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Prevención y tratamiento de la
Hipertensión Arterial
Dr. Alfredo O. Wassermann
Médico Nefrólogo Universitario
Diplomado en Gestión de Calidad
Sección Nefrología y Comité de Hipertensión, Ex Jefe de Clínica Médica, Hospital Municipal de
Vicente López “Prof. Dr. Bernardo A. Houssay”
Co-Director médico-científico de FEPREVA, Fundación para el Estudio, la Prevención y el
Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica.
Docente autorizado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.
Ex Coordinador del Grupo de Trabajo “Hipertensión Arterial” de la Sociedad Argentina de
Nefrología.
Objetivos
• Conocer las posibilidades de tratamiento de la hipertensión arterial, considerando la
centralidad de la modificación de los hábitos de vida
• Administrar tratamientos farmacológicos para el tratamiento de la hipertensión arterial,
considerando las características de los medicamentos
• Establecer criterios para la definición del tratamiento farmacológico
Contenidos
Introducción
.........................................................................................................................
2
Modificación
de
los
hábitos
de
vida
......................................................................................
3
Educación
del
paciente
hipertenso
...................................................................................................
3
Reducción
del
exceso
de
peso
..........................................................................................................
5
Reducción
de
la
ingesta
de
sodio
......................................................................................................
6
Aumento
de
la
ingesta
de
potasio
....................................................................................................
7
Moderación
de
la
ingesta
de
alcohol
................................................................................................
7
Otros
cambios
en
la
alimentación
.....................................................................................................
8
Aumento
de
la
actividad
física
..........................................................................................................
8
Supresión
del
tabaquismo
................................................................................................................
8
Factores
sicológicos,
relajación
y
meditación
....................................................................................
9
Tratamiento
farmacológico
de
la
Hipertensión
Arterial
........................................................
10
Características
farmacológicas
generales
de
las
drogas
antihipertensivas
.......................................
10
1.
Diuréticos
.......................................................................................................................................
10
2.
Beta-‐bloqueantes
...........................................................................................................................
11
3.
Inhibidores
de
la
enzima
de
conversión
de
la
angiotensina
(iECA)
................................................
12
4.
Antagonistas
del
receptor
AT1
de
la
angiotensina
II
(ARAII)
..........................................................
13
5.
Inhibidores
de
la
renina
..................................................................................................................
14
6.
Bloqueantes
de
los
canales
de
calcio
.............................................................................................
14
7.
Otras
drogas
...................................................................................................................................
15
Selección
de
la
droga
..........................................................................................................................
16
Principios
Especiales
por
Situaciones
Clínicas
Relevantes
...............................................................
16
Combinaciones
o
Asociaciones
Fijas
...............................................................................................
17
Pautas
generales
para
orientar
el
tratamiento
...............................................................................
18
Objetivos
del
tratamiento
....................................................................................................
20
Bibliografía.
.........................................................................................................................
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7° Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular
Agosto 2012 - Agosto 2013 - Prevención y Tratamiento de la Hipertensión Arterial
2
Introducción
Las comunidades que permanecen en estado cultural más ligado a la naturaleza como los
aborígenes Yanomanos del Amazonas, se alimentan sin agregar sal a las comidas y realizan mayor
actividad física. Estas comunidades no presentan hipertensión arterial (HTA) y sus integrantes no
tienen aumento progresivo de la presión arterial (PA) durante su vida. Extrapolar este concepto a
nuestros hábitos de vida resulta extremadamente difícil, pero permite ejemplificar la influencia de
los hábitos de vida en la elevada y creciente prevalencia de HTA en la población.
Otro estudio relevante es el conducido por Tuomilehto en Finlandia. En este país el consumo de
sodio en la dieta era mayor a 220 mEq/día en el hombre y 180 mEq/día en la mujer
correlacionándose con muy elevada incidencia de ataques cerebrales. La política oficial
recomendando disminuir este hábito y tender al consumo de pescado conservado en frío en lugar
de conservarlo en sal como tradicionalmente se hacía, redujo la ingesta de sodio a menos de 170
mEq/día en el hombre y de 130 mEq/día en la mujer, observándose disminución ostensible de la
prevalencia de HTA e incidencia de ataque cerebral.
Adicionalmente, resulta extremadamente frecuente que los pacientes con HTA establecida no
cumplan las modificaciones de los hábitos de vida, no tomen regularmente la medicación, o no
alcancen los objetivos del tratamiento. Aún en el caso que alcancen estos objetivos, la reducción
del riesgo no logra niveles iguales a quienes son normotensos. Las características que el médico
tratante debe tener en cuenta como aproximación al paciente hipertenso se resumen en la Tabla1.
