Descargado de inpractice.bmj.com el 8 de septiembre de 2014 - Publicado por group.bmj.

com

FISIOPATOLOGÍA

Fisiopatología de la epiléptica
convulsiones
Jacques Penderis

La epilepsia representa la afección neurológica crónica más común en Es importante recordar que en la mayoría de los
el perro. A medida que mejora nuestra comprensión de la fisiopatología subyacente, casos la epilepsia se refiere a una presentación
clínica y que la presentación clínica puede tener
podemos describir mejor el diagnóstico neuroanatómico, seleccionar la mejor medicación
una variedad de causas diferentes.
para un paciente individual y predecir el potencial de farmacorresistencia a los fármacos
antiepilépticos (FAE). Un ataque epiléptico es un signo clínico de enfermedad neurológica Embargo
(similar a cualquier otra anomalía neurológica, como ataxia o paresia), mientras que la El término convulsión (derivado del latín sacire, que
epilepsia se define como ataques epilépticos recurrentes (es decir, un paciente no tiene significa 'apoderarse' o 'tomar posesión de') se usa
epilepsia hasta que ha tenido ataques repetidos). La epileptogénesis es el proceso mediante ampliamente para describir las convulsiones
el cual el foco de una convulsión se desarrolla o aumenta de tamaño, con un aumento epilépticas y describe la manifestación clínica de
una descarga anormal, excesiva e hipersincrónica
asociado en la frecuencia o gravedad de las convulsiones. Si bien aún no se ha dilucidado el
de un grupo de neuronas dentro de la corteza
efecto de la instigación temprana del tratamiento con FAE sobre la epileptogénesis, Es
cerebral. .La manifestación clínica exacta
evidente que el tratamiento temprano da como resultado el desarrollo de efectos Dependerá de la región de la corteza cerebral
conductuales adversos a menos largo plazo en el paciente. Los principales factores de afectada y de si la convulsión se generaliza y
riesgo de farmacorresistencia a los FAE incluyen la raza (en particular, el border collie) y las afecta a todo el prosencéfalo.
convulsiones graves o que empeoran progresivamente.
Epilepsia
La epilepsia describe convulsiones recurrentes (es
decir, un perro sólo se ve afectado por la epilepsia
cuando tiene más de una convulsión epiléptica). En
La EPILEPSIA es una de las afecciones neurológicas la población humana. La prevalencia de la algunas situaciones, el uso del término epilepsia se
más ampliamente reconocidas y estudiadas, con epilepsia en humanos varía entre los diferentes limita a aquellas afecciones en las que no existe una
una gran cantidad de descripciones detalladas en grupos de población, pero en ninguna parte es lesión aguda tóxica, metabólica o del sistema nervioso
textos históricos. El gran número de descripciones menos de 3 casos por 1000 habitantes, y en central (SNC) subyacente.
refleja en parte la fisiopatología subyacente algunas regiones llega a 40 casos por 1000 También es importante diferenciar entre convulsiones y
compleja y multifactorial. Los primeros registros habitantes (Joint Epilepsy Council 2011). En el epilepsia. En el caso de una convulsión única y aislada, el
que proporcionan descripciones de la epilepsia se Reino Unido, la prevalencia de la epilepsia se énfasis está en la investigación y el tratamiento de la causa
remontan a textos babilónicos y ariurvédicos desde estima en 9,7 casos por 1000 habitantes y la subyacente (con el potencial de manejo de emergencia si la
el año 1500 a.C. (revisado por Markel 2011). incidencia se estima en 0,51 casos por 1000 convulsión es prolongada). Para la epilepsia, es más
la epilepsia se atribuyó a una fuerza sobrenatural y se habitantes por año (Joint Epilepsy Council probable que el tratamiento requiera terapia crónica con
aplicó el término "enfermedad sagrada". Sin embargo, en 2011). Dentro de la población canina, la fármacos antiepilépticos (FAE). Las convulsiones recurrentes
400 aC Hipócrates argumentó que esta enfermedad no era epilepsia se describe como la afección también tienen diferentes consecuencias para el dueño y la
más sagrada que cualquier otra enfermedad, y postuló neurológica crónica más importante que afecta mascota, y pueden tener un impacto sustancial en la salud,
correctamente que la causa surgía dentro del cerebro. El a los perros, con una prevalencia estimada el comportamiento y la calidad de vida de un perro afectado
término 'enfermedad descendente' fue entonces más entre el 0,5% y el 5,7% de la población, según el y / o su dueño.
aceptado y se usó en el idioma inglés hasta finales del siglo estudio individual y la raza del perro (revisado
XIV, cuando fue reemplazado gradualmente por el uso del en Chandler 2006).
verbo griego epilambanem ('agarrar o apoderarse') en
medicina. textos. Esto se convirtió más tarde en epilepsia Epileptogénesis
latina y más tarde en francés antiguo, epilepsie, y
Definiciones La epileptogénesis detalla el proceso mediante el
'enfermedad descendente' finalmente fue reemplazada en Como parte del abordaje del caso de las crisis cual una red neuronal normal se convierte en una
gran medida por el término epilepsia después de la epilépticas, es importante comprender correctamente red neuronal hiperexcitable. En algunas afecciones,
traducción al inglés en 1758 del famoso texto herbal la terminología asociada. La epilepsia y las por ejemplo, la epilepsia postraumática, el inicio de
flamenco de Rembert Dodoens 'Cruydeboek'. convulsiones epilépticas son (similares a la ataxia o las convulsiones epilépticas puede retrasarse algún
paresia) signos clínicos de enfermedad neurológica y tiempo después de la lesión o enfermedad
no representan un diagnóstico como tal. Los pacientes cerebral, o puede que no se desarrolle en absoluto.
Hoy en día, la epilepsia es una de las afecciones que presentan crisis epilépticas pueden tener un gran Después de un traumatismo craneoencefálico, la
neurológicas crónicas más importantes que afectan número de posibles causas subyacentes. Sin embargo, probabilidad de convulsiones epilépticas
la situación es un poco complicada porque el término postraumáticas aumenta con el grado de daño en
epilepsia se utiliza en ocasiones también como parte la corteza cerebral (aumentando dependiendo de si
del diagnóstico, por ejemplo, epilepsia idiopática solo hay una lesión en la cabeza, si hay fracturas de
Jacques Penderis
(también denominada "presunta epilepsia genética") o cráneo, hasta los casos con lesión cerebral directa
Vet-Extra Neurology, Broadleys Veterinary Hospital,
epilepsia postraumática. Cuando un síndrome está que afecta a la corteza cerebral). ). Sin embargo, no
Craig Leith Road, Stirling FK7 7LE, Reino Unido
bien descrito, el uso del término epilepsia como parte todos estos casos desarrollarán ataques
del diagnóstico puede ser aceptable, pero es epilépticos, y en aquellos que lo hacen, el inicio
correo electrónico: jacques.penderis@vet-neurology.
puede ser meses o años después de la lesión
co.uk
cerebral inicial. Aunque la herida es

