10/4/2020 Guía clínica de Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)

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Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)

Fecha de la última revisión: 01/04/2020

¿Qué es el COVID-19?

Los coronavirus son virus comunes en muchas especies de animales como camellos, vacas, gatos y murciélagos. En raras ocasiones
pueden infectar a las personas y luego propagarse entre ellas. El MERS, el SARS y el COVID-19, nombre oficial del que está
causando el brote actual de la enfermedad por coronavirus, pertenecen a esta familia de virus (CDC, 2020; WHO, 2020).

Este nuevo virus causa una enfermedad respiratoria potencialmente grave y se descubrió por primera vez en la ciudad de Wuhan,
provincia de Hubei, China. A partir de aquí, se han detectado miles de casos de COVID-19 en China y en un número creciente en otros
países (CDC, 2020; WHO, 2020). En las primeras etapas, la epidemia duplicó su tamaño cada 7,4 días (Li Q, 2020; Wu JT, 2020). A
finales de enero la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el brote como emergencia de salud pública de importancia
internacional.

El virus se está propagando de persona a persona por contacto directo con gotas respiratorias de personas infectadas transmitidas
directamente o mediante manos o fómites en contacto con las mucosas del receptor. El SARS-CoV-2 se detecta hasta tres horas en
aerosoles, hasta cuatro en cobre, hasta 24 en cartón y hasta dos o tres días acero inoxidable y en plástico, aunque la vida media
estimada en acero inoxidable y en plástico fue de 5,6 y 6,8 horas respectivamente (van Doremalen N, 2020). También se ha
encontrado en la sangre y en las heces. Aunque no se conoce el peso que puedan tener estas vías en la transmisión, parece poco
probable que sea relevante. El número de casos que genera un individuo infectado se estima entre 2,2-2,6 (Zhang W, 2020; Li Q,
2020; Wu JT, 2020). Esto puede variar según comunidades, en otro estudio fuera de China se describe solo el 0,45% (Burke RM,
2020).

No se conoce con seguridad el grado de contagiosidad en cada etapa de la enfermedad. Se ha detectado carga viral en muestras
nasales en la fase presintomática y en pacientes asintomáticos, aunque la etapa más contagiosa parece ser la inicial tras los primeros
síntomas, con una disminución progresiva en los casos de evolución favorable (Zou L, 2020; Mizumoto K, 2020).

¿Cómo se manifiesta clínicamente?

Todavía hay pocas series estudiadas y la mayoría referidas a pacientes hospitalizados. A medida que avance la epidemia y se incluyan
todos los casos se podrá obtener una foto más precisa del cuadro clínico.

El período de incubación más habitual está entre 4-6 días, aunque podría llegar hasta los 14 días, tiempo utilizado como margen de
seguridad en las cuarentenas (Li Q, 2020; Lauer SA, 2020). La mediana de edad de los pacientes está entre 47 y 56 años, con
predominio de varones (Chen N, 2020; Wang D, 2020). Se han descrito pocos casos en niños, todos con escasos síntomas y buen
pronóstico (Wei M, 2020; Wu Z, 2020).

El COVID-19 se manifiesta como una infección respiratoria aguda, aunque se conocen casos asintomáticos o apenas sintomáticos
(CDC, 2020; WHO, 2020). Los síntomas más comunes en pacientes hospitalizados al inicio de la enfermedad fueron fiebre, astenia y
tos seca. Tuvieron disnea una tercera parte de ellos, generalmente tras 5 días de inicio del cuadro. Con menos frecuencia se
presentaron mialgia, dolor de cabeza, mareos, dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómitos (Wang D, 2020; Wu Z, 2020).

En los análisis de sangre la mayoría tenían linfopenia y un tiempo de protrombina alargado. En algunos casos hubo aumento de la
LDH. La mayoría de los pacientes ingresados en el hospital tuvieron neumonía bilateral con opacidades en vidrio esmerilado en el TAC
torácico (Wang D, 2020; Chen N, 2020).

Inicialmente la tasa de pacientes graves o muy graves se acercó al 20% con una tasa de letalidad del 2,3%. Esta tasa de letalidad
parece variar mucho según el país. Por ejemplo, en Italia es del 7,2%, sustancialmente más alta que China y otros países. Esto puede
deberse a los denominadores utilizados para calcularla y la edad, el sexo y el estado clínico comórbido de las personas afectadas (Wu
Z, 2020; Onder G, 2020). Entre los pacientes ingresados en China estuvo alrededor del 4% (Wang D, 2020). Estos pacientes más
graves desarrollan un síndrome de dificultad respiratoria aguda y en un porcentaje menor, arritmia y shock (Wang D, 2020; Chen N,
2020).

La mayoría de los pacientes graves tuvieron una edad superior a la media y mayor comorbilidad (Wang D, 2020). La edad, el sexo
masculino y la existencia de comorbilidades (cardiopatía isquémica, fibrilación auricular, ictus, EPOC, hipertensión, diabetes, cáncer
activo en los 5 años previos, hepatopatía crónica, enfermedad renal crónica) son factores de riesgo para una mayor mortalidad
(COVID-19 Surveillance Group, 2020). Además de tener más edad y más comorbilidades, los pacientes que desarrollaron neumonía
fueron más propensos a tener fiebre, mialgia/fatiga, disnea, dolor de cabeza y náuseas/vómitos (Lai CC, 2020). Se necesitan criterios
clínicos y biomarcadores más precisos que puedan ayudar a diferenciar a las personas con más probabilidades de progresar a una
enfermedad grave (Wong JEL, 2020).

