EL HOSPITAL PÚBLICO Y LAS ESTRATEGIAS DE ATENCIÓN

PRIMARIA DE SALUD Y DE ÁREAS PROGRAMÁTICAS

Se denomina “estrategias” de salud pública a las diferentes formas que adopta el

arte de dirigir estos esfuerzos de la sociedad hacia la sociedad hacia los objetivos que
fueron reunidos por la Organización Mundial de la Salud en el horizonte “Salud para
todos”.
La salud para todos, significa pues que la salud ha de ponerse al alcance de cada
individuo en un país determinado. Por “salud” ha de entenderse un estado personal de
bienestar, es decir, no solo la disponibilidad de servicios sanitarios sino un estado de
salud que permita a una persona llevar una vida social y económicamente productiva.
Esta “salud para todos” obliga a suprimir los obstáculos que se oponen a la salud
(malnutrición, ignorancia, agua no potable, viviendas no higiénicas), así como a resolver
problemas puramente médicos, como la falta de profesionales, de camas de hospital, de
medicamentos y vacunas. En este sentido:
 Salud para todos significa que la salud ha de considerarse como un objetivo
del desarrollo económico y no solo como uno de los medios de alcanzar
dicho desarrollo.
 Salud para todos exige, en último término, la institución general. Al menos
y mientras esta última no sea una realidad, exige una mínima compresión
de lo que la salud significa para cada individuo.
 Salud para todos es, por consiguiente, un concepto global cuya aplicación
exige el despliegue del esfuerzo en la agricultura, la industria, la enseñanza,
la vivienda y las comunicaciones, tanto como en la medicina y en la salud
pública. La asistencia médica no puede, por si sola, llevar salud a una
población hambrienta que vive en villas de emergencias, una población
sujeta a esas condiciones necesita un modo de vida totalmente distinto,
nuevas oportunidades de alcanzar un nivel mas elevado.
 Cuando un gobierno adopta la “salud para todos” se compromete a
fomentar el progreso de toda la población en un amplio frente de desarrollo
y resuelto a estimular a cada individuo para conseguir una mejor calidad de
vida. El ritmo del progreso en este objetivo siga dependerá de la voluntad
política de cada país, de cada región, provincia o estado o municipio.
 Para alcanzar entonces este principal objetivo de “salud para todos” la salud
pública desarrollo, en los últimos diseños del siglo XX dos estrategias
trascendentales :
-La atención primaria de la salud (APS).
-Los sistemas locales de salud (SILOS)

Discutiendo en la Conferencia Internacional celebrada en ALMA-ATA (URS) En el mes de

septiembre de 1978, objetivos y estrategias, y concluyendo en una declamación que
expresaba:

1. La conferencia reitera fuertemente que la salud, estado de completo bienestar

físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones por
enfermedades, es un derecho humano fundamental y que el logro del grado más
alto de salud es un objetivo social sumamente importante en todo el mundo cuya

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 realización exige la intervención de muchos otros sectores sociales y económicos,
además de el de la salud
2. La grave desigualdad existente en el estado de salud de la población
especialmente entre los países en desarrollo y desarrollados, así como dentro de
cada país es política, social y económicamente inaceptable y por tanto, motivo de
preocupación común para todos los países.
3. El desarrollo económico social, basado en un nuevo Orden Económico
Internacional, es de importancia fundamental para lograr el grado máximo de
salud para todos y para reducir el foso que separa, en el plano de la salud, a los
países en desarrollo de los países desarrollados. La promoción y protección de la
salud del pueblo es indispensable para un desarrollo económico y social sostenido
y contribuye a mejorar la calidad de vida y alcanzar la paz mundial.
4. El pueblo tiene derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la
planificación y la aplicación de su atención de salud.
5. Los gobiernos tienen la obligación de cuidad la salud de su pueblo, obligación que
solo puede cumplirse mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales
adecuadas. Uno de los principales objetivos sociales de los gobiernos, de las
Organizaciones Internacionales y de la Comunidad Mundial entera en el curso de
los próximos decenios debe ser el de que todos los pueblos del mundo alcancen
el año 2000 un nivel de salud que le permita llevar una vida social y
económicamente productiva. La atención primara de la salud es la clave para
alcanzar esa menta, como parte del desarrollo conforme al espíritu de la justicia
social.
6. La atención de la salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y
tecnología prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al
alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena
participación a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todos y
cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de auto-responsabilidad y
autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema
nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como
del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer
nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema
nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de la salud al lugar
donde residen y trabajan las personas, y constituyen el primer elemento de un
proceso permanente de asistencia sanitaria.
7. La atención primaria:
A) Esa a la vez un reflejo de una consecuencia de las condiciones económicas
y de las características socio-culturales y políticas del país y de sus
comunidades, y se basan en la aplicación de los resultados pertinentes de
las investigaciones social, biomédicas y sobre servicios de salud y en la
experiencia acumulada en materia de salud pública.
B) Se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad y
presta los servicios, prevención, tratamiento y rehabilitación, necesarios
para resolver esos problemas.
C) Comprende cuanto menos las siguientes actividades: la educación sobre los
principales problemas de salud y sobre los métodos de prevención y de
lucha correspondientes; la promoción de suministro de alimentos y de una
nutrición apropiadas, un abastecimiento de agua potable y saneamiento
básico; la asistencia materno infantil con inclusión de la planificación de la
familia; la inmunización contra las principales enfermedades infecciosas la

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 prevención y la lucha contra las enfermedades endémicas locales; el
tratamiento adecuado de las enfermedades y traumatismos comunes; y el
suministro de medicamentos esenciales.
D) Entraña la participación además del sector sanitario, de todos los sectores y
campos de actividad conexos del desarrollo nacional y comunitario, en
particular la agricultura, la zootécnica, la alimentación, la industria, la
educación, la vivienda, las obras públicas, las comunicaciones y otros
sectores y exigen los esfuerzos combinados de todos esos sectores.
E) Exige y fomenta en grado máximo la auto responsabilidad y la participación
de la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el
funcionamiento y control de la atención primaria de la salud, sacando el
mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de otros
recursos disponibles y con tal fin desarrolla mediante la educación
apropiada la capacidad de las comunidades para participar.
F) Debe estar asistidas por sistemas de envió de casos integrados, funcionales
y que se apoyen mutuamente, a fin de llegar al mejoramiento progresivo
de la atención sanitaria completa para todos, dando prioridad a los más
necesitados.
G) Se basa tanto en el plano local como en el de referencia y resulta de casos,
en personal de salud, con inclusión según proceda, de médicos,
enfermeras, parteras, auxiliares y trabajadores de la comunidad como así
de personas que practican la medicina tradicional, en la medida en que se
necesiten con el adiestramiento debido en lo social y en lo técnico, para
trabajar como un equipo de salud y atender las necesidades de salud
expresas de la comunidad.

8. Todos los gobiernos deben formular políticas, estrategias y planes de acciones

nacionales, con objeto de iniciar y mantener la atención primaria de salud como
parte de un sistema nacional de salud completo y en coordinación con otros
sectores. Para ello será preciso ejercer la voluntad política para movilizar los
recursos del país y utilizar racionalmente los recursos disponibles.
9. Todos los países deben cooperar con espíritu de solidaridad y servicio a fin de
garantizar la atención primaria de la salud para todo el pueblo, ya que el logro de
la salud por el pueblo de un país interesa y beneficia directamente a todos los
demás países. En este contexto. En este contexto el informe conjunto
OMS/UNICEF sobre atención primaria de la salud constituye una base solidaria
para impulsar el desarrollo y la aplicación de la atención primaria de la salud en
todo el mundo.
10. Es posible alcanzar un nivel aceptable de salud para toda la humanidad en el año
2000 mediante una utilización mejor y más completa de los recursos mundiales,
de los cuales una parte considerable se destina en la actualidad a armamento y
conflictos militares, una verdadera política de independencia, paz, distensión y
desarme podría y debería liberar recursos adicionales que muy bien podrían
emplearse en fines pacíficos y en particular para acelerar el desarrollo social y
económico asignando una proporción a al atención primaria de la salud en tanto
que elemento esencial de dicho desarrollo.

Se acepta hoy a nivel mundial que la estrategia de APS, como la de SILOS, forman la
columna vertebral de los esfuerzos para lograr equidad, oportunidad y extensión de la
cobertura con calidad y un costo accesible, para todas las poblaciones, es decir que si

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bien favorecen a las mas desfavorecidas, no dejan de resolver los problemas globales
de los sistemas de salud, cualquiera fuera este o cualquiera sea la inversión total en
salud que en definitiva se realiza.
La Base del Objetivo de “salud para todos” esta constituida por la estrategia de
atención primaria de la salud definida en el acápite 6 de la de la Declaración de
ALMA/ATA. Aún hoy esta definición es la más adecuada y por supuesto la mejor.
Los tres requisitos previos de la atención primaria son: un criterio multisectorial la
participación de la comunidad y la tecnología adecuada, siendo la base de todos los
programas de salud y de la infraestructura sanitaria. Esta estrategia convierte al
individuo, a la familia y la comunidad en el fundamento en el sistema de salud y
convierte el agente de atención primaria, puesto por el primer agente del sistema de
salud con el que la comunidad entra en contacto, en el trabajador sanitario central.

1. El criterio multisectorial

Habiendo expresado que la salud no existe de modo aislado, esta pues influenciada
por un complejo de factores ambientales, sociales y económicos entre los que existen,
en último termino una mutua relación. Así el estado de salud de los padres depende
en buena medida de una combinación de factores de tal modo que sería “ilusorio”
esperara cambios sanitarios mientras no se eliminen o reduzcan dichos obstáculos.
Por lo tanto las acciones emprendidas fuera del sector de la salud puede tener efectos
sanitarios mucho mayores que los obtenidos en dichos sectores.
Es por ella que los responsables de la salud pública deben promover los esfuerzos
sociales y económicos que a su vez promoverán la salud pública. En principio los
recursos de los distintos sectores deberán aplicarse en armonía y correcta
combinación para alcanzar los objetivos sociales comunes. Se necesita a ese efecto
una definición conjunta de dichos objetivos y una apreciación común de los medios
necesarios para alcanzarlos. Las acción sanitaria puede ser la palanca importante para
elevar el nivel de conciencia social y por consiguiente el desarrollo social del mismo.
Los responsables de la salud pública solo contribuirán eficazmente a promover el
desarrollo social incluida la salud si han hecho suyo el objetivo social de la salud en la
comunidad.
La perspectiva intersectorial no ha de limitarse solo a la atención primaria de la
salud, sino que ha de extenderse as todo el sistema de planificación de la acción
sanitaria.

2. Participación comunitaria:

La salud no es un bien que se da sino que ha de ser generada desde dentro.

La acción pues no puede ni debe ser un esfuerzo impuesto desde el exterior y
ajeno a la población, ha de ser más bien una respuesta de la comunidad a los
problemas que sus miembros perciben, orientada en la práctica de modo que sea
aceptable para estos y debidamente apoyada por una infraestructura adecuada.
El espíritu de auto-responsabilidad individual, familiar, comunitario y nacional, es
requisito indispensable de toda estrategia orientada al logro de la “salud para todos”.
La auto-responsabilidad permite a las personas desarrollar libremente su propio
destino, tal noción es la escénica de la atención primaria de la salud.
Así la participación comunitaria se define como una serie de actividades sencillas,
que ningún caso han de ser de naturaleza médica, destinadas a satisfacer las
necesidades sanitarias esenciales de los individuos, de las familias y de la comunidad,

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 y a mejorar la calidad de vida. Se basa en el supuesto fundamental que la salud se
hace o deshace en los lugares que los individuos viven y trabajan. Este proceso
sumariamente descripto es como se ha dicho con razón “la salud como si las personas
importasen”

3. Tecnología apropiada para la salud:

Con el crecimiento de los servicios se ha producido un desproporcionado aumento

de gastos en favor de una minoría seleccionada no tanto por razones de clase o
nivel social, sino en razón de la tecnología médica misma. En algunos lugares en
que el problema se ha examinado se ha llegado a la conclusión que se produce un
gasto creciente con los individuos en los últimos meses o años que preceden a su
muerte, un gasto que no aumenta apreciablemente la expectativa de vida ni hace
humanamente tolerables los episodios terminales de la vida de las personas de
edad. Así mismo el aumento del gasto en beneficio de una minoría se ha
producido a un paso de las intervenciones de atención sanitaria y niveles cada vez
más elevados de especialización.
El objetivo de la salud para todos exige en primer término una tecnología sanitaria
científicamente satisfactoria que la gente pueda entender y aceptar y quienes no
son especialistas puedan aplicar. La identificación de la generación de dicha
tecnología forma parte de la revolución de salud comunitaria. La estrategia de
atención primaria permite detener el uso indiscriminado de los métodos, de las
máquinas y de las medicinas actuales, mucho de los cuales nunca se han sometido
a la evaluación crítica de un ensayo controlado, por no hablar de un análisis
adecuado de la relación entre costo y rendimiento. Rompe así las cadenas de la
dependencia de una tecnología sanitaria de una eficacia no probada, de excesiva
complejidad y de enorme costo, desarrollando otro tipo de tecnología satisfactoria,
culturalmente aceptable y financieramente viable, en niveles de complejidad
creciente.
SE pueden analizar los contenidos de la APS desde cuatro perspectivas diferentes:
Como un conjunto de actividades
Como un nivel de asistencia
Como una estrategia
Como una filosofía.