En la práctica ENFOCAR Septiembre de 2014 3

3-9 Penderis.indd 3 18/08/2014 15:30

 Descargado de
no progresiva, debe haber un mecanismo
subyacente que permita el desarrollo de un
foco convulsivo, con el proceso denominado
epileptogénesis (Fig. 1).
La epileptogénesis se describió mejor en un
modelo de leña animal (Goddard 1967), donde
diario, subconvulsivo estímulo
de regiones cerebrales definidas resultó en el eventual
desarrollo de ataques epilépticos inducidos por
estimulación y, en algunos animales, incluso ataques
epilépticos espontáneos. Estas alteraciones en la
excitabilidad de la región cerebral fueron permanentes
y los estudios posteriores han demostrado una
variedad de cambios, incluida la pérdida neuronal
selectiva, la reorganización axonal y las propiedades de
los canales de glutamato alterados. Estos hallazgos se
utilizan para explicar el aumento en la frecuencia y
gravedad de las crisis epilépticas, que se produce con
el tiempo en muchos pacientes humanos y animales.
Organización celular de la
corteza cerebral: neuronas
inhibidoras y excitadoras
Las convulsiones epilépticas surgen dentro del
prosencéfalo (Fig. 2), del cual la corteza cerebral
y el tálamo son componentes principales. Un
componente de la corteza cerebral.
(a)
(C)
Fig 1: Las convulsiones epilépticas postraumáticas son frecuentes después de una lesión cerebral grave, pero el inicio de las
convulsiones puede retrasarse algún tiempo después de la lesión, lo que implica que se produce alguna forma de
epileptogénesis en el tiempo intermedio. El riesgo de convulsiones postraumáticas aumenta desde el riesgo más bajo con solo
traumatismo craneoencefálico donde hay principalmente lesiones de tejidos blandos (reconstrucción por TC que muestra
separación mandibular y maxilar, flecha en [a]), hasta un riesgo moderado si hay fracturas de cráneo (TC imágenes de
traumatismo del seno frontal con opacidad del líquido dentro del seno frontal con flechas en [b]), con el mayor riesgo si hay
lesión cerebral directa (imágenes de TC de una fractura de cráneo con flechas en [c], y la hemorragia cerebral resultante en el
mismo paciente señalado con una flecha en [d])
4 En la práctica ENFOCAR Septiembre de 2014
3-9 Penderis.indd 4
inpractice.bmj.com el 8 de septiembre de 2014 - Publicado por group.bmj.com
que está comúnmente implicado en los ataques
epilépticos, particularmente en pacientes
humanos, es el hipocampo, y las alteraciones en
el hipocampo en perros se reconocen cada vez
más como consecuencia de los ataques
epilépticos.
La materia gris de la corteza cerebral es una
capa relativamente delgada de solo unos pocos
milímetros dispuesta en la superficie. La
separación de los cuerpos de las células
neuronales (que componen la materia gris) de
los procesos axonales (que componen la
sustancia blanca) permite la conservación del
espacio con procesos axonales más cortos. La
materia gris de la corteza cerebral se divide
además en varias capas diferentes o "láminas"
de neuronas (que varían de tres a seis capas de
neuronas). Las neuronas que realizan funciones
similares tienen un requisito de comunicación, y
esto es más eficiente si estas comunicaciones se
realizan a distancias cortas. Las neuronas que
comparten propiedades funcionales similares
(p. Ej.,
La corteza cerebral comprende dos clases
generales de neuronas: la proyección
(B)
(D)
o neuronas principales y las interneuronas. Las
neuronas de proyección (por ejemplo, las neuronas
piramidales) proyectan o transmiten información a
neuronas distantes y tienen una función
principalmente excitadora. Por el contrario, las
interneuronas (por ejemplo, las células en cesta) tienen
proyecciones locales con una función principalmente
inhibidora. Las interneuronas son muy importantes
para la inhibición local, en particular la formación de
bucles de retroalimentación inhibitoria: cuando una
neurona de proyección hace sinapsis con una neurona
inhibidora local, que a su vez vuelve a hacer sinapsis
con la neurona de proyección. Evidencia más reciente
sugiere que interneuronas
también puede tener algunas proyecciones extensas o distantes
y que estas interneuronas pueden ser responsables de una
fuerte sincronización o actividad de estimulación en un grupo de
neuronas de proyección.
Principales sistema nervioso
central inhibidor y excitador
neurotransmisores
La respuesta básica de una neurona a la estimulación es la
generación de un potencial de acción, con la propagación
resultante de la despolarización a lo largo del axón y la
liberación del neurotransmisor en el axón terminal. Sin
embargo, el potencial de acción es una respuesta de todo o
nada,
d La probabilidad de que un estímulo produzca una
despolarización deficiente para inducir un potencial
de acción depende del entorno neuronal local. En
pacientes con epilepsia, la ambición es evitar la
creación de un estado perexcitable, que puede
resultar de un aumento de la excitación,
disminución de la inhibición, un ángulo en los
canales iónicos dependientes de voltaje o un ángulo
en las concentraciones de iones intracelulares o
extracelulares hacia una concentración más
despolarizada. comió.
Los principales neurotransmisores dentro
del SN incluyen glutamato, ácido
gamma-aminotírico (GABA), noradrenalina,
serotonina, etilcolina, dopamina, histamina y
otros neuropéptidos y hormonas. estos, el
glutamato es el principal urotransmisor
excitador y el GABA el principal
neurotransmisor hibitario.
Potenciación del glutamato o usando un
El agonista del receptor de utamato tiene ha sido mostrado
promueve la actividad convulsiva, mientras
que el uso de antagonistas del glutamato
reduce la actividad convulsiva. Hay una
variedad de subtipos de receptores de
utamato y estos se subdividen si son
ionotrópicos (es decir, se abren y se vuelven
permeables a los cationes y se diferencian en
función de su permeabilidad individual) o
metabotrópicos (es decir, acción por medio de
proteínas asociadas a la membrana). - Las
proteínas G funcionan como un 'interruptor'
olecular para transmitir un estímulo desde el
exterior de la membrana celular al interior de
la célula). Los principales receptores
ionotrópicos de glutamato incluyen los
