EKG

Dr. Carlos Espiche

 Electrocardiograma (EKG o ECG)
• Es una técnica bidimensional
• Técnica no invasiva
• Mide la diferencia de potenciales entre los electrodos en las extremidades y la pared
torácica
• Las deflexiones manifiestan diferencias de los voltajes transmembrana durante la
despolarización y repolarización cardiaca
Deflexiones

Positiva:
• Sobre la linea isoeléctrica
• Se da cuando una onda de despolarización va hacia el electrodo

Negativa
• Se da por debajo de la línea base isoeléctrica
• Se da cuando la onda de despolarización se aleja

Isoeléctrica
• Se da cuando se tiene un vector perpendicular al electrodo positivo
Electrodos
Derivadas Frontales
Derivadas Frontales
Derivadas Precordiales

CONVENCIONALES
V1: En el 4to EIC en el borde esternal derecho
V2: En el 4to EIC en el borde esternal izquierdo
V3: Entre el V2 y V4
V4: En el 5to EIC en la línea medioclavicular
V5: Plano horizontal a V4, en la línea axilar anterior o entre V4 y V6
V6: Plano horizontal a V4 en la línea axilar media
Derivadas Precordiales

LADO DERECHO
V1R: En el 4to EIC paraesternal izquierdo
V2R: En el 4to EIC paraesternal derecha
V3R-V6R: en imagen en espejo a las convencionales
Derivadas Precordiales

POSTERIORES
V7: Horizontal al plano entre V4-V6; línea axilas posterior
V8: Horizontal al plano entre V4-V6; debajo de ángulo escapular
V9: Horizontal al plano entre V4-V6; borde paravertebral
 Estandarización del EKG

La actividad eléctrica se mide en milivoltios

Nunca debe ser mayor a dos “cuadrados grandes” de alto (10 mm) que equivalen a 1 mV y un
“cuadrado pequeño” a 0.1 mV
Usualmente se hace un grabado a una velocidad de 25 mm/s por lo que:
Un cuadrado horizontal (5 mm de ancho) es 200 msec (0.2 segundos)
Un cuadrado horizontal pequeño equivale a 40 msec (0.04 segundos)

Una calibración exitosa es cuando:

A. Un cuadrado grande de alto mide 10 mm y de ancho 5 mm
B. Probar disminuir los valores a la mitad (sobretodo en complejos de onda anchos)
C. Cuando el papel esta al doble de velocidad (50 mm/sec) los cuadrados horizontales
estarán con un ancho de 10 mm; ello es útil cuando quieres ver varios complejos de
onda juntos
D. OJO: los EKGs actuales permiten a una velocidad continua adecuada tienden a
presentar columnas de 2.5 segundos de duración y tienden a dar 10 segundos de
lectura
 Agrupaciones de derivadas

Derivadas II, III y aVF son referidas como las derivadas inferiores
Derivadas V1 y V2 ven la cara anterior y septal del ventrículo por ende se le denominan
Antero-septal
Derivadas V3 y V4 ven la cara anterior sobretodo por lo que se denominan derivadas
anteriores
Derivadas V5, V6, I y aVL son colocados en el lado izquierdo del cuerpo por ende verán las
zonas laterales
Típicamente las derivadas I y aVL son referidas como las derivadas laterales altas por su
posición superior
Formato de Cabrera (Panorámico)
 Aproximaciones básicas del ECG

Se debe de tener en cuenta una aproximación sistemática del ECG para no perder ningún
punto
 Frecuencia

Normal es entre 60 y 100 latidos por minuto

Bradicardia: frecuencias menores de 60 con origen en el nodo Sino Atrial
Bradiarritmias: frecuencias menores a 60 en zonas diferentes al nodo Sino Atrial
Taquicardia: frecuencias mayores de 100 con origen en el nodo Sino Atrial
Taquiarritmias: frecuencias mayores de 100 en zonas diferentes al nodo Sino Atrial
En un EKG bien calibrado:
Ritmos regulares
1500 entre el número de cuadrados pequeños en el intervalo R-R
300 entre el número de cuadrados grandes en el intervalo R-R
Ritmos irregulares
Multiplicas el número de complejos QRS en una tira de 6 segundos por 10
Multiplicas el número de complejos QRS en una tira de 10 segundos por 6
 Ritmo