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3
Un motivo destacado para el incumplimiento es que el paciente desconoce los objetivos del
tratamiento, los valores de peso, PA o colesterol, así como la disminución del riesgo que se podría
obtener con un tratamiento eficaz. Hemos observado la utilidad de estimar la tasa de riesgo frente
al paciente y objetivar la mejora obtenida con el tratamiento antihipertensivo en función de la
disminución de esta tasa en el transcurso del tratamiento, contribuyendo a tangibilizar los
objetivos y resultados del tratamiento.
Los hábitos de vida se vinculan fuertemente a la presencia de los FR, por lo cual el intento por
modificar estas conductas debe realizarse en el inicio del tratamiento y, si fuera posible, como
prevención en las familias de pacientes para compensar la carga hereditaria (Tabla 2).
El paciente debería sentirse partícipe de los cambios. Dada la dificultad de modificar varios
hábitos simultáneamente, es beneficioso elegir el plan de modificación en forma conjunta. Así un
paciente optará por el abandono del tabaquismo y otro tal vez por la dieta. Un espacio en cada
consulta debería dedicarse a reforzar aspectos vinculados a la modificación de hábitos de vida,
tales como el cumplimiento de aquellos que ya fueron encarados y el inicio de los pendientes.
Habitualmente los pacientes recuerdan el 50% de las indicaciones médicas, y los cambios de
conductas son menos recordados que las prescripciones farmacológicas; adicionalmente estas
últimas insumen menos tiempo en la consulta que la tarea educativa.
TABLA 3
Efectos de la educación comunitaria
sobre los factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares
Finalmente, una condición tan frecuente como la HTA, conocida desde hace más de 5000 años de
acuerdo al primer texto médico de la antigua China, confronta con el saber popular muy arraigado,
influenciando a veces a los mismos médicos, y que interfiere con las pautas comprobadas de
tratamiento difundidas por las guías de práctica clínica.
Reducciones de 4,5 kg o un 10% del peso inicial logran reducciones de la PA en una elevada
proporción de pacientes. Adicionalmente la reducción de peso incrementa la efectividad del
tratamiento farmacológico. Las drogas anorexígenas deben evitarse, ya que frecuentemente
producen elevación de la PA, además de otros efectos adversos, y su ocasional indicación debe
realizarse balanceando estrictamente los riesgos contra los potenciales beneficios. También fue
demostrada la relación entre el incremento del perímetro de la cintura, la hiperinsulinemia y la
elevación de la PA.
TABLA 4: Obesidad e hipertensión
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Actividades
1) En un paciente hipertenso con exceso de peso del 25% sobre su peso teórico la reducción del
10% del peso inicial
a) Es insuficiente para modificar la presión arterial
b) Disminuye la presión arterial en la mayor parte de los casos
c) Incrementa la efectividad del tratamiento farmacológico en la mayor parte de los casos
d) Todas son correctas
e) Sólo b y c son correctas
Adicionalmente, dietas con menos sodio producen mayor reabsorción tubular de calcio, con efecto
protector para la osteoporosis y la producción de litos urinarios.
El 75% del sodio dietario proviene de las comidas procesadas. Alimentos como los panificados,
fiambres y encurtidos poseen elevada cantidad de sodio. Otros alimentos procesados (enlatados)
tienen conservantes con sodio, siendo preferible el consumo de productos frescos.
La dieta en Argentina contiene entre 130 y 180 mEq/día de sodio, siendo conveniente y posible
reducirla a menos 100 mEq/día, equivaliendo a aproximadamente 6 g/día de sal. Recuperar el
sabor luego de iniciada una dieta hiposódica requiere un lapso que varía de 4 a 12 semanas, y
muchos pacientes encuentran sustitutos aceptables en otras formas de condimentar sus alimentos.
Los pacientes deben ser aconsejados que las “sales naturales” como la sal marina tienen aún un
34% de cloruro de sodio. Además, las sales de apio, cebolla o ajo desecados suelen tener elevado
contenido de sodio ya que aunque en estado natural estos vegetales tienen alta cantidad de sodio
pero en baja concentración por el elevado contenido de agua, al desecarse el residuo contiene una
elevada cantidad de sodio.
la utilización de orégano, ají (pimientos), diversas hierbas, pimienta, ajo natural y casi todos los
otros condimentos.
La Academia Americana de Pediatría recomienda que las comidas de los niños en general
sean preparadas sin la adición de sal. Como las comidas de los niños las preparan adultos con
desarrollada costumbre por la sal, los niños adquieren tempranamente este hábito tan perjudicial.
La reciente publicación del nuevo informe del estudio TOHP concluye que la reducción de la
ingesta de sodio reduce la PA, y podría disminuir el riesgo cardiovascular a largo plazo.