receptores AMPA, kainita y NMDA y todos son
permeables a Na + y K +.
18/08/2014 15:30
 Descargado de
Fig 2: Resonancia magnética del cerebro en especies veterinarias, demostrando los planos de orientación más
comunes de las imágenes de resonancia magnética y la correspondiente apariencia del prosencéfalo.
GABA es el principal neurotransmisor
inhibidor del SNC. Los dos GABA principales
los receptores son GABA A, que se encuentran
postsinápticamente y GABA B, que se encuentran
presinápticamente. Estimulación del GABA A
receptor lo hace permeable al Cl - iones, con
una afluencia de Cl - iones en la celda. Este influjo
hiperpolariza la célula y la hace más estable y menos
propensa a alcanzar el umbral de despolarización requerido
para generar una acción.
potencial. GABA A agonistas del receptor, como
barbitúricos y benzodiazepinas, por lo tanto
reducir la actividad de las convulsiones. GABA B receptor
los agonistas no dan lugar a Cl - liberación, pero
en lugar de restringir la liberación de neurotransmisores debido
a su ubicación presináptica. GABA B Los agonistas de los receptores, por
lo tanto, pueden inducir una hiperexcitación.
estado y actividad convulsiva.
Generación y propagación de
ataques epilépticos focales y
generalizados.
Los mecanismos exactos que subyacen a la generación
de convulsiones en el cerebro aún no se comprenden
completamente, en particular, cómo poblaciones
definidas de células se vuelven hiperexcitables. La
disposición laminar de la corteza cerebral y la
organización de las columnas radiales de neuronas
relacionadas funcionalmente pueden contribuir
3-9 Penderis.indd 5
inpractice.bmj.com el 8 de septiembre de 2014 - Publicado por group.bmj.com
a la formación de grupos de neuronas marcapasos
que actúan como foco de convulsiones. Dentro de
estas poblaciones de neuronas, puede tener lugar
una pérdida selectiva de interneuronas, lo que
reduce la inhibición por retroalimentación normal
de las neuronas de proyección. Alternativamente,
el brote axonal y la consiguiente reorganización
sináptica después de una lesión o enfermedad
pueden crear nuevas sinapsis excitadoras entre
interneuronas adyacentes. Una teoría diferente
que se ha propuesto es que la pérdida de neuronas
de proyecciónque sinapsis en inhibitorio
Las interneuronas pueden resultar en una reducción
de la neurotransmisión inhibitoria. Es muy probable
que estos diferentes mecanismos de generación de
convulsiones se produzcan en combinación.
Convulsiones focales
Las convulsiones focales (convulsiones parciales
o convulsiones localizadas) se limitan a un
hemisferio cerebral y, por lo general, a un solo
foco dentro de este hemisferio cerebral. La
manifestación clínica de una convulsión focal
variará según la ubicación del foco de la
convulsión. Las convulsiones focales no suelen
demostrar pérdida del conocimiento
(convulsión parcial simple), pero en algunos
casos pueden afectar una gran parte de un
hemisferio cerebral con deterioro de la
conciencia (convulsión parcial compleja).
convulsiones neralizadas
Las convulsiones generalizadas afectan a
ambas isferas cerebrales y se asocian con una
ventilación de la conciencia (típicamente una
pérdida de la conciencia), siendo la más
común en los perros una urea tónico-clónica
generalizada.
propagación de zure
Cada descarga de una convulsión sincrónica
ha saltado dentro de la ulación aislada de
neuronas del marcapasos (convulsión
focal), existe una diseminación muy rápida
vertical y zontalmente para incorporar las
corticales adyacentes (generalización
secundaria). Esta eminación de la
convulsión sincrónica suele evitarse
mediante una región de inhibición intensa
mediada por efectos inhibitorios.
las neuronas circundantes se incorporan como resultado de un
aumento de los receptores extracelulares (que despolariza las
neuronas adyacentes), la acumulación en las terminales
presinápticas que provocan la liberación de neurotransmisores y
la activación de los receptores NMDA excitadores como
consecuencia de la despolarización.
El mapeo del foco u origen de las convulsiones es
importante en pacientes humanos que demuestran
macorresistencia como eso permite la
la unidad para la escisión quirúrgica del foco
uretral y, por lo tanto, la posibilidad de un cambio en
el control de la epilepsia (por lo general, pasar de un
AED no respondedor a un respondedor, pero en
algunos casos incluso una remisión completa de las
convulsiones).
Las convulsiones epilépticas también pueden
parecer surgir de toda la corteza cerebral
simultáneamente. (generalizado convulsiones).
El mecanismo subyacente a este proceso no está
claro. De acuerdo con el dicho 'el sueño y la
epilepsia son compañeros de cama', uno de los
momentos más frecuentes en que los perros con
epilepsia demuestran convulsiones es durante el
sueño. Una posible explicación de esto es que las
oscilaciones generadas corticalmente, parecidas al
sueño, pueden progresar directamente a
descargas convulsivas hipersincrónicas.
Terminación de la epiléptica
convulsiones
La mayoría de las convulsiones son autolimitadas; si no
cesan espontáneamente, estas convulsiones se definen
como estado epiléptico. Es probable que los
mecanismos subyacentes a la terminación espontánea
de las convulsiones sean multifactoriales e incluyan
tanto factores intrínsecos de la célula, factores del
entorno celular local y mecanismos que actúan de
forma remota para prevenir la propagación de las
convulsiones. Se ha demostrado en pacientes humanos
que la duración de las convulsiones es relativamente
corta en pacientes adultos, pero considerablemente
más prolongada en niños, lo que sugiere que
diferentes mecanismos son responsables de la
terminación de las convulsiones en el cerebro en
desarrollo frente al desarrollado, o que estos
mecanismos aún no están completamente
desarrollados en niños. Los mecanismos intrínsecos de
la célula para la terminación de las convulsiones
incluyen cambios en los gradientes de corriente iónica
intracelular y transmembrana debido a la repetición
En la práctica ENFOCAR Septiembre de 2014 5
18/08/2014 15:30
 Descargado de inpractice.bmj.com el 8 de septiembre de 2014 - Publicado por group.bmj.com

