OSTEOPOROSIS

1)CONCEPTO
2)EPIDEMIOLOGÍA
3)FISIOPATOLOGÍA
5)FACTORES DE RIESGO
4)CLÍNICA
6)PARACLÍNICA
7)TRATAMIENTO

2) CONCEPTO
Osteoporosis:
Enfermedad metabólica ósea más frecuente
Enfermedad esquelética sistémica caracterizada por disminución de la resistencia ósea que
predispone a un mayor riesgo de fracturas por fragilidad.
Se caracteriza por baja masa ósea y alteración de la microarquitectura
Fractura por fragilidad: ocasionada por traumatismo de bajo impacto.Más frecuentes: fémur
proximal, columna vertebral y antebrazo distal.

3) DEFINICIÓN
Se define OP en cualquiera de las siguientes circunstancias:

a) T-score en columna lumbar, cuello femoral o cadera total < o igual a 2,5 ( Definición OMS)

Definición National Bone Health Alliance

b) Fractura femoral por fragilidad, independientemente del valor de DMO, en mujeres

postmenopausicas y en varones >50 años
c) Fractura por bajo impacto de vértebra, húmero proximal o pelvis en mujeres postmenopaúsicas y
varones > 50 años, si se constata DMO baja ( T score < o igual a 1)

4) EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia de fracturas por fragilidad aumenta al aumentar la esperanza de vida
Fracturas por fragilidad aumentan la mortalidad, deterioran la calidad vida, y aumentan los costos
del sistema de salud.
OP afecta a 200 millones de personas en el mundo
América Latina, escasos datos
OP y osteopenia
Argentina: 2 de cada 4 mujeres > 50 años tienen osteopenia, 1 de cada 4 tiene OP
México: Hombres: DMO baja y OP en columna 39% y 44%en cadera. Mujeres 59% para ambas
regiones.

5)
Fractura de cadera
Latinoamerica: Variación de tasa de fractura de cadera en > 50 años: Mujeres: 53 a 443 por 100000
habitantes, Hombres: 27 a 135 / 100000 hab. Relación 2 a 3 mujeres por hombre.
Mexico: Riesgo de fractura: 1 de cada 12 mujeres y 1 de cada 20 hombres (8,5% en mujeres y 3%
en hombres)
Argentina: 34000 fracturas de caderas por año en mayores de 50 años, se estima que para 2050 se
triplicará

Fracturas vertebrales
Estudio multicéntrico America Latina de fracturas vertebrales: 2308 mujeres mayores de 50 años
Tasa global de fracturas: 50-59 años      6,9%
60-69 años    10,2%
70-79 años    18%
mayores de 80 años 27,8%

5) FISIOṔATOLOGÍA OSTEOPOROSIS
REMODELACIÓN ÓSEA
Se produce durante toda la vida
“Unidades de remodelado” compuestas por osteoobalstos y osteoclastos
Función: Sustituir tejido óseo envejecido o lesionado por tejido nuevo, mantenes homeostasis
mineral, interviene en equilibrio ácido-base ( hueso fuente de HCO3)
Al año se renueva 3-4% del hueso cortical y 25-30% del hueso trabecular

6)Fases
Fase de activación
Fase de resorción- Dura entre 1 y 3 semanas
Fase de inversión Dura 2 semanas
Fase de formación – Dura 3 o 4 meses

Dibujo

7) Regulación
“ Activación “ de osteoclastos
“Acoplamiento” de osteoblastos

Intervienen :

Factores: ………...locales……...mecánicos
                                                                                    ……...humorales…….Factores de crecimiento
                                                                      
…….Citocinas
                                

                                ………...generales……….humorales……...hormonas
                                                                                              ……….neurológicos

Factores genéticos-familiares

8) Factores locales mecánicos

Modelo Harold Frost
Osteocito: Mecanosensor: transforma señal mecánica en química, produciendo respuesta de
osteoclastos y osteoblastos
9)Factores locales humorales

Citoquinas Estimula la resorción Inhibe la resorción Aumenta la formación

IL1 +
IL4 +
IL6 +
IL11 +
TNF& +
GM-CSF +
M-CSF +
IFN gama +
PGE +

Factores de crecimiento Estimula la resorción Inhibe la resorción Aumenta la formación