Las recomendaciones de varias entidades vinculadas a la Salud Pública recomiendan que la ingesta
de sodio en la población general no debería superar los 2.400 mg diarios
Actividades
2) ¿Cuál es el origen cuantitativamente más importante del sodio de la alimentación?
a) Alimentos procesados comercialmente
b) Uso indiscriminado de la sal en la cocción
c) Uso indiscriminado de la sal en la mesa
d) Jugos de fruta naturales
Estos argumentos constituyen la base para permitir la ingesta de pequeñas cantidades de alcohol,
aunque debe considerarse el aporte calórico que esta cantidad representa. Esta cantidad sugerida
de alcohol no se correlaciona con variaciones de la PA, pero si con menor riesgo coronario. La
reducción de la PA se observa pocos días después de la reducción del hábito de ingesta a la
cantidad sugerida.
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Una reducción de PAS entre 4 y 8 mmHg puede obtenerse con ejercicio aeróbico, tal como la
caminata enérgica, natación o ciclismo, practicado al menos 4 días por semana durante 30 a 45
minutos. La mayor parte de los pacientes pueden realizar esta práctica sin evidenciar riesgos, si se
incorpora paulatinamente por debajo de la exigencia que provoca síntomas; sin embargo,
pacientes con antecedentes coronarios pueden requerir una consulta dirigida.
Un aumento significativo de alrededor de 15/10 mmHg acompaña cada cigarrillo fumado, con un
pico a los 10 minutos y una pendiente hasta los 30 minutos. Este efecto se relaciona con la
estimulación de los receptores nicotínicos del sistema nervioso simpático. Sin embargo la
prevalencia de HTA en fumadores y no fumadores es similar, en parte relacionado con que los
fumadores tienen menor peso. Cuando los fumadores abandonan el hábito y mantienen el peso, o
regresan al mismo peso después del incremento habitual posterior a la cesación, presentan cifras
tensionales menores. El beneficio de la cesación del tabaquismo se observa al año en todos los
grupos de edad.
La recomendación para la cesación del tabaquismo debe ser enérgica y reiterada. En todas las
consultas se actualizará el cumplimiento de esta medida, aún después de abandonado el hábito.
Algunos pacientes pueden beneficiarse con tratamientos con administración de cantidades
controladas de nicotina en forma de parches o goma de mascar, cuya práctica requiere especial
cuidado para evitar estimulación simpática aguda, pero que manejada correctamente no provoca
aumento de la PA ya que las dosis administradas deben estar por debajo de las que previamente
incorporaba el paciente.
Actividades
4) ¿Cuál de los siguientes cambios en el estilo de vida es el que se correlaciona más fuertemente
con la prevención de ECV?
a) Moderación en la ingesta de alcohol
b) Supresión del tabaquismo
c) Aumento de la actividad física
d) Reducción del sodio alimentario
El efecto de situaciones prolongadas de estrés sobre el nivel de PA es materia de estudio que aún
no ha logrado confirmar una correlación significativa. Sin embargo, la cultura popular,
lamentablemente sostenida por algunos médicos asistenciales, vinculando estrés e HTA,
denominada como «Hipertensión nerviosa», asume esta correlación como demostrada desde
tiempos históricos. Probablemente esta denominación se asocia más con la incapacidad o
dificultad para explicar al paciente la etiología de la HTA primaria, pero frecuentemente el
paciente piensa que el nivel de su PA se halla controlado cuando no ha efectuado registros en
situaciones en las cuales se siente tranquilo. Hemos realizado monitoreos ambulatorios de presión
arterial (MAPA) a un importante grupo de estos pacientes que así pudieron verificar lo erróneo de
su convicción, y utilizamos este recurso como auxiliar educativo. Por otra parte, los psicofármacos
en dosis farmacológicas para el tratamiento de la ansiedad y el nerviosismo no muestran ningún
efecto sobre los niveles de PA ni demostraron mejorar la predicción de riesgo.
Actividades
5) La indicación para la modificación de los hábitos alimentarios debería realizarse
a) Al inicio del tratamiento
b) Cuando no se obtienen resultados óptimos con la medicación
c) Como prevención en las familias con carga hereditaria
d) d) a y c son correctas
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Tratamiento farmacológico de la
Hipertensión Arterial
Los estudios clínicos controlados evidencian que la prevención de la progresión del daño de órgano
blanco y de eventos se asocia más al nivel alcanzado en las cifras de PA que a una clase
farmacológica. Sin embargo, los bloqueantes de los canales del calcio (BCC) mostraron mayor
prevención en el ictus y las drogas que inhiben el sistema renina angiotensina en los episodios
coronarios y la enfermedad renal. La insuficiencia cardíaca de nueva aparición pareciera mejor
prevenida con diuréticos, iECA o ARAII con respecto a BCC.