(a) (B) (C)

Fig 3: Cambios posteriores a la convulsión en la resonancia magnética después de un episodio de convulsión epiléptica grave (flecha). Imágenes ponderadas en T2, dorsal (a), transversales al
nivel de la adhesión intertalámica (b) y transversales al nivel de los colículos (c)

despolarización, acoplamiento reducido de neuronas
adyacentes debido al deterioro de las uniones gap (como
resultado de las concentraciones de iones alteradas) y
agotamiento de los suministros de energía locales. Los
factores del entorno celular local responsables de la
terminación de las convulsiones son numerosos, pero los
principales incluyen depleción de glutamato, captación de
glutamato presináptico por las células gliales, desarrollo de
acidosis local (ya sea intracelular o extracelular), mejora de
la actividad de GABA por estimulación de interneuronas,
desacoplamiento de celular
(a)
(C)
redes por modulación de uniones gap y
cambios en otros neuromoduladores y
péptidos. Los mecanismos remotos
responsables de la modulación de las
convulsiones incluyen la estimulación vagal y la
actividad de los núcleos basales.
Efecto de las convulsiones epilépticas
en el dueño y el perro
Hay dos consideraciones cuando un perro se
presenta después de un ataque epiléptico: el
(B)
(D)
efecto sobre el perro de la convulsión (tanto los efectos
inmediatos posteriores a la convulsión, como los efectos a más
largo plazo en la calidad de vida del perro) y el efecto sobre el
dueño de presenciar una convulsión epiléptica en su mascota y
vivir con una mascota con epilepsia. Solo hay estudios limitados
que evalúan el efecto en un dueño de presenciar una convulsión
en su mascota, aunque estos están relativamente bien descritos
para pacientes humanos. El recuerdo y la memorabilidad de
presenciar un episodio de convulsión epiléptica en un paciente
humano es sustancial, incluso si el paciente no está de cerca.
atado o conocido por el observador. En un estudio,
la calificación de importancia emocional para
alguien que observaba un ataque epiléptico en un
paciente masculino se categorizó como muy alta y el
evento se calificó como muy importante (ydemir y
otros 2009). Tanto el observador como el paciente
calificaron el episodio de convulsión como
sorprendente. Cuando se examinaron las
percepciones de los dueños de los zures en los
perros usando YouTube, fue interesante notar que
las personas hicieron comentarios despectivos o
comprensivos, y que la percepción pública de la
epilepsia en los perros es más favorable que en los
humanos. Alrededor del por ciento informó que las
convulsiones en perros eran "divertidas". Los
dueños de perros con epilepsia utilizaban YouTube
frecuentemente para buscar información y ayuda de
otros dueños de mascotas (Preston y ella, 2013).
Inmediatamente después de una crisis epiléptica,
pueden manifestarse déficits neurológicos leves y
temporales como consecuencia de la crisis iléptica (Fig. 3).
Estos efectos posteriores a la convulsión ocurren
independientemente del uso subyacente de la convulsión
y se denominan "presión posictal". Estos efectos suelen
ser temporales y se resuelven después de unas pocas
horas, pueden ser igualmente angustiantes para el
propietario y pueden incluir una combinación de
cognición reducida de los propietarios y el entorno,
dación, ataxia, ceguera y afinidad aparentes y
comportamiento alterado. Cuanto más largas o más
graves sean las convulsiones, más tiempo puede durar la
depresión postictal, especialmente después de
convulsiones graves en racimo o estado epiléptico.

Fig 4: Hidrocefalia obstructiva como causa de epilepsia sintomática. Hay una marcada distensión de todo
el sistema ventricular, atenuación de la señal del líquido cefalorraquídeo en los espacios subaracnoideos
alrededor del cerebro y edema periventricular (flecha en [d]). Imágenes de resonancia magnética sagital A largo plazo, el desarrollo de la epilepsia en un
(a), dorsal (b) y transversal (c) y transversal FLAIR ponderadas en T2 (d) perro también puede tener efectos adicionales.

