS-C se les deben realizar estudios de laboratorio para
buscar evidencia de inflamación y evaluar la función cardíaca, renal y hepática ( algoritmo 1
). Las pruebas también deben incluir la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la
serología para el SARS-CoV-2. Además, los pacientes deben ser evaluados para detectar otras
afecciones infecciosas o no infecciosas que puedan tener una presentación similar.

Nuestro enfoque que se describe a continuación es generalmente consistente con las guías
publicadas del American College of Rheumatology, la American Academy of Pediatrics y el
síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado temporalmente con el SARS-CoV-2
(PIMS-TS) National Consensus Management Study Group en los Estados Unidos. Reino [ 40-42
].

Las pruebas de laboratorio  -  La evaluación de laboratorio inicial de un niño con sospecha
de MIS-C depende de la presentación ( algoritmo 1).

● Moderado a severo : para niños con síntomas de moderados a severos, sugerimos lo

siguiente:

• Hemograma completo (CBC) con diferencial

• Proteína C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación de eritrocitos (opcional:
procalcitonina)
• Ferritina
• Pruebas de función hepática y lactato deshidrogenasa
 • Electrolitos séricos y pruebas de función renal
• Análisis de orina
• Estudios de coagulación (tiempo de protrombina / cociente internacional
normalizado, tiempo de tromboplastina parcial activada, dímero D, fibrinógeno)
• Troponina
• Péptido natriurético cerebral (BNP) o pro-BNP N-terminal (NT-pro-BNP)
• Panel de citocinas (si está disponible)

Los marcadores inflamatorios (PCR, velocidad de sedimentación globular, procalcitonina,

ferritina) se miden en el momento del ingreso y luego de forma seriada para controlar la
progresión. De manera similar, si los marcadores cardíacos (troponina y BNP) están
elevados, deben seguirse de forma seriada para controlar la progresión.

● Síntomas leves : para los pacientes que presentan fiebre durante ≥3 días y que se ven
bien (es decir, signos vitales normales y un examen físico tranquilizador) con sólo
síntomas leves que sugieren MIS-C, sugerimos una evaluación más limitada inicialmente.
Normalmente empezamos con lo siguiente:

• CBC con diferencial

• CRP
• Electrolitos séricos y pruebas de función renal

Si estos resultados son anormales, se realizan pruebas adicionales (enumeradas

anteriormente).

El médico también debe evaluar otras causas comunes de fiebre (p. Ej., Faringitis
estreptocócica, mononucleosis). Si bien no excluye definitivamente MIS-C, la identificación
de otra fuente de fiebre hace que el diagnóstico de MIS-C sea menos probable,
particularmente en un niño que por lo demás se ve bien.

Pruebas de SARS-CoV-2  :  todos los pacientes con sospecha de MIS-C deben someterse a
pruebas de SARS-CoV-2, incluida la serología y la PCR de transcripción inversa (RT-PCR) en un
hisopo nasofaríngeo [ 35 ].

Como se discutió anteriormente, aproximadamente el 60 por ciento de los pacientes tienen

serología positiva con PCR negativa, y aproximadamente del 30 al 35 por ciento son positivos
en ambas pruebas. (Ver 'Fisiopatología' más arriba).

Una minoría de pacientes (aproximadamente del 5 al 10 por ciento) tiene resultados negativos
en ambas pruebas. En estos casos, el diagnóstico de MIS-C requiere un vínculo
epidemiológico con el SARS-CoV-2 (p. Ej., Exposición a un individuo con COVID-19 conocido
dentro de las cuatro semanas previas al inicio de los síntomas). (Consulte 'Definición de caso'
a continuación).

Las pruebas para el SARS-CoV-2 se discuten con mayor detalle por separado. (Ver
"Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Diagnóstico", sección sobre 'Técnicas de
diagnóstico específicas' ).

Pruebas de otros patógenos  : las  pruebas de otros patógenos virales y bacterianos incluyen
[ 37 ]:

● Cultura de sangre
● Cultura Urina
● Cultivo de garganta
● Cultivo de heces
● Aspirado nasofaríngeo o frotis de garganta para panel viral respiratorio
● Serología y PCR del virus de Epstein-Barr
● Serología y PCR para citomegalovirus
● PCR de enterovirus
● PCR de adenovirus

Esta prueba es apropiada para niños con MIS-C de moderada a grave (es decir, niños que
requieren hospitalización). Sin embargo, generalmente no es necesario un estudio extensivo
de infecciones en niños de buena apariencia que presentan síntomas leves. En tales
pacientes, las pruebas microbiológicas deben realizarse según lo indicado clínicamente de
acuerdo con la edad del niño y sus síntomas específicos (p. Ej., Cultivo de garganta si el niño
tiene dolor de garganta, panel viral respiratorio si hay síntomas respiratorios). Las pruebas
deben seguir el mismo enfoque general que se utiliza para la evaluación de la fiebre de
manera más amplia. (Ver "Fiebre sin origen en niños de 3 a 36 meses de edad: evaluación y
manejo" ).

La detección de otros patógenos respiratorios (p. Ej., Rinovirus, influenza, virus sincitial
respiratorio) en muestras nasofaríngeas no excluye COVID-19.

Es posible que se justifiquen pruebas adicionales para otros patógenos, según la ubicación
geográfica y el historial de exposición. Esto puede incluir:

● Tifus murino
● Serología de leptospirosis
Pruebas cardíacas  :  además de los niveles de troponina y BNP / NT-pro-BNP, la evaluación
cardíaca de un paciente con sospecha de MIS-C incluye un electrocardiograma (ECG) de 12
derivaciones y una ecocardiografía [ 28 ]. La ecocardiografía también se recomienda para
niños con SARS-CoV-2 documentado que no cumplen con todos los criterios para MIS-C pero
que tienen shock o características consistentes con enfermedad de Kawasaki (KD) incompleta
o completa.

Es poco probable que los niños y adolescentes con COVID-19 leve sin signos de inflamación
sistémica tengan cambios en las arterias coronarias (CA) o miocarditis. En estos niños, la
ecocardiografía generalmente no es necesaria, pero se puede considerar si existen problemas
clínicos específicos.

En niños con MIS-C, los ECG basales pueden ser inespecíficos, aunque se han descrito
arritmias y bloqueo cardíaco [ 3,43 ]. Los hallazgos en la ecocardiografía inicial pueden incluir
dilatación CA, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (LV) y derrame pericárdico. Las
anomalías de la AC pueden progresar a aneurismas, incluidos aneurismas coronarios
gigantes [ 3 ].

● Evaluación ecocardiográfica: la evaluación ecocardiográfica incluye lo siguiente:

• Evaluación cuantitativa del tamaño del VI y la función sistólica (volumen telediastólico

del VI, fracción de eyección)
• Evaluación cualitativa de la función sistólica del ventrículo derecho
• Anomalías CA (dilatación o aneurisma)
• Evaluación de la función valvar
• Evaluación de la presencia y tamaño del derrame pericárdico
• Evaluación de trombosis intracardíaca y / o trombosis de arteria pulmonar,
particularmente trombo apical en disfunción severa del VI
• Imágenes de deformación y función diastólica del VI (opcional)

La evaluación de CA se basa en puntuaciones Z, con el mismo esquema de clasificación

utilizado en KD ( Tabla 3), como se analiza por separado. (Ver "Secuelas
cardiovasculares de la enfermedad de Kawasaki: características clínicas y evaluación",
sección sobre "Ecocardiografía" ).

