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Prevención de la enfermedad
tromboembólica venosa
TOMÁS RUBIO Y FERMÍN J. JIMÉNEZ
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA. HOSPITAL GARCÍA ORCOYEN (ESTELLA)
tras cirugía en comparación con pacientes sin mitación de las heparinas, es que no son capaces
ellas6-7. Por tanto, aunque no han demostrado re- de neutralizar la trombina adherida a la fibrina, lo
ducir por sí solas el riesgo de embolia pulmonar, que podría ser causa de retrombosis.
se recomiendan para la profilaxis en pacientes
quirúrgicos de riesgo moderado, o en combina- Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
ción con métodos farmacológicos en pacientes
A finales de los setenta se desarrollaron fraccio-
de alto riesgo. Evitar su utilización en arteriopatía
nes de bajo peso molecular de la heparina
periférica severa, neuropatía periférica y coexis-
(HBPM), los cuales perdían progresivamente la
tencia de dermatitis.
capacidad para alargar el TTPA, conservando la
Compresión neumática intermitente de los capacidad de inhibir al FXa, manteniendo el efec-
miembros inferiores. Aunque poco utilizada en to antitrombótico y provocando menos efectos
nuestro medio, es más eficaz que las medias secundarios, con una vida media más prolongada
elásticas para prevenir la ETEV postoperatoria, y biodisponibilidad por vía subcutánea superior al
con una reducción del riesgo en torno al 70%6,8. 90%. De estas características se deriva una res-
Al igual que éstas, tiene la ventaja de no produ- puesta terapéutica más predecible, más durade-
cir efectos secundarios significativos, presen- ra, y con menos variaciones individuales, lo que
tándose como alternativa en pacientes con ries- permite su aplicación a dosis establecidas sin exi-
go de sufrir eventos hemorrágicos y/o con gir monitorización analítica (salvo pacientes con
contraindicación para anticoagulación oral. Un insuficiencia renal moderada-grave, insuficiencia
estudio en pacientes sometidos a cirugía cardí- hepática severa, obesidad mórbida, edades ex-
aca demuestra reducción significativa del riesgo tremas y embarazo). Además, pueden ser utiliza-
de embolia pulmonar sintomática de hasta un das de forma ambulatoria tanto en prevención co-
62% en combinación con heparina9. mo en tratamiento de ETEV. Por todo ello, se ha
consolidado su empleo en la profilaxis y trata-
miento de la ETEV, sustituyendo mayoritariamente
Medidas farmacológicas a la HNF1-3,10-13.
Respecto a la comparación entre utilizar HBPM o
Anticoagulantes orales (ACO) ACO en la prevención a largo plazo de la ETEV, no
Antagonistas de la vitamina K, impidiendo la acti- se alcanzan diferencias estadísticas significativas
vación de los factores vitamina k-dependientes de en eficacia, recurrencias ni complicaciones hemo-
la coagulación (II, VII, IX y X), y proteínas C y S. El rrágicas graves14.
más utilizado en nuestro país es el acenocumarol La administración deberá realizarse mediante in-
(Sintrom®), predominando la warfarina en los paí- yección subcutánea profunda, nunca intramuscu-
ses anglosajones. lar, previa desinfección de la zona con alcohol. La
zona de inyección habitual es la pared abdominal
Heparina no fraccionada (HNF) antero-lateral, alternativamente del lado derecho
Descubierta en 1916 por MacLean, la heparina no e izquierdo. Inyectar de forma lenta, esperando
fraccionada (HNF) ha sido el fármaco de elección unos segundos tras soltar el pliegue cutáneo an-
en el tratamiento y profilaxis de ETEV. Su acción tes de retirar la aguja, y frotar suavemente al finali-
zar. Las jeringas precargadas están listas para su
antitrombótica se debe, fundamentalmente, a su
empleo y no deben ser purgadas antes de la in-
capacidad de potenciar la actividad de la anti-
yección (evitamos así hematomas por aplicación
trombina III (AT III), inhibiendo la trombina y los
local de heparina).
factores IXa, Xa, XIa y XIIa (vía intrínseca de la co-
agulación). En consecuencia, prolonga el tiempo La concentración plasmática de las HBPM se valo-
de tromboplastina parcial activada (TTPA). Una li- ra determinando la actividad anti FXa a las 4 horas
de administrada, recomendando rangos entre 0,5 y microembolias recurrentes (por colocación inco-
1 U/ml si se administran cada 12 horas. La actividad rrecta, paso de pequeños émbolos a través del fil-
anti FXa se compara en relación a un estándar inter- tro, o propagación del trombo a través del filtro), y
nacional establecido. No existe relación entre el per- trombosis del filtro de cava. Las indicaciones se
fil de los pesos moleculares de las distintas HBPM y clasifican en:
la actividad anti FXa. Igualmente la actividad anti Absolutas: contraindicación de anticoagula-
FIIa es distinta de una a otra HBPM. Por tanto, cada
ción, hemorragias graves durante la anticoagu-
HBPM tiene una acción biológica diferenciada, y
lación y embolismo de repetición a pesar de co-
aunque son un grupo de fármacos estrechamente
rrecta anticoagulación.
relacionados, son difícilmente estandarizables, por
lo que no se acepta extrapolar resultados de ensa- Relativas: profilaxis de TEP en pacientes con
yos clínicos entre diferentes HBPM. trombos flotantes en la cava o venas ilíacas,
traumatismos graves, cirugía ortopédica de alto
Nuevos fármacos antitrombóticos riesgo, embolismo de repetición crónico con hi-
pertensión pulmonar, pacientes que van a ser
Pentasacáridos sintéticos parenterales sometidos a embolectomía o endarterectomía
(Fondaparinux) pulmonar, pacientes oncológicos con baja espe-
Inhibición selectiva indirecta del factor Xa. Aumen- ranza de vida, profilaxis de TEP en pacientes con
tan la eficacia en la profilaxis de ETEV no sintomáti- ETEV y EPOC, y con cardiopatía grave y ETEV.
ca con un posible aumento del riesgo hemorrágico.
Indicado en la profilaxis de la ETEV en situaciones Como contraindicación absoluta señalar la infec-
similares a las HBPM. ción sistémica con bacteriemia (hemocultivos po-
sitivos), y como contraindicaciones relativas los
Inhibidores directos de trombina (Ximelagatrán) primeros meses de embarazo, trombosis de ve-
Eficacia similar y mayor comodidad que las HBPM nas centrales y los pacientes jóvenes con larga
en cirugía ortopédica. Sin embargo, no ha sido au- esperanza de vida.
torizado por las Agencias Reguladoras por proble-
mas de seguridad.
Complicaciones y contraindicaciones
Otras medidas del tratamiento anticoagulante
Filtros de vena cava inferior
Entre las complicaciones derivadas del uso de
Limita el paso de émbolos con disminución del HBPM debemos señalar las siguientes:
riesgo vital por embolismos pulmonares. Pueden
ser permanentes o temporales. Las complicacio- Hemorragias
nes inmediatas más comunes son el sangrado y la
trombosis en el lugar de punción; pueden aparecer Es la complicación más grave del tratamiento an-
ticoagulante. Su incidencia se estima en <3%. Las
hemorragias graves suelen ser gastrointestinales,
cerebrales, musculares y retroperitoneales. Salvo
si son banales, debe suspenderse tratamiento
hasta su desaparición u obtención de niveles far-
macológicos correctos. Si persiste y/o existe
compromiso para la vida del paciente, se remitirá
a un servicio de urgencias para tratamiento espe-
No hay diferencias cífico (vitamina K, sulfato de protamina, factor VII
entre HBPM o ACO en activado…).
eficacia, recurrencias
ni complicaciones
hemorrágicas graves.
Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa 39
Hemoglobina < 10 mg/ dl.
Procurar inyectar la heparina en zonas alejadas
de eficacia o
de incisiones quirúrgicas o de entradas de tróca- seguridad entre las
res para cirugía laparoscópica o drenajes.
Anestesia neuroaxial.
distintas HBPM por la
Interacciones farmacológicas (AINE). ausencia de estudios
comparativos.
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mente la incidencia de hemorragias graves o fata- 14 días desde el episodio agudo; posteriormente
les (4% vs 1,5%, respectivamente). Sin embargo, valorar factores de riesgo (FR) de forma individua-
el clínico se va a enfrentar a un paciente concreto lizada. No hay estudios que apoyen el uso de me-
que probablemente no responde al perfil de esta didas físicas, pero dada su utilidad en neurociru-
muestra sino que tendrá alguno de los factores de gía, cabe pensar que también sean útiles en estos
riesgo de los pacientes de este estudio y otros no. pacientes.
Por ello, los mismos autores publicaron un estudio
en el que se hace un análisis multivariante del en-
Broncopatía crónica (EPOC)
sayo anterior con objeto de determinar el papel de La EPOC per se no se asocia con un mayor riesgo
los distintos factores de riesgo por separado19. De de ETEV19. Sin embargo, aunque no hay datos de
forma contraria a lo esperado, la edad superior a ensayos clínicos que lo demuestren, se acepta por
75 años, la neoplasia y la EPOC no se asociaron consenso que las HBPM pudieran ser eficaces en
con un mayor riesgo de ETEV, mientras que las in- la prevención de la ETEV en pacientes ingresados
fecciones agudas y la ETEV previa sí se relaciona- por descompensación de la EPOC. Así, se reco-
ron con incremento de riesgo. mienda profilaxis a dosis de alto riesgo en pacien-
Así, es necesario hacer constar que los criterios tes con EPOC agudizada e insuficiencia respirato-
de actuación en la prevención de la ETEV en pa- ria aguda que requieren ventilación mecánica.
cientes médicos en la actualidad se fundamentan Debe administrarse HBPM o medidas físicas en
en consensos de expertos, pero debe aclararse EPOC severa mientras estén encamados y coexis-
que no hay información suficiente proveniente de ta otra circunstancia patológica, otro factor de
ensayos clínicos que avalen estas pautas de ac- riesgo, y/o la combinación de varios FR menores.