De esta manera, para facilitar la elección de las drogas antihipertensivas, presentamos una síntesis
de las principales características farmacológicas.
1. Diuréticos
La mayor experiencia como antihipertensivos se ha obtenido con las Tiazidas y afines,
destacándose Clortalidona, Hidroclorotiazida e Indapamida. Luego se hallan los Diuréticos de Asa
utilizados casi exclusivamente en la insuficiencia renal (Furosemida y Torasemida). Finalmente los
Ahorradores de Potasio, de acción antialdosterónica competitiva (Espironolactona, Eplerenona) o
no competitiva (Amiloride, Triamtireno), que casi exclusivamente se usan asociados a diuréticos
tiacídicos.
Acción Antihipertensiva
Ha sido mejor estudiada para las Tiazidas. Los efectos de tiazidas sobre la PA pueden ser
divididos en 3 fases: aguda, subaguda y crónica, correspondiendo a 1-2 semanas, varias semanas y
varios meses, respectivamente, después de la administración inicial. Al principio, el mayor efecto
hipotensivo del diurético es reducir el volumen de fluido extracelular. Luego, estas acciones son
menos importantes, aunque la PA se mantenga disminuida. La acción tardía (o crónica) de los
diuréticos es por una reducción en la resistencia vascular periférica. En el período subagudo, se
produce una transición en donde ambos factores cumplen un rol. Estos factores fisiopatológicos son
importantes en 2 aspectos prácticos:
• la temprana acción de los diuréticos en la reducción del volumen del fluido extracelular
es una ventaja, con esto debe combinarse la restricción de sodio en la dieta.
• en algunos grupos de pacientes (afroamericanos, ancianos y obesos) la sensibilidad a la
sal parece jugar un papel central en la fisiopatología de la hipertensión. En estos
pacientes los diuréticos son muy efectivos como agentes antihipertensivos.
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Propiedades: El uso como monodroga de indicación inicial ha sido superado por su indicación
como segunda droga o droga de asociación, excepto en los ancianos, en quienes son las drogas más
efectivas.
Efectos Adversos
• depleción de volumen
• hipokalemia (más frecuente cuando el paciente no cumple con la restricción salina)
• hiponatremia
• aumento de lípidos (leve con dosis bajas recomendadas actualmente)
• intolerancia a la glucosa (leve con dosis bajas recomendadas actualmente)
• hiperuricemia (leve con dosis bajas recomendadas actualmente)
• alcalosis metabólica (leve con dosis bajas recomendadas actualmente)
Dosis iniciales
Las actualmente recomendadas son equivalentes a 12,5 mg/día de hidroclorotiazida o clortalidona.
Recientemente se ha vinculado la administración prolongada de diuréticos tiacídicos a una mayor
incidencia de neoplasias (por ejemplo renales), especialmente en mujeres jóvenes. Por tal motivo
la indicación prolongada en este grupo de género y edad debe ser indicada con gran cautela y se
solicitará una ecografía anual de control.
Actividades
6) Una paciente asintomática de 72 años requiere control de los factores de riesgo coronarios. Su
presión arterial es de 170/70 mmHg. Un análisis muestra un nivel de colesterol total de 260
mg/dl, un nivel de colesterol LDL de 210 mg/dl, un nivel de colesterol HDL de 50 mg/dl y un
nivel de triglicéridos de 50 mg/dl. La paciente está siguiendo en estos momentos una dieta
baja en sal y grasas. ¿Qué tratamiento de los que se mencionan a continuación reducirá con
mayor éxito el riesgo que esta paciente sufra un infarto de miocardio?
a) Ácido acetilsalicílico
b) Inhibidor de la reductasa HMG-CoA
c) Clortalidona
d) Inhibidor de la ECA
2. Beta-bloqueantes
La indicación de Beta-bloqueantes como antihipertensivos de primera línea no se sostiene en la
evidencia reciente. El debate continúa, aunque actualmente se reserva la indicación inicial de
beta-bloqueantes para pacientes coronarios u otras condiciones que privilegien la administración
de este grupo.
Acción Antihipertensiva
Los mecanismos propuestos para explicar la acción antihipertensiva de los Beta-Bloqueantes son:
• Reducción del volumen minuto cardíaco
• Efecto sobre el SNC
• Inhibición de la secreción de renina
• Reducción del retorno venoso y el volumen plasmático
• Reducción de la resistencia vascular periférica
• Mejora de la compliance vascular
• Ajuste de los niveles de baroreceptores
• Efectos presinápticos de los beta receptores: reducción en la liberación de norepinefrina
• Disminución de la respuesta presora a catecolaminas con ejercicio y estrés
Carvedilol. Este último es crecientemente utilizado ya que tiene menor influencia sobre
el metabolismo y mejoraría el estrés oxidativo.