IGF I y II +
TGF +
FGF +
PDGF +
BMP +
Leucotrienos +
NO +

10) Factores generales humorales

PTH: AUMENTA EL RECAMBIO ÓSEO. Hormona hipercalcemiante. Estimula osteoclastos y
estos a su vez por “ acoplamiento” estimulan a los osteoblastos.
PTH rP( Péptido relacionado a PTH) Provoca pérdida ósea
Calcitonina: Actúa directamente sobre receptores de osteoclastos. Papel fisiológico controvertido. A
dósis farmacológicas disminuye el número y actividad de osteoclastos.
Calcitriol: Aumento de la mineralización ósea. In vivo, inhibe la secreción de PTH.
Hormonas tiroideas: Son hipercalcemiantes. Estimulan a los osteoclastos, acelerando el recambio
óseo.
Glucocorticoides: A dósis farmacológicas disminuyen la actividad de los osteoblastos, provocan
osteoporosis secundario.
Estrógenos: Actúan sobre osteoblastos, estimula proliferación y diferenciación. Inhiben actividad de
los osteoclastos.
Hormona de crecimiento: Aumenta la proliferación de osteoblastos.

11) Factores generales neurológicos

Sistema simpático inhibe el desarrollo de masa ósea.
Leptina secretada por los adipocitos facilita esta acción inhibidora
A nivel periférico la leptina favorece el desarrollo de la masa ósea ( este es el efecto predominante)

12) Factores genéticos -familiares

Todavía no están claros los genes implicados en el desarrollo de OP
Gen del receptor de Vitamina D
Genes para receptores de estrógenos
Gen LRP5 ( Proteína 5 relacionada con el receptor LDL). LRP5 actúa como coreceptor de Wnt en
la vía de señalización Wnt/b catenina. Inactivación de este receptor disminuye la masa ósea, causa
el “ sindrome de osteoporosis pseudoglioma”, autosómico recesivo.    Femoral.
Gen proteína esclerostatina: inhibe la formación de hueso, actúa como antagonista de LRP5
Gen DKK1: Proteína que inhibe la señalización Wnt, sus niveles están inversamente relacionados
con la densidad ósea lumbar y fiemoral.
Gen alox: codifica la lipooxigenasa, que estimula la producción de ligandos para el receptor PPAR
gama, que desvía precursores de osteoblastos a adipocitos. Disminuye la formación ósea.

Otros genes implicados en vía de señalización: Wnt/Bcatesina,LRP4,    Wnt4, Wnt5B, Wnt16

13)FIGURA 1 DEL REPARTIDO CON TITULO FOTO DE FRAX

Sistema RANK/RANKL/OPG

Efector final de la mayoría de los reguladores del remodelado óseo.

RANK: Receptor de la familia de TNFR presente en osteoclastos
RANKl: Es el ligando del receptor RANK, está presente en la membrana de los osteoblastos;
células    T activados, células dendríticas y células estromales también pueden expresar una forma
soluble del mismo.
La expresión de RANK l podría estar regulada por IL6
Al unirse RANK con RANKL: aumenta la proliferación y actividad de osteoclastos y disminuye la
apoptosis de los osteoclastos.
Osteoprotegerina: Es un receptor expresado por los osteoblastos, se secreta al exterior en forma
soluble. Se une a RANKL, neutralizandolo, actúa como receptor “ señuelo”

PTH, calcitriol, hormonas tiroideas, IL1,    TNF alfa, IL6, PGE e IL11: aumentan la relación
RANKL/OPG: Favorecen resorción ósea

Estrógenos y TGF beta : Disminuyen la relación RANKl/OPG: Disminuyen la resorción ósea

14)
Dibujo sistema RANK FIGURA 2 OSTEOCLASTOGENESIS Y ENFERMEDADES

La unión de RANKL a su receptor, activa diversas vías de señalización intracelulares ( NfkB, JNK,
Erk, p38, P13K/Akt, NFAT). El paso clave inicial en la actuación del RANK, es la unión de los
TRAF ( Factores citoplasmáticos asociados al TNFR) a lugares específicos del dominio intracelular
del RANK. Uno de los más conocidos es el TRAF 6, que actúa como un adaptador para la unión de
diversas proteínas de señalización, resulta en la activaciónde NfkB , en un proceso dependiente de
calcio. NFkB se desplaza al núcleo y activa el factor transcripcional NFAT( Factor nuclear de las
células T activadas)c1, que en cooperación con otros factores de la transcripción , inducen la
expresión de genes que codifican para molećulas que determinan el fenotipo osteoclástico maduro:
TRAP ( fosfatasa ácida    tartrato-resistente), catepsina k, receptor de calcitonina, integrina B3,
OSCAR ( receptor asociado al osteoclasto)

15) Vía de señalización Wnt/B catenina

Vía de señalización osteotrófica

Afecta la diferenciación de osteoblastos

Dibujo vía Wnt FIGURA 3 Y 4 DE OSTEOPOROSIS , TIPO Y CAUSAS

La LRP-5 ( Proteína 5 relacionada con el receptor LDL), interactúa con el receptor frizzled para
permitir la unión a ambos de un ligando compartido, las proteínas Wnt, y activar la vía de
señalización Wnt. En la actuación de esta vía está implicada la beta catenina en interacción con
BMP2.
La esclerostatina, una sustancia producida por los osteocitos, inhibe la diferenciación de las células
madre hacia osteoblastos, inhibiendo el sistema BMP/Wnt.
Sarcopenia altera la vía Wnt/catenina a traves del receptor de esclerostatina y LRP5. Reduce
además la expresión de integrinas, lo que provoca resistencia a la acción de IGF-I, provocando así
disminución en la formación de hueso.

16)
Fragilidad del hueso: .......................DMO
                                                                    ........................Aspectos estructurales ( macro y
microarquitectura)
                                                                    ....................... Calidad ósea

17) Aspectos estructurales

Macroarquitectura: Huesos cortos: Mayor resistencia a mayor tamaño del hueso
                                                                Huesos largos: «Momento de inercia» ( Distancia entre eje
del hueso y cortical                                                        a mayor distancia, mayor resistencia.
                                                                  Relación grosor de la pared/ radio del hueso, si la relación
es pequeña, el hueso tiende a deformarse « pandeo»
                                                                  Fémur: Angulación del cuello con eje del hueso, cuanto
más obtuso es el ángulo, mayor resistencia.

Microarquitectura
Grosor y tamaño de las trabéculas. Huesos jóvenes « en panal», ancianos « en enrejado»
Conección trabecular

Calidad ósea: Mineralización

                                              Microdaño como consecuencia de sobrecargas repetidas
                                              Fibras de colágeno: Resistencia del hueso: relación puentes
piridinolínicos/ puentes pirrólicos
                                              Viabilidad osteocitos
                                                Cristalinidad: Tamaño de cristales de hidroxiapatita

18)
Balance óseo: Diferencia entre la cantidad de hueso destruida por osteoclastos y formado por
osteoblastos, en cada unidad de remodelación.
A partir de los 40 años, balance negativo, estimado en 3%. Menor producción de IGF I y OPG

19)
Recambio óseo aumentado
Aumento del número de unidades de remodelación. Si el balance es negativo, se intensifica la
pérdida ósea
Desconección trabecular
Incremento de la porosidad del hueso cortical
Aumento del « espacio óseo en remodelación»
Disminución de la mineralización

20) CLASIFICACIÓN
Primaria: Causada por Menopausia y envejecimiento
Deficiencia de estrógenos: desequilibrio en el remodelado óseo con predominio neto de la resorción
Menopausia reciente ( 8 a 10 años) pérdida entre 20-30% de su masa ósea trabecular y 5-10% de la
masa ósea cortical
Envejecimiento: Balance óseo negativo a partir de 4° o 5° década de la vida. Se pierde 20-30% del
hueso cortical y trabecular. Balance cálcico negativo y cierto grado de hiperparatiroidismo
secundario. Tiene relevancia la deficiencia de estrógenos, los cuales normalmente favorecen la
absorción intestinal de calcio y limitan su eliminación renal, estimulan además el metabolismo de
vitamina D y tienen capacidad para disminuir la reserva secretora de PTH.
En el hombre > 50 años la pérdida ósea se relaciona también con la disminución de los niveles de
estrógenos , además de andrógenos.
Secundaria: Sospecharla principalmente en paciente s varones o mujeres premenopaúsicas
TABLA 1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE OP MEDICINE PÁGINA 28
          