La mejor forma de empezar es ver la derivada II larga (10 segundos)

Cualquier hallazgo debe ser confirmado en las otras derivadas
Paso 1:
Determinar si es una taquiarritmia o una bradiarritmia
Paso 2:
Determinar el patrón general del QRS
¿Es regular, regular irregular (ej. BAV II Mobitz 1, BAV II 3:2) o Irregular irregular (ej.
FA)?
Paso 3:
Examinar la morfología del QRS
¿Es ancho o es angosto? Si es angosto es de la atria o la unión; si es ancho es de origen
ventricular (hay algunas excepciones a la regla)
Paso 4:
El análisis de la onda P sugiere un ritmo: sinusal, ectópico atrial o del nodo AV
Podría haber fenómenos de reentrada también
Ritmo

Paso 5: Relación entre las P y los QRS

Si hay asociación AV y el corazón late a un ritmo adecuado puede ser el problema atrial o
ventricular
Si la asociación AV existe y el corazón late más rápido (ej. Si el ritmo atrial es más rápido
que en el ventrículo el problema es atrial)
Si hay una disociación AV:
Completo: las dos cavidades son independientes
Incompleta: hay una captura intermitente
Hay situaciones que parecen que no hay disociación pero lo son y se denominan
disociaciones isoritmicas
Paso 6: Examinar el inicio y terminación del ritmo
Abrupto: proceso de re-entrada
Gradual: aumento de la automaticidad
 Ritmo

Paso 7: Considerar hacer maniobra vagal (masaje carotídeo, Valsalva y tos) o Adenosina
Si es taquicardia sinusal, taquicardia ectópica atrial: disminución del ritmo con la
maniobra
Si es AVNRT o AVRT: Responde con una terminación abrupta del fenómeno de reentrada
(con ritmo sinusal) o no pasa nada
Si es FA o Flutter: disminución del ritmo durante la maniobra
Taquicardia ventricular: no hay respuesta
Eje

Se refiere a la dirección promedio de los vectores frontales (derivadas de

miembros) y tiene como referencia la derivada I:
El eje esta debajo del eje axial se denomina positivo
Por arriba del eje es negativo
Onda P de 0 a 75º
Complejo QRS de -30 a 90º
Onda T con QRS-T con ángulos menores a 45º o 60º precordial
 Hallar el eje

Se debería hallar en los primeros 60 msec (0.06 s)

Método de visualización rápida:
Un eje normal tiene un QRS positivo en I y aVF (II y aVL)
Si el QRS es positivo en I pero negativo en el aVF —> Desviación izquierda
Si el QRS es negativo en I pero positivo en el aVF —> Desviación derecha
Si el QRS es negativo en I pero también negativo en el aVF —> “desviación noroeste” o
desviación extrema derecha
Método de Isoeléctrica:
Mira a la isoeléctrica en una derivada de extremidad
La isoeléctrica sugiere que hay una corriente perpendicular al electrodo
Mira a la perpendicular de esa isoeléctrica
I es con aVF
II es con aVL
III es con aVR
Método de contemplación:
Rotación:
Cuando el eje axis rota en el corazón
Normalmente el complejo QRS es isoeléctrico en V3 y V4 indicando una transición entre
las fuerzas ventriculares derechas e izquierdas
Por lo general una rotación hacia un lado es hipertrofia y si se aleja de ese lado es infarto
Rotación en las agujas el reloj: QRS isoeléctrico en V5 y V6
Rotación contra las agujas del reloj: QRS isoeléctrico en V1, V2 ( onda R alta en V1)
Ondas y segmentos
 Onda P

La primera mitad es la despolarización atrial derecha (directo anterior e inferior)

La segunda mitad es la despolarización atrial izquierda (posterior y superior)

A. Análisis
1. Ver las derivadas II y V1
2. Si no son visibles prueben moviendo uno a dos EIC
2. Duración: menos de 120 msec
3. Amplitud: menos de 0.2 mV (2 mm) en planos frontales / menos de 0.1 mV (1 mm) en
planos transversos
4. Morfología
1. Enteramente negativa o positivas en todas las derivadas excepto en la V1 donde es
bifásica
1. Postiva en I, II y aVF y V2-V6
2. Invertida en aVR
3. Variable en III y aVL
 Intervalo PR