6 En la práctica ENFOCAR Septiembre de 2014

3-9 Penderis.indd 6 18/08/2014 15:30

 Descargado de
(a)
Fig.5: Angiografía por TC que muestra una derivación portosistémica extrahepática (portofrénica) asociada a
una reducción del tamaño del hígado. La aorta (punta de flecha en [a]), vena cava caudal (flecha cerrada en [a]), vena
hepática (que tiene un tamaño reducido, flecha abierta en [a]) y vaso de derivación anormal (flecha doble en [a]) son
evidentes. En (b) el hígado se reduce de tamaño (flecha). Las derivaciones portosistémicas representan la causa
metabólica más importante de epilepsia reactiva en perros jóvenes.
efectos sobre el dueño y el perro.
tres cuartas partes de los perros con epilepsia idiopática
continuarán experimentando ataques epilépticos, y
alrededor de un tercio de los perros con epilepsia idiopática
permanecerán mal controlados (definido como una
reducción de menos del 50% en la frecuencia de las
convulsiones, a pesar de comenzar con un DEA adecuado).
Los perros con epilepsia, particularmente aquellos con un
mal control de los ataques epilépticos, tienen un mayor
riesgo de desarrollar un comportamiento alterado, tener
una reducción en la calidad de vida y una mayor
probabilidad de muerte prematura (Shihab y otros).
2011). Debido a su naturaleza impredecible y la
dificultad para lograr el control, las convulsiones
epilépticas no solo afectan negativamente la calidad de
vida de la mascota, sino también la del dueño.
Muerte súbita inexplicable en
epilepsia
Muerte súbita inexplicable en epilepsia (SUDEP) es cuando un
paciente aparentemente sano con epilepsia muere durante o
inmediatamente después de una convulsión epiléptica (en la
mayoría de los casos una convulsión tónico-clónica generalizada)
(Shorvon y Tomson
2011). La SUDEP es la principal causa de muerte
relacionada con convulsiones en pacientes
humanos, mientras que en pacientes veterinarios
se reconoce con menos frecuencia, y la eutanasia
electiva debido a una mala calidad de vida es la
causa más común de muerte en perros con
epilepsia. Los pacientes humanos con epilepsia
tienen un riesgo de muerte prematura que es dos
o tres veces mayor que la población general
(Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica
2002) y esto se debe principalmente al SUDEP.
Existe evidencia que sugiere que una causa de
muerte puede ser anomalías cardíacas que se
desarrollan durante episodios convulsivos, en
particular asistolia ictal (Schuele y otros 2010).
Clasificación de las convulsiones
según la localización anatómica de la
causa subyacente.
Como ya se ha comentado, las convulsiones
epilépticas no son un diagnóstico per se, sino
3-9 Penderis.indd 7
inpractice.bmj.com el 8 de septiembre de 2014 - Publicado por group.bmj.com
(B)
más bien un signo clínico de enfermedad neurológica.
La presencia de ataques epilépticos implica un
trastorno del prosencéfalo y, como tal, la evaluación se
concentra en la evaluación del prosencéfalo. Sin
embargo, la causa de las convulsiones epilépticas
puede originarse fuera (extracraneal, generalmente
con déficits neurológicos simétricos si está presente) o
dentro (intracraneal) del cerebro. Las causas
intracraneales pueden subdividirse en trastornos
funcionales, donde no son evidentes cambios
estructurales cruzados en el cerebro y, por lo tanto, por
lo general no son evidentes déficits neurológicos en el
período interictal, y trastornos estructurales, donde
existe una causa estructural grave para las
convulsiones dentro del cerebro, por ejemplo, un
tumor cerebral, y que a menudo tienen déficits
neurológicos asimétricos.
Sobre la base de la localización
neuroanatómica, las convulsiones se pueden
clasificar según su causa en epilepsia idiopática,
epilepsia sintomática, epilepsia reactiva y
epilepsia criptogénica. Sin embargo, existen
limitaciones para este sistema de clasificación,
muchas causas de convulsiones son
multifactoriales mientras que el sistema de
clasificación solo considera una causa, la causa
depende de la cantidad de investigación
realizada y no se considera la epileptogénesis.
Puede ser más útil considerar el mecanismo
que da lugar al desarrollo de convulsiones y
cómo se puede manipular.
Epilepsia idiopática
La epilepsia idiopática es la causa más común de ataques
epilépticos en el perro y se puede predecir con una
probabilidad del 95 por ciento si el comienzo de la
convulsión es entre los seis meses y los seis años de edad,
el examen físico y neurológico es normal, los análisis de
sangre son normales. y el perro muestra convulsiones
tónico-clónicas generalizadas (Smith y otros 2008). Es muy
probable que la epilepsia idiopática tenga una causa
genética subyacente y, como tal, también se la conoce
como "presunta genética", particularmente en la medicina
humana. En la epilepsia idiopática, no existen anomalías
neuroanatómicas o neuropatológicas graves que expliquen
las convulsiones (ver el artículo sobre la epilepsia idiopática
en las páginas 17-23).
Epilepsia sintomática
Las convulsiones epilépticas ocurren como un
signo clínico de una enfermedad cerebral
subyacente evidente como una anomalía
anatómica o patológica. Esto también puede incluir
causas genéticas en las que se ha caracterizado el
defecto genético subyacente. Las causas de la
ser heredado
epilepsia sintomática.