20) CLÍNICA
Anamnesis:
AF de fracturas: especialmente madre y hermanas
AP de fracturas, edad, mecanismo
AGO Menopausia edad, natural o quirúrgica, menarca, números de embarazos, lactancia, períodos
de amenorrea
Consumo de calcio
Ejercicio
Hábitos tóxicos: Tabaquismo, consumo de alcohol, café
Fármacos: Corticoides, anticomiciales, ISRS, hormonoterapia cáncer de mama o de próstata
Descartar causas secundarias de OP: AR, DM, tiroides, paratiroides, ERC, Enfermedad celíaca,
cirugía bariatrica
Dolor ATILIEF

Examen físico
IMC
Talla (valorar: disminución de talla entre consultas, disminución de talla con respecto a la juventud)
Cifosis dorsal: contacto entre costillas y crestas ilíacas
Escoliosis
Dolor exquisito a la palpación de columna
Movilidad articular,especialmente columna y cadera

21) Tabla Factores de riesgo de fractura RECOMENDACIONES SER SOBRE OSTEOPOROSIS

TABLA 1
Identificar individuos con mayor riesgo de fractura
«Riesgo inminente de fractura» pacientes con riesgo elevado a corto plazo (Fractura reciente,
ancianos frágiles con caídas frecuentes, pacientes tratados con GC a dósis elevadas)

21)
Fractura vertebral:
Manifestación clínica más común de la OP
Pueden ser asintomáticas
Pueden provocar raquialgia intensa entre el 30 y 80% de los casos, cede en 2 semanas a 3 meses
Ocasionan reducción de la talla,cifosis, acortamiento del tronco y rectificación de la columna
lumbar
Fractura de cadera:
Fractura osteoporótica más grave
La mayoría de las veces se produce por una caída
Alta mortalidad 12 a 40%
80% de los casos: tratamiento quirúrgica
Deterioro de la calidad de vida. Pérdida de autonomía. ( solo 1/5 logra volver a deambular sin
ayuda)
Fractura de Colles:
Es muy común.
15% de las mujeres la presentarán a lo largo de su vida
16% de las mujeres entre 45 y 54 años, requieren hospitalización, y 75% de las mayores de 85 años.
Puede ocasionar dolor persistente, discapacidad funcional, neuropatía y srtritis posttraumática
Factor de riesgo para fracturas vertebrales y de cadera

22) EVALUACIÓN DE RIESGO DE FRACTURA

Combinación de DMO con FR clínicos: mejor estimación del riesgo de fractura ( FRAX)
FRAX calcula riesgo de presentar fractura principal ( pelvis, vertebral, húmero y antebrazo)o una
fractura de cadera en los siguientes 10 años, incluyendo o no valor de DMO.
Utilizar FRAX sin DMO como evaluación inicial de riesgo de fractura, si el riesgo calculado es > o
igual a 5%, se aconseja realizar DMO.
FOTO FRAX (PENDIENTE)
Figura 69.2 CAPITULO 69 OSTEOPOROSIS

23) PARACLÍNICA
DMO: alta especificidad para predicción de riesgo de fractura, pero baja sensibilidad.
La mayoría    de las fracturas por fragilidad se dan en pacientes con T score > -2,5

Recomendaciones SER para realizar DMO

Fractura por fragilidad
Presencia de 2 o más FR mayores
FRAX para fractura principal > o igual a 5%
Tratamiento con fármacos inhibidores de aromatasa, antiandrógenos y glucocorticoides
Enfermedades asociadas a OP secundaria

24)TRABECULAR BONE SCORE

Método indirecto para evaluar microarquitectura ósea
Se correlaciona bien con la Tomografía computada periférica de alta resolución
Evalúa la intensidad de cada pixel de la imágen obtenida de la DMO
Foto Whatsapp

