F1.A1.LM5.PP 23/11/2020 F1.A1.LM5.

PP 24/11/2020
PROCESO PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 4 Página 1 de 2 Versión 4 Página 2 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información: FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información:
Pública Pública

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):
BURBUJITAS DE
DENNY COLLAZOS GARCIA 26/04/2021 4152400030467
GENTE

I. DATOS USUARIO II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

18. ¿Durante el período de

17. ¿El usuario cuenta
aislamiento preventivo, ha acudido 19. En caso que la respuesta
15. Acceso a 16. Acceso a con el carné de
6. Tipo de 8. Hora 10. Llamada a los servicios de salud para la anterior sea “NO” , indague 23. Novedad 2. (Alertas 24. Novedad 3. (Presuntas 25. Novedad 4. (Prefiere estar 26. Novedad 5. (Hábitos 27. Novedad 6. (Hábitos 28. Novedad 7. (Sintomas 29. Novedad 8. (Hábitos 30. Novedad 9. (Sintomas 33. Fecha y hora siguiente llamada
No. 1. Número de 3. Tipo de documento 9. Hora final 11. # Total de 12. # de niñas y 14. # de agua para frutas y vacunas actualizado, 19.1 En caso de selecciona en la No. 20.Número personas con 22. Novedad 1. (Alertas sociales)
4. Numero de Acompañamiento inicio Exitosa 13. # de mujeres aplicación del esquema de ¿Por qué no ha asistido a la 21.Número de personas aisladas emocionales) situaciones de violencia en el hogar) quieto a jugar) alimentarios – consumo) alimentarios – horarios) gastrointestinales) alimentarios – consumo de alimentos) respiratorios) 32. Indique los números de
documento del 2. Nombre usuario(a) 5. Nombres y apellidos 7. Teléfono personas en el niños de 0 a 5 personas cocinar o tomar verduras según su edad o pregunta anterior " 7. Otro", síntomas de enfermedades 31. Otras novedades y observaciones
documento gestantes en el Hogar vacunación de niñas, niños o cita de vacunación? o bajo cuidado médico las prácticas trabajadas
usuario(a) hogar años mayores de 60 período gestacional? mencione cual. respiratorias en el hogar
mujeres gestantes?

Opción múltiple, ver Opción múltiple, ver opciones SI / NO / NO SI / NO / NO Opción múltiple, ver opciones en
hh:mm hh:mm SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA dd/mm/aaaa hh:mm
opciones en instructivo en instructivo APLICA APLICA instructivo
2. Cédula 1. Telefónico Cuenta con el esquema adecuado de
1
ciudadanía pedagógico
3166231055 NO 5 1 0 0 SI SI SI NO 7. Otro
vacunacion de acuerdo a su edad.
1 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO realiza acompañamiento el pedagogo de cualificación 13 y 14 29/04/2021
1080298750 Alex David Vargas Pasos 1010142439 Maria isabel pasos tenorio
2. Cédula 1. Telefónico Cuenta con el esquema adecuado de
2
ciudadanía pedagógico
3163410319 10:00AM 10:12AM SI 3 1 0 0 SI SI SI NO 7. Otro
vacunacion de acuerdo a su edad.
2 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO 13 y 14 29/04/2021 9:00AM
1114840967 Luciana Osorio Collazos 55190718 Fedra Soleidy Collazos Collazos
2. Cédula 1. Telefónico Cuenta con el esquema adecuado de
3
ciudadanía pedagógico
3144267720 NO 5 1 0 0 SI SI SI NO 7. Otro
vacunacion de acuerdo a su edad.
3 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO 13 y 14 29/04/2021 9:30AM
1080298856 Liam Santhiago quintero plaza 1080297270 Yeimy Katherine plaza ardila
2. Cédula 1. Telefónico Cuenta con el esquema adecuado de
4
ciudadanía pedagógico
NO 3 1 0 0 SI SI SI NO 7. Otro
vacunacion de acuerdo a su edad.
4 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO 13 y 14 29/04/2021 10:00AM
1080298823 Sarah Abigail Quiroga Plaza 1080297270 Yuly Ximena Plaza Ardila 3014035917
2. Cédula 1. Telefónico Cuenta con el esquema adecuado de
5
ciudadanía pedagógico
11:00AM 11:13AM SI 7 1 0 2 SI SI SI NO 7. Otro
vacunacion de acuerdo a su edad.
5 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO 13 y 14 29/04/2021 10:30AM
1029891841 Josë Criatobal Vargas Torrez 1081155624 Maria Natalia Torrea Bolaños 3152097644
2. Cédula 1. Telefónico Cuenta con el esquema adecuado de
6
ciudadanía pedagógico
3222142068 9:00AM 9:12AM SI 4 1 0 0 SI SI SI NO 7. Otro
vacunacion de acuerdo a su edad.
6 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO 13 y 14 29/04/2021 11:00AM
1080297972 Juan Diego Ramirez Garcia 1081155624 Mayra Julieth Garcia
2. Cédula 1. Telefónico 6. Fue al centro de salud, pero no lo Cuando la llevo a vacunar no
7 Samantha Sanchen Silva 1080293252 Karla Vanesa Silva Polania 3204022552 NO 6 1 0 2 SI SI SI NO 7 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO realiza acompañamiento el pedagogo de cualificación 13 y 14 29/04/2021
1080298241 ciudadanía pedagógico atendieron.
habia la vacuna de la

Firma del agente educativo

A n t e s de i m pri m i r e st e do cu m e n t o … pi e n se e n e l m e di o am bi e n t e ! A n t e s de i m pri m i r e st e do cu m e n t o … pi e n se e n e l m e di o am bi e n t e !
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LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012 LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012