ASOCIACION MUTUAL SER E.S.

S EPSS
NIT: 806008394-7
FORMATO DE APROBACIÓN DE
**688**
Av Santander Car 1a N° 41-56 El Cabrero
TECNOLOGIAS EN SALUD Número Solicitud: 688
TEL: PBX: 6502525
CARTAGENA SUBSIDIADO - ESS207
Beneficiario
Nombre: ESPINOSA PEÑA PEDRO JOSE Fecha: 15/01/2021 Vencimiento: 15/04/2021
Identificacion: CC 78712851 Sexo: M Edad: 47 Diagnostico: Z000
Sede Afiliado: MONTERIA Fecha Afiliacion: 16/01/2018 Tipo Afiliado: N/A
Nivel Contributivo: N/A Fecha Nacimiento: 1973-03-08 00:00:00.0 Direccion: CALLE 43A #17B-21

Telefono: Municipio: MONTERIA 001

Departamento: CORDOBA 23 Celular: 3024154182

Clasificacion: SERVICIO FARMACEUTICO Observación VÁLIDO PARA GARANTIZAR LA ATENCIÓN DE LA TECNOLOGÍA EN SALUD
Ubicacion Paciente: CONSULTA EXTERNA SOLICITADA

Fecha: 15/01/2021 N

Reng Codigo Servicio Cant Valor Total

1 8786 DAPAGLIFLOZINA TABLETA RECUBIERTA 10 MG 30 130.350 3.910.500

Tipo Pago compartido: N/A Valor a pagar por el afiliado: $ 0,00

Acumulado Copago Evento $ 0,00 Año $ 0,00

Prestador
Identificacion: 816001182 7 Telefono: 3137800
Nombre: AUDIFARMA S.A. Ciudad: PEREIRA
Codigo: 816001182 Departamento: 66
Direccion: CENTRO DE ATENCION FARMACEUTICA

Fecha y hora de generacion: 15/01/21 13:34:35 Generado por: ZONA SER Generado en: Portal Web.

GENERE EL NÚMERO PARA FACTURAR ESTA ATENCIÓN, AL REGISTRAR LA FECHA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS EN ZONA SER,
RECUERDE QUE ESTA SOLICITUD TIENE VIGENCIA DE 90 DIAS POSTERIOR A LA APROBACIÓN