25) ANALÍTICA SANGUÍNEA

Dirigida a identificar causas secundarias de OP y realizar diagnóstico diferencial con otras
enfermedades óseas.
Hemograma
Fx renal
Glicemia
FA, albuminemia, PEF, FYEH
Calcemia, Fosfatemia, calciuria, fosfaturia
Dosificación de vitamina D
Si hay sospecha clínica:
PTH ( hiperparatiroidismo primario o secundario)
TSH ( hipertiroidismo)
Inmunoelectroforesis ( Mieloma)
Ac antitransglutaminasa ( Celiaquía)
Cortisol urinario ( Cushing)
Estudio de hormonas sexuales ( Pacientes jóvenes)
MARCADORES DE RECAMBIO ÓSEO: Tienen valor en el seguimiento, para evaluar eficacia del
tratamiento.
PINP ( marcador de formación) y CTX ( marcador de resorción)
TABLA 3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE OP MEDICINE PÁGINA 31

26) IMAGENOLOGÍA
Rx columna dorsolumbar, centradas en T7 y L3
Solicitarla en los siguientes casos:
Paciente con riesgo alto de fractura o con OP
+ cifosis dorsal
+ Dolor dorsolumbar reciente con o sin antecedentes de traumatismo
+ Pérdida de altura de 2 cm o más respecto a una medición previa o 4 cm o más de pérdida histórica
desde la juventud.
IMÁGENES DE RADIOGRAFÍAS

27) TRATAMIENTO
Higiénico dietético
Reducir los factores de riesgo
Prevenir caídas
Abandono del tabaquismo. Evitar exceso de alcohol
Ejercicio físico de carga
Mantener IMC adecuado
Ingesta adecuada de calcio, vitamina D y proteínas en la dieta

28) TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO

Suplementos de calcio
Administrar si aporte de calcio en la dieta no alcanza al requerido
Mujeres >50 años y hombres >70 años : 1000-1200 mg/día
Mujeres <50 años y hombres entre 51 y 70 años: 1000 mg/día
Si es necesario administrar suplementos de calcio, no administrar más de 500 mg en cada dósis
Aportes de calcio > 2000 mg/día, incluyendo el calcio de la dieta, pueden ser dañinos

FOTO CALCULADORA EN LINEA DE IOF

Suplementos de vitamina D según dosificación

29) TRATAMIENTO PARA PREVENIR FRACTURAS

Figura 1 de REUMATOLOGÍA CLÍNICA

Figura 2 REUMATOLOGÍA CLÍNICA

30) slide 3 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO OP

31) BIFOSFONATOS
Se unen a la hidroxiapatita, marcada selectividad para el tejido óseo
Interfieren con reacciones metabólicas en el osteoclasto
Reducen el riego de fractura a partir de los 12-18 meses
Eficacia en fractura vertebral, no vertebral y cadera
Tras 5 años de tratamiento con BF orales o 3 con zoledrónico valorar riesgo/beneficio de continuar
con el tratamiento
En pacientes con alto riesgo de fractura ( fracturas previas o durante el tratamiento, edad > 75 años
o T score<-2,5) mantener tratamiento con BF orales hasta 10 años o 6 años con ácido zoledrónico
Efectos adversos digestivos leves
Sindrome seudogripal ( ZOL)
Osteonecrosis de maxilar y fractura atípica de fémur, efectos raros de muy baja incidencia en ttos.
prolongados
No se recomienda su uso en FG < 30 ml/min ( deterioro de osteodistrofia de bajo turnover, PTH <
120 ng/ml con FA baja)

32)
DENOSUMAB
Inhibe RANKL
Produce aumento progresivo de DMO durante al menos 10 años de tratamiento
Su suspensión puede provocar aumento del remodelado óseo, con descenso de DMO y un
incremento del riesgo de fractura
Si se suspende se debe realizar un tratamiento alternativo
Eficacia en fracturas vertebrales y no vertebrales
Eficacia en OP del varón y OP por GC
Costo elevado
No    tiene eliminación renal
En pacientes con ERC vigilar hipocalcemia, no administrar si se sospecha osteodistrofia    de bajo
turnover

