SOLICITUDES EXTERNAS

MUTUAL SER EPSS Contrato MUTUAL SER EPSS PGP SERVICIOS A CARGO DE LA EPS
ESPECIALIDADES MAGDALENA
SUBSIDIADO
IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS MARINELO Ciudad SANTA MARTA Origen del Servicio
Direccion IPS AVENIDA LIBERTADOR # 32-50 Telefono 4395105 F. Expedicion 11/03/2021 - 17:24

Nombre del Paciente DAYANA MARCELA CASTRO REALES Identificacion CC 1002026177 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado BENEFICIARIO Cuota Mod. y/o Copago Edad 29

Regimen SUBSIDIADO Dx L110 Finalidad

MD. Ordenador JESUS MARIA SANTANDER GUERRERO Registro Medico 17095016 Especialidad

Prestador Asignado Direccion Telefono

Codigo Item Cant. Valor Total Fecha

890342 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN DERMATOLOGÍA ( ) 1 - - 11/03/2021

Orden Firmada Electronicamente por: JESUS MARIA SANTANDER GUERRERO DAYANA MARCELA CASTRO REALES FIRMA
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 17095016 PACIENTE CEDULA

La validez de la presente orden es de 180 dias. Orden valida desde el 11/03/2021 - 17:24 JSANTANDERG

SERVICIOS A CARGO DE LA EPS JESUS MARIA SANTANDER GUERRERO

Ahora puedes agendar tus citas en un minuto a través del chat en nuestra página web
www.viva1a.com.co
http://172.27.83.195:93/reportepdf/GenerarCodeBar?numero=
 PAGADO AUTORIZACION
MUTUAL SER EPSS Contrato MUTUAL SER EPSS PGP Numero de Autorizacion: 080210327902425
ESPECIALIDADES MAGDALENA
SUBSIDIADO
IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS MARINELO Ciudad SANTA MARTA Origen del Servicio
Direccion IPS AVENIDA LIBERTADOR # 32-50 Telefono 4395105 F. Expedicion 11/03/2021 - 17:24

Nombre del Paciente DAYANA MARCELA CASTRO REALES Identificacion CC 1002026177 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado BENEFICIARIO Cuota Mod. y/o Copago $0,00 Edad 29

Regimen SUBSIDIADO Dx L110 Finalidad

MD. Ordenador JESUS MARIA SANTANDER GUERRERO Registro Medico 17095016 Especialidad

Prestador Asignado VIVA 1A IPS MARINELO Direccion AVENIDA LIBERTADOR # 32-50 Telefono 4395103

Codigo Item Cant. Valor Total Fecha

860101 BIOPSIA DE PIEL CON SACABOCADO Y SUTURA SIMPLE ( ) 1 $68.816,00 $68.816,00 11/03/2021

Orden Firmada Electronicamente por: JESUS MARIA SANTANDER GUERRERO DAYANA MARCELA CASTRO REALES FIRMA
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 17095016 PACIENTE CEDULA

La validez de la presente orden es de 180 dias. Orden valida desde el 11/03/2021 - 17:24 JSANTANDERG

Numero de Autorizacion: JESUS MARIA SANTANDER GUERRERO

080210327902425

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