● Momento de la ecocardiografía de seguimiento : en nuestro centro, la ecocardiografía

se realiza en el momento del diagnóstico, con exámenes de seguimiento en los siguientes
intervalos:
 • En pacientes que inicialmente tienen una función normal y dimensiones de CA
normales, se realiza un ecocardiograma de seguimiento una o dos semanas después
del diagnóstico para volver a verificar el tamaño de CA.

• En los pacientes que tienen dilatación / aneurisma CA en el ecocardiograma inicial, la

ecocardiografía se repite cada dos o tres días hasta que el tamaño de CA se estabilice
y luego cada una o dos semanas durante las siguientes cuatro a seis semanas.

• Para los pacientes con disfunción sistólica / miocarditis y AC normales en el

ecocardiograma inicial, el ecocardiograma se repite según esté clínicamente
indicado, incluida la repetición de imágenes de los AC en cada estudio.

• Para los pacientes que tenían evidencia de afectación de AC o disfunción sistólica /

miocarditis en la fase aguda, se puede considerar la resonancia magnética cardíaca
aproximadamente de dos a seis meses después de la enfermedad aguda para
evaluar la función ventricular y evaluar el edema, la fibrosis difusa y la cicatriz por
realce retardado del miocardio.

DEFINICIÓN DE CASO

Definiciones de casos de los CDC y la OMS  :  los criterios utilizados para la definición de
casos varían ligeramente entre las distintas agencias de salud [ 5,7,37 ]. Las definiciones de
caso presentadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de
los Estados Unidos y la Organización Mundial de la Salud (OMS) se resumen en la tabla (
tabla 4). Ambas definiciones requieren fiebre (aunque difieren con respecto a la duración),
marcadores inflamatorios elevados, al menos dos signos de afectación multisistémica,
evidencia de infección o exposición al SARS-CoV-2 y exclusión de otras causas potenciales. La
definición de caso de los CDC requiere que el niño tenga síntomas graves que requieran
hospitalización, mientras que la definición de caso de la OMS no. Es probable que estas
definiciones cambien a medida que se disponga de más información.

Espectro de la enfermedad  : los  informes iniciales de MIS-C describían principalmente a

niños gravemente afectados. Sin embargo, a medida que se aprende más sobre COVID-19 y
MIS-C en niños, se hace evidente que el espectro de la enfermedad asociada a COVID-19 varía
de leve a grave, como se ilustra en la figura ( Figura 1) [ 10,26 ]. No está claro qué tan
común es cada presentación, con qué frecuencia los niños progresan de manifestaciones
leves a más graves y cuáles son los factores de riesgo para dicha progresión.
Nuestra comprensión del espectro completo de MIS-C, incluidos los subfenotipos, está
evolucionando.

En un estudio de 570 niños con MIS-C informado a los CDC hasta julio de 2020, los
investigadores utilizaron una técnica de modelado estadístico llamada análisis de clases
latentes para identificar diferentes subtipos del síndrome. El estudio tuvo limitaciones
importantes, principalmente porque se basó en informes de salud pública estatales con datos
clínicos limitados e incompletos. Sin embargo, el análisis identificó tres subgrupos basados en
similitudes subyacentes:

● MIS-C sin superposición con COVID-19 aguda o enfermedad de Kawasaki (KD) : este
grupo comprendía el 35 por ciento de la cohorte. Casi todos los pacientes de este grupo
tenían afectación cardiovascular y gastrointestinal, y la mitad tenía ≥4 sistemas de
órganos adicionales afectados. Los pacientes de este grupo eran más propensos a sufrir
shock, disfunción cardíaca y proteína C reactiva (PCR) y ferritina marcadamente elevadas.
Casi todos los pacientes de este grupo tenían serología positiva para el SARS-CoV-2 (con o
sin reacción en cadena de la polimerasa [PCR] positiva).

