DECLARACION JURADA PARA TRANSPORTISTAS / CONTRATISTAS

Mediante el presente documento declaro que los datos que a continuación detallo se ajusta a la verdad.
DATOS GENERALES
1
Apellidos y nombres
2 DNI:
3 Su lugar de partida es: Ca /Av / Mz: N°
Urb. Distrito: Departamento:
4 Fecha de partida: (dd/mm/aaaa) / / 2021
5 Contrato : 20478110589
6 Contratista: FIRENO S.A.C.
7 Servicio que brinda : SISTEMA CONTRA INCENDIOS MINERIA
8 Peso: Talla: IMC: Edad:
DETECCIÓN DE CONDICIÓN DE RIESGO (marque con una "X" donde corresponda)
9 ¿Es Ud. diabético? SI NO
10 ¿Es Ud. hipertenso? SI NO
11 ¿Tiene usted alguna enfermedad cardiovascular por la cual recibe tratamiento? SI NO
12 ¿Tiene usted alguna enfermedad enfermedad pulmonar crónica o asma? SI NO
13 ¿Recibe o ha recibido Ud. tratamiento por cáncer? SI NO
14 ¿Padece insuficiencia renal crónica? SI NO
15 ¿Padece algún trastorno inmunosupresor: transplante de algún órgano, cirrosis, HIV, LES? SI NO
16 ¿Recibe o ha recibido Ud. tratamiento con corticoides: Prednisona, dexametasona, SI NO
metilprednisolona, hidrocortisona?
17 ¿Recibe algún tratamiento médico? SI NO
DETECCIÓN DE CASO SOSPECHOSO
Ha estado usted en el mismo ambiente con un caso confirmado de covid 19 a una distancia menor a un metro
18 por al menos 60 minutos y sin mascarilla? SI NO
Indiquenos, si actualmente presenta alguno de los siguientes síntomas:
Tos SI NO
Dolor de garganta SI NO
Expectoración amarillenta o verdosa SI NO
Dificultad para respirar SI NO
Congestión Nasal SI NO
19 Fiebre (Temperatura mayor a 37.5°) SI NO
Alteración de olfato y/o gusto SI NO
Dolor Abdominal, nauseas, diarrea SI NO
Dolor en el Pecho SI NO
Desorientación o confusión SI NO
Coloración azul en los dedos (cianosis) SI NO
Otros síntomas SI NO
OTROS DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
20 Ha tenido diagnóstico de Covid SI NO
Tiene prueba rápida o Prueba Molecular Positivas SI NO
21
De ser afirmativa, indique la fecha (dd/mm/aaaa) / / 202_
De ser el caso, indique fecha de alta epidemiológica (dd/mm/aaaa) / / 202_
22 De existir alta epidemiológica, debe adjuntar documentación que acredite dicha condición (Formato de registro en SISCOVID - MINSA)
SIGNOS DECLARADOS
23 Temperatura registrada al monento de partir °C
24 Saturación de oxígeno al momento de partir %
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y SANCIONES
Consentimiento Informado: Declaro haber sido informado del procedimiento de traslado, así como las diversas medidas santinarias que este
contempla, en el marco de la pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir extrictamente con el protocolo establecido para el viaje que
se me indique, así como a cumplir con el PERIODO DE CUARENTENA en el lugar y las condiciones que establezca mi empleador y/o el titular minero.

Sanciones: La presente tiene calidad y efectos de Declaración Jurada y en consecuencia, de ser falsa la información proporcionada será pasible de las
sanciones laborales, civiles y/o penales que la Ley establece para estas circuntancias. Asimismo, a mérito de lo señalado en el Decreto Supremo N° 004-
2020-IN, Decreto Legislativo N° 1458 y su reglamento; la presente declaración será puesta en conocimiento de las autoridades pertinentes para la
imposición de la multa respectiva, ingreso al registro de Informático de Incumplimiento de Medidas de Aislamiento Social Obligatorio y de ser el caso la
denuncia respectiva por atentado contra la salud pública.
En tal sentido, suscribo la presente en señal de entendimiento y veracidad de la información proporcionada.

Autorización uso de Datos: Mediante el presente documento, habiéndo sido previamente informado del motivo y fines de la presente declaración
Jurada, otorgo autorización expresa, inequivoca y sin condición alguna a la tratativa, manejo y divulgación de la información contenida en la presente
declaración jurada. La misma que será utilizada para garantizar la seguridad y salud en el trabajo y evitar la propagación de COVID-19.
Asimismo autorizo que esta información podrá ser compartida con las autoridades correspondientes, empresas del grupo y departamentos/divisiones
de mi empleador.

Firma del declarante