lata (p.ej, L-2-
ácido hidroxiglutárico uria en el Staffordshire
bull terrier), congénito (p. ej., hidrocefalia) (Fig.
4) y adquirido (p. ej., secundario a un tumor
cerebral o epilepsia postraumática). Por lo
general, hay otros signos clínicos de
enfermedad cerebral en estos casos y, si están
presentes, estos otros déficits neurológicos
suelen ser asimétricos.
Epilepsia reactiva (o epilepsia
provocada)
La epilepsia reactiva se produce en respuesta a una enfermedad específica.
factor ambiental (p. ej., tóxico) o sistémico (p. ej.,
enfermedad metabólica como una derivación
portosistémica [Fig. 5]) y donde no hay una
anomalía neuroanatómica o neuropatológica
causal grave. Las causas pueden ser variadas e
incluyen algunas causas genéticas.
Epilepsia criptogénica
La epilepsia criptogénica se define como
presuntamente sintomática.
epilepsia, pero dónde un
no se puede identificar la causa subyacente. Ésta es
una causa importante de convulsiones en pacientes
humanos adultos, pero el número de casos está
disminuyendo con la mejora de las capacidades de
diagnóstico. Criptogénico epilepsia es
a veces se utiliza incorrectamente en medicina
veterinaria para definir casos con epilepsia idiopática,
pero en los que el inicio de las convulsiones es superior
a los seis años. Sin embargo, la epilepsia idiopática
puede ocurrir en perros mayores de seis años. Los
perros con convulsiones tónico-clónicas generalizadas
con un inicio de las convulsiones a partir de los seis
años de edad y sin anomalías clínicas, hematológicas,
bioquímicas o neurológicas, todavía tienen una
probabilidad de una resonancia magnética normal y un
examen del líquido cefalorraquídeo del 70 por ciento.
Importancia del tratamiento en la
epilepsia y prevención de la
epileptogénesis
Se ha sugerido que los pacientes humanos con epilepsia
tienen un mejor control a largo plazo cuando se inicia la
medicación antiepiléptica después de la primera crisis
epiléptica. Sin embargo, cuando esto se examinó en países
en desarrollo (donde los fármacos antiepilépticos no están
ampliamente disponibles y, por lo tanto, el tratamiento a
menudo no se inicia o se inicia más tarde en el curso de la
enfermedad), las tasas de remisión de la epilepsia fueron
equivalentes a las de los países más desarrollados (donde el
tratamiento se inicia antes) (Placencia y otros 1993). Es
probable que la epilepsia canina sea una enfermedad
progresiva, con una frecuencia creciente de convulsiones
con el tiempo en perros que no están en tratamiento
(Löscher y otros 2004), y esto puede proporcionar algunos
En la práctica ENFOCAR Septiembre de 2014 7
18/08/2014 15:30
 Descargado de
justificación del tratamiento temprano de los perros
afectados. Sin embargo, el efecto de cuándo se instigó
el tratamiento no se ha examinado en detalle en
perros, aunque en un estudio la duración del
tratamiento no pareció afectar el control de las
convulsiones en un grupo de labradores con epilepsia
(Heynold y otros).
1997). También existe una evidencia creciente que
sugiere que la instigación temprana del tratamiento en
la epilepsia idiopática canina da como resultado otras
medidas de resultado positivas en los perros afectados.
En particular, los perros tratados tienen menos efectos
conductuales adversos, en comparación con los perros
no tratados con epilepsia idiopática (Shihab y otros
2011).
Fisiopatología de
farmacorresistencia en
epilepsia canina
Se ha demostrado una amplia variación en la
respuesta a los fármacos en la epilepsia canina
entre diferentes razas de perros y entre perros de
la misma raza. Estos todavía se comprenden poco,
pero ahora comprendemos algunos de los factores
de riesgo genéticos y clínicos y somos más capaces
de predecir el resultado en perros individuales.
Cuando un perro demuestra una mala respuesta a
un DEA en particular, el término
usó a describir esto es
farmacorresistencia.
Definición de farmacorresistencia
Para que un DEA se defina como eficaz en un
paciente individual, debe haber al menos una
reducción del 50 por ciento en la frecuencia de
las convulsiones, en comparación con antes de
iniciar la medicación. Idealmente, la mejora
sería mayor que esto y también daría como
resultado una reducción en la gravedad de los
episodios convulsivos. Sin embargo, en la
mayoría de los casos, la decisión de si un perro
está controlado o no la decide el dueño y es
fundamental que esté bien informado para
poder evaluar con precisión el control de las
convulsiones de su perro. Cuando se evalúa el
control de las convulsiones en perros con
epilepsia idiopática, más de dos tercios de estos
perros seguirán teniendo convulsiones
epilépticas (Heynold y otros 1997,
1993, Trepanier y otros 1998). Si bien debemos recordar
que estos perros representan una población de referencia
y, por lo tanto, pueden estar sesgados hacia un fenotipo
más grave, sí destaca los problemas asociados con lograr
un buen control de las convulsiones en perros con epilepsia
idiopática. Si ignoramos la definición de lo que describe un
DEA efectivo (reducción de más del 50 por ciento en la
frecuencia de las convulsiones) y observamos las
percepciones de los dueños, alrededor de un tercio de los
dueños de perros sienten que solo la ausencia total de
convulsiones representa un control aceptable de la