● MIS-C superpuesto con COVID-19 agudo severo : este grupo comprendía el 30 por
ciento de la cohorte. Muchos niños de este grupo presentaron afectación respiratoria,
que incluía tos, dificultad para respirar, neumonía y síndrome de dificultad respiratoria
aguda. La mayoría de estos niños tenían una PCR positiva para el SARS-CoV-2 sin
seropositividad. La tasa de mortalidad fue mayor en este subgrupo en comparación con
los otros dos subgrupos (5,3 frente a 0,5 y 0 por ciento, respectivamente). En nuestra
experiencia, los pacientes en esta categoría tienden a ser mayores que aquellos con
características similares a KD y con mayor frecuencia tienen comorbilidades.

● MIS-C superpuesto con KD : este grupo comprendía el 35 por ciento de la cohorte. Los
niños de este grupo eran más jóvenes que los otros dos grupos (mediana de edad de 6
frente a 9 y 10 años, respectivamente). Con mayor frecuencia presentaban erupción
cutánea y afectación mucocutánea y con menor frecuencia shock o disfunción miocárdica.
Aproximadamente dos tercios de los pacientes de este grupo tuvieron serología de SARS-
CoV-2 positiva con PCR negativa, y un tercio fueron positivos en ambas pruebas.

Es importante destacar que la incidencia de anomalías de las arterias coronarias (CA) fue
similar en los tres subgrupos (21, 16 y 18 por ciento, respectivamente), lo que destaca la
importancia de la ecocardiografía de rutina en todos los niños con MIS-C,
independientemente del subfenotipo aparente. (Consulte 'Pruebas cardíacas' más arriba).
Diferenciación de MIS-C y enfermedad de Kawasaki  :  existe una superposición fenotípica
considerable con MIS-C y KD. En la serie de casos disponible, aproximadamente del 40 al 50
por ciento de los niños con MIS-C cumplieron los criterios de KD completo o incompleto (
Tabla 2) [ 9,10,12,15,44 ]. En particular, existen similitudes entre MIS-C y el conocido
síndrome de choque KD (KDSS), que ocurre en aproximadamente el 5 por ciento de los casos
de KD y se caracteriza por una importante afectación cardiovascular. (Ver "Enfermedad de
Kawasaki: características clínicas y diagnóstico" y "Enfermedad de Kawasaki: complicaciones",
sección sobre "Choque" y "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): tratamiento y
resultado del síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C)", sección sobre
'Características de la enfermedad de Kawasaki' ).

Las distinciones clave entre MIS-C y KD incluyen:

● MIS-C comúnmente afecta a niños mayores y adolescentes, mientras que la KD clásica

generalmente afecta a bebés y niños pequeños. (Ver 'Epidemiología' arriba).

● En MIS-C, los niños negros e hispanos parecen verse afectados de manera

desproporcionada y los niños asiáticos representan solo una pequeña cantidad de casos.
Por el contrario, la EK clásica tiene una mayor incidencia en el este de Asia y en los niños
de ascendencia asiática. (Ver 'Epidemiología' arriba y "Enfermedad de Kawasaki:
Epidemiología y etiología", sección sobre 'Epidemiología' ).

● Los síntomas gastrointestinales (particularmente el dolor abdominal) son muy comunes

en MIS-C, mientras que estos síntomas son menos prominentes en la EK clásica. (Consulte
'Presentación de síntomas' más arriba).

● La disfunción miocárdica y el shock ocurren con mayor frecuencia en MIS-C en

comparación con la KD clásica [ 12 ]. Aunque, como se mencionó anteriormente, estos
son hallazgos característicos en KDSS. (Consulte 'Hallazgos clínicos' más arriba).

● Los marcadores inflamatorios (especialmente PCR, ferritina y dímero D) tienden a ser más
elevados en MIS-C en comparación con KD y KDSS clásicos [ 10 ]. Además, los recuentos
absolutos de linfocitos y plaquetas tienden a ser más bajos en MIS-C en comparación con
KD [ 40 ]. (Consulte 'Hallazgos de laboratorio' más arriba).