Farmacocinética:
• Liposolubles, metabolismo hepático y vida media corta: Propranolol, Metoprolol.
• Hidrosolubles, eliminación renal y vida media larga: Atenolol (que no cubre 24 hs),
Nadolol, Bisoprolol.
Efectos Adversos
• broncoespasmo
• bradicardia
• falla cardíaca
• alteración vascular periférica
• fatiga
• hipertrigliceridemia
• alteraciones del sueño
• disminución de la adaptación a la actividad física
• impotencia
• más frecuentemente que otras drogas se asocian a abandono del tratamiento por causas
que el paciente no siempre puede explicar
Propiedades: Los efectos inicialmente descritos son los hemodinámicos, cuyo estudio explicó
inicialmente la acción protectora de órgano blanco. Pero además presentan efectos moleculares,
algunos de los cuales derivan de la menor cantidad disponible de AII, y otros de la acción
moduladora sobre los factores de crecimiento. Estas acciones implican efectos metabólicos
celulares aún no totalmente definidos terapéuticamente, pero tendrían su expresión en la
disminución de la hipertrofia cardíaca, remodelamiento vascular y retardo de la progresión de la
lesión renal. Por sus efectos hemodinámicos constituyen una indicación preferencial en la
insuficiencia cardíaca, aún sin hipertensión. Se ha demostrado que mejoran la insulinorresistencia
y en pacientes tratados con iECA la incidencia de diabetes ha sido menor que en los grupos control.
Los iECA tienen propiedades farmacológicas diferentes que inciden en las acciones durante el
tratamiento antihipertensivo. La más destacada es la vida media, debiendo remarcarse que la vida
media plasmática no siempre correlaciona con la vida media en el receptor (V½β) y la relación
Valle/Pico. Las diferencias en estas características son las que sugerirán la mejor relación entre la
droga elegida y la posología que debería recomendarse (Tabla 6).
Efectos Adversos
• tos
• hiperkalemia
• insuficiencia renal funcional (en pacientes con deshidratación, insuficiencia cardíaca,
estenosis de arteria renal bilateral o monorrenos)
• disgeusia (mayor con captopril, raramente con las otras drogas del grupo)
• neutropenia (raramente)
• edema angioneurótico (raramente)
TABLA 6: Características farmacológicas de los iECA
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Los efectos principales de los receptores AT2 no bloqueados son vasodilatación e inhibición de
crecimiento. El efecto neto resultante es el bloqueo de AT1 más estimulación de AT2.
5. Inhibidores de la renina
Aliskiren es un antihipertensivo que actúa sobre el sistema renina angiotensina aldosterona
inhibiendo directamente la renina.
• A diferencia de los iECA y ARA II, reduce la actividad de la renina plasmática.
• En los ensayos clínicos demostró reducir la PA en forma similar a otros antihipertensivos,
tanto en monoterapia como en terapia combinada.
• Demostró eficacia antiproteinúrica en pacientes con y sin diabetes.
• La tolerancia es buena, debiendo considerarse la misma precaución que con los iECA y
ARA II respecto a la posibilidad de hiperkalemia. La incidencia de efectos adversos a dosis
de 300 mg es similar a placebo. Algunos efectos adversos incluyen: trastornos
gastrointestinales (el más frecuente es diarrea), tos (menor que con iECA), edemas y muy
raramente edema angioneurótico.
• No disponemos aún estudios de morbi-mortalidad cardiovascular. En pacientes de alto
riesgo se desaconseja asociarlos con iECA o ARAII
• Las dosis son de 150 mg a 300 mg en una toma diaria.
La droga patrón o prototipo de cada uno de ellos es Verapamilo, Diltiazem y Nifedipina (aunque
actualmente la droga más utilizada es Amlodipina), respectivamente. A los dos primeros grupos se
los considera conjuntamente como No Dihidropiridínicos por presentar perfil farmacoterapéutico
similar.
Acción Antihipertensiva
La acción fundamental es que antagonizan la apertura de los canales de calcio voltaje dependiente
tipo L con dilatación predominantemente arteriolar. Tienen acción complementaria sobre los
receptores adrenérgicos α1 y α2, así como sobre receptores de la AII y en estudio la acción sobre
los canales de calcio voltaje dependiente tipo T. Se ha descripto cierto efecto natriurético.
Propiedades: La diferencia en el efecto y en el uso clínico entre las Dihidropiridinas (DHP) y las
No Dihidropiridinas (No-DHP), está especialmente en su acción cardíaca. Los No-DHP producen
vasodilatación y disminuyen la frecuencia cardíaca, la contractilidad miocárdica y la conducción
nodal, en tanto los DHP tienen mayor actividad vasodilatadora, pero producen cambios
inconstantes en las otras funciones. Los bloqueantes cálcicos con efecto antiproteinúrico más
constante son los N-DHP.
Efectos Adversos
Para todos:
• rubor facial y de tronco
• mareos
• parestesias
• cefaleas
• constipación
7. Otras drogas
a) Alfa bloqueantes
Los bloqueantes alfa 1 demostraron afectar favorablemente el perfil lipídico, con descenso del
colesterol total, LDL y triglicéridos, asociado con significativa mejoría en la sensibilidad a la
insulina. Resultan especialmente útiles en pacientes con patología urológica obstructiva baja
(cérvico-prostática) concomitante.
En el estudio TOMHS fue el grupo que se asoció con menor alteración de la función sexual.
Pacientes con insuficiencia cardíaca han presentado incremento de la mortalidad en el estudio
ALLHAT, luego del cual su utilización disminuyó ostensiblemente. Conservan la indicación en
adenoma de próstata.
b) Simpaticolíticos centrales
Alfa Metil Dopa, Clonidina y Rilmenidina. Tienen como mecanismo antihipertensivo ser agonistas al
2 centrales (a nivel del cuarto ventrículo), lo que lleva a disminuir el flujo simpático con
disminución de resistencia periférica, frecuencia cardíaca y actividad renínica. También son
comunes los efectos adversos como somnolencia, boca seca, hipotensión ortostática y en caso de
Alfa Metil Dopa hepatopatías e hipertermia.
Actividades
7) Cada uno de los pacientes descritos más abajo presenta reacciones adversas pero no recuerda
cuál es la medicación antihipertensiva que está recibiendo. ¿Cuál es la medicación más
probable que recibe cada paciente?
Las posibilidades son:
a) Enalapril
b) Amlodipina
c) Hidroclorotiazida
d) Atenolol
A. Una mujer de 79 años refiere haber iniciado tratamiento antihipertensivo porque presentó
cifras de 170/70 mmHg. A las 3 semanas de realizar el tratamiento ingresa en un servicio
de emergencia presentando somnolencia y calambres distales en miembros inferiores.
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Selección de la droga
Una vez establecido el diagnóstico fisiopatológico y evaluado el riesgo se conviene con el paciente
el cambio en estilo de vida definiendo juntos las prioridades a alcanzar. Cuando corresponda
iniciar el tratamiento farmacológico se debe recordar que éste no reemplaza al cambio en los
hábitos de vida, del que siempre es complementario y debe ser mantenido a lo largo de todo el
tratamiento.
Principios Generales: Utilizar siempre bajas dosis al iniciar el tratamiento. Esto evita gran
número de reacciones adversas y una “titulación” más adecuada. Si hay una buena tolerancia pero
escasa respuesta antihipertensiva se puede aumentar la dosis. Si hay mala tolerancia o no hay
respuesta se cambia la droga. Algunos autores prefieren dosis bajas de otra droga que el aumento
de la primera, pero la elección de aumentar la dosis o asociar otra droga debe realizarse de
acuerdo a las características individuales del paciente y de la droga elegida. Se sugiere siempre
elegir drogas de efecto prolongado que permitan dosis únicas diarias, las cuales reducen la
variabilidad diaria de la PA y mejoran la adhesión al tratamiento.
Todas las guías reconocen los 5 grupos mayores de fármacos descriptos anteriormente, ya que
todos han demostrado ser apropiados para iniciar y mantener el tratamiento antihipertensivo en
estudios clínicos que abarcaron gran número de pacientes y por períodos prolongados.
1. Cuando con dosis adecuadas de una monodroga no se logra el objetivo de presión arterial,
o sea, como un segundo escalón terapéutico
2. Aunque hay poca evidencia específica sobre la mayor reducción de eventos por el uso
combinado de fármacos desde el inicio del tratamiento, existen situaciones en las que
existe consenso de que pudiera ser útil:
a. pacientes con hipertensión grado 2 (presión arterial > 160/100 mmHg),
particularmente aquellos con elevado riesgo arterial y cardiovascular
b. pacientes hipertensos y diabéticos que presentan registros iniciales de presión
arterial 20/10 mmHg para sistólica/diastólica, respectivamente, por encima del
objetivo terapéutico
c. teniendo en cuenta que los objetivos terapéuticos podrían ser más estrictos que en
la población general, en la subpoblación de pacientes diabéticos y/o con
enfermedad renal crónica proteinúrica, podrían beneficiarse con la asociación de
fármacos desde el inicio del tratamiento, teniendo en cuenta para estos casos que
una de las drogas partícipe de la combinación debe actuar bloqueando el SRAA.