epilepsia, otros toleran una convulsión. cada tres a seis
meses (Wessmann y otros
2012). Por lo tanto, es probable que muchos propietarios no
estén satisfechos si su perro tiene una alta frecuencia de
convulsiones (incluso si esta frecuencia
8 En la práctica ENFOCAR Septiembre de 2014
3-9 Penderis.indd 8
inpractice.bmj.com el 8 de septiembre de 2014 - Publicado por group.bmj.com
se reduce en comparación con antes de comenzar con la
medicación), o incluso si su perro tiene una frecuencia de
convulsiones relativamente baja.
Factores de riesgo genéticos para
farmacorresistencia en caninos
epilepsia
Está ampliamente aceptado que la causa subyacente más
probable de la epilepsia idiopática es un defecto genético, y
un término alternativo que se usa con frecuencia
(particularmente en pacientes humanos) es la presunta
epilepsia genética. Además de una probable causa genética
de la epilepsia, la genética también puede desempeñar un
papel en la determinación de la respuesta a un DEA en
particular en un perro individual. Esto se describe mejor en
el border collie, donde no solo pueden presentar una forma
particularmente grave de epilepsia (caracterizada por
ataques en racimo y una alta frecuencia de ataques), sino
que también es más probable que demuestren
farmacorresistencia a algunos de los FAE comúnmente
utilizados ( Hülsmeyer y otros 2010). Se ha informado que
los border collies que demuestran farmacorresistencia
al fenobarbital tenía un polimorfismo de un solo nucleótido
en la región promotora del gen transportador de múltiples
fármacos que codifica la glicoproteína P, lo que
potencialmente cambia la expresión de la glicoproteína P
en la barrera hematoencefálica y altera el transporte de
fenobarbital (Alves y otros 2011). Sin embargo, este
hallazgo no se ha replicado en el perro pastor australiano
relacionado (Weissl y otros
2012) y un estudio posterior ha sugerido que puede
haber una variedad de genes asociados con respuestas
farmacológicas alteradas al fenobarbital (Kennerly y
otros 2009). Es probable que la genética de la
farmacorresistencia de los FAE sea multifactorial, pero
plantea la posibilidad de protocolos de FAE
personalizados según el genotipo.
Factores de riesgo clínico para
farmacorresistencia en caninos
epilepsia
Los factores de riesgo clínico para la farmacorresistencia,
que se han demostrado en perros, roedores y seres
humanos, son principalmente los de la gravedad de la
epilepsia (alta frecuencia de crisis, crisis en racimo y estado
epiléptico, todos correlacionados con un control deficiente
a largo plazo). El aumento de la gravedad de la epilepsia se
asocia significativamente con el desarrollo de
farmacorresistencia a los FAE (Heynold y otros 1997,
Löscher y Brandt 2010). Un inicio de la epilepsia a menos de
un año de edad también se asocia con un peor pronóstico a
largo plazo, aunque más allá de esta edad hay conclusiones
variables de diferentes estudios, y la edad de inicio de las
crisis epilépticas puede ser menos importante en los perros
mayores de un año de edad (Heynold y otros 1997, Arrol y
otros 2012).
Resumen
Cuando se presenta con un paciente, se sospecha
convulsión epiléptica, es fundamental definir primero si los
episodios realmente representan convulsiones epilépticas.
Una vez que esté satisfecho de que lo hacen,
el siguiente paso es determinar si se trata de
convulsiones focales o generalizadas y si el
perro tiene déficits clínicos o neurológicos
concurrentes. La clasificación de las crisis
epilépticas sobre la base del diagnóstico
neuroanatómico es fundamental para planificar
la investigación adicional y diseñar una
estrategia terapéutica adecuada: esto puede
comprender el control sintomático de las crisis
epilépticas, el tratamiento de la causa
subyacente o ambos. La epilepsia idiopática
representa la causa más común de ataques
epilépticos en el perro, pero otras
clasificaciones de ataques incluyen epilepsia
sintomática (secundaria a una lesión cerebral
neuroanatómica o neuropatológica), epilepsia
reactiva (secundaria a un trastorno sistémico o
ambiental) y epilepsia criptogénica
(presuntamente sintomática pero las pruebas
no han podido demostrar la causa). Finalmente,
Referencias
AYDEMIRA, N., TEKCANB, A.İ. & ÖZKARAC, Ç. (2009)
Recordando la primera convulsión y el diagnóstico de
epilepsia: ¿Qué impacto tienen en nuestras vidas? Epilepsia
y comportamiento dieciséis, 156-160 ALVES, L.,
HÜLSMEYER, V., JAGGY, A., FISCHER,
A., LEEB, T. y DROGEMULLER, M. (2011)
Polimorfismos en el gen ABCB1 en el borde epiléptico
idiopático resistente y sensible al fenobarbital
collies. Revista de Medicina Interna Veterinaria 25,
484-489
ARROL, L., PENDERIS, J., GAROSI, L., CRIPPS,
P., GUTIERREZ-QUINTANA, R. & GONÇALVES, R. (2012)
Etiología y resultado a largo plazo de la epilepsia juvenil en
136 perros. Registro veterinario doi: 10.1136 / vr.100316.
CHANDLER, K. (2006) Epilepsia canina: ¿qué podemos aprender
de los trastornos convulsivos en humanos? Revista veterinaria 172,
207-217
GODDARD, GV (1967) Desarrollo de ataques epilépticos
mediante estimulación cerebral a baja intensidad.
Naturaleza 214, 1020-1021
HEYNOLD, Y., FAISSLER, D., STEFFEN, F. y JAGGY,
A. (1997) Resultados clínicos, epidemiológicos y de tratamiento de
la epilepsia idiopática en 54 perros perdigueros de labrador: un
