F1.A1.LM5.PP 23/11/2020 F1.A1.LM5.

PP 24/11/2020
PROCESO PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
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FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información: FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información:
Pública Pública

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):

MIREYA PUENTES OLAYA 05/04/2021 BEBECITOS 4152400029855

I. DATOS USUARIO II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

17. ¿El usuario 18. ¿Durante el período de

19. En caso que la
15. Acceso a cuenta con el carné aislamiento preventivo, ha
10. 16. Acceso a respuesta anterior sea 24. Novedad 3. (Presuntas 29. Novedad 8. (Hábitos
6. Tipo de agua para de vacunas acudido a los servicios de salud 23. Novedad 2. (Alertas 25. Novedad 4. (Prefiere estar 26. Novedad 5. (Hábitos 27. Novedad 6. (Hábitos 28. Novedad 7. (Sintomas 30. Novedad 9. (Sintomas 33. Fecha y hora siguiente llamada
No. 1. Número de 3. Tipo de documento 8. Hora inicio 9. Hora final Llamada 11. # Total de 12. # de niñas 14. # de frutas y “NO” , indague ¿Por qué 19.1 En caso de selecciona en la No. 20.Número personas con 21.Número de personas 22. Novedad 1. (Alertas sociales) situaciones de violencia en el alimentarios – consumo de 32. Indique los
4. Numero de Acompañamiento 13. # de mujeres cocinar o actualizado, según para la aplicación del esquema emocionales) quieto a jugar) alimentarios – consumo) alimentarios – horarios) gastrointestinales) respiratorios) 31. Otras novedades y
documento del 2. Nombre usuario(a) 5. Nombres y apellidos 7. Teléfono Exitosa personas en el y niños de 0 a 5 personas verduras no ha asistido a la cita de pregunta anterior " 7. Otro", síntomas de enfermedades aisladas o bajo cuidado hogar) alimentos) números de las
documento gestantes en el Hogar tomar su edad o período de vacunación de niñas, niños o observaciones
usuario(a) hogar años mayores de 60 vacunación? mencione cual. respiratorias en el hogar médico prácticas trabajadas
gestacional? mujeres gestantes?

Opción múltiple, v er Opción múltiple, v er SI / NO / NO SI / NO / NO Opción múltiple, v er

hh:mm hh:mm SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA dd/mm/aaaa hh:mm
opciones en instructiv o opciones en instructiv o APLICA APLICA opciones en instructiv o
el usuario cuenta con el
1 2. Cédula 2. Telefónico 09:00 a. m. 09:17 a. m. SI 4 2 0 0 SI SI SI NO 7. Otro carnet de vacunacion 1 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO SIN NOVEDAD 5,12,13 07/04/2021 08:30 a. m.
1075806598 BREYNER IVAN CHALA PERDOMO ciudadanía 36067565 NARCIZA PERDOMO ALARCON seguimiento 3208833157 al dia acorde a su
el usuario cuenta con el
2 2. Cédula 2. Telefónico 09:45 a. m. 10:00 a. m. SI 4 1 0 0 SI SI SI NO 7. Otro carnet de vacunacion 2 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO SIN NOVEDAD 5,12,13 07/04/2021 09:00 a. m.
67541 SHANTAL ALESSANDRA JARAMILLO PINEDA ciudadanía 25072844 GEILIN CELESTE PINEDA URBINA seguimiento 3113746159 al dia acorde a su
el usuario cuenta con el
3 2. Cédula 2. Telefónico 10:15 a. m. 10:30 a. m. SI 6 2 0 0 SI SI SI NO 7. Otro carnet de vacunacion 3 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO SIN NOVEDAD 5,12,13 07/04/2021 09:20 a. m.
1127142559 JUAN CARLOS SALAS VELASCO ciudadanía 25562295 NORFA DIVI VELASCO PEREZ seguimiento 3143536133 al dia acorde a su
el usuario cuenta con el
4 2. Cédula 2. Telefónico 11:00 a. m. 11:15 a. m. SI 4 1 0 0 SI SI SI NO 7. Otro carnet de vacunacion 4 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO SIN NOVEDAD 5,12,13 07/04/2021 10:00 a. m.
1076922184 ERICK NICOLAS BOLAÑOS SUNCE ciudadanía 1075274885 MARIA DEL CARMEN SUNCE SANCHES seguimiento 3108041453 al dia acorde a su
el usuario cuenta con el
5 2. Cédula 2. Telefónico 11:30 a. m. 11:46 a. m. SI 6 1 0 0 SI SI SI NO 7. Otro carnet de vacunacion 5 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO SIN NOVEDAD 5,12,13 07/04/2021 11:00 a. m.
1080299026 YEIMI YHOANA SALAS VELASCO ciudadanía 1080931383 YULIANA SALAS VELASCO seguimiento 3143536133 al dia acorde a su
el usuario cuenta con el
6 2. Cédula 2. Telefónico 01:00 p. m. 01:15 p. m. SI 3 2 0 0 SI SI SI NO 7. Otro carnet de vacunacion 6 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO SIN NOVEDAD 5,12,13 07/04/2021 11:30 a. m.
1077737213 MAXIMILIANO PUENTES YUCUMA ciudadanía 1080295629 FABIO ANDRES PUENTES ACOSTA seguimiento 3208759534 al dia acorde a su
el usuario cuenta con el
7 2. Cédula 2. Telefónico 01:20 p. m. 01:40 p. m. SI 7 1 0 0 SI SI SI NO 7. Otro carnet de vacunacion 7 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO SIN NOVEDAD 5,12,13 07/04/2021 10:15 a. m.
1080298835 SHARLIE DAMIAN VARON YUCUMA ciudadanía 1004473062 MAILEN VIVIANA YUCUMA PEREZ seguimiento 3145614966 al dia acorde a su
8 8
9 hh:mm hh:mm 9 dd/mm/aaaa hh:mm

10 hh:mm hh:mm 10 dd/mm/aaaa hh:mm

11 hh:mm hh:mm 11 dd/mm/aaaa hh:mm

12 hh:mm hh:mm 12 dd/mm/aaaa hh:mm

13 hh:mm hh:mm 13 dd/mm/aaaa hh:mm

14 hh:mm hh:mm 14 dd/mm/aaaa hh:mm

15 hh:mm hh:mm 15 dd/mm/aaaa hh:mm

16 hh:mm hh:mm 16 dd/mm/aaaa hh:mm

17 hh:mm hh:mm 17 dd/mm/aaaa hh:mm

MIREYA PUENTES OLAYA MIREYA PUENTES OLAYA

Firma del agente educativo Firma del agente educativo

A n t e s de i m pri m i r e st e do cu m e n t o … pi e n se e n e l m e di o am bi e n t e ! A n t e s de i m pri m i r e st e do cu m e n t o … pi e n se e n e l m e di o am bi e n t e !
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LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012 LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012