● No está claro si el riesgo de participación de AC en MIS-C es comparable con el riesgo en

la EK clásica. Entre los pacientes con EK, los que padecen KDSS tienen con mayor
frecuencia anomalías de CA y resistencia a la inmunoglobulina intravenosa (IGIV) en
comparación con aquellos sin shock. No está claro si MIS-C es similar a KDSS a este
respecto. (Consulte 'Otros hallazgos de imágenes' más arriba).
Las características clínicas anteriores pueden ayudar a distinguir MIS-C con características
similares a KD de KD no relacionadas con SARS-CoV-2, pero en última instancia, la designación
de MIS-C frente a KD se basa en las pruebas de SARS-CoV-2 y el historial de exposición. Los
pacientes con pruebas positivas de SARS-CoV-2 (o con una exposición a un individuo con
COVID-19) que también cumplen con los criterios de KD completa o incompleta se considera
que tienen MIS-C y se tratan con el tratamiento estándar para KD. Sin embargo, a medida que
se propaga la pandemia de COVID-19, será difícil distinguir a los pacientes con MIS-C similar a
KD de aquellos con KD verdadero. La tasa de incidentes de referencia de la verdadera EK
continuará a medida que más niños estén expuestos al SARS-CoV-2, con la posterior
seroconversión. En consecuencia, la clasificación de los pacientes que tienen características de
KD y anticuerpos positivos como MIS-C frente a KD será un desafío. Por último,24,25 ]. (Ver
'Fisiopatología' más arriba).

REPORTE DE CASOS

Proveedores de atención médica que han atendido o están atendiendo a pacientes menores
de 21 años que cumplen con los criterios de MIS-C ( tabla 4) deben informar los casos
sospechosos a su departamento de salud local, estatal o territorial. Se puede encontrar
información adicional en el sitio web de los CDC y el sitio web de la Organización Mundial de
la Salud (OMS) .

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En los niños que presentan signos y síntomas compatibles con MIS-C, el diagnóstico
diferencial es amplio e incluye otras afecciones infecciosas e inflamatorias:

● Sepsis bacteriana: la sepsis bacteriana es una consideración importante en los niños

que presentan fiebre, shock y marcadores inflamatorios elevados. A todos los niños con
sospecha de MIS-C moderada a grave se les deben enviar hemocultivos y se deben
administrar antibióticos empíricos en espera de los resultados del cultivo. Ciertas
características clínicas pueden ayudar a distinguir MIS-C de la sepsis bacteriana. Por
ejemplo, la afectación cardíaca, en particular la afectación de la arteria coronaria (CA), es
poco común en la sepsis bacteriana. En última instancia, las pruebas microbiológicas (es
decir, pruebas de SARS-CoV-2, cultivos bacterianos) son necesarias para hacer la
distinción. (Ver "Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y sepsis en niños:
definiciones, epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" y"Choque séptico en
 niños: reconocimiento rápido y reanimación inicial (primera hora)", sección sobre 'Terapia
antibiótica empírica' .)

● Enfermedad de Kawasaki (KD) : algunos niños a lo largo del espectro MIS-C cumplen
con los criterios de KD completa o incompleta ( Tabla 2). Las distinciones clave entre
MIS-C y KD se analizan anteriormente. (Consulte 'Diferenciación de MIS-C y la enfermedad
de Kawasaki' más arriba).

● Síndrome de choque tóxico: los síndromes de choque tóxico por estafilococos y

estreptococos comparten muchas similitudes con MIS-C ( tabla 5). Las pruebas
microbiológicas (es decir, pruebas de SARS-CoV-2, cultivos bacterianos) son necesarias
para hacer la distinción. (Ver "Síndrome de choque tóxico estafilocócico" y "Infección por
estreptococo invasivo del grupo A y síndrome de choque tóxico: epidemiología,
manifestaciones clínicas y diagnóstico" ).