La APS entendida como un conjunto de actividades requiere, para poder ser

aplicada como tal, la inclusión de las premisas de educación sanitaria, provisión de
alimentos, nutrición adecuada, salud del agua, saneamiento básico, cuidados maternos
infantiles, inmunizaciones, prevenciones y control de las enfermedades endémicas,
tratamiento básico y abastecimiento de medicamentos.
Entendida como un nivel de asistencia implica su consideración como primer punto
de contacto individual y comunitario con el sistema, independientemente de las restantes
subdivisiones organizativas establecidas en el mismo. Esta primera zona de contacto ha
de ser mutuamente interactiva en el sentido que no se limite al acceso de la persona
enferma a los cuidados proporcionados por el sistema sino que sea este el que promueva
los contactos con los componentes sanos y enfermos de la comunidad y potencie el auto-
cuidado y auto-responsabilidad individual y colectiva respecto a su propia salud a través
de actividades de promoción y educación sanitaria realizada en las consultas y en el seno
de la propia comunidad.

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 La APS como estrategia de organización de los servicios sanitarios hace referencia
a la necesidad de que estos deben estar diseñados y coordinados para poder atender a
toda la población y no solo a una parte de ella, ser accesibles y proporcionar todos los
cuidados propios de su alcance. Al mismo tiempo, los servicios sanitarios deben mantener
una relación adecuada de costo-beneficio en sus actuaciones y resultados y estar abiertos
a la colaboración intersectorial. Potenciar la estrategia de la APS en un país significa
proceder a una adecuada redistribución de los recursos totales empleados en el sistema
sanitario, tanto en lo que se refiere a los recursos humanos como los materiales y
financieros.
Por último la APS como filosofía implica el desarrollo de un sistema sanitario que
asuma el derecho de la salud en los marcos fundamentales de las personas y que
garantice sus defensa de prioridad que responda en todo momento a criterios de justicia
e igualdad en el acceso y disfrute de este derecho por todos los ciudadanos, con
dependencia de cualquier otro factor.
Son elementos principales que caracterizan a la Atención Primaria de la Salud:
-Integral: considerando al ser humano desde una perspectiva biopsicosocial. La esfera
biología, psicológica y social no son independientes o tangenciales sino se ínter seccionan
en la persona y sus problemas de salud.
-Integrada: que interrelaciona los elementos de promoción, prevención, tratamiento y
rehabilitación y reinserción social que han de formar parte de las actuaciones
desarrolladas. Que se integra funcionalmente con las restantes estructuras y niveles del
sistema sanitario.
-Continuada y permanente: a lo largo de la vida de las personas en sus distintos ámbitos
(domicilio, escuela, trabajo, etc.) y en cualquier circunstancia (consulta, urgencias,
seguimiento hospitalario).
-Activa: los profesionales de la salud no pueden actuar como meros actores pasivos de
las demandas, han de trabajar activamente en la promoción de la salud y en la
prevención de las enfermedades poniendo énfasis en la educación sanitaria.
-Accesible: los ciudadanos no deben encontrar dificultades para poder tomar contacto y
utilizar los medios sanitarios.
-Basada en el trabajo en el equipo interdisciplinario: integrado por profesionales de
diversas disciplinas y áreas de la salud y disciplinas asociadas.
-Comunitaria y participativa: atención de los problemas de salud colectivos y no solo de
los individuales, mediante la utilización de las técnicas propias de la salud pública y
medicina comunitaria. La APS esta basada en la participación activa de la comunidad en
todas las fases del proceso de planificación, programación y puesta en práctica de las
actividades.
-Programada y evaluable: actuación programas de salud con objetivos, metas,
actividades recursos y mecanismos de control y evolución claramente establecidos.
-Docente e investigadora: desarrollando actividades de docencia de pre y post grado así
como la formación continuada de los profesionales del sistema de investigación básica y
aplicada en materias propias de su ámbito.

Por último, es particularmente importante conseguir que el sistema de salud en su

totalidad evolucione de conformidad con la orientación y el contenido de las nuevas
políticas y estrategias y planes de acción y que la atención primaria de salud y sus
elementos de apoyo no se conviertan en un sistema paralelo o “pariente pobre” del
sistema existente. Es decir, medicina de segunda para ciudadanos de segunda con
profesionales y tecnología de segunda y no la atención “primordial”, y no la “primaria”,
según la feliz expresión de Nájera que re-oriente los sistemas de salud existentes.

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 En un sentido amplio, cabe definir el “sistema sanitario” como el conjunto
coherente de un gran número de partes componentes relacionadas entre sí, sectoriales e
intersectoriales así como la mínima comunidad que producen un efecto combinado en la
salud de una población. Quizás es sistema de salud ideal sea un sistema unificado que
abarque las medidas de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación. Unificado o
no, un sistema sanitario debe estar compuesto por varias partes coordinadas entre si y
debe llegar hasta el hogar, el lugar de trabajo, la escuela, y la comunidad.
Por lo general el sistema sanitario esta organizado en varios escalones. La
atención primaria de salud. Presta particular interés el punto de contacto inicial entre los
miembros de la comunidad y de los servicios de salud. Debidamente concebida, la noción
de escalones supone un sistema regionalizado en el cual se da la máxima prioridad a la
atención primaria, que se presta en el escalón local. La prevención, el fenómeno de la
salud y la solución de los problemas comunes deben constituir la principal línea de
acción. Los casos cuya atención resulta costosa y que requieren cuidados especializados
deben transmitirse a los escalones secundarios (intermedios) y terciario (regional o
nacional). Es en escalón local donde la atención de salud será más eficaz en el contexto
de las necesidades y las limitaciones de la zona de que se trata, reconociéndose
debidamente a los usuarios de los sistemas de salud como seres sociales en determinado
medio ambiente. Allí en lugar de esperar pasivamente que los problemas llamen a la
puerta de los servicios de urgencia o del consultorio (el procedimiento del “venga y se le
atenderá”), el sistema el salud debe tratar de alcanzar activamente a la totalidad de la
población para fomentar la salud y prevenir las enfermedades y para resolver los
problemas para cuando estos se plantean.
En resumen, un sistema sanitario bien equilibrado basado en la atención primaria
de salud debe:
Abarcar la totalidad de la población sobre una base de equidad y de participación
responsable.
Incluir componentes del sector de la salud y de otros sectores cuyas actividades
interrelacionadas contribuyen a la salud.
Llevar los elementos esenciales de la atención primaria de la salud al primer punto de
contacto entre los individuos y el sistema sanitario.
Apoyar la prestación de atención primaria de salud en el escalón local, como prioridad
importante.
Facilitar, en los escalones intermedios, la atención profesional y especializada necesaria
para resolver los problemas de salud más técnicos, que no pueden resolverse en el plano
local, así como la formación y orientación permanentes para las comunidades y los
agentes de salud de la comunidad.
Facilitar en el escalón central, servicios de expertos en planificación y gestión, atención
de salud sumamente especializada, formación para especialistas, los servicios de ciertas
instituciones como laboratorios centrales y apoyo logístico y financiero centralizado.
Facilitar la coordinación en todo el sistema, con el envío de casos difíciles entre los
diversos escalones y entre los componentes de estos cuando sea necesario.
El apoyo que el sistema sanitario debe aportar a la atención primaria de la salud
puede clasificarse bajo tres epígrafes.
a) Promoción de la atención primaria de salud
- Establecimiento de las políticas y el orden de prioridades
- Movilización del apoyo intersectorial
- Legislación
- Movilización del apoyo de la comunidad
b) Desarrollo de la atención primaria de salud

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 - planificación y programación, incluida la coordinación intersectorial, elección de
una tecnología apropiada, participación de la comunidad, evaluación de
investigaciones apropiadas.
Formación de personal de salud, incluidas la orientación del personal ya existente
y la formación de nuevos agentes.
Organización, incluidos los mecanismos de envíos de enfermos, provisión de
medios de financiación y de instalaciones.
c) Funcionamiento de la atención primaria de salud
- Gestión de los recursos, con inclusión de las finanzas los recursos de personal y la
información.
- Coordinación de los diversos componentes, incluidas las instituciones sectoriales y
las comunidades.
- Supervisión de apoyo
- Provisión de equipo, suministros y medicamentos.
Así pues, el apoyo a la atención primaria de salud debe abarcar su promoción, su
desarrollo y su funcionamiento, que constituyen de hecho un mecanismo continuo.
Para que un sistema sanitario basado en la atención primaria de salud pueda crecer y
desarrollarse correctamente es necesaria una voluntad permanente de contribuir a los
tres elementos mencionados. Para ello es indispensable una comprensión y
aceptación mencionados. Para ello es indispensable una comprensión y aceptación
generalizada de la importancia de la atención primaria de salud por parte del público
general, así como de los políticos y las autoridades.
El apoyo a la atención primaria de salud puede tropezar con graves obstáculos debido a
una comprensión insuficiente de sus repercusiones. Por ejemplo, en un país en
desarrollo, las autoridades pueden creer que para el país constituye un valioso donativo
el moderno hospital que le regalan las autoridades y los ciudadanos bien intencionados,
pero mal orientados de un país industrializado. Posiblemente varios proveedores
multinacionales de aparatos médicos sumamente perfeccionados colaboran de buena
gana en ese proyecto de “Ayuda”. Pero una vez construido el hospital que atenderá
únicamente a una pequeña proporción de la población, consumirá una parte importante
el presupuesto para salud, dejando pocos recursos nacionales para la atención primaria
de salud destinada a la mayoría de la población. En los países donde esos recursos se
asignan sin tener en cuenta la necesidad de instalaciones de atención primaria y las
instalaciones de apoyo y para envió de enfermos, es posible implantar un sistema
sanitario basado en APS.
En otros países, las autoridades se aferran a veces al viejo criterio de los “servicios
básicos de salud” y los servicios de salud de la periferia han empezado a adoptar la
denominación de “Centro de Atención Primaria de Salud” sin modificar sus funcione
pasivas, meramente curativas, y sin asumir realmente la responsabilidad de problemas
intersectoriales.
Se ha acumulado ya un volumen considerable de experiencias practicas en materia de
atención primaria de salud, tanto en los países que están re-orientados sus sistemas de
salud en el contexto de una transformación más general de sus sistemas
socioeconómicos, como en proyectos innovadores ejecutados en el ámbito de
poblaciones más limitadas. También del pasado más remoto cabe extraer útiles
enseñanzas. Los intercambios de experiencias, antiguas y nuevas, deben abarcar tanto
los proyectos negativos como los positivos. De hecho para conseguir una mejor
comprensión, esos intercambios deben incluir información obtenida mediante cuidadosas
operaciones de vigilancia y evaluación de los efectos de la aplicación de las nuevas
estrategias en el desarrollo sanitario y humano.

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También hacen falta investigaciones prácticas. Las investigaciones sobre sistemas de
salud que examinan toda una serie de posibilidades en relación a una situación
determinada, contribuyen a la estrategia y a la planificación de las intervenciones
apropiadas y evalúan luego objetivamente los resultados-pueden ser sumamente útiles
en todos los escalones para loa administradores del sistema de salud y para el personal
de salud y los individuos, incluidos los miembros de la comunidad no menos que los
“expertos”. Como mínimo cada país y cada proyecto debe llevar un registro adecuado de
sus planes, condiciones, actividades y resultados, con miras a sus análisis y su
evaluación. En suma hay una necesidad creciente de intercambios de experiencia tanto
en el interior de cada país como entre los diversos países, con el fin de facilitar los
progresos hacia la meta común de la salud para todos.

El proceso de regionalización:
Se considera a la estrategia de SILOS un medio para el proceso de regionalización
de los servicios de salud, definida esta última como un “esquema de implantación
nacional de los recursos de salud, organizados dentro de una disposición jerárquica en la
que es posible ofrecer una máxima atención en los centros primarios, y los demás
servicios van siendo apropiadamente utilizados de acuerdo con las necesidades
individuales del enfermo”.
Moraes Novaes y Capote Mir sistematizan de este modo las diversas definiciones que se
han ofrecido sobre la regionalización.
-Smers y Somers (1977) la definen como un sistema formal de asignación de recursos
con una apropiada distribución geográfica de las instalaciones de salud, de los recursos
humanos y de programas, de manera que las diferentes actividades profesionales cubren
todo el espectro de la atención compresiva, primaria, secundaria, terciaria y de larga
permanencia, con todos los acuerdos, conexiones y mecanismos de diferencia necesarios,
establecidos para integrar varios niveles e instituciones en un conjunto coherente y
capaces de servir a todas las necesidades de los pacientes, dentro de una base
poblacional definida.
-Ginsberg (1977), supone que la regionalización es la asignación de recursos o servicios
en una determinada área, en in orden que facilite el acceso, ofrezca alta calidad de
servicios, bajo costo, equidad, con una mejor y más rápida respuesta a los deseos y
necesidades de los consumidores.
La regionalización es un mecanismo de descentralización de la administración técnica y
de servicios, y debe tener como resultado inmediato el aumento de cobertura y con ello
el impacto en los problemas de salud, necesitando de:
1) Incremento de la capacidad operativa de los sistemas.
2) Fortalecimiento de los procesos de planificación, programación y evaluación.
3) Desarrollo de los servicios de la descentralización administrativa.
4) Contribución y participación en los esfuerzos por la organización de la
comunidad, que permitan la participación de ella en la decisión de la solución
de los problemas de salud.
5) Desarrollo y mejor utilización de los Recursos Humanos, enfatización en la
redefinición de las funciones y responsabilidades.
6) Incorporación efectiva del sector salud en los procesos nacionales de
desarrollo.
7) Fortalecimiento de la articulación intersectorial.
8) Desarrollo de la investigación y tecnología adecuadas.
9) Extensión de la capacidad instalada posterior a la explotación eficiente de la
capacidad existente.

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 Para lograrla se parte de la necesidad del funcionamiento integral de la red de
servicios, conformada por todas las unidades (hospitales, centros de salud o
unidades equivalentes, formas de atención ambulatoria, los programas de salud,
etc.) acordes alas relaciones y desarrollo técnico-económico y social del país. En
donde no debe desatenderse el nivel de atención primario, estrategia como hemos
visto ineludible para afianzar la “salud para todos”, con el nivel de más alta
complejidad y que permite la referencia y contra-referencia eficiente de todos los
pacientes de la red al hospital.
El proceso de reorganización no es, como habitualmente se piensa, una simple
tarea de dividir geográficamente un país, región, provincia o municipio, sino la
profundización ulterior que a partir de sus divisiones territoriales permite la
extensión de la cobertura, esta será determinada por un proceso ininterrumpido
de satisfacción de necesidades y de la demanda, del tipo de instalación, etc., etc..
También es fundamental que los servicios tengan la calidad necesaria para
satisfacer las necesidades de salud. Establecida esta necesidad identificamos
diferentes niveles de profundización de la reorganización, los cuales pueden ser;
sistemas locales, distritos, áreas programáticas, zonas operativas, etc...
En este contexto diversos términos pueden ser usados en el mismo sentido siendo
en realidad diversas estrategias de un mismo proceso; regionalización,
distritalización, descentralización, sistema de servicios, sistemas locales de
servicios de salud, sede de servicios de salud, regiones sanitarias, áreas
hospitalarias o áreas programáticas, áreas de salud, programación local de
servicios, módulos de salud, unidades territoriales, unidades administrativas, etc.

Existirían dos formas y dos modelos de organización:

a) Para Kerr White (1977) las dos formas de regionalización serían la geográfica y
la sistémica, donde la última es en base a poblaciones definidas, no
geográficamente y si por su matrícula o inscripción en los servicios. En ambos
casos implica siempre un ordenamiento o reordenamiento de recursos con
alteración de funciones y de las relaciones entre los proveedores de los
servicios de salud.
En este sentido la reorganización viene siendo utilizada ya sea para denominar
modestos acuerdos entre hospitales y otros servicios, o para relacionar todos
los servicios de salud en una gran área geográfica o un país, como Suecia,
Rusia o Cuba, donde los centros de salud, clínicas, hospitales distritales o
regionales son diferenciados por función, pero íntimamente articulados uno con
el otro, en un área específica. Otros países como Holanda, Italia, Canadá o
Israel están en fase de implementación o como propuesta piloto en
determinadas localidades.
b) Para Glasgow y Col. (1977) la reorganización tiene dos modelos distintos:
- el administrativo, que es solamente una descentralización de autoridad
con la finalidad de aumentar la flexibilidad en los ajustes en los
servicios de salud.
- el organizacional, por el cual se enfatizan los papeles funcionales entre
los servicios y la asignación de recursos.

En este sentido, el principio básico de la regionalización es que la atención a la salud

debe ser ofrecida al máximo nivel posible por el nivel más inferior del sistema. Para que
eso sea factible, habrá que equilibrar los deseos del público y tener los servicios de salud

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a poca distancia de sus casas, así como instalaciones centralizadas de mayor prestigio y
complejidad.
Digamos por último que “la región no es solo un concepto geográfico, sino también un
concepto organizacional y gerencial”. Para castellano (1985) serían las unidades básicas
de administración. Según Sheps y Madison (1977), en el proceso de regionalización, la
asignación de recursos y organización de instituciones complejas es alcanzada cuando se
trata de una determinada región específica. Para estos últimos autores, el término
reorganización puede ser utilizado con precisión, solo cuando existe un nivel central,
municipal, provincial o nacional; responsable para la normalización de los servicios de
salud y una ejecución de nivel local.
Por otro lado, diferentes autores se refieren a otros modelos de reorganización no
geográfica, pero en sistemas cerrados, como es el caso de los servicios de salud para
veteranos en EE.UU. (Gavazzi,1975, Custis 1981) o de la Kaiser Permanente por el sector
privado, de este mismo país, (Leey y Col.,1982). Capote y Villar (1979,1981) señala que
el nivel básico administrativo, al profundizarse la regionalización, debe ser el territorio de
sus recursos de salud y no la simple unidad básica, utilizando como criterio la eficiencia el
elevar el nivel de salud de la población y no solo administrar producción de actividades
de salud.
El sistema integrado del traslado del paciente por sucesivos niveles de atención
está basado en la premisa de que los hospitales son instituciones con cuidados
especializados y que sus costos son sustancialmente reducidos a través de la
implementación de otros servicios periféricos más simplificados, pese a lo que refiere
Stege y Jurkovich (1980), que todavía no está demostrado que la absorción de los casos
menos complejos por el nivel primario baja los costos globales de operación, no cabe
duda de que es una importante motivación para la reorganización de los sistemas de los
servicios de salud. La disponibilidad de consultorios externos y servicios domiciliarios
tiene un efecto significativo, no tanto en las tasas de hospitalización como en la
permanencia hospitalaria.
En definitiva no se trata de un simple espacio geográfico, es un espacio
demográfico, epidemiológico, tecnológico, económico, social, y sobre todo, político,
insertado en una totalidad histórica, donde se articulan, por una parte, las unidades
productoras de servicio, y por otra parte, la población con sus diferentes necesidades y
posibilidades, en una relación totalizadora.

Áreas Programáticas

En nuestro medio el término “áreas programáticas” fue acuñado en la década del

sesenta, y las primeras aplicaciones prácticas del concepto datan del primer quinquenio
del setenta. Se destacan en este sentido la experiencia de Jujuy en 1967 – en el medio
rural- o la del área de Promoción y Protección del Hospital Ramos Mejía de Buenos Aires,
en el año 1971 – en el medio urbano – por citar solo dos ejemplos en diferentes ámbitos
en los que se aplicaron conceptualizaciones similares.
Luego de la conferencia de ALMA/ATA y la extensión mundial de la estrategia de
SILOS y Distritos de Salud, se comienza a avanzar tanto en la teoría como en la práctica
de las áreas programáticas. El primer caso durante los primeros años de la década del
ochenta, aparecen las primeras “definiciones”, entre las que se destacan:
- En el medio académico; “es el ámbito geográfico de cobertura
asignado a un establecimiento, para ejecutar el programa de atención
médica y de saneamiento ambiental”. El área programática de cada
hospital se determina según distintas especificaciones, por ejemplo, la

- 322 -
 capacidad de sus servicios de implementar las actividades
programáticas, la posibilidad de acceso geográfico de la población y la
relación con otros centros asistenciales. Debe distinguirse de la
anterior a la denominada “área de influencia”, determinada por la
demanda espontánea y regular de pacientes residentes fuera del área
programática. El área de influencia, habitualmente es mucho más
amplia que el área programática, y deberá ser tenida en cuenta en la
programación de actividades hospitalarias.
- En el medio asistencial público;”área de influencia-Definición: ámbito
de donde proceden con cierta regularidad, pacientes que
espontáneamente concurren al establecimiento o a algunos servicios.
El área de influencia, en la práctica, es más amplia que el área
programática; o bien, para algunos servicios, se superponen dentro de
la mencionada área/ Área Programática-Definición: ámbito de
cobertura asignado a uno o varios establecimientos o servicios que los
componen, a quienes le corresponden cumplir con el programa de
atención médica de la comunidad del área y utilizar las acciones
previstas para modificar favorablemente las condiciones ambientales.
El área programática está determinada por la capacidad de los
servicios para las actividades asignadas, pero las posibilidades de
acceso de la población a los servicios y la existencia o facilidades de
instalación de un registro biodemográfico de la población del área.
Ciertos servicios de un mismo establecimiento pueden extender
distintamente los límites de sus áreas programáticas en razón del
grado de especialización o tipo de ésta (por ejemplo, un servicio de
psiquiatría infantil en condiciones de brindar su especial atención a los
pacientes de toda una provincia). En este caso, como área de
programática de ese servicio, se considerará más amplio que el propio
del establecimiento”.
- en el medio de la salud pública; “área programática de un
establecimiento es una superficie delimitada por circunstancias
geográficas, demográficas, sanitarias y técnico-administrativas, donde
mediante un proceso de programación y conducción unificada de
todos los recursos disponibles en la misma, se trata de satisfacer las
necesidades de salud de la población que la habita”.

En la VIII Reunión Nacional de Autoridades de Salud Pública (Santiago del Estero),

a través del 2º Documento, se ofrecen por primera vez las pautas para determinar
el área programática de un establecimiento”, a saber:
2.1 Delimitación de la superficie
2.1.1. Cuando existan accidentes geográficos con influencia excesiva
sobre la accesibilidad de los servicios serán considerados como
límites entre áreas.
2.1.2. Circunstancias de comunicación
2.1.2.1. Se relevará la red vial y determinará los tiempos de
accesibilidad a los servicios establecimientos el tiempo máximo
entre el usuario más alejado y el servicio a su alcance, así
como los tiempos máximos entre el escalonamiento progresivo
referenciado de servicios. Para ello se tendrá en cuenta la
factibilidad en base a:

- 323 -
 2.1.2.1.1. Tipo de camino.
2.1.2.1.2. Tipo de transporte
2.1.2.1.2.1. Animal
2.1.2.1.2.2. Tracción
2.1.2.1.2.3. Motorizado
2.1.2.1.2.4. Público y Privado

2.1.3. Circunstancias demográficas

2.1.3.1. Se considerará o analizará la concentración de la
población del área.
2.1.3.1.1. Permanente
2.1.3.1.2. Circunstancial (Migraciones laborales)
2.1.3.2. Se considerarán los grupos etéreos de la población del
área.
2.1.3.3. Se considerarán el asiento de escuelas e instituciones
de las comunidades del área.

2.1.4. Circunstancias sanitarias

2.1.4.1. Asiento de los establecimientos y su complejidad
2.1.4.2. Flujo de la población en su demanda. Se medirá el
número de egresos del establecimiento de no residentes en el
área.
2.1.4.3. Morbilidad y mortalidad estimada del área de cada
establecimiento.

