Adhesión de cuota al débito automático con

tarjeta de crédito

Para adherirte al débito automático con tarjeta de crédito* completá este formulario antes del día 15 de cada
mes, para que tu cuota mensual comience a debitarse a partir del mes siguiente.
Podés sacarle una foto y enviarla por mail a novedades@omint.com.ar o entregarlo personalmente en
cualquiera de nuestras sucursales.

Fecha: ......../........./.........

Nombre y apellido:

Nº de socio:

Teléfono:

Mail:

Marcá con una cruz la tarjeta de crédito a autorizar y completá los datos:
Mastercard Argencard American Express
Diners Visa Naranja

Nº de tarjeta:

Vencimiento: ......../.........

Nombre y apellido tal como aparece en la tarjeta:

Autorizo a Omint SA de Servicios a debitar mensualmente la cuota médica y cualquier otro saldo adeudado,
de la tarjeta de crédito informada en este formulario.
Esta solicitud tendrá validez desde la recepción del formulario hasta el vencimiento de la tarjeta de crédito y
continuará con su renovación.
Omint promueve el débito de cuenta bancaria. Los socios que utilicen el pago con tarjeta de crédito tendrán un cargo
adicional del 2,77% + IVA sobre el total de su factura, el cual estará detallado en el ítem “Cargos Administrativos”.

Firma del titular de la tarjeta de crédito Aclaración

......................................................................... .........................................................................

Firma del socio titular Aclaración

......................................................................... .........................................................................
* Dependiendo del corte de tu tarjeta de crédito y del alta fehaciente en Omint de esta solicitud, podrás recibir el débito
FOR-CLI-NOV-030 v1.3

de dos meses consecutivos.

El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se
acredite un interés legítimo al efecto conforme a lo establecido en el artículo 14, inciso 3 de la Ley Nº 25.326. La Dirección Nacional de Protección de Datos
Personales, Órgano de Control de la Ley Nº 25.326, tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que se interpongan con relación al incumplimiento de las
normas sobre protección de datos personales.