EVALUACION DE SEGUIMIENO

PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS

El sitio donde se ejecutará el trabajo está aislado completamente (Verificar que en sitio
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y alrededores no existan materiales o equipos que generen riesgo)
SI NA
Fecha expedición:
Hora inicio: Hora finalización: 1 Se han instalado mámpara o cinta para aislar la zona y no permMir el paso de ~hiculos
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PenniSo concedido a (Nombre/Cargo de Personas que realizaran el trabajo): o personas (Aislamiento y señaiizaci6n del área de Influencia)
NOMBRE COMPLETO CARGO El personal que realzará la labor es apto para el trabajo en alturas: Evidencia
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condiciones flslcas y psiqulcas adecuadas.

Los equipos y herramientas a ut"izar en la labor se encuentran en buenas condiciones

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(Verificar equipos y materiales cumplen requerimientos de cajidad y seguridad)

Las escaleras cumplen con la nonna para la labor a desempellar (Escaiefa& apropiadas
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para labor, no presente deterioro, reviSar puntos apoyo en terreno)
SI NA

Los andamios y tablones se encuentran en buen liS condicional y 10n auficlentea y

Descripción del trabajo (Detalles importantes del trabajo y equipos utilizados): 6 apropiados para la térea a realizar (ReviSar que esten correctamente armados y SI NA
niwladoa en el piso: y tablones en bUen astado)
La{s) persona( a) encargada(s) de ejecutar la labor ha(n) recibido instrucciones y
7 precauciones a seguir en la ejecución de la tarea (T6cnlcarnente capacitada y SI NA
entrenada para el trabajo y mam1jo de equipos y elementos de seguridad)
Camet de la ARP: Si(] No l ]
Lblta de los elementos de seguridad requeridos para la labor
Se requiere la presencia de una persona de seguridad de la empresa durante la
De acuerdo al trabajo y silio):
ejecución de la labor (Cuando el trabajo lo exija por caracterisitca del riesgo, aa debe
Anclaje Casco Amés Seguridad 8 SI NA
coordinar con una persona con conocimientos de seguridad que apoya las actillidades
Guantes en caso de producirse un evento)
Mecanismo de Anclaje Linea de vida
Eslinga de
Bot~s de Seguridad Monogatas
Posicionamiento Se tienen los elemenloa de protección personal apropiados para relilflzar el trabajo
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Eslinga de Absorcion (Suministro de elementos de protección apropiados, verillcar..su eatado y uso correcto)
Plan de rescate Pago Seguridad Social
de Choque
Las herramientas a utilizar se cargan en pbrtaherramienta que no
inteñoere con los EPP:
Si o No o Se han consultado otros permisos y se cumpla con los requerirrientos de #Jstoa en caso
10 de trabajar en espacios conftnados o trabajos en caliente (Cumplir cabalmente los SI NA
Punto da anclaje definido y adecuado: Si o No o requisitos de seguridad para cada caso especifico)
Tiempo astlrnado de
realización del trabajo Se garantiza que las persot18$ que realizarán el djjgenciamlento del permiso y las que
ejecutarán el trabajo conocen el .e quipo y los procedimientos contemplados ptWa
Ubica~ión especifica del sitio a realizar el trabajo (Enumerar silios de trabajo, especificar lugares 11 SI NA
solicitar un perrniao (Conocer y cumplir con los requerimientos exigidos, ai es la primera
como techos, estructura, tanques, etc):
vez que lo hacen se deben capacitar y entrenar antes de iniciar la labor)

Loa contratistas conocen y han dillgendado el permiso para trabajos en altura (CuandO
Riesgos en el área de Trabajo: el trabajo en altura este a cargo de contralislas se deben capacitar y entrenar en el
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Público Eléctrico Sicornotriz diígenclamiento de permisos y métodos de identificación y control de riesgos y exigir o
suministrar todos los elementos de protección personal requeridos)
Mecánico Otro Condicion Ambiental
Autorización: Conflnno que In zonas han sido revisadas y examinadas, y que las precauciones El lugar donde realizará la tarea tiefle instalada la nnea de \'Ida o una estructura donde
sellaladas han sido ~umplldas y autorizo el trabajo
13 el trabajador pueda asegurarse (Debe garantizarse que el trabajador tiene un sitio en la SI NA
estructura o linea de vida para asegurar el arnés)

Flnria responsable Finna responsable Hay otros riesgos establecidos en esta lísla..... Cuales (De existir otro riesgo se debe
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del penniso ejecutar el trabajo controlar y especillcar la medida de control utilizada)

"La autorización de este trabajo es personal e lnstransferlble y cubre sólo una solicitud de trabajo,
NA: No aplica
Cambios de tumo y/o persona responsable del trabajo requiere de una nueva autorización",