Hernia

Definición
Protrusión/salida, ocasional o permanente, de una víscera o tejido a través de un orificio
(preformado) o defecto de la pared abdominal anatómicamente constituido.

Etiología principal
Congénitas o adquiridas
 Defectos congénitos o zonas con debilidad en la pared abdominal
 Aumento de la presión intraabdominal:
 Obesidad  Constipación crónica
 Embarazo  Ascitis
 Epoc  Tumores intraabdominales
 Prostatismo

Clasificación
Las hernias se clasifican según su ubicación, en la pared abdominal se pueden hallar varias
zonas de debilidad a través de las cuales se forman las hernias.
 Epigástricas
 Inguinales  Lumbares
 Crurales  Etc.
 Umbilicales

Según su contenido:
 Enterocele (delgado)  H. de Littre (dentro del saco divert.
 Hernia de Ritcher (solo parte alta De merckel)
del intest)  Intestino grueso
 Epiplocele  Apéndice

Según su condición:
 Irreductibles: (aquellas que NO pueden reintegrar su contenido a la cavidad abd)
 Reductibles (aquellas que pueden reintegrar su contenido a la cavidad abd)
 Coercibles (una vez reducidas se mantiene espontáneamente reducidas por un
tiempo)
 Incoercibles (Se exteriorizan inmediatamente)
 Atascada* (se asocian con alteración del tránsito intestinal, provocando una
obstrucción)
 Estranguladas* (Compromiso vascular del asa intestinal, provocando necrosis,
perforación intestinal y peritonitis)
 Con deslizamiento (aquellas en que la víscera forma parte de la pared del saco)
*Son complicaciones

Según su etiología:
 Congénitas: Por defectos del desarrollo
 Adquiridas: aquellas causadas por desencadenantes como:
 Esfuerzos  Zona de debilidad
  Tos

Hernias Inguinales
Estudio anatómico – Conducto Inguinal

Es la mas frecuente.

Es un trayecto ubicado en la región inguinal formado en su mayoría por un complejo sistema

de musculo aponeurótico, además de ligamentos y vasos sanguíneos.
El contenido de este trayecto en el hombre es el cordón espermático y en la mujer es el
ligamento redondo.
El conducto inguinal está constituido/limitado por:
 2 Paredes: anterior y posterior
 Anterior: aponeurosis del musc. Oblicuo mayor
 Posterior: Tiene el musc. Transverso, fascias transversalis y peritoneo (de
afuera hacia adentro)
 2 bordes: superior e inferior
 Superior: oblicuo menor y musc. Transverso
 Inferior: formación tendinosa producto por el oblicuo mayor que es la cintilla
íleon pubiana de Thompson, Arcada crural (Femoral- es una aponeurosis del
oblicuo mayor)
Obs: Todo que está por debajo de la arcada crural seria Hernia Crural.
 2 orificios: superficial y profundo
 Superficial: Pilares externos, interno y posterior de la aponeurosis del oblicuo
mayor.
 Profundo: Extremo inferior de los musc oblicuo menor y transverso, y vasos
epigástricos (ese ayuda a diferenciar las hernias directa e indirecta debido por
donde va a protruir(sobresalir).

Diagnósticos diferencial de las Hernias inguinales

 Hidrocele
 Tumores Testiculares
 Hernia Crural
 Adenopatías
 Trombosis del cayado

Clasificación de las hernias inguinales: Se pueden clasificar en directas, indirectas o mixtas,

de acuerdo con como emergen de la pared abd.

 Hernia directa (retroinguinales): sale a través de la fascia transversalis (pared

posterior), por dentro de los vasos epigástricos.
 Hernia indirecta (intrainguinales) - la más frecuente: sale a través del orificio inguinal
profundo (OIP), por fuera de los vasos epigástricos.
 Hernia mixta o en pantalón: emerge por ambos lugares.
Tipos
 Con deslizamiento: Generalmente hernias indirectas voluminosas. La trompa y el
ovario en la mujer y el colon en el hombre son las vísceras mas frecuentes deslizadas.
En las directas (retroinguinales) suele deslizarse la vejiga.
 Recidivada: Que es toda hernia que reaparece dentro de los 5 a 10 años de ser
operada, y que presenta el mismo anatomopatológico que la hernia primaria.

Factores predisponentes y factores desencadenantes:

 Sexo Masculino  Obesidad

 Edad: Niños durante el primer año,  Tos
para luego alrededor de los 65  Constipación
años.  Trabajos forzados

Clínica
asintomática (la mayoría; descubiertas en forma incidental durante exploración física) u
oligosintomática (dolor a nivel de orificio inguinal profundo o región umbilical, molestias con la
marcha, la bipedestación o los esfuerzos).

Examen físico
Es importante incluir en la exploración aparato respiratorio y urinario bajo, en búsqueda de
causas que provoquen aumento de la presión intraabdominal, responsables de posibles
recidivas.

Inspección
 Inspección con el paciente desnudo.
 Tratar de precisar la localización de la hernia si la tumoración se encuentra por debajo
o por encima del pliegue inguinal para definir si corresponde a región crural o inguinal.
 Valoración de cambios de forma y tamaño de la tumoración con los cambios de
posición: en decúbito dorsal, de pie, marchando y tras esfuerzos (Maniobra de
Valsalva).

Palpación
 Se hace con el paciente en posición de pie. En caso de hernias reducidas(reductibles),
evaluar si es coercible o no. Luego palpar en decúbito dorsal, especialmente si la
hernia es incoercible.

De pie: se valora la reductibilidad de la hernia y tras reducirla, valorar su coercibilidad.

Palpación de cordón y testículo.
Acostado: diagnóstico diferencial entre hernia inguinal directa en indirecta:
 Maniobra de Andrews: se introduce el dedo por el trayecto inguinal hasta el OIP, se le
pide al paciente que empuje, percibiéndose la protrusión en la punta del dedo (OIP)
en las hernias directas, y en la mitad del dedo en las directas.
  Maniobra de Coley: se comprime con la mano la pared abdominal en el lugar donde
se proyecta el OIP (2cm por arriba y 0,5 por dentro de la parte media de la arcada
inguinal). Se le pide al paciente que tosa. De ser una hernia directa se logrará
contenerla.
 Procedimiento de Lason (Lasar) -maniobra bimanual: 1ro se reduce la hernia → se
introduce el índice en el trayecto (comprobar si existe impulsión), se ocluye del OIP
con los dedos índice y medio. Luego se le pide al paciente q tosa y si el dedo
introducido registra el impulso por su cara palmar es una HD, si ello no ocurre
estamos ante una HI.

Determinar características: tamaño, forma, consistencia, reductibilidad y coercibilidad.

Tratamiento
Es quirúrgico de urgencia o programada.

Hernia Crural
Son aquellas que hace procidencia a través del anillo crural y, por lo tanto, por debajo de la
arcada inguinal, continuándose por el conducto o anillo crural. Son mas frecuente en mujeres
que hombre, pero la mas frecuente entre todas es la hernia inguinal.

Límites del anillo Crural:

 Externo: Fascia iliaca, que depende del musculo iliaco
 Interno: Ligamento de Gimbernat, que es una reflexión de la aponeurosis del oblicuo
mayor
 Anterior: arcada crural
 Posterior: Ligamento de Colles, formado por varios elementos que provienen
principalmente de la fascia del pectíneo y de la fascia iliaca.

El contenido principal del anillo crural esta formado por los vasos femorales, la arteria se
encuentra por fuera, la vena por dentro y más interno se halla el infundíbulo crural por donde
se forman en su mayoría las hernias crurales, también se halla aquí el ganglio inguinal
profundo, o ganglio de cloquet.

Diagnostico
Se presenta como una pequeña tumoración globulosa por debajo de la arcada, pero cuando
adquiere mayor volumen se puede a ser confundida comuna hernia inguinal.

Puede ser confundida también con una varice de la safena interna, lipoma crural, etc.

Clasificación
 Hernia incompleta: Es aquella que, después de atravesar el septum crural por el
anillo femoral, queda alojada en el conducto y por lo tanto no atraviesa la
fascia cribiformis.

 Hernia Completa: El crecimiento del saco herniario le permite llegar hasta el

tejido celular subcutáneo.
Complicaciones
Es muy frecuente que se complique. La complicación más frecuente: estrangulación. Esto
reviste mayor gravedad que si se tratase de una hernia inguinal:
 Difícil sospecha por su pequeño tamaño o por tratarse de un paciente obeso.
 Temprana mortificación del asa por estrechez y rigidez del anillo.
 Es frecuente la variedad Ritcher.
 Diagnóstico tardío.

Tratamiento
Es quirúrgico y se trata el saco y su contenido o repara la vía del defecto crural como la
vía crural, la vía inguinal o la vía preperitoneal y sus debidos contenidos.

Hernia Umbilical
Es aquella que protruye a través del orificio umbilical y que se forman por una debilidad o falla
de cierre del orificio umbilical durante el desarrollo embrionario. Son más frecuentes en
mujeres mayores de 20 años. El contenido habitual es epiplón (epiplocele). Es raro que se
compliquen.

Conformación anatómica del Anillo Umbilical

 El anillo umbilical se forma por la atrofia de elementos anatómicos que se fibrosa
 Arterias umbilicales (ligamento umbilical medial)
 Ligamento redondo que contiene la vena umbilical
 Uraco (vestigios)

Etiopatogenia
 Factores predisponentes: debilidad constitucional adquirida de la cicatriz umbilical.
 Factores desencadenantes: obesidad, embarazo

Clasificación
Según la etapa de la vida en que aparezca, se pueden distinguir tres variedades.

 Umbilical Congénita u onfalocele: Se debe a una anomalía del desarrollo de la

pared anterior del abdomen, y su magnitud esta sometida al momento evolutivo en
que se detuvo el desarrollo. Se observa la brecha herniaria cubierta por el amnios una
membrana fina y transparente que se continúa con el peritoneo. La posibilidad de
ruptura es muy alta, por lo que su tratamiento quirúrgico debe ser inmediato. El
pronóstico depende de la magnitud del mismo. En este tipo de hernias se acompaña
por general con otras anomalías como por ejemplo: labio leporino, fisura de paladar,
espina bífida, etc. Es muy importante cubrir la tumefacción con compresas húmedas
hasta el momento de la cirugía.

 Infantil: Se manifiesta por el general unas semanas después de nacer, pero menos
de un año, ya que recién a los 2 años la zona umbilical se considera lo suficientemente
consolidada. Con una incidencia em ambos sexos. Existen factores predisponentes
 siendo todos los que aumentan la presión intraabdominal como tos, llanto, fimosis
etc.; conspirará contra el proceso de obliteración y favorecerá la salida de la hernia.
Por lo general es de forma esférica, pequeño tamaño y fácil de reducir. Pronostico
bueno, no presenta, por lo general, complicaciones ya que su saco suele ser pequeño.
cura espontáneamente antes del tercer ano o con tratamiento mecánico.

Tratamiento
 Mecánico: la técnica consiste en mantener la hernia invaginada por un grueso
pliegue cutáneo vertical sostenido por dos tiras cruzadas, completando un
vendaje circular del abdomen.
 Quirúrgico: Cuando la hernia no ha sido tratada dentro de los 3 anos de edad
o si es muy grande.

 Adulto: Suele presentarse en la 2da década de la vida, más frecuente en mujeres.

Factores desencadenantes
 embarazo
 obesidad.

Factores predisponentes: El embarazo aumenta la presión intraabdominal que está en

relación con el crecimiento uterino, que provoca una distensión y elongación progresiva de la
pared abdominal.

De acuerdo con la fascia umbilical de Richet, se dividen en:

 Indirectas:
o Superior (raras), se producen cuando queda libre el borde superior de la
fascia, porque solo se adhiere el borde inferior.
o Inferior (más frecuentes), aquí el borde superior esta firmemente adherido al
anillo y queda libre su borde inferior.

 Directas: como consecuencia de la falta de cobertura fascial del anillo umbilical la

hernia se abre paso directamente.

Clínica:
 Hernias reductibles: suelen ser asintomáticas. A la palpación, el anillo umbilical se
palpa agrandado.
 Hernias irreductibles: suelen causar náuseas y vómitos, epigastralgia por tracción del
epiplón sobre las vísceras. Estas múltiples adherencias crean compartimentos que le
dan a la formación redondeada de la tumoración herniaria una superficie irregular.

Complicaciones: son poco frecuentes.

Tratamiento
Quirúrgico
HERNIA EPIGASTRICA
Son todas las hernias que se producen en la línea media por encima del ombligo. Es la
protrusión a través del entrecruzamiento de las fibras aponeuróticas en la línea media, de
vísceras, epiplón o grasa peritoneal (la más frecuente). Es muy raro que se compliquen. Son
más frecuentes en hombres, de entre 20 a 30 años. Suelen ser múltiples.

Etiopatogenia:
 Factores predisponentes: Los factores de importancia son los esfuerzos, trabajos
pesados, obesidad, embarazo, etc. Los pequeños orificios donde pasan los vasos y de
las ramas perforantes de los nervios intercostales son las veces más grandes de lo
habitual y predisponen a la salida de una hernia.

Clínica
Asintomáticas o sintomatología escasa e inespecífica (náuseas y vómitos, epigastralgia y
dolores cólicos). A la palpación, intentar percibir la tumoración y buscar su signo más
característico: dolor localizado y la sensibilidad a la presión sobre la hernia.

Diagnóstico diferencial: cuadros de abdomen agudo superior (UGD, litiasis vesicular,

etc.).

Complicaciones: muy poco frecuentes.

Tratamiento: cirugía en caso de aumento de tamaño o sintomatología significativa, tras
descartar otras causas responsables del cuadro.

HERNIA DE SPIEGEL: son de localización anterolateral. Protruyen por la línea semilunar por
fuera del recto anterior.

HERNIAS LUMBARES: se localizan en la región lumbar.

Se Clasifican según su localización:

→ Hernia del triángulo de Petit o lumbar inferior.

→ Hernia del cuadrilátero de Gryfelt o lumbar superior.

Según su etiología: congénitas o adquiridas (traumáticas o espontaneas).

Clínica: asintomáticas. A la inspección aparece masa en región lumbar en posición de pie

fácilmente reductible.

Diagnóstico diferencial: abscesos o tumores de partes blandas o de riñón.

Complicaciones: excepcionales.

Tratamiento: cirugía que puede diferirse indefinidamente.

HERNIA OBTURATRIZ: más frecuente en ancianos y en mujeres. Es muy raro

que se compliquen.

HERNIA ISQUIATICA O HERNIA GLUTEA : la más rara.

HERNIA PERINEAL : hace protrusión entre los músculos y aponeurosis que
forman el piso de la región perineal (elevador del ano y

músculo coccígeo). Más frecuente en la mujer. Se diagnostican por tacto vaginal, rectal o
ambos.

HERNIAS INTERNAS
⇨ Definición: la víscera se introduce dentro de fositas o recesos del peritoneo dentro de la
cavidad abdominal.

⇨ Clasificación:

⤷ Retroperitoneal: para duodenal (más común), paracecal, intersigmoidea, hernia del hiato de
Winslow.

⤷ Anteperitoneal (a través del mesenterio, epiplón, ligamento ancho).

COMPLICACIONES DE LAS HERNIAS

Las que más frecuentemente se complican son las hernias crurales (siendo la estrangulación la
más frecuente de las complicaciones).

 Hernia atascada: más frecuente en hernias inguinales (50%) y crurales (25%).

Clínica: masa tensa, irreductible, dolorosa con íleo asociado.

 Hernia estrangulada: es la más frecuente y seria de las complicaciones de las hernias

inguinales.
Clínica: masa irreductible con íleo asociado (excepto hernia tipo Ritcher) + dolor de tipo
isquémico (intenso y continuo) y reacción peritoneal asociada (defensa y/o contractura). A la
inspección, signos de sufrimiento vascular: flogosis (eritema), equimosis, flictenas, cianosis.

 Consideraciones especiales:
⤷ Hernia tipo Ritcher: puede llegar a la estrangulación sin obstrucción intestinal completa.
⤷ Hernia "en doble asa" (hernia en W de Maydl): estrangulación retrógrada, es decir: se
encuentra comprometida el asa que se halla fuera del saco herniario.

TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS

Tratamiento definitivo las hernias siempre es quirúrgico.
 En las hernias no complicadas corregir factores desencadenantes y estado general del
enfermo. Luego, cirugía electiva.
 En las hernias irreductibles y/o atascadas intentar maniobras de taxis con el paciente
en posición de Trendelemburg previa colocación de bolsa de hielo en la zona. Si estas
medidas resultan efectivas se podrá diferir la cirugía. Ante fracaso → Cirugía de
urgencia.
 En las hernias estranguladas cirugía de urgencia y valorar viabilidad del asa. Están
contraindicadas maniobras de taxis.
 Procedimiento quirúrgico: anestesia, reducción del contenido, tratamiento del saco y
reparación de la pared abdominal o defecto aponeurótico con tejidos musculares
aledaños o prótesis o mallas de material sintético.