tuación. Según concluyen los autores, en la actua-
lidad no es posible determinar un perfil de pacien- Infección sistémica grave
te médico que sea candidato claro a profilaxis de En el estudio MEDENOX se observó que la admi-
ETEV. nistración de HBPM a dosis de alto riesgo reducía
Diversos grupos de trabajo han tratado de estratifi- la incidencia de ETEV en 1 de cada 10 pacientes
car el riesgo en estos grupos de pacientes. Uno de con infección grave, incrementando un 2% las he-
los más recientes es el desarrollado por el grupo morragias leves. Actualmente se recomienda pro-
PRETEMED3 (tabla 1), en el que se incluye la valo- filaxis con HBPM en infecciones graves mientras
ración de procesos médicos, tratamientos y otros exista encamamiento y lo aconseje el cociente
factores de riesgo asociados. La actuación en ca- riesgo/ beneficio.
da paciente, dependerá del cálculo del riesgo
ajustado (suma de los riesgos de cada proceso): Síndrome nefrótico
1-3: considerar el uso de medidas físicas. Debe mantenerse HBPM o ACO mientras persista
la proteinuria en rango nefrótico y/o albuminuria <
4 sólo considerando procesos médicos: HBPM 2g/dl.
a dosis de alto riesgo.
4 en procesos médicos y otras circunstancias: Sedentarismo, encamamiento superior
medidas físicas y HBPM a dosis de riesgo mo- a cuatro días
derado.
En pacientes mayores de 50 años hospitalizados
>4: HBPM a dosis de alto riesgo.
por descompensación de procesos médicos con
riesgo (EPOC, ICC): HBPM a dosis de alto riesgo
A continuación, exponemos algunas de las situa-
durante 10 días.
ciones más comunes:
Vuelos
Ictus cerebral
No se recomienda profilaxis si el vuelo es el único
En el ictus cerebral con parálisis de EEII se reco-
FR, aunque sí medidas preventivas. Cuando el
mienda comenzar profilaxis tras haber descartado
viaje dura más de 8 horas y concurren otros FR,
hemorragia intracraneal, y mantenerla durante 10-
están indicadas medias de compresión elástica
gradual. En pacientes de muy alto riesgo de ETEV
(ETEV previa, trombofilia, trauma o cirugía recien-
te), valorar la administración de una dosis única de
HBPM.
En pacientes médicos,
Cáncer
los criterios de
Las neoplasias incrementan la incidencia de ETEV,
actuación se basan en constituyendo su segunda causa de muerte.
consensos de Aproximadamente el 10% de los pacientes con
ETEV idiopática presentan de manera subyacente
expertos. No hay una neoplasia, pudiendo ser el primer e incluso
único síntoma. Sin embargo, en ausencia de da-
suficiente evidencia que
avale estas pautas.
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Tabla 3. Graduación del riesgo según factores de riesgo y procedimiento quirúrgico en cirugía ortopédica
Traumatismo mayor.
Lesión medular sin FR.
Tabla 4. Graduación del riesgo según factores de riesgo y procedimiento quirúrgico en cirugía general y ginecológica
tos sospechosos tras una anamnesis y explora- da... Además, los pacientes tratados con ACO re-
ción exhaustivas, no están indicadas exploracio- quieren más controles que en los no neoplásicos
nes ni analíticas complementarias específicas. En (hasta 1-2 veces semanales), por fluctuaciones
los casos de ETEV asociada a procesos oncológi- del INR. Además, cuando se prevé la posibilidad
cos, el tratamiento suele ser menos efectivo, pre- de técnica agresiva o cirugía es de obligado cum-
sentando más recurrencia (27,1% frente al 9%), y plimiento suspenderlo varios días antes. Por todo
mayor riesgo de hemorragia que en pacientes no ello, parece recomendable el empleo de HBPM,
oncológicos. Actualmente no está justificada la aunque pueda resultar más incómoda su adminis-
profilaxis de ETEV de rutina en todo paciente on- tración para el paciente.
cológico, aunque sí en portadores de catéter ve-
noso central o ETEV previa, así como en pacientes
oncológicos con otro FR adicional, inmovilización Profilaxis de la ETEV en paciente
o combinación de patologías. En el resto de los quirúrgico
casos se recomiendan medidas físicas. Durante el
tratamiento quimioterápico en cáncer de mama La cirugía de mayor riesgo tromboembólico es la
metastático, se recomienda ACO a bajas dosis ortopédica, en especial de cadera y rodilla, donde
(INR = 1,3-1,9) durante 3-6 meses. su frecuencia sin medidas profilácticas es del
Faltan respuestas todavía respecto a las pregun- 50%. La cirugía mayor abdominal y pelviana pre-
tas de cuál es la duración ideal de tratamiento, sentan un riesgo de un 30%. El incremento del
qué hacer con el tratamiento ante cirugía o manio- riesgo de ETEV en cirugía no se limita al periodo
bra agresiva, cómo tratar a los pacientes con alto de ingreso hospitalario, sino que se prolonga du-
riesgo de sangrado, cuándo suspender el trata- rante las primeras semanas tras el alta si persisten
miento en pacientes con corta expectativa de vi- los factores de riesgo, en especial la inmovilidad.
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