ANAMNESIS

DATOS GENERALES
NOMBRE NIÑO FECHA DE
NACIMIENTO
Edad Género F
M
Nombre del Parentesco
acompañante
TELEFONO Escolaridad previa
del niño
Motivo de consulta Diagnóstico
previo del niño

ANTECEDENTES EMBARAZO Y PARTO

EMBARAZO
Semanas de gestación Consumo de medicamentos o drogas Si no
durante el embarazo? Cuales?
Hipertensión durante el Si no Hospitalización durante el embarazo? Si no
embarazo? Motivo?
Observaciones:

PARTO Y POSTNATALES
Parto Normal Hipoxia Si no
Cesárea
Forceps Si no Anemia Si no
Cordon enrollado Si no Ictericia Si no
Apgar Incubadora Si no
Peso Talla
Observaciones: (Hospitalizaciones?)

DESARROLLO PSICOMOTOR
Edad gateo Edad sonrisa social
Edad camino sin ayuda Edad risa
Edad control de Edad control de esfínter
esfínter diurno nocturno
Observaciones:

DESARROLLO LINGUISTICO
Edad balbuseo Edad frases
Edad primeras palabras ¿Como se comunica
Edad unión de 2 palabras actualmente?
Otras personas le entienden al Que tanto le entiende de lo Todo
niño? que el niño dice? La mitad
O usted debe traducir? Menos de la
mitad
Observaciones:

HABITOS
Actualmente Si no Actualmente toma pecho? Si no
Usa chupete?
Actualmente Si no Come la comida molida?
Usa mamadera? Solida?

Observaciones:

CONTEXTO FAMILIAR
Con que personas vive el niño en casa Mama Papa Hermanos (cuántos) ( ) Lugar que ocupa el
niño ( )
(Encerrar la opción entregada) Abuela Abuelo Tías Primos
 Pareja de mama Pareja de papa
Otros: cuales
Observaciones: