ANO

El ano o canal anal es el segmento final del tubo digestivo comprendido entre el recto y el
orificio anal. Mide aproximadamente 4cm.

A. Constitución anatómica

El ano posee cobertura peritoneal. Su túnica muscular esta formada por dos
capas: una interna, longitudinal de musculo liso y una capa externa, circular de
musculo estriado.

El musculo elevador de ano rodea completamente el canal anal. Sus fibras

estriadas integran los haces superiores, medios e inferiores dispuestos en una
doble herradura.

El esfínter externo es un musculo con forma de anillo, estriado y espeso. Sus

fibras componen 3 fascículos: subcutáneo, superficial y profundo.

El esfínter interno es una estructura de musculatura lisa, con carácter involuntario

y de color blanco.

Las fibras estriadas del esfínter externo y del musculo elevador del ano, junto con
las fibras musculares lisas del recto, constituyen el aparato esfinteriano del ano.

La mucosa del canal anal presenta tejido epitelial estratificado que lo diferencia del
recto.

B. Relaciones

 Anterior: se vincula con la uretra en el hombre, la vulva y la vagina en la

mujer.
 Posterior: se relaciona con el cóccix.
 Lateral: mantiene contacto con los esfínteres interno y externo y el musculo
elevador del ano.

VASCULARIZACION DE LA REGION ANORRECTAL

A. Arterias

La región anorrectal esta vascularizada por 3 pedículos: uno impar y posterior

constituido por la arteria rectal superior; dos pares y laterales formados por las
arterias rectales medias e inferiores. Se encuentran también algunas arterias
rectales de menos calibre, que se origina de la arteria sacra media.

1. Arteria rectal superior

Es la rama terminal de la arteria mesentérica inferior. Se separa del tronco

de las sigmoideas y recorre el mesosigmoide. Llega a la cara posterior del
rector e irriga la porción superior del recto a través de 2 ramas: una
 posterior derecha y otra anterior izquierda. A veces existe una tercera
rama: la arteria dorsal.

2. Arterias rectales medias

Nacen a la derecha y a la izquierda de la arteria iliaca interna

(hipogástrica). Esta arteria ocupa el ligamento lateral (alerón) del rector y
esta próxima al musculo elevador del ano. Emite ramas rectales y
genitales: próstata, vesículas seminales, vagina.

3. Arterias rectales inferiores

Se origina a la derecha y a la izquierda de la arteria pudenda interna. Son

las arterias perineales que atraviesan la fosa isquiorrectal junto al nervio
rectal inferior (anal). Terminan en el esfínter externo y en la piel de la
región anal.

B. Venas

1. Vena rectal superior

Sigue el recorrido de su arteria homónima y contribuye en la formación de la

vena mesentérica inferior. Pertenece al sistema porta.

2. Venas rectales medias

Están ubicadas en el ligamento lateral del sacro, reciben afluentes vesicales y

genitales. Drenan en la vena iliaca interna (hipogástrica). Responden al
sistema de la vena cava inferior.

3. Venas rectales inferiores

Provienen de los plexos venoso submucosos y del aparato esfinteriano. Las

venas desembocan en la vena pudenda interna, afluente de la vena iliaca
interna.

C. Linfáticos

Las redes linfáticas submucosas del recto se originan en 3 pedículos y acompañan

a las arterias en su trayecto:

 Pedículo superior; se dirige a los ganglios principales a nivel del nacimiento

de la arteria mesentérica inferior.
 Pedículo medio; llega a los nodos linfáticos iliacos internos (ganglios
hipogástricos).
 Pedículo inferior; se encamina los nodos linfáticos iliacos primitivos y del
promontorio

El drenaje linfático del ano se extiende a los ganglios inguinales.

INERVACION DEL COLON Y DE LA REGION ANORRECTAL

El colon tiene un sistema doble de inervación: intrínseco y extrínseco

A. Sistema nervioso intrínseco

Esta formado por dos plexos nerviosos: el submucoso (de Meissner) que
interviene en la secreción de las glándulas submucosas y el mientérico (de
Auerbach) motor.

B. Sistema nervioso extrínseco

Los nervios procedentes del plexo celiaco (solar) efectúan su recorrido junto a las
arterias. Contienen fibras parasimpáticas encargadas de activar el peristaltismo y
fibras simpáticas responsables de inhibir las contracciones. Estas últimas están
reforzadas en su acción, sobre todo en el lado izquierdo, por las fibras simpáticas
del tronco lumbar y por el plexo mesentérico inferior.

El recto tiene un doble sistema de inervación como consecuencia de su musculatura

estriada.

A. Nervios organovegetativos

Llegan del plexo hipogástrico superior e inferior y por ramas del simpático
sacro. Las fibras parasimpáticas vienen por medio de los nervios erectores: 3º
raíz sacara.

B. Nervios espinales

Están representados de cada lado por el nervio rectal inferior (anal), rama del
nervio pudendo 3º y 4º raíces sacras.

COLOSTOMIAS

Se define como el abocamiento del colon al exterior con diferentes finalidades:

 Para descomprimir el intestino obstruido por una neoplasia, enfermedad

inflamatoria o vólvulo.
 Para desviar la materia fecal tras eliminar el colon distal por una neoplasia, colitis
ulcerosa o enfermedad de Crohn.
 Para dejar el colon distal en reposo debido a una diverticulitis, o como protección
de una anastomosis o colorrafia por lesión traumática.

Clasificación de las colostomías

La colostomía temporaria se efectúa en diferentes niveles del intestino.

Momentáneamente se deriva la materia fecal y una vez resuelto el problema agudo, se
cierra el ostoma y se restablece la continuidad intestinal.
La colostomía permanente tiene por objeto la desviación definitiva de las heces al exterior.

La colostomía terminal, llamada también colostomía simple o desfuncionalizante, consiste

en la exteriorización del asa proximal del colon, que deriva por completo el transito
intestinal. El extremo distal se puede cerrar como saco ciego (operación de Hartmann),
eliminar (operación de Miles) o exteriorizar como fistula mucosa (operación de Mickulicz).

La colostomía plan o a ras de piel es la ostomía madurada que se fija a los bordes
cutáneos.

La colostomía en asa o sobre varilla, en general, se efectúa en el colon transverso o

descendente. El asa exteriorizada se mantiene en la superficie mediante varillas de vidrio
o catéteres siliconados, que actúan como medio de sostén. Es desfuncionalizante en
forma parcial pue se realiza una apertura lateral sobre la línea de la bandeleta, de modo
que una parte de la materia fecal progresa al colon distal.

Las colostomías transversas en asa se emplean con frecuencia para proteger una
anastomosis primaria.

Las colostomías del ciego, denominadas cecostomías, se utilizan para descompresión y,

en ocasiones, para practicar lavados del colon.

Las colostomías descendentes no son habituales, resulta difícil la movilización y

exteriorización del asa. Son más eficaces las colostomías sigmoideas terminales o en
asa.

Instrumental y materiales

Para efectuar una colostomía o el cierre de una derivación externa, se prepara la mesa
con una caja de laparotomía (véase cap. 1) y los siguientes materiales:

Bol mediano con solución fisiológia tibia.

Jeringa de Bonneau.

Electrocauterio

Aspiración con cánula

Hisopitos o garbancitos.

Suturas

Lino 40,70, 100.

Catgut crómico, poliglactina 910 o ácido poliglicólico 3-0 y 0.

Polipropileno 2-0 y 0.
Nailon monofilamento 2-0 o 3-0.

Agujas.

Redondas ½ círculo delicadas de 20mm.

Redondas ½ circulo medianas de 20mm.

Recta lanceolada.

Los materiales específicos se detallan según la técnica.