2.1.5. Circunstancias técnico-administrativas

2.1.5.1. Procurar la coincidencia o los límites políticos
administrativos

2.1.6. Recursos del área

2.1.6.1. Considerar los recursos humanos y su concentración
por el establecimiento y su área
2.1.6.2. Considerar los recursos físicos y distribución por
establecimiento
2.1.6.3. Considerar medios de comunicación y transporte de
cada establecimiento en su área

La implementación de áreas programáticas dentro de la estrategia de los SILOS

sería imposible sin el establecimiento de redes dentro del sector de salud entre este y su
entorno. De hecho, hemos visto que un SILOS es una red y por ello e pertinente enfatizar
su eslabonamiento estratégico.
La red es el conjunto formado por los actores, las relaciones y los canales de
información. Se ha denominado red para usar la analogía gráfica de una serie de
elementos entrelazados entre si, como estaría entrelazada una organización con los
principales actores de su entorno. El término “eslabonamiento” indica la ligazón de los
componentes de la red con la institución y presenta a la organización en un todo
integrado (la red). Esto pertenece al orden estratégico debido a que permite examinar y
decidir acerca de la naturaleza de los principales vínculos y alianzas de la organización en
su entorno. Puede definirse de este modo los elementos que la conforman:

- 324 -
 Actores
Relaciones
Canales de información
El rol que juegan las áreas programáticas en esta red viene a estar condicionada
con sus relaciones con:
a) Los proveedores de servicios de salud
b) Los proveedores de recursos de apoyo
c) Los canales de distribución de programas
d) Los usuarios o beneficiarios (comunidad)

La formación y el desarrollo de esta red es una tarea compleja que el área debe
llevar a cabo continuamente y desde el inicio de sus actividades. Esto implica
identificación y establecimiento de relaciones con fuentes de recursos operativos y de
apoyo, identificación y selección de las poblaciones-objetivos, usuarios y beneficiarios de
las acciones de la organización y la formación de un sistema programático local.
Una de las condiciones más importantes de las redes es que no deben ser
competitivas y que deben ajustarse a los cambios importantes del ambiente local. En este
sentido su “formalización a nivel central a veces atenta contra su futuro siendo más
eficientes y efectivas en su etapa “informal”, a pesar de las teóricas ventajas de la
primera opción.
Para la construcción de una red (por ejemplo para la implementación de un
sistema de niveles ascendentes de complejidad de servicios asistenciales o de un
programa de intervención en un área programática) se debe efectuar el análisis de las
relaciones clave entre el distrito de salud y el entorno, a través de las llamadas “matrices
de relaciones”; instrumento que permite situar los actores, sus percepciones, sus roles y
otros detalles que determinan lo que un área programática puede esperar de su entorno
y como debe actuar. Este proceso comprende:
1) Construcción de la matriz de las relaciones (definición de la situación o asunto
de interés). Así el área programática puede tomar el liderazgo de un proceso
de coordinación de diferentes actores con el objetivo de reducir las tasas de
mortalidad infantil. Debe investigarse la forma en que se percibe la relación con
los actores; cooperativa competitiva o antagónica; esto permitirá determinar
aliados y adversarios potenciales.
2) Análisis de la matriz de relaciones, en cuanto a actores, percepción de
dependencia, función, que ofrece el actor, que recibe el actor, estabilidad de
las relaciones, y sustitutos actuales o potenciales.
3) Análisis de los actores clave: dado el programa, el área puede examinar en
detalle varios criterios adicionales que influyen en examinar en detalle varios
criterios adicionales que influyen en forma en que se puede manejar el objetivo
con cada actor. Estos criterios puede ser:
- Las posturas, los intereses y los recursos que podría usar cada actor para
defender tales intereses en el programa en cuestión y la centralidad del asunto
de los intereses clave de cada sector
- Los aliados potenciales y los recursos
- La mejor opción que tiene cada parte si no hay acuerdo

Se debe tener en cuenta que los programas dentro del área, por ser de una
organización pequeña y sencilla enfrentan problemas de escala de operaciones que
tienden a producir una debilidad estructural en su red de eslabonamiento. Cualquier jefe

- 325 -
de área programática o distrito de salud lo ha experimentado en carne propia; esta
debilidad estructural está identificada por las siguientes características:
- Poca o ninguna opción de sustitución de actores claves. Con frecuencia dispones de un
solo abastecedor de recursos operativos tales como “el presupuesto” y de una sola
fuente de información.
-Severas limitaciones de información para operar con éxito. Esto tiende a ser
particularmente agudo en aquellas organizaciones en que sus miembros tienen un bajo
nivel de educación formal, pues esa baja educación tiende a estar estrechamente
relacionada con agudas limitaciones de información.
-Bajo nivel socio económico de la organización y miembros y líderes que tiende a debilitar
la posición de la organización en sus relaciones de intercambio de actores claves.

Por último debemos considerar el problema de la autosuficiencia y la autonomía de

la red, bajo el punto de vista estratégico el examen de la red de eslabonamiento tendría
como uno de los propósitos principales determinar el grado de autonomía que tiene la
organización con respecto al entorno, con el objetivo de maximizar la capacidad de la
organización de operar de si misma con éxito.
Existen a nivel conceptual, al menos, dos opciones para elevar el grado de
autonomía:
-La autosuficiencia. La autonomía se logra el nivel de autosuficiencia, en el cual la
organización trata de incorporar dentro de sus actividades una parte cada vez mayor de
éxito. Este tipo de autonomía se logra en tanto se minimice la importancia relativa del
entorno en el éxito de la organización en el éxito de la organización. Para su
implementación exitosa requiere indudablemente una apreciable cantidad de recursos en
relación con la tarea, con el fin de llevar a cabo con éxito la sustitución de actores
externos claves por unidades de organización propias.
-El refortalecimiento de la red. Se puede lograr autonomía a través de un reforzamiento
de las relaciones y los canales dentro de la red. En este caso se trata de ampliar las
opciones reales para cada una de las funciones claves que la organización no efectúa
directamente bajo su responsabilidad, de mejorar las relaciones con los actores claves,
de reducir las relaciones de dependencia desfavorables que pudiesen existir y de mejorar
la calidad de los canales de información. Esta estrategia mantiene una importancia
relativa del entorno en el éxito en la organización y puede requerir una cantidad de
recursos menor a la requerida por la estrategia de autosuficiencia.

- 326 -
EL MERCADO DE LA SALUD
Presentación
Este artículo tiene como objetivo conseguir que el lector comprenda como funciona el
mercado de la salud, quienes son sus principales actores y qué lugar debe ocupar el
profesional de ciencias económicas en dicho mercado.
En la primera sección se abordan conceptos fundamentales sobre salud y administración.
En la segunda sección se presenta un conjunto de dimensiones centrales para análisis del
sector salud, como los actores que lo integran y sus componentes. La tercera sección
aborda las especificidades de la administración aplicada a los sistemas de salud. Por
último, la cuarta sección plantea algunas reflexiones sobre el campo laboral para los
profesionales de Ciencias Económicas.

1. CONCEPTOS SOBRE SALUD Y ADMINISTRACIÓN

1.1 La salud como bien económico

1.2 Mercado de la salud

En 1616 William Harvey, presento ante el Colegio Real de Médicos de Inglaterra el
principio de la circulación de la sangre. El hecho es considerado hasta ahora el
descubrimiento fisiológico más importante de la historia de la medicina. Pero sus
consecuencias se extendieron más allá del cuerpo humano. Los Fisiócratas como
Quesnay y luego Adam Smith, quién en 1676 publicó “La riqueza de las Naciones”
extrapolaron los principios de Harvey a la economía. El economista escocés interpretaba
que preservar intacta la circulación de bienes y recursos es la mejor forma de alcanzar la
salud de un sistema económico.
El mercado se plantea así como un mecanismo de intercambio de bienes y servicios,
conformado por un grupo de personas u organizaciones en posesión de ciertos recursos
que desea o puede tener voluntad de intercambiar con el fin de obtener determinados
beneficios. En la medida que la salud constituye un bien transable también se puede
hablar de mercados de salud. En uno de los primeros estudios de economía de la salud
en Argentina, Jorge Katz y Alberto Muñoz (1988) distinguían cuatro mercados de salud
entre los cuales se plantea una puja distributiva: el mercado de profesionales médicos
que actúan como prestadores de servicios, el mercado de instituciones prestadoras de
servicios de diagnóstico y tratamiento a nivel de internación, el mercado de aseguradores
y el mercado de medicamentos.
Una peculiaridad de los mercados de salud es que, a pesar de la creciente incorporación
tecnológica, la provisión de Servicios de Salud continúa siendo mano de obra intensiva.
La prestación de servicios de salud se realiza mediante el empleo de recursos humanos
(médicos, otros profesionales de la salud y otro personal), equipos e instrumental,
servicios de hospitalización públicos y privados, vacunas y fármacos, e insumos sanitarios
y generales. Los recursos son combinados en proporciones variables, las que
normalmente son decididas por los profesionales médicos. De hecho, al menos un 70%
del gasto en servicios de salud que efectúa una comunidad depende de las decisiones
tomadas por profesionales médicos.
Tal vez, quién más ha contribuido al análisis de las particularidades de los mercados de
salud haya sido kenneth Arrow (1963), quien obtuvo el premio Nobel de Economía en

- 327 -
1972 por sus aportes a la economía del bienestar. Al analizar los mercados de salud
destacó aspectos como:
a) No hay previsión de consumo: La epidemiología permite estimar
necesidades de grupos poblacionales. Sin embargo, desde el punto de vista
del individuo, la demanda de servicios de salud resulta irregular e
imprevisible. Esto significa que la mayoría de las personas no puede prever
con qué frecuencia e intensidad va a necesitar atención médica.
b) No hay elección racional: La demanda de atención de la salud sucede en
una circunstancia anormal, que puede comprometer la racionalidad de
decisión del consumidor.
c) No hay aprendizaje: El consumo de servicios de salud no solo involucra
riesgos para el paciente sino también para el mercado. Esto no puede ser
utilizado como un proceso de aprendizaje. El paciente generalmente no
puede utilizar experiencias anteriores suyas o de terceros para poder eliminar
ese riesgo. En la mayoría de los mercados, el hecho de que al consumidor le
haya gustado anteriormente un producto sirve como información permanente
para que otras veces vuelva a consumirlo. En el caso de la atención médica
no hay garantías de que una buena experiencia anterior, como por ejemplo
una cirugía bien resuelta, se repita de la misma manera, aún cuando se
refiera a los cuidados del mismo equipo médico. Estas condiciones generan la
necesidad de un eje de confianza en la relación entre pacientes y médicos.
Este elemento de confianza es reforzado por la creencia de que el consejo
del médico está supuestamente disociado de un interés propio. La ética
médica dicta que la conducta clínica debe ser determinada solo por las
necesidades del paciente, independientemente de su capacidad de pago.
d) Ética anticompetitiva: la ética médica condena la propaganda y la
competencia abierta entre médicos. Estas restricciones limitan el volumen de
información.
e) Barreras de ingreso: La entrada de profesionales al mercado está limitada
por diversos requisitos como especializaciones, residencias, habilitaciones,
categorizaciones, etc..
f) No hay estructuras de precios relativos: El mercado de la atención en
salud está también caracterizado por la discriminación de precios, esto es por
el cobro diferenciado de precios para un mismo tipo de servicios, por lo
tanto, par aun mismo costo.
g) Información asimétrica: la relación médico – paciente se basa en el
acuerdo tácito de que el médico sabe (o puede saber) más que el paciente
sobre la salud de este último.

1.3 demanda en salud

Este es otro de los ámbitos donde la teoría económica (en particular la teoría
Neoclásica) encuentra limitaciones en el sector salud. En términos tradicionales demanda
es la cantidad de un bien o servicio que un consumidor puede y está dispuesto de forma
explícita a adquirir, para cada nivel de precios señalado para el mismo y para unas
circunstancias de mercado dadas.
Aunque el concepto de demanda es muy claro y conocido en prácticamente todos los
mercados, en salud se ha prestado a confusiones mayores. Por un lado, a los
profesionales de la salud les costó mucho tiempo y esfuerzo imponer su visión de los

- 328 -
problemas de salud. Aquello que hoy llamamos “modelo médico-hegemónico” no es un
orden natural sino el resultado de siglos de batalla de los médicos contra el orden social y
político imperante que durante muchos años fue represor de la medicina.
En la Edad antigua fueron pocos los médicos que consiguieron prestigio. El del arte de
curar era un oficio muy peligroso en casi todas las sociedades. El Código de Hammurabi,
por ejemplo, establecía el derecho del damnificado a generar al médico el mismo mal que
este no curó en su “paciente” (aunque en realidad el empleo de este término resultaría
totalmente incorrecto). Esto significa que si el paciente perdía un miembro debería
amputársele el mismo también al médico. En la Edad Media, mientras la medicina
avanzaba en el Asia Menor –fundamentalmente de la mano del maestro Ibn Sina
(también conocido como Aviscena)- en Europa se restringía a las prácticas de
amputaciones, extracciones de dientes y sangrías. Antes que un modelo de atención
centrado en la curación existió en occidente un modelo higienista. El Estado fijaba
“necesidades” de salud pública, pero no existía la noción de demanda por bienes y
servicios de salud. Por el contrario, las acciones de salud operaban como una policía
médica que imponía su voluntad contra la de la población.
En Roma, por ejemplo, la inspección irrumpía en los hogares e incautaba alimentos
“insanos” y hasta se fijaban cuotas para ingerir grasas y bebidas. La noción de Necesidad
surge de un sanitarismo que fue anterior a la figura del médico como profesional liberal
que vende servicios. En los periódicos y revistas de principios del siglo XX se satirizaba su
imagen mostrando como forzaban a la gente a vacunarse y realizar controles y
diagnósticos.
Este concepto de necesidad era aún muy sesgado. Antes de la Revolución Industrial
se pensaba que las influencias ambientales y climáticas eran los condicionantes más
importantes de las necesidades de salud. Sólo a mediados del siglo XVIII, en Inglaterra
primero y luego en Francia y Alemania, se comenzó a percibir la importancia del
ambiente socio-económico en la distribución de las enfermedades.
Hasta la década del setenta la oferta de servicios de salud era programada sobre la
base de criterios de necesidad establecidos por los sanitaristas. Circulaban tablas que
establecían la oferta de forma normativa. Así se determinaba la cantidad de médicos, de
camas, de enfermeros y otros profesionales que debía haber cada tantos habitantes. El
gasto sanitario se expandía porque se había impuesto la definición de que era necesario
ampliar las acciones de salud hasta alcanzar la oferta adecuada para satisfacer las
necesidades de salud de la población. Se esperaba que una vez que esto se hubiere
logrado, la gente resultara más sana y entonces las acciones y el gasto podrían llegar a
contraerse. Sin embargo, las acciones y el gasto nunca se pudieron reducir. Porque la
oferta de bienes y servicios de salud programados sobre la base de criterios de necesidad
generó la “necesidad sentida”. Es decir la toma de conciencia del estado mórbido por
parte de la población. La gente comenzó a confiar en el sistema de salud y sus
profesionales.
Junto a este crédito otorgado al sistema surge la esperanza de curarse que impulsa la
decisión de querer consumir bienes y servicios. El individuo primero quiere curarse o que
al menos desaparezcan los síntomas, luego quiere minimizar el dolor y por último quiere
más que eso, quiere ser mejor que antes de enfermar, quiere ser más joven, más sano y
más lindo.
La composición y el perfil de la demanda en salud es condicionada por una
multiplicidad de factores de diverso orden, tales como: I) Características Demográficas,
II) Características Epidemiológicas, III) Sistemas de Salud, IV) Tecnología médica
disponible, V) Recursos Humanos y VI) Cultura

- 329 -
1.4 Oferta de servicios de salud
A su vez, la palabra “oferta” es un término general que describe la conducta de los
vendedores reales y potenciales de un bien. La cantidad ofrecida de un bien es aquella
que los oferentes están dispuestos a vender en un período determinado y depende del
precio del bien y de otros factores, principalmente los precios de los factores utilizados en
la producción y las técnicas de producción de que disponen los oferentes.
Existen características particulares de los individuos que participan en la oferta de
servicios de salud:
a) Los servicios médicos pertenecen a una categoría de bienes en donde el
producto y la actividad de producirlos son idénticos. Ello conduce a afirmar
que el comportamiento esperado de los “oferentes” de servicios médicos
(profesionales médicos) es diferente del esperado para un hombre de negocios en
general. Por esta causa el análisis en donde un agente (en su rol de oferente)
busca maximizar beneficios sujeto a las restricciones impuestas por las
capacidades tecnológicas y el costo de los insumos no es del todo adecuado.
b) En el caso de los servicios médicos, el cliente no puede probar o evaluar
el producto antes de consumirlo, y hay un importante componente de
confianza en la relación entre los agentes participantes (demandante y oferente).
Se da entonces cuestiones que se relacionan con la economía de la información, lo
cual tiene que ver con la posible aversión al riesgo que tengan los demandantes.
Por otro lado se debe tener en cuenta la relación que se establece entre oferentes
y demandantes la cual ha sido titulada en forma de relación de Principal – Agente
(relación de agencia), la misma trata de captar la asimetría de información que
existen entre los agentes que ocupan estos roles y muestra la importancia de una
relación que se basa en la confianza y tiende a no producir sucesos de ruptura es
decir la posibilidad que el demandante busque en el mercado un nuevo oferente el
cual tiene características desconocidas para el (el demandante se ve enfrentado a
la incertidumbre).
c) Las restricciones éticas prevalecientes sobre las actividades de los
médicos son mucho más severas que las prevalecientes sobre otras
actividades. A partir de estar tratando un bien que como ya se dijo tiene una
importancia superior a los demás, las restricciones de toda índole son mayores
pero principalmente las de origen ético, por esto un simple análisis en donde el
oferente busque maximizar beneficios con la sola restricción de los costos de los
insumos es insostenible.
d) Algunas diferencias que en teoría existen entre el comportamiento esperado de un
médico y el de un típico hombre de negocios son:
 La publicidad y competencia vía precios son virtualmente eliminados entre
los médicos por ley
 Las recomendaciones dadas por los médicos respecto a sus propios
tratamientos o de otros médicos se suponen que son completamente
independientes de sus propios intereses
 Al menos en teoría se supone que el tratamiento es orientado a las
necesidades de pacientes y no está limitado a consideraciones financieras.
Si bien el comportamiento ético seguramente no es el mismo en la práctica
que en la teoría, puede suponerse que no tiene influencias sobre la
asignación de recursos.

- 330 -
 e) La incertidumbre es un factor que probablemente juegue con mayor intensidad en
el caso de los servicios médicos que en el caso de otro bien. La recuperación de
una enfermedad es tan impredecible como su surgimiento.
f) Dado que los conocimientos médicos son tan complejos y específicos, la
información procesada por el médico, así como también sus consecuencias y los
tratamientos alternativos es mucho mayor que la del paciente. Ambas partes están
al tanto de esta asimetría informativa y su relación esta teñida de esta realidad.
g) La oferta de servicios médicos, entendida como bien, esta restringida debido a la
exigencia del título para ejercer el acto médico. Esto origina que uno de los
supuestos principales del análisis de oferta y demanda se violen, es decir la libre
entrada de oferentes al mercado (son las ya mencionadas “barreras de ingreso”).
h) Tanto la calidad como la cantidad de la oferta de servicios médicos ha estado
fuertemente influenciada por fuerzas sociales ajenas al mercado.
En conclusión, existe un alejamiento del objetivo primordial que rige el comportamiento
de la oferta en los mercados competitivos, que es el de la maximización de la ganancia.
Además por todas las cuestiones comentadas, queda claro entonces, que la fijación de
precios de la industria médica difiere significativamente de la forma en que la ciencia
económica establece que se fijan en un mercado competitivo

1.5 Necesidad de servicios de salud

La relación entre la oferta y la demanda que es el pilar de la economía de mercado,
presupone agentes transando bienes en libertad en función de sus gustos y sus
restricciones como los recursos disponibles y el precio de los bienes. Sin embargo, en los
mercados de salud este encuentro no tiene una resolución directa. El libre juego de la
oferta y la demanda no resulta en una asignación eficiente ni genera más salud, por lo
tanto, se requiere de un esfuerzo regulatorio que la canalice y modere.
Es que el conjunto de bienes de salud que una determinada población debería recibir
para mantener o reponer sus niveles de salud, al que podemos denominar “necesidades
de servicios de salud” de la población pueden no reflejarse en una demanda ni
corresponderse con ninguna oferta. En realidad, contando con la oferta, la demanda y la
necesidad de servicios sanitarios, podemos, una vez mas ver lo complejo y variable del
modo en el que se relacionan, como se expresa en el diagrama siguiente. Donde se
identifican las siguientes alternativas:
I. Necesidad sin demanda ni oferta
II. Necesidad expresada como demanda, pero insatisfecha por falta de oferta
adecuada
III. Necesidad expresada como demanda, y con presencia de oferta
IV. Necesidad para la cual hay una oferta de servicios pero que no se traduce
en demanda po parte de la población.
V. Demanda de la población que no refleja una necesidad de salud y para la
cual no hay oferta
VI. Demanda de la población que se corresponde con una oferta de servicios
pero que no refleja ninguna necesidad de salud
VII. Oferta de servicios que no refleja ninguna necesidad de salud ni satisface
una demanda de la población.

- 331 -
 Diagrama 1. Relaciones entre Oferta, demanda y necesidad en salud

Necesidad
I
II IV
III
Demanda Oferta
VI
V VII

En otras palabras, además de aquello que puede ser designado como “fallas del
mercado”, como por ejemplo la información al consumidor imperfecta y heterogénea;
existen restricciones de índole sanitaria. Es decir, al ser producto de una relación
asimétrica, la población no cuenta con capacidad para discriminar que servicios quiere
comprar y por ende, tiene pocas posibilidades de elegir y decidir, resultando que la oferta
genera su propia demanda. En este marco, el oferente puede inducir un aumento de
demanda en términos de cantidad y costos. Pero aunque la población pudiera manifestar
sus preferencias, estas no tienen porque reflejar sus necesidades. Es que la noción de
necesidad es un parámetro técnico que se define con criterios sanitarios.
Por otro lado, tratándose de un bien social, la demanda no solo se define por la
capacidad de consumo sino por el derecho a la salud. Por esto los análisis de la economía
que suelen estar sesgados al principio de eficiencia no son útiles cuando el principio que
hay que atender es el de equidad.

1.6 Leyes Económicas que explican el funcionamiento de los mercados de

salud
Es posible enunciar cuatro leyes económicas que contribuyen a explicar el
funcionamiento de los mercados de salud: I.Ley de Baumol ó de incremento de costos,
II. Ley de Roemer ó de el crecimiento de la oferta implica el de la demanda, III. Ley de
Ricardo ó de rendimientos marginales decrecientes en el sector y IV. Ley de Pareto o de
la eficiencia distributiva

I. Ley de Baumol
Baumol ha postulado una Ley afirmando que el cambio tecnológico en salud no habría
economizado trabajo y, por lo tanto, generaría un mecanismo endógeno de incremento de
costos. A partir de la Ley de Baumol se ha estimado que de continuar este proceso, el
porcentaje del Producto Bruto que los Estados Unidos destinan a salud se triplicaría de aquí
al año 2040 (Torche, 1995).

II. Ley de Roemer

La teoría convencional de la competencia establece que ante un aumento de la oferta
se produce una saturación del mercado que provoca una caída de los precios. En el caso de
los televisores, por ejemplo, si muchas empresas se dedican a fabricarlos llegará un
momento en el cual la gente no podrá o no querrá comprar más televisores. Entonces los

- 332 -
fabricantes buscarán ser más competitivos reduciendo los precios y para ello bajarán sus
costos de fabricación.
Según este planteo un aumento de la oferta de servicios médicos reduciría el precio de
los mismos. Sin embargo numerosos estudios han demostrado que esto no ocurre en salud
y Milton Roemer, de la Universidad de California, verificó el cumplimiento de una
regularidad empírica: el crecimiento del parque hospitalario induce aumentos en la
demanda de servicios prestados por tales instituciones.
Esta inducción de la demanda no es automática ni se da de la misma manera en todos
lados. Se puede distinguir un primer grupo de países, regiones o áreas en las cuales existe
una demanda reprimida por la falta de oferta. Por este motivo, es coherente que ante un
aumento de la oferta hospitalaria se produzca una expansión de la demanda. Los
sanitaristas indicarían que cuando el acceso a los servicios para cubrir las necesidades
básicas de salud esté garantizado esta demanda tendería a estabilizarse. No obstante, las
investigaciones han demostrado que en salud la demanda es inelástica a la
necesidad y está determinada por la oferta de capacidad instalada.

III. Ley de Ricardo

David Ricardo formuló una Ley para explicar las pérdidas de productividad y
lucratividad de la agricultura en las tierras más distantes y menos fértiles: es la
denominada Ley de rendimientos marginales decrecientes. Los economistas han
demostrado que esta Ley también se aplica al financiamiento de la salud.
Existen varios estudios preocupados por relacionar las inversiones con los resultados
de salud. Todos ellos indican que el rendimiento del dinero depende de las condiciones
generales del país, así como del modelo de sistema de salud. Si los gastos en salud
continuaran aumentando indefinidamente, al comparar esos gastos con los resultados
obtenidos podremos identificar tres momentos. En un primer tramo hay un crecimiento
lineal: los incrementos del gasto en salud se corresponden con incrementos en la
esperanza de vida. Luego, se llega a un punto de inflexión a partir del cual la curva
pierde pendiente y los gastos en salud proveen rendimientos marginales decrecientes. En
otras palabras, a partir de este punto de inflexión, cada peso adicional gastado en salud
tendría efectos menores en la expectativa de vida al nacer de los individuos, hasta llegar
a un punto en la cual esa expectativa dejaría de aumentar cuando aumenten los gastos
en salud.
Si el sistema de salud no está lo suficientemente desarrollado estas cifras se alteran
pudiéndose llegar a la situación opuesta. A medida que un sistema de salud se
perfecciona cada peso adicional invertido en él genera un rendimiento marginal menor en
términos de resultados sanitarios.

