ANAMNESIS

1. DATOS PERSONALES

 Fecha actual:
 Nombre:
 Edad:
 Fecha de nacimiento:
 Número de identificación:
 Teléfono celular y teléfono fijo:
 Sexo:
 Grupo sanguíneo y RH:
 Procedencia:
 Residencia:
 Dirección:
 Nivel socioeconómico:
 Nivel educativo:
 Estado civil:
 Ocupación:
 EPS:
 Religión:
 Etnia:
 Vacunación:

2. CAUSA DE CONSULTA (lo que el paciente refiere)

3. AMPLIACION DE LA CAUSA DE CONSULTA

CRONOLOGIA SINTOMATICA
SIGNOS Y SINTOMAS DE LA CAUSA DE CONSULTA
SIGNOS POSITIVOS Y NEGATIVOS DE LA CAUSA DE CONSULTA
EVOLUCION DE LA CAUSA DE CONSULTA
4. PERFIL DEL PACIENTE
DIA TIPICO
MEDIO AMBIENTE
AMBIENTAL
FAMILIAR
 FISICO (como el paciente se siente)
ESTILO DE VIDA (lo que yo concluyo)
5. ANTECEDENTES FAMILIARES
6. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS:
GINECOLOGICOS:
Menarca:
Ultimo ciclo menstrual:
Características de los ciclos menstruales:
Método de planificación:
Uso de métodos de barrera:
Ultima citología:
Sexarca:
Numero de compañeros sexuales:
Infecciones de transmisión sexual:
OBSTETRICOS:
Grávida:
Partos:
Cesárea:
Abortos:
Vivos:
Ultimo embarazo:
Característica de los embarazos:
FARMACOLOGICOS:
QUIRURGICOS:
TOXICOLOGICOS:
TRAUMATOLOGICOS:
HOSPITALIZACIONES:
ALERGIAS:
 7. REVISION POR DOMINIOS
8. EXAMEN FISICO
FAMILIOGRAMA – ECOMAPA – APGAR
CASI ALGUNAS CASI
NUNCA SIEMPRE
NUNCA VECES SIEMPRE
FUNCION (0 (4
(1 (2 (3
PUNTOS) PUNTOS)
PUNTO) PUNTOS) PUNTOS)
Me satisface la
ayuda que
recibo de mi
familia cuando
tengo algún
problema o
necesidad.
Me satisface la
participación
que mi familia
me brinda y me
permite.
Me satisface
como mi familia
acepta y apoya
mis deseos de
emprender
nuevas
actividades.
Me satisface
como mi familia
expresa afectos
y responde a mis
emociones como
rabia, tristeza,
amor, etc.
Me satisface
como
compartimos en
mi familia: el
tiempo para
estar juntos, los
espacios de la
casa y el dinero.

 Función familiar normal: 17-20 puntos.

 Disfunción leve: 16-13 puntos.
 Disfunción moderada: 12-10 puntos.
 Disfunción severa: 9 puntos o menos.

SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA
1. Apariencia general
a. Higiene:
b. Fascies:
c. Vestimenta:
d. Contextura:
e. Cicatrices:
2. Actitud
a. Relación con el entrevistador:
3. Conducta motora
a. No puede quedarse quieto:
b. Se mueve lentamente:
c. Está muy quieto:
d. Esta rígido:
e. Tiene posturas extrañas:
f. Hay TICS:
g. Hay temblores:
h. Tiene movimientos extraños:
i. Realiza movimientos artísticos:
j. Convulsiones:
k. Obedece:
l. Es negativo:
m. Imita movimientos de todo el cuerpo:
n. Imita gestos de la cara:
o. Realiza actos repetitivos:
p. Actúa de manera súbita:
4. Afecto
a. Se siente por momentos demasiado feliz (como se comporta):
b. Se siente por momentos demasiado triste (como se comporta):
c. Cambia de estado de ánimo repentinamente: no
d. Hay cosas que le gustaban y ya no:
e. Se comporta de manera errónea frente a situaciones específicas:
f. Cuando le sucede algo siente que se desconecta de la realidad:
g. Siente mucha angustia:
h. Siente miedos:
i. Siente miedos exagerados:
j. Tiene comportamientos infantiles:
k. Siente rabia y se pone agresiva:
l. Siente que se irrita fácilmente:
5. Pensamiento
a. Como habla:
b. Tiene problemas para articular:
c. Habla rápido:
d. Habla mucho:
e. No tiene mucho de qué hablar:
f. Tartamudea:
g. Usa muletillas:
h. Repite las últimas palabras de otra persona:
i. Se queda callada de repente:
j. Da vueltas para responder algo:
k. Habla muchas ideas a la vez:
l. Es incoherente:
m. Habla solo:
n. No responde:
o. Habla de una cosa y de repente habla de otra:
p. Usa palabras rebuscadas:
q. Tiene ideas que usted sienta que son reales y le hayan dicho que no existen:
r. Qué tipo de ideas tiene:
6. Sensopercepcion
a. Escucha, huele, ve, siente normal:
b. Cree percibir cosas a partir de otras:
c. Cree percibir cosas a partir de nada:
d. Siente cosas dentro de sí:
e. Me puede decir que día es hoy:
f. Me puede decir donde estamos:
g. Me puede decir usted quien es:
h. Puede memorizar estas palabras: CARRO – SOFA – MESA
i. Recuerda que hizo el domingo por la noche:
j. Me puede decir que significa “crea fama y échate a dormir”:
k. Puede recordar estas tres palabras: