DECLARACION JURADA PARA TRANSPORTISTAS / CONTRATISTAS DECLARACION JURADA PARA TRANSPORTISTAS / CONTRATISTAS

Mediante el presente documento declaro que los datos que a continuación detallo se ajusta a la verdad. Mediante el presente documento declaro que los datos que a continuación detallo se ajusta a la verdad.
DATOS GENERALES DATOS GENERALES
1 Apellidos y nombres 1 Apellidos y nombres
2 DNI: 2 DNI:
Su lugar de partida es: Ca /Av / Mz: N° Su lugar de partida es: Ca /Av / Mz: N°
3 3
Urb. Distrito: Departamento: Urb. Distrito: Departamento:
4 Fecha de partida: (dd/mm/aaaa) / / 2020 4 Fecha de partida: (dd/mm/aaaa) / / 2020
5 Contrato : 5 Contrato :
6 Contratista: 6 Contratista:
7 Servicio que brinda : 7 Servicio que brinda :
8 Peso: Talla: IMC: Edad: 8 Peso: Talla: IMC: Edad:
DETECCIÓN DE CONDICIÓN DE RIESGO (marque con una "X" donde corresponda) DETECCIÓN DE CONDICIÓN DE RIESGO (marque con una "X" donde corresponda)
9 ¿Es Ud. diabético? SI NO 9 ¿Es Ud. diabético? SI NO
10 ¿Es Ud. hipertenso? SI NO 10 ¿Es Ud. hipertenso? SI NO
11 ¿Tiene usted alguna enfermedad cardiovascular por la cual recibe tratamiento? SI NO 11 ¿Tiene usted alguna enfermedad cardiovascular por la cual recibe tratamiento? SI NO
12 ¿Tiene usted alguna enfermedad enfermedad pulmonar crónica o asma? SI NO 12 ¿Tiene usted alguna enfermedad enfermedad pulmonar crónica o asma? SI NO
13 ¿Recibe o ha recibido Ud. tratamiento por cáncer? SI NO 13 ¿Recibe o ha recibido Ud. tratamiento por cáncer? SI NO
14 ¿Padece insuficiencia renal crónica? SI NO 14 ¿Padece insuficiencia renal crónica? SI NO
15 ¿Padece algún trastorno inmunosupresor: transplante de algún órgano, cirrosis, HIV, LES? SI NO 15 ¿Padece algún trastorno inmunosupresor: transplante de algún órgano, cirrosis, HIV, LES? SI NO
16 ¿Recibe o ha recibido Ud. tratamiento con corticoides: Prednisona, dexametasona, metilprednisolona, hidrocortisona? SI NO 16 ¿Recibe o ha recibido Ud. tratamiento con corticoides: Prednisona, dexametasona, metilprednisolona, hidrocortisona? SI NO
17 ¿Recibe algún tratamiento médico? SI NO 17 ¿Recibe algún tratamiento médico? SI NO
DETECCIÓN DE CASO SOSPECHOSO DETECCIÓN DE CASO SOSPECHOSO
Ha estado usted en el mismo ambiente con un caso confi rmado de covid 19 a una distancia menor a un metro por al Ha estado usted en el mismo ambiente con un caso confirmado de covid 19 a una distancia menor a un metro por al
18 menos 60 minutos y sin mascarilla? SI NO 18 SI NO
menos 60 minutos y sin mascarilla?
Indiquenos, si actualmente presenta alguno de los siguientes síntomas: Indiquenos, si actualmente presenta alguno de los siguientes síntomas:
Tos SI NO Tos SI NO
Dolor de garganta SI NO Dolor de garganta SI NO
Expectoración amarillenta o verdosa SI NO Expectoración amarillenta o verdosa SI NO
Dificultad para respirar SI NO Difi cultad para respirar SI NO
Congestión Nasal SI NO Congestión Nasal SI NO
19 Fiebre (Temperatura mayor a 37.5°) SI NO 19 Fiebre (Temperatura mayor a 37.5°) SI NO
Alteración de olfato y/o gusto SI NO Alteración de olfato y/o gusto SI NO
Dolor Abdominal, nauseas, diarrea SI NO Dolor Abdominal, nauseas, diarrea SI NO
Dolor en el Pecho SI NO Dolor en el Pecho SI NO
Desorientación o confusión SI NO Desorientación o confusión SI NO
Coloración azul en los dedos (cianosis) SI NO Coloración azul en los dedos (cianosis) SI NO
Otros síntomas SI NO Otros síntomas SI NO
OTROS DATOS EPIDEMIOLÓGICOS OTROS DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
20 Ha tenido diagnóstico de Covid SI NO 20 Ha tenido diagnóstico de Covid SI NO
Tiene prueba rápida o Prueba Molecular Positivas SI NO Tiene prueba rápida o Prueba Molecular Positivas SI NO
21 21
De ser afi rmativa, indique la fecha (dd/mm/aaaa) / / 2020 De ser afirmativa, indique la fecha (dd/mm/aaaa) / / 2020
De ser el caso, indique fecha de alta epidemiológica (dd/mm/aaaa) / / 2020 De ser el caso, indique fecha de al ta epidemiológica (dd/mm/aaaa) / / 2020
22 De existir alta epidemiológica, debe adjuntar documentación que acredite dicha condición (Formato de registro en SISCOVID - MINSA) 22 De existir alta epidemiológica, debe adjuntar documentación que acredite dicha condición (Formato de registro en SISCOVID - MINSA)

SIGNOS DECLARADOS SIGNOS DECLARADOS

23 Temperatura registrada al monento de partir °C 23 Temperatura registrada al monento de partir °C
24 Saturación de oxígeno al momento de partir % 24 Saturación de oxígeno al momento de partir %
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y SANCIONES CONSENTIMIENTO INFORMADO Y SANCIONES
Consentimiento Informado: Declaro haber sido informado del procedimiento de traslado, así como las diversas medidas santinarias que este contempla, en el marco Consentimiento Informado: Declaro haber sido informado del procedimiento de traslado, así como las diversas medidas santinarias que este contempla, en el marco
de la pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir extrictamente con el protocolo establecido para el viaje que se me indique, así como a cumplir con el de la pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir extrictamente con el protocolo establecido para el viaje que se me indique, así como a cumplir con el
PERIODO DE CUARENTENA en el lugar y las condiciones que establezca mi empleador y/o el titular minero. PERIODO DE CUARENTENA en el lugar y las condiciones que establezca mi empleador y/o el titular minero.

Sanciones: La presente tiene calidad y efectos de Declaración Jurada y en consecuencia, de ser falsa la información proporcionada será pasible de las sanciones
laborales, civiles y/o penales que la Ley establece para estas circuntancias. Asimismo, a mérito de lo señalado en el Decreto Supremo N° 004-2020-IN, Decreto
Legislativo N° 1458 y su reglamento; la presente declaración será puesta en conocimiento de las autoridades pertinentes para la imposición de la multa respectiva,
ingreso al registro de Informático de Incumplimiento de Medidas de Aislamiento Social Obligatorio y de ser el caso la denuncia respectiva por atentado contra la
salud pública.
En tal sentido, suscribo la presente en señal de entendimiento y veracidad de la información proporcionada.
Autorización uso de Datos: Mediante el presente documento, habiéndo sido previamente informado del motivo y fi nes de la presente declaración Jurada, otorgo
autorización expresa, inequivoca y sin condición alguna a la tratativa, manejo y divulgación de la información contenida en la presente declaración jurada. La
misma que será utilizada para garantizar la seguridad y salud en el trabajo y evitar la propagación de COVID-19.
Asimismo autorizo que esta información podrá ser compartida con las autoridades correspondientes, empresas del grupo y departamentos/divisiones de mi
empleador.
Sanciones: La presente tiene calidad y efectos de Declaración Jurada y en consecuencia, de ser falsa la información proporcionada será pasible de las sanciones
laborales, civiles y/o penales que la Ley establece para estas circuntancias. Asimismo, a mérito de lo señalado en el Decreto Supremo N° 004-2020-IN, Decreto
Legislativo N° 1458 y su reglamento; la presente decl aración será puesta en conocimiento de las autoridades pertinentes para la imposición de la multa respectiva,
ingreso al registro de Informático de Incumplimiento de Medidas de Aislamiento Social Obligatorio y de ser el caso la denuncia respectiva por atentado contra la
salud pública.
En tal sentido, suscribo la presente en señal de entendimiento y veracidad de la información proporcionada.
Autorización uso de Datos: Mediante el presente documento, habiéndo sido previamente informado del motivo y fines de la presente declaración Jurada, otorgo
autorización expresa, inequivoca y sin condición alguna a l a tratativa, manejo y divulgación de la informaci ón contenida en la presente declaración jurada. La
misma que será utilizada para garantizar l a seguridad y salud en el trabajo y evitar la propagación de COVID-19.
Asimismo autorizo que esta información podrá ser compartida con las autoridades correspondientes, empresas del grupo y departamentos/divisiones de mi
empl eador.

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