NARRATIVA DE ENFERMERIA

La siguiente es una narrativa de enfermería de un caso de interés particular para mí, en la

cual se guardó la confidencialidad del nombre de la cuidadora y su información general
cumpliendo con la privacidad de la información, se describe el caso clínico de una
paciente de 16 años de edad, residente en la ciudad de Bogotá, quien acudió a consulta
por presentar convulsiones y dificultad para caminar (se arrastraba).
Cabe destacar que esta adolescente fue víctima de abuso sexual a los 14 años de edad y
a partir de entonces comenzó a sentirse abatida, irritable y con llanto fácil. Ocultó lo
ocurrido a su familia y a los 2 meses del suceso hizo una crisis convulsiva, por lo cual
comenzó a ser atendido por el neurólogo, quien le indicó los estudios neurofisiológicos
pertinentes, cuyos resultados fueron negativos.
Posteriormente fue valorado por los especialistas en psiquiatría infantil, quienes le
diagnosticaron crisis convulsivas disociativas. Realizó múltiples intentos suicidas mediante
varios métodos, como la ingestión de tabletas y el ahorcamiento. Por otra parte,
amenazaba constantemente a la madre con quitarse la vida y, desde entonces, era
atendida por dichos especialistas en donde comenzó a observarse una mejoría notable,
pero ante el reencuentro con el agresor un día en la calle, entonces le contó a su
progenitora que había sido violada y agredida por ese hombre bajo amenaza de muerte y
que por esa causa era que se sentía mal.
Luego de esto continuó haciendo crisis caracterizadas por autorreproches, ideación
suicida, sentimientos de inferioridad, ya que creía ser señalada por los demás, con
afectación de los intereses y atrofia muscular, pues dejó de caminar y refería que era un
reptil y que no valía nada. Su retraimiento se acentuó, dejó de ir a la escuela y abandonó
sus hábitos higiénicos, no quería bañarse ni cepillarse los dientes, de modo que fue
ingresada en la sala de Intervención en crisis en la clínica de nuestra señora de la paz el
día 18 de julio de 2018, para realizar estudio e indicar el tratamiento apropiado para esta
paciente, así como caracterizar el efecto de esta experiencia traumática en su
personalidad. Ella ingresa por urgencia psiquiátricas donde es valorada por un enfermero
quien le da un triage II.
Donde a la anamnesis no se encuentra ningún antecedente personal, por parte de los
familiares presentaba que la abuela padeció de diabetes. Con signos vitales T.A: 130/80
mmHg FC: 110 FR: 24 T: 36,5 A su valoración física encontramos cabeza, cabello con
buena implantación con mal aspecto cara simétrica con ligera palidez y resequedad, ojos
pupilas isocóricas, escleras sin sangrado, parpados sin edema, orejas simétricas, con
presencia de secreciones, nariz con buena alineación, sin presencia de mucosidad y
buena permeabilidad, labios hidratados, lengua y mejillas integras con presencia de
saburra, cuello cilíndrico, móvil con tráquea implantada en el centro, no se palpan
ganglios inflamados, no presenta ingurgitación yugular. Tórax simétrico, ruidos
respiratorios normales sin presencia de estertores ni sibilancias, ruidos cardiacos
presentes, sin presencia de soplos con taquicardia, mamas simétricas, sin presencia de
masas sin signos de hematomas, abdomen normal depresible a la palpación ruidos
intestinales presentes, genitales con presencia de vello rizado, aun escasamente
desarrollado, pero oscuro, claramente pigmentado sobre los labios, con presencia de
secreción vaginal de color amarrillo de olor característico, miembros superiores
simétricos, con disminución del tono muscular y reflejos presentes con presencia de
resequedad, miembros inferiores simétricos, sin edema, con disminución de la movilidad.
El medico decide hospitalizarla en el servicio de la UCA, valoración por psicológica dos
veces por semana y ordena los siguientes medicamentos; fluoxetina 20 mg al día cada 24
horas, carbonato de litio 300mg cada 8 horas, midazolam 5mg I.M (si presenta crisis
convulsivas) terapia electroconvulsiva por definir, pendiente su evolución.