● Apendicitis : como se mencionó anteriormente, muchos niños con MIS-C presentan

fiebre asociada con dolor abdominal y vómitos (consulte "Síntomas de presentación" más
arriba). Esto puede simular la presentación de una apendicitis aguda. Es posible que se
necesiten imágenes del abdomen para hacer la distinción. (Consulte 'Otros hallazgos de
imagen' más arriba y "Apendicitis aguda en niños: manifestaciones clínicas y diagnóstico"
).

● Otras infecciones virales : otros patógenos virales que pueden manifestarse con
afectación multisistémica y / o miocarditis incluyen el virus de Epstein-Barr, el
citomegalovirus, el adenovirus y los enterovirus. Estos virus rara vez causan enfermedad
multisistémica grave en niños inmunocompetentes. Las pruebas de serología y reacción
en cadena de la polimerasa (PCR) pueden distinguir estos de los MIS-C relacionados con
COVID-19. (Consulte "Manifestaciones clínicas y tratamiento de la infección por el virus de
Epstein-Barr" y "Introducción a las infecciones por citomegalovirus en niños" y
"Patogenia, epidemiología y manifestaciones clínicas de la infección por adenovirus" ).

● Linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH) / síndrome de activación de macrófagos

(MAS) : HLH y MAS son afecciones agresivas y potencialmente mortales que tienen
algunas características en común con MIS-C. HLH / MAS son síndromes de activación
inmune excesiva que pueden ocurrir en niños previamente sanos (a menudo
desencadenados por una infección) y en niños con afecciones reumatológicas
subyacentes. La mayoría de los niños con HLH / MAS están gravemente enfermos con
afectación de múltiples órganos, citopenias, anomalías de la función hepática y síntomas
neurológicos. La afectación cardíaca y gastrointestinal es menos común y los síntomas
 neurológicos son más prominentes. El diagnóstico de HLH / MAS requiere pruebas
inmunológicas especializadas, como se analiza por separado. (Ver "Características clínicas
y diagnóstico de la linfohistiocitosis hemofagocítica", sección sobre 'y "Artritis idiopática
juvenil sistémica: curso, pronóstico y complicaciones", sección sobre 'Síndrome de
activación de macrófagos' .)

● Lupus eritematoso sistémico (LES) : el LES puede presentarse con una enfermedad
multisistémica fulminante. Estos pacientes generalmente tienen una afectación
considerable de los riñones y del sistema nervioso central, que no son características
comunes de MIS-C. Además, aunque los pacientes con LES pueden presentar una
enfermedad fulminante de forma aguda, la mayoría informa sentirse fatigada e
indispuesta durante un período de tiempo antes de la aparición de síntomas graves. Este
no es el caso de MIS-C, en el que la mayoría de los niños están completamente bien antes
de la aparición aguda de la enfermedad febril. (Ver "Lupus eritematoso sistémico de inicio
en la infancia (LES): manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

● Vasculitis : las vasculitis distintas de la KD pueden presentarse con fiebre, erupción

cutánea y marcadores inflamatorios elevados. Las erupciones que se observan en la
enfermedad asociada a COVID-19 pueden tener una apariencia que puede simular una
vasculitis (p. Ej., Lesiones similares al pernio [sabañones] de las superficies acrales, a
veces denominadas "dedos COVID"), pero no son vasculíticas. (Consulte "Vasculitis en
niños: descripción general de la evaluación" y "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-
19): manifestaciones cutáneas y problemas relacionados con la atención dermatológica",
sección sobre 'Manifestaciones cutáneas de COVID-19' ).

ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces a las
pautas de la sociedad: enfermedad de Kawasaki" y "Enlaces a las pautas de la sociedad:
Enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) - Pautas para la atención especializada" y
"Enlaces a las pautas de la sociedad: Enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) - Salud
pública internacional y gobierno directrices " y " Enlaces de directrices de la sociedad:
Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) - Recursos para pacientes " .)