estudio a largo plazo. Diario de lo pequeño
Práctica con animales 38, 7-14
HÜLSMEYER, V., ZIMMERMANN, R., BRAUER, C.,
SAUTER-LOUIS, C. & FISCHER, A. (2010) Epilepsia en
border collies: manifestación clínica, resultado y
modo de herencia. Revista de Veterinaria Interna
Medicamento 24, 171-178
CONSEJO CONJUNTO DE EPILEPSIA (2011) Prevalencia,
incidencia y otras estadísticas de la epilepsia. Informe del
Consejo Conjunto de Epilepsia del Reino Unido e Irlanda.
www.jointepilepsycouncil.org.uk/downloads/2011/
Articulación% 20 Epilepsia% 20 Consejo% 20 Prevalencia% 20
y% 20Incidence% 20septiembre% 2011.pdf.
Consultado el 21 de julio de 2014.
KENNERLY, EM, IDAGHDOUR, Y., OLBY,
NJ, MUNANA, KR & GIBSON, G. (2009) Estudio de asociación
farmacogenética de 30 genes con respuesta a fármacos
fenobarbital en perros epilépticos.
Farmacogenética y Genómica 19, 911-922
LÖSCHER, W. & BRANDT, C. (2010) La alta frecuencia de
convulsiones antes del tratamiento antiepiléptico es un predictor
de epilepsia farmacorresistente en un modelo de rata de
epilepsia del lóbulo temporal. Epilepsia 51, 89-97
18/08/2014 15:30
 Descargado de inpractice.bmj.com el 8 de septiembre de 2014 - Publicado por group.bmj.com
LÖSCHER, W., POTSCHKA, H., RIECK, S., TIPOLD,
A. & RUNDFELDT, C. (2004) Eficacia anticonvulsiva del agonista
del receptor de benzodiazepina parcial de baja afinidad ELB 138
en un modelo de convulsiones en perros y en perros
epilépticos con convulsiones espontáneamente recurrentes. Epilepsia 243-246
45, 1228-1239
MARKEL, H. (2011) Dicción científica: El origen de
la palabra 'Epilepsia'. Viernes de ciencia. www.
sciencefriday.com/segment/09/30/2011/
ciencia-dicción-el-origen-de-la-palabra-epilepsia.
html. Consultado el 11 de agosto de 2014.
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Y EXCELENCIA CLÍNICA
(2002) Auditoría clínica nacional de muerte relacionada con
la epilepsia. BONITO. www.sudep.icuc.
co.uk/NICE_Summary.pdf. Consultado el 21 de julio de 2014
PLACENCIA, M., SANDER, JW, SHORVON, SD, ROMAN, M.,
ALARCON, F., BIMOS, C. & CASCANTE,
S. (1993) Tratamiento con fármacos antiepilépticos en un
entorno de atención de salud comunitaria en el norte de Ecuador: una
evaluación prospectiva de 12 meses. Investigación sobre la epilepsia 14,
237-244
PODELL, M. & FENNER, WR (1993) Terapia con bromuro
en la epilepsia idiopática canina refractaria.
3-9 Penderis.indd 9
Revista de Medicina Interna Veterinaria 7, 318-327
PRESTON, SM, SHIHAB, N. & VOLK, HA (2013) La percepción
pública de la epilepsia en los perros es más favorable que en los
humanos. Epilepsia y comportamiento 27,
SCHUELE, SU, BERMEO, AC, ALEXOPOULOS,
AV & BURGESS, RC (2010) Anoxia-isquemia: un mecanismo
de terminación de las convulsiones en la asistolia ictal.
Epilepsia 51, 170-173
SCHWARTZ-PORSCHE, D., LÖSCHER, W. & FREY,
HH (1985) Eficacia terapéutica del fenobarbital y la
primidona en la epilepsia canina: una comparación.
Revista de farmacología y terapéutica veterinaria
8, 113-119
SHIHAB, N., BOWEN, J. & VOLK, HA (2011) Cambios de
comportamiento en perros asociados con el desarrollo
de epilepsia idiopática. Epilepsia y comportamiento 21,
160-167
SHORVON, S. & TOMSON, T. (2011) Muerte súbita
inesperada en epilepsia. Lanceta 378, 20282038
SMITH, PM, TALBOT, CE & JEFFERY ND (2008) Hallazgos en
imágenes de RM craneal de campo bajo en pacientes epilépticos
perros que carecen de déficit neurológico interictal.
Revista veterinaria 176, 320-325
TREPANIER, LA, VAN SCHOICK, A., SCHWARK,
WS & CARRILLO, J. (1998) Concentraciones de fármacos
séricos terapéuticos en perros epilépticos tratados con
bromuro de potasio solo o en combinación con otros
anticonvulsivos: 122 casos (1992-
1996). Revista de la Medicina Veterinaria Estadounidense
Asociación 213, 1449-1453
WEISSL, J., HÜLSMEYER, V., BRAUER, C., TIPOLD,
A., KOSKINEN, LL, KYÖSTILÄ, K., LOHI, H.,
SAUTER-LOUIS, C., WOLF, M. & FISCHER, A. (2012)
Progresión de la enfermedad y respuesta al
tratamiento de la epilepsia idiopática en Australia
Perros pastores. Revista de Veterinaria Interna
Medicamento 26, 116-125
WESSMANN, A., VOLK, HA, PARKIN, T., ORTEGA,
M. & ANDERSON, TJ (2012) Viviendo con epilepsia
idiopática canina: una evaluación de la calidad de vida
basada en un cuestionario. Revista de veterinaria
Medicina Interna 26, 823-852
doi: 10.1136 / inp.g5098
En la práctica ENFOCAR Septiembre de 2014 9
18/08/2014 15:30
 Descargado de inpractice.bmj.com el 8 de septiembre de 2014 - Publicado por group.bmj.com

Fisiopatología de las convulsiones epilépticas

Jacques Penderis

En la práctica 2014 36: 3-9

doi: 10.1136 / inp.g5098

Puede encontrar información y servicios actualizados en:

http://inpractice.bmj.com/content/36/Suppl_1/3.full.html

Éstas incluyen:

Referencias Este artículo cita 20 artículos

http://inpractice.bmj.com/content/36/Suppl_1/3.full.html#ref-list-1

Reciba alertas gratuitas por correo electrónico cuando nuevos artículos citen este artículo. Regístrate en
Alerta por correo electrónico
Servicio el cuadro en la esquina superior derecha del artículo en línea.

Notas

Para solicitar permisos vaya a:

http://group.bmj.com/group/rights-licensing/permissions

Para solicitar reimpresiones, vaya a:

http://journals.bmj.com/cgi/reprintform

Para suscribirse a BMJ, vaya a:

http://group.bmj.com/subscribe/