Las pruebas de diagnóstico son críticas para una respuesta efectiva al nuevo coronavirus (Sharfstein JM, 2020). El uso de una prueba
diagnóstica rápida para usar en atención primaria sería importante para reducir o detener la propagación comunitaria dada la presencia
aparente de muchas infecciones leves y dificultades para el aislamiento de casos y cuarentena para sus contactos cercanos (Wong
JEL, 2020).

Pruebas de laboratorio

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En general, la decisión de realizar una prueba debe basarse en factores clínicos o epidemiológicos y vincularse a una evaluación de la
probabilidad de infección con protocolos adaptados a la situación local. Si el manejo del caso lo requiere, deben realizarse pruebas
para detectar otros patógenos respiratorios, sin retrasar las pruebas para COVID-19, que deben realizarse siempre aunque se
encuentre otro patógeno respiratorio que pudiera justificar la sintomatología (WHO, 2020).

Existen 2 tipos de pruebas de utilidad diagnóstica: las basadas en la detección del virus (RNA o antígeno viral) y las basadas en la
detección de anticuerpos (IgM o IgG) frente al virus.

La PCR (reacción en cadena de la polimerasa) que se basa en la detección de material genético (RNA) del virus, es la prueba más
usada para diagnosticar COVID-19. Se realiza habitualmente sobre una muestra nasofaríngea, necesita laboratorios especialmente
equipados y detecta casos aún en fase asintomática. Si fuera negativa pero el cuadro clínico es sugestivo de COVID-19, debería
repetirse (CDC, 2020).

La prueba serológica de anticuerpos busca la presencia de proteínas específicas producidas en respuesta a la infección (IgM e IgG).
Los anticuerpos detectados por esta prueba indican que la persona tiene una respuesta inmune al SARS-CoV-2, aunque la infección
fuera asintomática. Es más económica y sencilla que el PCR y tienen gran utilidad epidemiológica y diagnóstica (CDC, 2020).

La mediana de detección de anticuerpos IgM es de 5 días (3-6 días), mientras que la IgG se detecta en 14 días (10-18 días) después
del inicio de los síntomas. Esta prueba serológica no debe hacerse antes de los 3 días tras el inicio de síntomas. En casos confirmados
y probables, la eficacia de detección por IgM es mayor que la de PCR después de 5,5 días de inicio de síntomas. La tasa de detección
positiva aumenta significativamente (98,6%) cuando se combina la IgM con PCR para cada paciente en comparación con una sola
prueba (Guo L, 2020).

Definición de casos

Las definiciones de casos de infección por el COVID-19 están basadas en las recomendaciones de la OMS (WHO, 2020) y se van
revisando y adaptando a las diferentes regiones según avanza el conocimiento epidemiológico de la infección (MSC, 2020).

En España, en la situación actual, se trata como caso posible de COVID-19 a todo paciente con un cuadro clínico de infección
respiratoria aguda (IRA) de cualquier gravedad. Los casos en investigación deben ser comunicados de forma urgente a los servicios de
salud pública de cada comunidad autónoma.

Los pacientes que se identifiquen como casos en investigación deberán separarse de otros pacientes, se les pondrá una mascarilla
quirúrgica y serán conducidos de forma inmediata a una zona de aislamiento. El personal que les acompañe hasta la zona de
aislamiento llevará mascarilla quirúrgica. Estos casos deben ser aislados hasta descartar el diagnóstico.

El personal sanitario que atienda a casos en investigación, probables o confirmados o las personas que entren en la habitación de
aislamiento deben llevar un equipo de protección individual adecuado.

En la web del Ministerio de Sanidad se puede consultar información actualizada y completa sobre evaluación del riesgo, medidas de
salud pública y procedimientos de actuación en las diferentes situaciones para profesionales y pacientes:
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/home.htm

Las comunidades autónomas tienen asimismo información detallada sobre protocolos y recursos de ayuda en sus webs.

¿Cómo se trata?

No hay evidencia actual de ensayos clínicos para recomendar un tratamiento específico para pacientes con infección sospechada o
confirmada de COVID-19, lo más importante es asegurar un tratamiento de soporte precoz, administrar antimicrobianos para tratar los
posibles agentes etiológicos del síndrome de distrés respiratorio agudo, no administrar corticoides de forma rutinaria y adaptar el
tratamiento a las condiciones de cada persona y sus comorbilidades (Díez Izquierdo L, 2020; CDC, 2020).

Aunque muchos medicamentos tienen actividad in vitro contra diferentes coronavirus, actualmente no hay evidencia clínica que
respalde la eficacia y seguridad de ninguno contra cualquier coronavirus en humanos, incluido el SARS-CoV-2 (Kalil AC, 2020).

Se están publicando los ensayos realizados al inicio de la epidemia en Wuhan. El tratamiento con lopinavir-ritonavir no se asoció con
una mejoría clínica ni con una disminución de la mortalidad a los 28 días. A pesar de estos resultados nada alentadores, se necesitan
más estudios sobre este tratamiento (Cao B, 2020).

También se están evaluando otros medicamentos como la cloroquina, el arbidol, el remdesivir, tocilizumab, interferón y el favipiravir, en
algunos casos con resultados prometedores aunque todavía con estudios iniciales y no controlados (Gautret P, 2020; Dong L, 2020).

Es importante destacar que un objetivo importante de las actividades de respuesta actuales a nivel internacional es ayudar a ganar
tiempo para que la ciencia se ponga al día antes de que COVID-19 se generalice demasiado (Wu Z, 2020) y desborde la capacidad
asistencial de los servicios sanitarios (Mizumoto K, 2020).

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Autor
Arturo Louro González Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Servicio de Atención Primaria de San José. Servicio Galego de Saúde. A Coruña. España.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

© Descargado el 10/04/2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los
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