Colostomía transversa en asa o sobre varilla

Técnica quirúrgica

1. Incisión: se utiliza una incisión transversa derecha, de unos 8 cm.

2. Desarrollo: expuesta la cavidad, con una pinza Foerster se exterioriza el colon
transverso. En el sitio adecuado para la colostomía, se diseca el epiplón mayor por
arriba y el mesocolon por debajo con tijera Metzenbaum o electrocauterio. Los
pequeños vasos próximos al borde mesocólico se ligan con lino 100.

Tras liberar unos 5 cm de intestino, se pasan por debajo dos varillas de vidrio y se
sujetan con tubos látex. En algunos casos para asegurar la posición del asa y
evitar su invaginación se aplican 4 de puntos de lino 70 con aguja redonda ½
círculo mediana de 20 mm, desde el meso y la serosa colónica al peritoneo
parietal y la aponeurosis.

Otra posibilidad es confeccionar una colostomía subcutánea con un catéter de

plástico siliconado, colocado sobre el tejido celular y fijado por un único punto de
seda N0 4 o 5 que incluye la aponeurosis.

Alrededor del asa exteriorizada se cierra la herida con sutura absorbible o

polipropileno 0. La ostomía se puede madurar de inmediato suturando los bordes
de la mucosa de la piel con material absorbible 3-0, o bien, se mantiene cerrada y
a los 2 días se abre por la línea de la bandeleta con electrocauterio (fig. 8-12). El
puente de sostén se deja aplicado aproximadamente 15 días.

Cierre de una colostomía en asa

Se incide la piel ampliando 1 o 2 cm los límites de la colostomía con bisturí. Al liberar unos
centímetros, resulta practico y eficaz efectuar el cierre temporario de los bordes con una
sutura continua de material absorbible 3-0.

Luego, el ostoma se tracciona hacia el cenit con pinzas Allis y se comienza la disección
de los planos y la liberación de las adherencias contraídas con el peritoneo parietal. Las
maniobras con tijera Metzenbaum o electrocauterio deben ser suaves para no lesionar los
vasos.
Una vez aislado y superficializado el colon, se colocan los clamps elásticos. Doyen curvos
o rectos y previa sección del borde suturado, se cierra el asa.

En algunos casos, cuando los extremos no presentan buena irrigación, es necesario

realizar una pequeña resección intestinal. Se secciona el meso y se ligan los vasos, se
protege el campo con compresas de gasa y se aplican 2 clamps fuertes tipo Kocher y dos
clamps elásticos Doyen. El colon se incide con bisturí o tijera Metzenbaum y luego se
realiza antisepsia y control de la hemostasia.

Después de colocar puntos directores y alinear las aperturas, se inicia la anastomosis

terminoterminal monoplano, por la cara posterior, utilizando puntos separados
seromusculares de lino 100 con aguja redonda ½ circulo delicada de 20 nm o una sutura
continua o interrumpida de polipropileno 2-0 o material absorbible 3-0. Al concluir el
afrontamiento posterior, se cortan las hebras manteniendo los puntos de los angulos y se
cierra la cara anterior. Cuando se emplean puntos separados se pueden anudar
directamente, o bien se dejan reparados interponiendo gasas entre ellos y se anudan al
completar la sutura de la cara correspondiente.

Algunos cirujanos recomiendan una anastomosis en dos planos, confeccionan el plano

mucomucoso con una sutura continua del material absorbible 3-0 y el plano seromuscular
con puntos separados de lino 100.

Al finalizar la anastomosis concluye el tiempo sucio. El cirujano retira los clamps y con sus
dedos índice y pulgar comprueba el diámetro de la luz intestinal. El instrumentador
procede a retirar la mesa principal, cambia sus guantes y acondiciona la mesa accesoria
para dar inicio al tiempo limpio de cierre. El cirujano y los ayudantes con nuevos guantes
(lo ideal es cambiar los camisolines) suturan la pequeña brecha mesocolica con puntos
separados de sutura absorbible 3-0 o lino 70-100.

Tas ingresar el colon dentro del abomben, se lava la cavidad con solución fisiológica tibia
y se realiza un minucioso control de la hemostasia. La laparotomía se cierra con una
sutura continua de polipropileno 0.