IV. Óptimo de Pareto

El óptimo de Pareto es un recurso bastante utilizado por los economistas, en el
contexto de la teoría del bienestar, para definir la eficiencia y eficacia económica en la
asignación de los recursos. Una situación es óptima en el sentido de Pareto cuando,
resulta imposible alterar una determinada distribución de los recursos disponibles sin
perjudicar por lo menos a un individuo. Por lo tanto, en la asignación de recursos se
podrían lograr situaciones mejores hasta una cierta ecuación de distribución a partir de la
cual no se puede mejorar la situación de nadie sin perjudicar a los demás.
Es importante destacar que la noción del óptimo de Pareto se preocupa por la
eficiencia de la distribución pero no por la equidad de la misma. Por ejemplo, una
situación en la cual un 1% de la población detenta la mayor parte de la riqueza nacional

- 333 -
mientras que los restantes 99% no poseen ni siquiera lo necesario para sobrevivir podría
constituir un óptimo Paretiano y no lo es.
De acuerdo a este principio siempre se podría buscar, en cada país, una situación
óptima la cual para cada volumen de recursos para salud y, en base a los recursos
técnicos y gerenciales disponibles, se podrían obtener los mejores resultados en términos
de indicadores sanitarios. Sin embargo, el óptimo de Pareto no resulta plenamente
aplicable a los servicios de salud. Además de ser importante considerar la cuestión
de la equidad, se puede afirmar que, a partir de un determinado nivel de gasto, los
incrementos que se consigan para el gasto per capita resultarían superfluos desde el
punto de vista sanitario. En otras palabras, a partir de determinados niveles de gasto los
recursos adicionales pueden mejorar las condiciones de confort y lujo o hacer más
placenteros los tratamientos, pero en nada aumentarían la esperanza de vida o la calidad
de vida desde el punto de vista de la salud.
Por lo tanto, la economía de la salud se plantea encontrar un enfoque en el cual sea
posible conciliar la equidad con las mejoras en los servicios y el control de los costos. El
objetivo de la economía de la salud no es gastar menos, sino gastar mejor. Es decir,
obtener los mayores beneficios sociales con los menores costos sociales posibles. La
economía de la salud no es un conjunto de saberes y técnicas aplicadas al ajuste
económico - presupuestario que simplemente busca reducir los gastos con un mínimo
sacrificio de calidad y cobertura.

2. DIMENSIONES PARA EL ANÁLISIS DEL SECTOR SALUD

Hay tres dimensiones centrales para el análisis del sector salud en un país (Tobar
1995): a) sus políticas de salud, b) el estado o situación de salud de la población, y c) el
sistema de salud.
Las políticas de salud constituyen un capítulo de las políticas sociales y pueden ser
definidas como un esfuerzo sistemático para reducir los problemas de salud. Una Política
de salud implica la definición de la salud como un problema público en el cual el Estado
asume un rol activo y explícito. Definir políticas de salud es decidir que rol desempeña el
Estado en salud. Las políticas de salud son de desarrollo reciente. En la mayoría de los
países no se detectan verdaderas políticas de salud antes de los años 50. Evidencia de
ello se obtiene cuando se examina el peso del gasto en salud dentro de los presupuestos
públicos. Puesto que si bien “gasto en salud” no significa “política de salud”, en la
mayoría de los casos la ejecución de los programas requiere de una asignación de
recursos.
Una política de salud puede o no alterar el estado de salud de la población, así como
puede o no modificar el sistema de salud. En principio las políticas de salud tienen su
génesis en la identificación de problemas en el estado de salud, tales como la tasa de
crecimiento de la población, su envejecimiento, distribución espacial, enfermedades,
nuevas tecnologías, etc. que son el insumo de proposiciones políticas. Especialmente
tienen mayor trascendencia política el uso de los medios y recursos para resolver los
problemas existentes en el contínuo salud - enfermedad (organización, financiamiento,
acceso y utilización de servicios). Pero no toda vez que se identifica un problema de
salud, el mismo es incluido en la agenda gubernamental como objeto de una política.
El estado de salud de la población constituye una dimensión de la calidad de vida de
los pueblos. Contrariamente a lo que parecería a primera vista, la salud de la población
depende en pequeña medida de las políticas y de los sistemas de salud. Es consecuencia
de un conjunto de factores combinados, tales como las conductas y estilos de vida, el
ambiente, la genética y, por último, el sistema de salud. La salud de la población puede
ser medida a través de indicadores como las tasas de mortalidad y morbilidad, la

- 334 -
esperanza de vida al nacer y, de indicadores epidemiológicos más sofisticados como los
AVPP -Años de Vida Potencialmente Perdidos- o los indicadores de calidad de vida
asociada a salud –AVISA (Años de Vida Saludable), Qualys (años de vida ajustado por
calidad), Daylis (Disability Adjusted Years of Life), etc.
El sistema de salud engloba la totalidad de acciones que la sociedad y el Estado
desarrollan en salud El sistema de salud puede ser definido como una respuesta social
organizada para los problemas de salud. La definición de este último concepto evidencia
su conexión con los dos anteriores al mismo tiempo en que de él se desprende que
puede existir una respuesta social a los problemas de salud de la población que no
involucre al Estado. El término sistema de salud hace alusión a un conjunto de actores y
acciones más abarcativo que el sistema de atención médica. En sentido estricto el
sistema de salud incluye todas las funciones que el Estado y la sociedad desempeñan en
salud.
En síntesis, de acuerdo a lo expuesto se puede postular que el primer paso para el
análisis del sector salud en un país consiste en identificar las fortalezas y debilidades en
las tres dimensiones centrales: estado de salud, políticas de salud y sistema de salud.

2.1 Actores y Roles dentro de un Sistema de Salud

Todo sistema de salud involucra un conjunto de actores que desempeñan roles y
asumen objetivos propios. En la persecución de esos objetivos particulares se despliegan
acciones que establecen flujos de servicios (de salud) y de recursos (financieros, físicos y
humanos).
La cantidad y variedad de actores y roles determinan la complejidad de los sistemas. Es
importante destacar que los objetivos de los actores no siempre están vinculados con la
situación o estado de salud de la población y las acciones pueden llegar a ir en
detrimento de ellos.
Cada sistema de salud implica acciones recíprocas entre un conjunto de proveedores y
una población. Se pueden listar tres órdenes de elementos que caracterizan dichas
acciones. Ni los proveedores ni los miembros de la población actúan de forma aislada;
antes bien, pertenecen a diversas organizaciones que determinan esas acciones
recíprocas. Ni los proveedores ni la población constituyen categorías homogéneas. Se
pueden identificar diferentes status y categorías dentro de los proveedores y de los
usuarios que involucran intereses específicos y formas de actuación acordes a ellos.
La relación entre los proveedores y la población no es directa sino que está mediada
por actores colectivos, desde los sindicatos y cámaras hasta el Estado. En síntesis, en un
primer nivel de análisis de los sistemas de salud se podrían identificar los actores
involucrados en el mismo:
a) Población (usuarios),
b) Proveedores de servicios (o prestadores),
c) Intermediarios.
Una segunda instancia de análisis consiste en identificar los roles que esos actores
desempeñan:
a) En principio la población asume dos roles: 1) el de usuarios o beneficiarios del
sistema y 2) el de contribuyentes o aportantes para su financiación.
b) Los proveedores de diferentes categorías y niveles de atención pueden ser
personas físicas (profesionales independientes) o jurídicas (instituciones) y pueden
asumir responsabilidades diferenciadas. Los proveedores son remunerados por los
servicios brindados a la población. Cada modelo de remuneración involucra

- 335 -
 conductas diferentes. En algunos casos el proveedor es responsable por el servicio
y en otros por el usuario. Es decir, que los diferentes modelos de pago a los
proveedores constituyen diferentes formas de compartir los riesgos que involucra
mantener la salud de la población. Se puede postular que los roles de los
proveedores estarán determinados por los niveles de riesgo que estos asuman en
la protección de la salud de la población.
c) La intermediación puede ser en la compra o financiación de los servicios, lo cual
significa que hay una relación de agencia, es decir que un tercer pagador que se
hace responsable por financiar los servicios que los proveedores prestaron a la
población (usuarios). Por otro lado, la intermediación también puede consistir en la
regulación que consiste en establecer límites y pautas a la prestación de servicios y
la remuneración por los mismos. Las funciones de regulación generalmente las
asume el Estado aunque existen mecanismos de autoregulación por parte de las
cámaras o asociaciones que congregan a los prestadores.
Un tercer paso en el análisis de los sistemas de salud a nivel nacional consiste en
identificar los subsistemas que los componen. Cada vez que se establece un conjunto de
relaciones recíprocas entre los usuarios, los prestadores y los intermediarios y cierran un
circuito o flujo de provisión - financiación de servicios, se puede identificar un sistema de
salud. Desde la óptica de un país esos sistemas constituyen subsistemas.
De acuerdo con las características del país esos subsistemas son variaciones o
componentes de:
 Actores similares asumiendo roles similares pero en diferentes lugares
(subsistemas regionales, subsistemas locales).
 Diferentes actores asumiendo roles diferentes, como ocurre cuando funcionan
simultáneamente subsistemas públicos (donde la financiación y/o la provisión es
responsabilidad del Estado), subsistemas privados (donde la provisión de
servicios se establecen de acuerdo a la lógica del mercado), o subsistemas de
seguros sociales (donde una entidad intermediaria recibe financiación del
Estado para comprar o proveer directamente servicios de salud a la población).
 La combinación de las dos alternativas anteriores configurando subsistemas
regionales o locales mixtos.

3. PARTICULARIDADES DE LA GESTIÓN EN SALUD

¿En qué se diferencia la gestión en salud de la gestión de otro tipo de instituciones?
Las particularidades de la gestión en salud se desprenden básicamente de las formas en
que las personas buscan cuidados de salud (es decir la demanda) y de la lógica que las
organizaciones (básicamente servicios de salud) siguen para proveer dichos cuidados.
La medicina no se integra de forma completa al mundo de los negocios. La medicina
desempeña un rol particular en la sociedad que no comparte íntegramente con aquello
que ha sido denominado “industria de la atención médica”.
Ese rol especial puede ser definido al menos a través de tres dimensiones. En primer
lugar, cuando una persona percibe algún problema de salud no acude a la medicina
empresarial sino a la “medicina”. En segundo lugar, los gobiernos no delegan la
responsabilidad por la habilitación y acreditación profesional a la industria de la atención
médica sino a la profesión médica. Por último, si hay un sector de actividad en el cual es
válido el proverbio “se ha puesto el carro adelante del caballo” esa es la industria de la
atención médica, donde la medicina siempre ha señalado el camino y la organización
empresarial no ha hecho más que seguirlo. Dos ejemplos de ellos son: el moderno

- 336 -
hospital desarrollado no como una empresa sino como un seminario médico y los seguros
de salud desarrollados no por su rentabilidad sino para viabilizar los servicios médicos. En
ambos casos la medicina actúo como catalizador para el cambio y la empresa surgió
luego.
En síntesis, la problemática de la gestión en salud parece haber una tensión entre dos
formas de pensar, por un lado el de la medicina y por el otro el de la gestión o
administración de empresas. Se planteará a continuación dos distinciones conceptuales
que permiten identificar con mayor precisión las particularidades de la gestión en salud.
Se trata, en primer lugar, de una distinción de orden y en segundo lugar de una
distinción de grado. La primera involucra identificar tres componentes diferentes de todo
servicio o sistema de salud, cada uno de los cuales circunscribe decisiones específicas. La
segunda distingue tres niveles de decisión en la gestión de salud.

3.1 Componentes de un sistema de salud

Se pueden distinguir tres componentes de un servicio de salud: político, económico y
técnico. Cada uno de ellos involucra un conjunto de definiciones particulares, a
cuestiones específicas. Sin embargo, existen también problemas comunes a dos
dimensiones. De esta manera se puede pensar a los servicios de salud como al conjunto
de combinaciones que admite la intersección de tres conjuntos: A) uno político, al que
llamamos modelo de gestión, B) uno económico, al que llamamos modelo de
financiación, C) uno técnico, al que llamamos modelo de atención o modelo asistencial.
Diagrama 2: Componentes de un sistema de salud

Dimensión Económica
Dimensión
Modelo de Modelo de Política
Financiación Gestión
Modelo de
Atención Dimensión
Médica

Modelo de gestión
La problemática del modelo de gestión consiste en la definición de las prioridades del
servicio, en cuales son las decisiones que deben ser tomadas desde la conducción, qué
valores las guían, quién las toma y cómo las toma.
Por ejemplo, las prioridades de un hospital público no siempre son similares a las de
un hospital privado. De forma similar, las prioridades de un hospital de baja complejidad
no son idénticas a las de otro de alta complejidad.