Representa el tiempo entre la despolarización atrial y el inicio de la despolarización

ventricular
Contiene a la onda P junto con el segmento PR que es un espacio isoeléctrico que representa
la conducción por el nodo AV, haz de his, ramas y fibras de Purkinje.
Duración: entre 120-200 msec (0.12-0.2 seg) desde el inicio de la onda P al inicio del complejo
QRS
Se puede acortar conforme aumenta la frecuencia cardiaca
Depresión del PR
Variante normal
Pericarditis
COPD
Infarto Atrial (raro)
QRS

Es una sistole eléctrica o la expansión de la despolariazación a todo el ventrículo

La primera mitad es la activación del septum interventricular hacia el endocardio
apical. La onda luego activa el ventrículo derecho e izquierdo del endocardio al
epicardio
La segunda mitad predomina la activación del ventrículo izquierdo

Onda Q: Cualquier deflexión negativa inicial

Onda R: Cualquier deflexión positiva
Onda S: Cualquier deflexión negativa luego de la onda R
Duración
Debe ser medido en la derivación con el QRS más ancho
Dura entre 60-110 msec (0.06-0.110 s) para adultos
40-100 msec (4-16 años) y 30-90 msec (< 4 años)
QRS Ancho:
Bloqueo de Rama Derecha
Aberrancia
Ritmo ventricular o ectópico
Drogas
Hiperkalemia
Hipertrofia Ventricular Izquierda
Pico de onda R: el tiempo que se demora el impulso eléctrico de llegar de la
superficie epicardica luego de la activación endocardica de las fibras de purkinje
Medido del inicio del QRS al pico R
Normalmente <35 msec en V1 y V2 (en VD)
Normalmente <45 msec en V5 y V6 (en VI)
 Onda Q

Siempre normal en aVR y III

 Onda R

Normalmente va creciendo de V1 a V5 y decrece en V6 por una atenuación pulmonar

Tamaño
V1: 0-7 mm + R >= S
V2: 1-10 mm + R <= 1.5 x S
V3: 2-20 mm
Transición entre V3-V4
 Segmento ST

Representa la completa despolarización ventricular

Es la fase de platea desde la despolarizacion al inicio de la repolarización
Análisis
Ver si el segmento ST tiene una disparidad con el punto J (unión entre el ST y final del
complejo QRS) o 40-80 ms luego del punto J (ej. Prueba de esfuerzo)
El segmento ST debe ser comparado con el segmento TP (distole electrica) o intervalo PR
(si el segmento TP no es visible)
Normalmente el segmento ST es casi plano con solo una pequeña concavidad cerca a la
onda T (< 0.5-1 mm de elevación)
El segmento ST puede estar elevado o deprimido, hacia arriba o hacia abajo u horizontal
Punto J

Es la unión entre el final del QRS y el segmento ST

Onda T

Representa la diastole elettrica (repolarización ventricular)

En morfología parece una P amorfa, pues es asimétrica con una pendiente más
pronunciada inicialmente)
Análisis
En general debe ser menos de 2/3 de la R
En hombres:
III, aVL <0.3 mV
Frontal, V1 y V6 <0.5 mV
Otras precordiales <1.5 mV
En mujeres:
La amplitud debe ser 2/3 que de los hombres
Eje en la dirección del QRS
Ángulo QRS-T: derivadas frontales <45º; precordiales <60º
Onda U

Representa la repolarización prolongada de las células M de la capa medio miocárdica

Las células M tiene potenciales más grandes que los de zonas epicárdicas u
endocárdicas (normalmente ello no se aprecia pues trabajan en conjunto), cuando se
desacoplan se da esta anomalía entre la unión ST-T (denominada onda U)
El 10% de las ondas que preceden la ondaT tienen menos de 1.5 mm de alto
El eje debe ir con la dirección del mismo
 Intervalo QT

Representa el intervalo entre la activación ventricular (despolarización) al final de la

recuperación ventricular (repolarizacion)
ECG normal
• Bates 11 edition