INFORMACION PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y
"Más allá de los conceptos básicos". Las piezas de la educación del paciente Basics están
escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las
cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos
artículos son los mejores para pacientes que desean una descripción general y que prefieren
materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas educativas para el paciente
son más extensas, sofisticadas y detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º
grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en
profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de
temas si busca "educación para pacientes" y las palabras clave de interés).

● Temas básicos:

• (Consulte "Educación del paciente: Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) y

niños (Conceptos básicos)" .)
• (Consulte "Educación del paciente: Descripción general de la enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19) (Conceptos básicos)" ).
• (Consulte "Educación del paciente: Enfermedad de Kawasaki (Conceptos básicos)" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en niños suele ser leve. Sin embargo, en
casos raros, los niños pueden verse gravemente afectados y las manifestaciones clínicas
pueden diferir de las de los adultos. El síndrome inflamatorio multisistémico en niños
(MIS-C) es una complicación poco común de COVID-19 que tiene una presentación similar
a la enfermedad de Kawasaki (KD) o síndrome de choque tóxico. (Ver 'Introducción'
arriba).

● Epidemiología : si bien la incidencia de MIS-C es incierta, parece ser una complicación

rara de COVID-19 en niños. La mayoría de los casos de MIS-C han ocurrido en niños
mayores y adolescentes que anteriormente estaban sanos. Los niños negros e hispanos
parecen verse afectados de manera desproporcionada. (Ver 'Epidemiología' arriba).

● Fisiopatología : la fisiopatología de MIS-C no se comprende bien. Se cree que es el

resultado de una respuesta inmunitaria anormal al virus, con algunas similitudes clínicas
 con la EK, el síndrome de activación de macrófagos (MAS) y el síndrome de liberación de
citocinas. Sin embargo, MIS-C parece tener un inmunofenotipo que es distinto de KD y
MAS. La mayoría de los niños afectados tienen serología positiva para SARS-CoV-2 con
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) negativa, un hallazgo que respalda aún más la
hipótesis de que MIS-C está relacionado con la desregulación inmunitaria que ocurre
después de que ha pasado la infección aguda. Sin embargo, algunos niños tienen
pruebas de PCR positivas. (Ver 'Fisiopatología' más arriba).

● Presentación clínica : la presentación clínica de MIS-C puede incluir fiebre persistente,

síntomas gastrointestinales (dolor abdominal, vómitos, diarrea), erupción cutánea y
conjuntivitis. Los pacientes suelen presentarse con fiebre de tres a cinco días, seguida del
desarrollo de shock y / o afectación multisistémica. Los hallazgos de laboratorio incluyen
linfocitopenia, marcadores inflamatorios elevados (proteína C reactiva [PCR], velocidad de
sedimentación globular, dímero D) y marcadores cardiacos elevados (troponina, péptido
natriurético cerebral [BNP]). Otros hallazgos clínicos se resumen en la tabla ( tabla 1).
(Consulte 'Manifestaciones clínicas' más arriba).

● Evaluación : el enfoque para evaluar a un niño con sospecha de MIS-C se resume en el

algoritmo ( algoritmo 1) y se describe con mayor detalle anteriormente. (Consulte
'Evaluación' más arriba).

● Definición de caso: las definiciones de caso para MIS-C se resumen en la tabla (

tabla 4). Parece haber un espectro de enfermedades ( Figura 1). (Consulte 'Definición
de caso' arriba y 'Espectro de enfermedad' arriba).

● Diagnóstico diferencial : consideraciones importantes en el diagnóstico diferencial de

MIS-C incluyen KD no relacionado con SARS-CoV-2, sepsis bacteriana, síndrome de
choque tóxico y apendicitis. Otras afecciones menos comunes que pueden presentarse
con manifestaciones similares se comentan anteriormente. (Consulte 'Diagnóstico
diferencial' más arriba).

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