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Uno de los aspectos más relevantes del tratamiento antihipertensivo es que el paciente
comprenda la necesidad de disminuir las cifras de PA y comparta el criterio de cuáles son las
cifras que debería alcanzar de acuerdo al conjunto de FR, LOB y condiciones concomitantes.
del estudio INTERHEART sugieren que el 90% del riesgo para infarto agudo de miocardio puede
adjudicarse a los factores de riesgo tradicionales. La estimación del riesgo no parece necesaria
cuando el paciente con hipertensión tiene además enfermedad cardíaca o renal, diabetes o daño
evidente de órgano blanco, ya que en estas condiciones debería asumirse el máximo nivel de riesgo
para las pautas terapéuticas.
Actividades
8) ¿Cuál de los siguientes elementos se debe tener en cuenta al elegir el fármaco
antihipertensivo?
a) La relación con los otros factores de riesgo
b) La ingesta de alcohol
c) Los hábitos alimentarios
d) La condición psicológica del paciente
Si la PAD se halla entre 85 y 90 mmHg existe un aumento del riesgo para enfermedad
cardiovascular y mortalidad general, pero hasta el presente no se ha documentado efecto
beneficioso con el tratamiento farmacológico en el paciente que no tiene otros FR o LOB. Estos
pacientes deben ser controlados con regularidad puesto que se ha demostrado que tienen mayor
probabilidad de desarrollar hipertensión fija que quienes tienen cifras en nivel óptimo (<120/80
mmHg). Sin embargo, se han demostrado beneficios al tratar este grupo de pacientes cuando
presentan LOB o diabetes. El nivel de PAS en el rango entre 130 a 140 mmHg y de PAD entre 85 y
90 mmHg en un entorno de varios otros FR puede tener un nivel de riesgo mayor que el rango 140-
150/90-95 mmHg, por cuanto el tratamiento antihipertensivo puede ser más costo-eficiente y
demostrar beneficios mayores que en pacientes hipertensos estadio 1 sin otros FR o LOB.
El tratamiento farmacológico debe indicarse con PAD 90-94 mmHg si se asocia LOB,
hipertensión sistólica asociada, edad mayor de 65 años o FR concomitantes. Uno o más de estos
factores se pueden hallar en el 60% de los pacientes con hipertensión limítrofe (quienes alternan
valores normales y elevados). La hipertensión limítrofe debe tratarse con medidas no
farmacológicas, pero si se constatan lesiones progresivas de órgano blanco, se iniciará tratamiento
farmacológico con drogas en dosis bajas.
En pacientes con PAD 90-94 mmHg persistente después de intentar tratamiento no farmacológico,
la necesidad de tratamiento farmacológico debe evaluarse con una exhaustiva búsqueda de LOB,
incluyendo ecocardiograma, que es un estudio con mayor sensibilidad para diagnóstico de
hipertrofia ventricular izquierda, la cual constituye un signo precoz de LOB. En niveles tensionales
bajos, la ecuación costo (riesgo)-beneficio debe ser cuidadosamente evaluada, considerando la
probabilidad de reacciones adversas desencadenadas por el tratamiento tanto en el área emotiva
como por efectos indeseables farmacológicos. Estos conceptos son particularmente ciertos en
mujeres jóvenes premenopáusicas, quienes presentan un riesgo cardiovascular del 50% con
respecto a hombres de la misma edad.
La hipertensión sistólica aislada en pacientes mayores de 60 años debe ser tratada hasta lograr
descenso mayor de 20 mmHg (si la PAS inicial >160 mmHg), o bien alcanzar PAS < 140 mmHg,
independientemente de la PAD. Los estudios de hipertensión sistólica en personas añosas, como el
SHEP, el SYST-EUR y más recientemente el FEVER documentan extensamente estos beneficios.
Los esfuerzos para alcanzar el adecuado control de la PA, aproximando los valores a los
considerados normales, no deben limitarse por la preocupación de la curva en “J”, excepto en
pacientes con antecedentes de infarto de miocardio o enfermedad isquémica coronaria severa. En
este sentido, muchos de los efectos indeseables del tratamiento farmacológico de la hipertensión,
en especial los condicionados por hipoflujo de áreas comprometidas, derivan de reducciones
bruscas de los niveles tensionales y se minimizan al descender lenta y progresivamente las cifras
de presión en períodos que pueden superar los tres meses hasta alcanzar las cifras objetivo. La
sintomatología de hipoflujo cerebral es causa frecuente de abandono de tratamiento y, en estos
casos, el descenso gradual de las cifras tensionales disminuye la sintomatología y mejora el
cumplimiento del paciente. En todos los casos se recomienda como objetivo del tratamiento
alcanzar las cifras más bajas posibles, acercándose al nivel tensional óptimo, sin temor del efecto
en “J”.