- 337 -
 Si en lugar de un servicio de salud se considera un sistema de salud a nivel nacional
se pueden distinguir dos cuestiones centrales del modelo de gestión: a) Por un lado los
valores que guían al sistema, b) por el otro las funciones del Estado en salud.
Desde esta óptica, la dimensión política del sistema de salud consistiría en definir qué
tipo de informaciones deben ser suministradas a la población, qué servicios debe proveer
directamente el Estado, cuales y cómo debe comprar el Estado al sector privado y por
último, cómo se debe regular a las empresas de salud.
Definir un modelo de gestión involucra definir el Ser el hacer y el Estar de la
organización o dicho de otra forma definir el esquema de conversión que aspira
desarrollar la organización. Se denomina conversión al proceso por el cual los recursos
son transformados en objetivos. Es algo que solo pueden lograr personas organizadas y
nunca pueden alcanzar las máquinas por si solas.
En síntesis, desde la perspectiva del modelo de gestión es importante detectar en
cada caso (servicio o sistema) cuales son los principios y valores que guían el sistema,
cuales son las principales decisiones relacionadas con la conducción del sistema, quién
las toma y cómo se toman.
Nuestro abordaje del modelo de gestión no se agota aquí, será objeto específico de la
clase II de este curso.

Modelo de financiación
La problemática del financiamiento involucra un conjunto de definiciones económicas.
Estas pueden ser sintetizadas a través de tres grandes preguntas: a) ¿Cuánto se debe
gastar en salud?, b) ¿De dónde deben provenir los recursos? y c) ¿Cómo asignar los
recursos?
a) ¿Cuánto se debe gastar en salud?: Esta ha sido una de las mayores
preocupaciones de la economía de la salud y ha motivado un amplio conjunto de estudios.
En primer lugar la preocupación se centra en el sistema de salud de un país, es decir ¿qué
nivel de gasto resulta adecuado para un país?.
Los economistas de la salud han desplegado un amplio conjunto de investigaciones para
intentar llegar a una respuesta conclusiva a esta pregunta. Entre sus hallazgos se ha
verificado que aunque el gasto siempre tiende a subir, aumentar el gasto en salud no
siempre significa mejorar la salud de la gente. O al menos no en la misma proporción ya
que el gasto registra un rendimiento marginal decreciente
Otro de los descubrimientos es que el nivel de gasto en salud de los países depende del
rol del Estado en el sector. Para un mismo nivel de resultados sanitarios los países en
donde el peso del gasto público sobre el gasto total es mayor consiguen un gasto total en
salud inferior.
También derivada de esta pregunta mayor sobre cuanto gastar en un país los
economistas se han planteado cuanto debe costar el paquete básico de prestaciones
cubierto por la seguridad social, cuanto se debe gastar en prevención y cuanto en
curación, cuanto en el primer nivel de atención y cuanto en hospitales, cuanto en atender
a los ancianos, a los niños o a los discapacitados. Aunque en ningún caso se arriba a una
respuesta perenne y absoluta, este tipo de estudios se han constituido en herramientas de
gestión que cada día resultan más importantes para los gerentes de las organizaciones de
salud.

b) ¿De dónde deben provenir los recursos?: Los cambios en la economía y, en

especial, en las bases tributarias de los países llevan a la redefinición permanente de las
fuentes de recursos para financiar las acciones de salud. Hasta hace unos pocos años la
tendencia más acentuada en la definición de cuales deberían ser las fuentes de

- 338 -
financiación de los sistemas de salud de los países consistía en la incorporación de
contribuciones sociales basadas en el trabajo. En otros términos, la mayoría de los países
expandió y consolidó sus sistemas de salud en base a un impuesto al trabajo. Hoy la
tendencia es hacia el abandono de esa vinculación de la financiación de la salud con el
trabajo y su reemplazo por otras fuentes más contracíclicas.
En el caso de los servicios de salud, se registra una tendencia hacia incorporar el cobro
directo a los usuarios como forma de financiar total o parcialmente la provisión de
servicios, fundamentalmente en los hospitales.

c) ¿Cómo asignar los recursos?: La problemática de la asignación de los recursos es

también muy amplia y particular en cada país. La misma se puede definir a través de las
siguientes cuestiones relacionadas: ¿Cómo transferir recursos desde los niveles centrales
a los locales de los sistemas? ¿Qué instrumentos o modelos de pago emplear para la
compra de servicios?.

Modelo de Atención
A diferencia de las dos anteriores, la problemática de los modelos de atención es
estrictamente médico-sanitaria. En otros término, se trata de la dimensión técnica más
específica del sector. Las cuestiones que involucra son aquellas vinculadas con la forma
en que debe ser dividido y organizado el trabajo médico para dar la respuesta adecuada
a las demandas y necesidades de la población.
¿Cómo prestar?. Se trata de definir ¿qué prestadores deben ser responsables de la
provisión de servicios? En el sentido de los niveles de complejidad o adecuación e
calidad de los servicios. ¿Con cuales criterios o padrones deben operar?. La problemática
de la calidad involucra dimensiones técnicas en las cuales el saber sanitario es
insubstituible.
¿Dónde prestar?. De la misma manera, es necesario recurrir al saber médico sanitario
para establecer ¿en qué lugares y de qué manera se debe distribuir la oferta?. ¿Qué
criterios de referencia y contrareferencia adoptar?
Una clara distinción de estas tres dimensiones es fundamental a la hora de pensar los
sistemas y lo servicios de salud ya que a menudo se corre el riesgo de reducir la
discusión solo a una de esas dimensiones. Así, mientras que en las décadas anteriores se
tendía a discutir solo el modelo de atención, en los últimos años la discusión tendió a
restringirse solo a la problemática de la financiación.

Niveles de gestión en salud

Vicente Ortún Rubio (1996) ha formulado una taxonomía que distingue tres niveles de
gestión en salud:

- 339 -
Diagrama 3. Niveles de gestión en salud

Gestión
Gestión Clínica Gestión de de Gestión
centros Servicios de
Sistemas

Meso
Micro Macro

Un nivel de macrogestión el la gestión de la política de salud que involucra la

intervención del Estado para corregir las fallas del mercado en salud y mejorar el
bienestar social a través de: primero, la regulación de estilos de vida, medio ambiente,
tecnología, recursos humanos, y servicios sanitarios; segundo, la financiación de la
sanidad y el establecimiento político de prioridades para la asignación de recursos;
tercero, la organización y gestión de los servicios sanitarios de titularidad pública.
Un ambiente de mesogestión o gestión institucional que involucra centros,
hospitales, mayoristas, aseguradoras y otros establecimientos de salud. Estas
instituciones asumen objetivos y en ellas el principal desafío de la gestión es coordinar y
motivar a las personas para lograr alcanzar dichos objetivos.
Un ambiente de microgestión o gestión clínica donde la mayor responsabilidad cabe
a los profesionales. Una particularidad del sector salud es que el médico es responsable
por la asignación del 70% de los recursos a través de millares de decisiones diagnósticas
y terapéuticas tomadas cotidianamente en condiciones de incertidumbre, y para ello
gestiona: coordina y motiva a otras personas del propio servicio o de servicios centrales y
de apoyo.

4. SALUD COMO CAMPO LABORAL DE PARA PROFESIONALES EN CIENCIAS

ECONÓMICAS.
El análisis del sector salud requiere de consideraciones específicas que lo distinguen de
otros sectores y requieren de cuidados especiales. Por un lado pueden emplearse algunas
herramientas propias del análisis de los sectores sociales, tales como el distinguir entre
situación de la población, situación del sistema de servicios y situación de las políticas. La
utilidad de esta distinción radica en que permite mantener clara la relación figura – fondo
evitando que se afirme que “el sector salud funciona mal porque el sistema presenta
deficiencias”, o en los países que ya han avanzado en la reforma, que se afirme que “el
sistema funciona mal porque los indicadores de salud aún no han mejorado”.

- 340 -
 Los servicios de salud constituyen generalmente organizaciones muy complejas y
susceptibles al cambio. Más que una evolución los servicios de salud atravesaron
verdaderas reconversiones ya que se fueron redefiniendo sus objetivos, así como los
criterios que determinan su eficiencia y su eficacia. Cada reconversión de los servicios de
salud involucra una redefinición de sus funciones sociales, de su contribución a la
sociedad. Es decir de su “misión”. El primer vector de cambio ha sido la propia evolución
del conocimiento médico y de la tecnología que el mismo genera. La medicina es el área
en donde la humanidad ha obtenido las mayores conquistas. Un paciente típico del siglo
pasado que fuera atendido por un médico típico no tenía más del cincuenta por ciento de
probabilidades de mejorar su situación de salud. Esto no ocurre porque los médicos de
antes fueran mucho peores que los de ahora sino porque, justamente gracias a la
dedicación de los profesionales de la salud hoy sabemos mucho más y disponemos de
una amplísimo conjunto de soluciones a los problemas de salud. Aún cuando gran parte
de las afecciones involucran grandes misterios, la eficacia de los servicios médicos se ha
incrementado de manera exponencial a lo largo de este siglo.
Sin embargo, el conocimiento médico no es el único componente de un servicio de
salud. Se pueden distinguir tres grandes componentes en todo servicio de salud, uno
político (modelo de gestión) uno técnico (modelo de atención) y uno financiero (modelo
de financiamiento).
Si bien los sistemas de salud parecen estar en permanente reforma y los servicios de
salud en permanente reconversión. Se podría afirmar que la última generación de
reformas ha asumido como objetivo prioritario contener el gasto sectorial. De esta forma
el debate ha quedado muy restringido a la problemática de los modelos de
financiamiento y se ha tendido a dejar de lado la consideración de los modelos de gestión
y de atención.
Otra especificidad de la gestión en salud es que se pueden distinguir tres niveles de
decisión, es decir tres niveles de gestión. La macrogestión que involucra la política del
sector. La mesogestión que involucra la conducción de las organizaciones (y es el tema
sobre el cual nos concentraremos aquí) y la microgestión o gestión clínica. Tal vez la
mayor peculiaridad de la salud es que las decisiones de la microgestión involucran el
70% de los recursos que se asignan al sector salud.
La salud configura un sector de actividad económica que crece tanto en tamaño
(medido como porcentaje del PIB nacional y mundial) como por su capacidad de empleo.
En algunos países, como Gran Bretaña e Italia, el Sistema Nacional de Salud constituyen
los mayores empleadores del país.
Además, los mercados de salud se circunscriben dentro de la categoría de mercados
que proveen servicios personales y se ha estimado que estos constituirán el tipo de
actividad económica que detentará una cada vez mayor capacidad de generar empleos.
Esto se debe a que el progreso tecnológico promoverá tanto la automatización industrial
como de las actividades primarias, expulsando mano de obra.
Pero en los mercados de salud se conjugan una creciente innovación técnica con una
creciente incorporación de personal y con demandas progresivas de calificación de los
trabajadores. Es que como la incorporación tecnológica no se da en un flujo contínuo
sino en momento particulares del proceso de provisión de los servicios, en vez de
prescindir de personal lo que hacen es requerir personal que pueda operar de forma
adecuada esas nuevas tecnologías.
En ese contexto, es de prever que los mercados de salud demandarán de forma
progresiva la incorporación de profesionales de ciencias económicas. En particular porque
esa expansión del gasto, también conocida como “inflación médica” acentuará la
percepción de que hay recursos escasos para satisfacer demandas crecientes. Es que

- 341 -
desde una perspectiva económica se puede afirmar que la salud es víctima de su propio
éxito ya que a medida que la respuesta a las demandas y necesidades de salud de la
población mejore, la gente vivirá más y pasarán a tener más peso enfermedades crónicas
que multiplican las demandas por bienes y servicios.
La estimación de la demanda y la programación de la oferta requerirán cada vez más
habilidades complejas y el uso de modelos sofisticados será ineludible. Pero las carreras
de ciencias médicas no forman profesionales capacitados para desarrollar tales modelos.
Incluso aún son pocas las Facultades de Ciencias Económicas que, como la de la
Universidad de Buenos Aires, disponen de cursos de Administración en Salud a nivel de
grado. Aunque es posible que la administración en salud tienda a profesionalizarse,
deberá recorrer un largo camino antes de llegar a que, como en Francia, se requiera de
un título específico de Administrador de Salud, para poder estar a la cabeza de un
servicio médico.

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- 343 -
 El nuevos escenario de la medicina prepaga
En el año 2009 las empresas de medicina prepaga presentaron en distintos
ámbitos los escenarios futuros en el cual desempeñarían sus actividades. Si bien
mencionaron los aspectos positivos, como la mejora de los salarios y de aspectos
macroeconómico, los elementos negativos fueron realzados, a tal punto que “una
situación de quebranto en el corto plazo” fue una expresión repetida a vox populi. Entre
las amenazas incluían la inflación, el control de precios, la judicialización del sistema, la
falta de subsidios y la ley de regulación de medicina prepaga.

Tras la sanción de la nueva norma y su regulación que modificó y definió ciertos

aspectos clave con la reglamentación, el escenario definitivamente a cambiado. Si bien es
pronto para sacar conclusiones contundentes, el juego ha empezado.

La ley 26.682 y su reglamentación

En el 2010, luego de más de cuatro horas de argumentos, los diputados aprobaron

la ley con 190 votos afirmativos, ninguno negativo y 29 abstenciones. Votaron a favor de
la ley los legisladores del Frente para la Victoria, Nuevo Encuentro, el Movimiento Popular
Neuquino, Concertación Forja, el Frente Cívico de Santiago, el Peronismo Federal, la UCR,
Proyecto Sur, el Partido Socialista y el GEN. Quienes optaron por abstenerse,
mostrándose a favor de regular aunque exhibiendo serias diferencias con algunos puntos
del proyecto, fueron los bloques del PRO, la Coalición Cívica y el diputado de Santa Fe
Carlos Favario (Demócrata Progresista). De este modo, la Cámara baja se sometió a los
cambios que había realizado el año pasado sobre la norma la Cámara de Senadores y la
convirtió en ley.
El primero de diciembre de 2011 el poder ejecutivo dictó el decreto 1991, que
modifica la ley, y el debreto 1993 que reglamenta la ley

A continuación se realiza un resumen con los puntos controversiales.

En el articulo 1º originalmente se describió que la ley regula a “las empresas de

medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o
complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de
Salud (ASS) contemplados en las leyes 23.660 y 23.661”. Sin embargo excluye a “las
cooperativas y mutuales, asociaciones civiles y fundaciones; y obras sociales sindicales”.
De esta manera se generó una discriminación entre entidades, especialmente entre
Obras Sociales Sindicales y Obras Sociales de Dirección. Incluso se observa una
contradicción con el articulo 2º donde se define a las Empresas de Medicina Prepaga
como “a toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y
denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención,
protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de
una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión”
El decreto 1991 modificó esta situación quitando el párrafo de exclusión y
rectifiandolo como inclusivo. En la misma linéa el decreto reglamentario reafirma estos
conceptos.
Desde el punto de vista técnico esta corrección eliminò toda contradicción aunque
generó una gran reacción de los implicados.

- 344 -
 El artículo 4º define al Ministerio de Salud de la Nación como autoridad de
aplicación y en el artículo siguiente le otorga “objetivos y funciones”, entre las que se
destacan:
 Crear y mantener actualizado el Registro Nacional de empresas y un Padrón
Nacional de Usuarios
 Determinar las condiciones técnicas, de solvencia financiera, de capacidad
de gestión, y prestacional, así como los recaudos formales exigibles a las
entidades para su inscripción en el Registro previsto en el inciso anterior,
garantizando la libre competencia y el acceso al mercado, de modo de no
generar perjuicios para el interés económico general
 Fiscalizar el cumplimiento de las prestaciones del Programa Médico
Obligatorio (PMO)
 Autorizar y fiscalizar los modelos de contratos
 Autorizar en los términos de la presente ley y revisar los valores de las
cuotas y sus modificaciones
 Fiscalizar el pago de las prestaciones realizadas y facturadas por Hospitales
Públicos
 Establecer un sistema de categorización y acreditación
 Requerir periódicamente con carácter de declaración jurada informes
demográficos, epidemiológicos, prestacionales y económico-financieros
 Transferir en caso de quiebra, cierre o cesación de actividades la cobertura
de salud con sus afiliados a otros prestadores inscriptos en el Registro que
cuenten con similar modalidad de cobertura de salud y cuota.

Por la Resolución Nº 1276/2011 se establece que será la Superintendencia de

Servicios de Salud la encargada de ejercer la autoridad.

Cabe destacarse que en el articulo siguiente se crea una Comisión Permanente

como órgano de articulación de las funciones fijadas que estará constituida por tres (3)
representantes del Ministerio de Salud y tres (3) del Ministerio de Economía y Finanzas
Públicas

En cuanto a las obligaciones las empresas de medicina prepaga deberán brindar

“como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico
Obligatorio vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de
Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901 y sus
modificatorias”. De esta manera se limitan los planes parciales a:

a) Servicios odontológicos exclusivamente;

b) Servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas;

c) Aquellos que desarrollen su actividad en una única y determinada

localidad, con un padrón de usuarios inferior a cinco mil.

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 Sin embargo, deja abierta una ventana a su extensión ya que la “Autoridad de
Aplicación podrá proponer nuevos planes de coberturas parciales a propuesta de la
Comisión Permanente prevista en el artículo 6º de la presente ley”. Cabe recordar que las
empresas aducen que la existencia de planes parciales abarataría costos y posibilitaría la
incorporación de nuevos afiliados.

Otro dato interesante es que, aproximadamente el 60% de los planes brindados

por mutuales o cooperativas eran planes parciales, y deberán resolver si continúan
brindado prestaciones de salud, ya que muchas no tienen la capacidad operativa ni
financiera de cubrir el PMO

En cuanto a los contratos la ley aclara que solo “pueden utilizar modelos de
contratos previamente autorizados por la Autoridad de Aplicación”. Además establece que
“los usuarios pueden rescindir en cualquier momento el contrato celebrado, sin limitación
y sin penalidad alguna” mientras que las empresas “sólo pueden rescindir el contrato con
el usuario cuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas
consecutivas (previa intimación) o cuando el usuario haya falseado la declaración
jurada”.

El Decreto 1993 establece que la renuncia por parte del afililiado será posible 1 vez
al año. Sin embago no aclara si es en una misma empresa o en todo el sistema o si la
renuncia es por causas económicas.

El artículo más polémico fue el 10º donde se determina que los contratos “no
pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se
encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio”. A su vez aclara que “las
enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración
jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La
Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la
admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que
establezca la reglamentación”.

Con este artículo impide hacer selección adversa al riesgo. Si bien la “no cobertura
de preexistencia” y las “carencias” eran cláusulas denominadas abusivas por Defensa al
Consumidor, cabe destacar que si admitía la no aceptación de afiliación, es decir,
permitía la selección de usuarios pero una vez afiliados exigía el cumplimiento del PMO
sin carencias.

La reglamentación determina que las carencias permitidas (aquellas prácticas

superadoras al PMO) serán de cómo máximo 12 meses y deberán ser explicitadas en el
contrato. En cuanto a las preexistencias la Superintendencia clasificará como temporales,
crónicas y de alto costo, teniendo cada un tiempo máximo de valor diferenciado. Sin
embargo al día de la fecha no hay valores establecidos.

El otro artículo relacionado se refiere a que “La edad no puede ser tomada como
criterio de rechazo de admisión” pero admite un precio diferenciado “la Autoridad de
Aplicación debe definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los
distintos rangos etarios”. Esto último esta bastante distorsionado, especialmente por los
medios, ya que permanentemente se anunció lo contrario, confundiendo que no se

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puede aplicar el aumento en razón de su edad a los usuarios mayores a sesenta y cinco
(65) años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años

No menos polémica genera el artículo 17º donde se establece que “la Autoridad de
Aplicación fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes
prestacionales”. También determina que “pueden establecer precios diferenciales para los
planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas etáreas con una
variación máxima de tres (3) veces entre el precio de la primera y la última franja
etárea”, reafirmando lo expresado en el párrafo anterior. El decreto reglamentario agrega
que la Superintendencia “implementará la estructura de costos que deberán presentar las
entidades, con los cálculos actuariales necesarios, la verificación fehaciente de
incremento del costo de las prestaciones obligatorias, suplementarias y complementarias,
las nuevas tecnologías y reglamentaciones legales que modifiquen o se introduzcan en el
Programa Médico Obligatorio (PMO) en vigencia, el incremento de costos de recursos
humanos y cualquier otra circunstancia que la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE
SALUD y las entidades comprendidas en la presente reglamentación, consideren que
incide sobre los costos de la cuota de los planes ya autorizados”.

La relación con los prestadores no quedó fuera de la ley, especialmente la mención

a regular los aranceles mínimos obligatorios y los contratos. La reglamentación toma
estos valores mínimos al Nomencladores de la Hospitales Públicos de Gestión
Descentralizada. El mismo, en el momento de emitirse esta reglamentación, es bastante
económico, ya que no hay presiones de parte de los hospitales, pero distinto será ahora
que las clínicas y sanatorios privados tendrán interés.

Un tema modificado en la Cámara de Senadores fue el Capital Mínimo. En la ley

vigente se exige un mínimo que deben constituir y mantener “que es fijado por la
Autoridad de Aplicación”. El proyecto original obligaba a “constituir una reserva técnica
equivalente a la facturación mensual promedio”. Además el proyecto de Diputados hacia
referencia a que “la mitad de esos recursos debían estar invertidos en herramientas
financieras, como bonos públicos”

La última discusión a la fecha se originó en torno financiamiento de enfermedades

de alto costo y baja incidencia ya que “los planes de adhesión voluntaria o planes
superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del
Seguro de Salud no se realizarán aportes al Fondo Solidario de Redistribución ni se
recibirán reintegros ni otro tipo de aportes por parte de la Administración de Programas
Especiales”. Según los medios las empresas de medicina prepaga le reclamaron un fondo
similar para cubrir estas enfermedades.

Las voces a favor de la ley

La ley fue ampliamente reclamada por la CGT al Gobierno y a diversos bloques

legislativos con el fin de desalentar el traspaso de afiliados de las obras sociales a la
medicina privada.

El presidente del bloque de la Concertación, Hugo Prieto, respaldó la norma y dijo

que con ella se salda "una deuda con la prestación de los servicios de salud por parte de
los privados". "Me parece que no es casualidad esta demora en tratar el tema. Tampoco
no es casualidad que haya existido un crecimiento tan importante de estas empresas, el

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negocio ha sido, para ellas, altamente rentable por la falta de regulación específica sobre
el tema", detalló Prieto1.

A su turno, el jefe del bloque del Peronismo Federal, Felipe Solá, destacó la norma
y negó que con su sanción "peligre" la supervivencia de las empresas de medicina
prepaga. "Lo que peligra es la máxima rentabilidad de varias prepagas. Lo que peligra
también es la libertad, el liberticidio de hacer lo que quieren", subrayó Solá. En el recinto,
el ex gobernador de Buenos Aires también destacó que la nueva ley destierra "el
aumento en la cuota asociado a la vejez", ya que prohíbe que las compañías suban los
pagos a las personas mayores de 65 años2.

Las posturas en contra de la ley

En cambio, las empresas del sector advirtieron que la normativa puede

hacer "quebrar" a más de una de ellas ante las dificultades de cumplir con todos los
requisitos.
"Si una persona puede afiliarse cuando tiene una enfermedad e irse del sistema
cuando resolvió el tema, se rompe todo el esquema del seguro. Me parece que ese
artículo de la ley es insanable", sostuvo Jorge Piva, presidente de Medifé3.
"La medicina prepaga es un seguro, y la ley de seguros dice que un contrato es
nulo si al momento de celebrarse ya ocurrió el siniestro", señaló el presidente de Swiss
Medical, Claudio Belocopitt4.

"En efecto, si se iniciaron acciones en contra de la norma, si existieron reclamos o

cómo debe reglamentarse la norma, todo confluye en un denominador común: la
normativa no dice lo que debió decir y su contenido depende de lo que el Ejecutivo de
turno disponga reglamentar", cuestionó el asesor legal de Swiss Medical y colaborador de
elDial.com, Andrés Aznar. 5

En su texto, el Dr. Eduardo Filgueira Lima declara “…además de la consideración

básica sobre que esta intervención vulnera un primer principio básico de la ciudadanía:
poder contratar libremente con quien y como le plazca, mientras no vulnere derechos de
los demás. Es decir: se interviene en la libertad de elección privada de los contratos que
cada uno entiende mejor garantizan la satisfacción de sus necesidades.”6

Conclusiones

En el 2012 el escenario de las empresas de medicina prepaga ha cambiado. Todos

están preparando sus estrategias para afrontar este nuevo desafío

La ley permite la injerencia del ejecutivo en funciones normativas, y a pesar que

esto no es bien visto por las empresas, es una oportunidad para mejorar el sistema. Por
ejemplo, permitiendo tarifas diferenciadas no solo en función de los costos sino también
en función de los resultados obtenidos “produciendo salud” y no “curando
enfermedades”. Otra idea es implementar un seguro nacional para enfermedades
catastróficas, asegurando para todos los habitantes igual cobertura y calidad.

Para finalizar quiero destacar que la ley que es necesaria, sin embargo, el principal
problema del sistema de salud, la falta de integración, no se enfrentó. Hoy más que

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nunca es necesario un Plan Nacional de Salud que integre los tres subsectores y las
distintas jurisdicciones.

Referencias
1 Ambito.com – 05/05/2011
2 Diario Uno – Mendoza- 05/05/2011
3 La nación – 06/05/2011
4 La nación – 06/05/2011
5 Diario Uno – Mendoza- 05/05/2011
6 “Lo que esconde la ley de regulación de los seguros privados de salud” - Dr. Eduardo

Filgueira - Mayo 2011

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