33) Slide 9 y slide 10 de fármacos en OP

34)
FÁRMACOS SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS
Actúan como antagonistas estrogénicos en mama y SNC y como agonistas en el hueso
Bazedoxifeno y Raloxifeno
Reducen riesgo de fractura luego de 12-18 meses
Eficacia solo en fractura vertebral
Duración del tratamiento condicionado por el riesgo de complicaciones como TEP a mayores de 70
años.
Agentes de 2° línea en pacientes de bajo riesgo

35)TERIPARATIDA
Fármaco osteoformador
Fragmento aminoterminal de la PTH
Mejora microarquitectura ósea
Reduce el riesgo de fractura luego de 6 -12 meses
Aumenta proliferación de osteoblastos e inhibe su apoptosis
Aumenta síntesis de IGF1
Antagonista de esclerostatina
No mantener más allá de 24    meses por riesgo de osteosarcoma
No usar en caso de hipercalcemia, hiperparatiroidismo o Enf de Paget
No utilizar en FG <30 ml/min
FIGURA SLIDE 7 DE FÁRMACOS OP

36)
TABLA 3 RECOMENDACIONES SER SOBRE OP

37) SLIDE 15 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO OP

38) SLIDE 30 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO OP

38) TERAPIA SECUENCIAL Y COMBINADA

Teriparatida seguida de denosumab (+ efectiva que seguida de BF)
Estaría justificado en casos de OP grave

39) MONITORIZACIÓN Y SEGUIMIENTO

Interrogar sobre nuevas fracturas
Factores de riesgo de aparición reciente
Adherencia a un fármaco
Marcadores de reabsorción ósea:
Medir PINP y CTX al inicio del tratamiento y a los 3 meses
Sirven para monitorizar de forma precoz el cumplimiento del tto
DMO:
Repetirla a los 2-3 años
Considerar riesgo de fractura    o sospecha de fracaso terapeútico
Solicitar DMO previo a « vacaciones terapeúticas»

40) FRACASO TERAPEÚTICO

Incidencia de 2 o más fracturas por fragilidad durante el tratamiento
Incidencia de una fractura por fragilidad junto con uno de los siguientes factores:
-Pérdida significativa de DMO ( > 5% en columna lumbar o > 4% en fémur proximal)
-Ausencia de cambios significativos en los MRO ( disminución de PINP o CTX >25% con el
tratamiento antirresortivo o incremento > 25% con el tratamiento osteoformador a los 6 meses)
Ausencia de cambios significativos en MRO junto con pérdida significativa de DMO

41) OSTEOPOROSIS DEL VARÓN

Descartar causas de OP secundaria en todos los varones con baja masa ósea ( hipogonadismo,
consumo de alcohol, tabaco y glucocorticoides)
OP secundaria    50% de los casos
Corregir déficit de calcio y vitamina D
BF y teriparatida
Denosumab: varones con elevado riesgo de fractura y para disminuir pérdida de DMO en paciente
con carcinoma de próstata en tratamiento con privación androgénica.
Hipogonadismo: Testosterona + tratamiento antiosteoporótico

42) OSTEOPOROSIS EN PREMENOPAUSICAS

Descartar causas secundarias de OP en mujeres premenopaúsicas con Z score < -2 DE

50% tienen Op secundaria ( tto con GC, déficit estrogénico, enfermedad por malabsorción y
asociación a embarazo o lactancia)
Formas idiopáticas: hipercalciuria, AF de OP
Optimizar ingesta de calcio y vitamina D
Tratar causa subyacente
Utilizar BF con cautela, por su retención en tejido óseo
SERM no utilizarlas en premenopaúsicas
Denosumab no tiene indicación en premenopaúsicas
BF y teriparatida están contraindicados en embarazo

43) NUEVOS TRATAMIENTOS

Romosozumab
Ac monoclonal IgG2 que se une y bloquea esclerostina
Se administra por vía subcutánea mensual durante 1 año, seguido por denosumab o ácido
alendrónico por 1 año más
Incremento de efectos adversos CV graves?

Abaloparatida
Péptido sintético que activa receptor tipo 1 de la PTH
Administración subcutánea diaria
Perfil de seguridad y tolerabilidad similar a teriparatida, con menor incidencia de hipercalcemia