1. Existe suficiente evidencia para recomendar que la presión sistólica sea descendida a menos
de 140 mmHg y la diastólica a menos de 90 mmHg en todos los pacientes con hipertensión
con riesgo global moderado y elevado. Sin embargo la evidencia en pacientes añosos es
escasa sugiriéndose realizar el descenso de la presión arterial en forma lenta, gradual y
controlando la aparición de síntomas de hipotensión diurna y nocturna; en algunos casos en
pacientes muy añosos podría ser conveniente mantener niveles de presión arterial entre 140
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y 150 mmHg.
2. La evidencia para descender la presión sistólica por debajo de 130 mmHg en los pacientes
con diabetes y riesgo cardiovascular muy alto podría estar justificada, pero no está sostenida
por los ensayos clínicos. Los estudios HOT y UKPDS documentaron menor incidencia de
eventos en pacientes que alcanzaban estos niveles, pero el más reciente estudio ADVANCE
no confirmó estos resultados en pacientes con control estricto de la presión arterial.
3. Con limitaciones obvias y menor nivel de evidencia, los análisis post-hoc de los ensayos
clínicos indican una reducción de la incidencia de eventos cardiovasculares con el descenso
de la presión sistólica a niveles cercanos a 120 mmHg y de la distólica a niveles cercanos a
75 mmHg, aunque el beneficio de niveles inferiores es muy pequeño. En estos niveles
ocasionalmente se observaron efectos beneficiosos en el daño de órgano blanco. El efecto
en “J” es infrecuente excepto en pacientes con enfermedad arterial aterosclerótica
avanzada.
• El estudio HYVET incluyó pacientes mayores de 80 años con bajo riesgo cardiovascular,
demostrando que el tratamiento farmacológico debía ser iniciado o continuado aún
superada esta edad, comenzando con monoterapia y adicionando una segunda droga si
fuera necesario. Como los pacientes del HYVET se hallaban en muy buenas condiciones
generales, no se pueden extrapolar los datos a pacientes más vulnerables. La decisión de
tratar estos pacientes debe ser monitoreada en todo momento y con criterios individuales
Actividad
9) Un hombre de 74 años ha estado persistentemente hipertenso alrededor de los 176/70 mmHg
sin cambios posturales. Inició tratamiento hace 3 semanas con iECA (10 mg de enalapril). El
resto del examen físico es normal, y los estudios complementarios no muestran datos
relevantes. La conducta más apropiada para el tratamiento es:
a) Adicionar tiazida 12.5 mg (clortalidona preferiblemente o hidroclorotiazida)
b) Arteriografía renal
c) Medir catecolaminas urinarias
d) Ecodoppler de vasos renales
e) Abandonar el tratamiento farmacológico
El estudio DREAM evaluó durante 3 años la incidencia de diabetes en una población de pacientes
intolerantes a la glucosa tratados con ramipril (hipertensos y no hipertensos), pero no demostró
diferencias significativas con respecto a placebo.
Los autores coinciden en que en el estado actual del conocimiento parece apropiado iniciar el
tratamiento de pacientes con múltiples FR, con un esquema conteniendo un inhibidor del sistema
renina angiotensina.
• El objetivo actual es alcanzar PA < 140/80 mmHg. En pacientes jóvenes podrían ser
apropiados niveles de presión arterial sistólica < 130 mmHg. El objetivo general de
alcanzar niveles de presión arterial < 130/80 mmHg no estaría totalmente demostrado en
los trabajos clínicos, siendo además muy difícilmente alcanzable. En este aspecto los
datos del estudio HOT y UKPDS han resultado contradictorios con los del estudio
ADVANCE. Es difícil alcanzar el objetivo de presión arterial en el paciente con diabetes,
por cuanto la controversia no debería plantearse hasta que el paciente alcance el nivel
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• Los metanálisis de los estudios clínicos disponibles han demostrado que todos los grupos
farmacológicos protegen de las complicaciones cardiovasculares, probablemente
vinculado al efecto protector de descender la presión arterial per se.
• El control estricto de la glucemia no debe provocar descensos abruptos, para evitar las
hipoglucemias.
2ª Consulta
Solicitó una ecografía renal y otros análisis. Indicó dieta hipocalórica-hiposódica e iECA (Enalapril
5mg con el desayuno y 5 mg por la noche). El paciente concurre a los 15 días refiriendo que su PA
domiciliaria osciló entre 128/84 mmHg y 162/94 mmHg.
Usted registra PA = 144-86 mmHg.
El laboratorio muestra:
Natremia 141 mEq/l
Kalemia 4.3 mEq/l
Creatininemia 1.7 mg/dl
Albuminemia 4.1 g/dl
Proteinuria/creatininuria 320 mg/g
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Natruria 98 mEq/24 hs
8.- a
9.- a
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