Código: F-HSEQ-34

Versión: 4
PERMISO DE TRABAJO
Fecha de
4/23/2018
aprobación:
Vigencia del Permiso Área:
Desde: DIA MES AÑO HORA INICIO Proyecto:
Hasta DIA MES AÑO HORA FINAL Consecutivo:
Descripción del trabajo a realizar

Lista de Verificación SI NO
Las personas que van a realizar el trabajo recibió capacitación, entrenamiento e instrucciones del Jefe inmediato y HSE ?

MEDIDAS PREVENTIVAS PARA LA REALIZACION DEL TRABAJO SI NO NA TRABAJOS CON ENERGIAS PELIGROSAS SI NO NA

Verificar interferencia con otras actividades Las herramientas se encuentran en buenas condiciones?
Verificar la necesidad de bloqueo de energías Las herramientas son las adecuadas para el tipo de trabajo?
Permite los factores externos efectuar el trabajo con seguridad? (dirección viento,
El área de trabajo se encuentra señalizada
condiciones atmosféricas luz).
El acceso al área de trabajo es segura Son aptos y adecuadamente aislados, las herramientas y equipos?
Se ha verificado que el personal no porta elementos conductores? (relojes, anillos, joyas,
Disponer de medios par contención de derrames
etc.)
Mantener extintor en el sitio de trabajo Está debidamente bloqueado el acceso a personal no autorizado?
Disponer de equipos de emergencia (camilla, botiquín) Se ha des energizado (Energía eléctrica, neumática mecánica, térmica).
TRABAJOS DE PINTURA SI NO NA Se ha verificado el corte de energía y bloqueo de equipos intervenidos?
Conoce la hoja de seguridad del producto a manejar Se encuentra el área debidamente señalizada
El área de trabajo cuenta con la ventilación adecuada y suficiente para el desarrollo de sea
Se han bloqueado pulsadores manuales de los equipos?
actividad
Cuenta con los guantes de nitrilo Se confirmo con mantenimiento eléctrico la des energización?
Se han dispuesto extintores adecuados en el sitio de trabajo a una distancia mínima de 2
cuenta con el respirador doble filtro(6006)
metros con relación al punto de trabajo
Cuenta con la ropa de trabajo adecuada(traje tivek) TRABAJOS CON IZAJE SI NO NA
Se revisado el área de Izaje, esta libre de obstáculos y de personas, señalizado y
El piso esta protegido con lonas o material resistente para evitar filtraciones
demarcado?
Cuenta con un kit de derrames en caso de incidentes ambientales El personal conoce el peso, forma, volumen, altura de la carga?
Cuenta con extintor cerca al área El personal conoce la capacidad de los equipos de Izaje?
Los elementos que van a ser usados en el Izaje (estrobos, eslingas, grilletes, entre otros)
Los productos a usar están debidamente señalizados con etiquetas de seguridad
tienen una capacidad mayor al peso de la carga a izar
Cuenta con los elementos necesarios para su actividad, y estos se encuentran en buen estado Se realizo y divulgo el plan de Izaje para grúas telescópicas?
Las eslingas sintéticas se encuentran en buen estado se cortaduras, deshilachadas o algún
Se cuenta con un espacio adecuado para el almacenamiento temporal de pintura
tipo de desgaste
Los estrobos y grilletes están en buen estado sin signos de sustancias corrosivas o algún
En caso de derrame de productos químicos estos se recogen inmediatamente
tipo de fisura
Se selecciona adecuadamente los residuos generados en el desarrollo de su actividad Se inspeccionaron los ganchos y seguros de polipastos, diferenciales, garruchas?
TRABAJOS EN CALIENTE
SI NO NA Se verifico el pre operacional de las grúas, polipastos, diferenciales etc.?
Soldadura
Se requiere pruebas de atmósfera peligrosa? CONDICIONES DE SEGURIDAD SI NO NA
Se ha señalizado el área de trabajo? El trabajador conoce el plan de seguridad, AST o SOP?
Se dispone de extintores con capacidad en el área en caso de incendio? Las herramientas y accesorios son las adecuadas para el tipo de trabajo?
Realizo el pre operacional de su equipo Se encuentran en buen estado las herramientas?
Se encuentra el área despejada y libre de obstáculos El área esta libre de grasas , aceites u Obstáculos?
Cuenta con los elementos de protección necesarios para la labor Las conexiones eléctricas se encuentran en buen estado?
Cuenta con colillero para recolección de sobrantes de electrodos El área de trabajo se encuentra en optima condición de orden y aseo?
La masa se encuentra ubicada lo mas cerca al punto de soldar El trabajador tiene los EPP adecuados y en buen estado para la tarea?
Se ha verificado que en un radio de 10m no existen equipos en operación, material inflamable u Se ha verificado que el personal no porta elementos que puedan generar atrapamiento?
otros materiales? (relojes, anillos, joyas, ropa suelta etc.)
El cableado eléctrico cuenta con algún tipo de empalme Los trabajadores recolectan los residuos generados en la labor
Las conexiones eléctricas se encuentran en buen estado? Se cuenta con bolsas para recolectar los residuos
Los tableros de conexión eléctrica se encuentran en buen estado? ESPACIOS CONFINADOS SI NO NA
Ha sido Instruido el personal en relación con los riesgos que puedan presentarse durante
Cuenta con mampara en el área de proyección de chispas
esta trabajo?
Se selecciona adecuadamente los residuos generados en el desarrollo de su actividad Han sido identificados, desconectados y bloqueados todos los equipos eléctricos?.
TRABAJOS CON OXICORTE SI NO NA Se encuentra el equipo o área libre de gases - presión - sustancias calientes?
Los cilindros se encuentran asegurados y en posición vertical? Se requiere ventilación Adicional?.
Se cuentan con carros porta cilindros con cadenas, para el uso temporal de estos Se encuentran compuertas y/o entradas hombre abiertas?.

Los equipos de oxicorte se encuentran en buenas condiciones de uso Cada una de las personas autorizadas cuenta con los EPP requeridos y en buen estado?

Los equipos de oxicorte cuentan con válvulas arresta llamas Se requiere equipo de trabajos en altura para el ingreso al espacio confinado?
Las válvulas se encuentran en buenas condiciones de uso Se requieren equipos de comunicación?
El manómetro se encuentra en buen estado de funcionamiento Se realizaron Mediciones Ambientales?
Las uniones de las mangueras son de bronce y se encuentran aseguradas con abrazaderas Límites %O2: 19,5 a 23,5 Limite CO: 25 ppm Explosividad 10% LEL

El personal cuenta con los elementos de protección adecuados
El área de circulación se encuentra despejada y libre de obstáculos
Se selecciona adecuadamente los residuos generados en el desarrollo de su actividad
TRABAJOS CON PULIDORA
Se realizo el pre- operacional de la pulidora
La pulidora se encuentra en buen estado sin fisuras, rupturas, aseo. Etc.
Se verifico el estado de conexiones eléctricas, extensiones, cables, toma
Se encuentra en buen estado el interruptor de encendido y apagado
Cuenta con guarda de seguridad y esta se encuentra en buen estado
Los discos de corto son los adecuados y estos se encuentran en buen estado
Se cuenta con empuñadura de apoyo y esta esta ajustada y en buen estado
TRABAJOS EXCAVACIONES Y ZANJAS SI NO NA
Se verifico la existencia de instalaciones subterráneas: sistemas hidráulicos, alcantarillado,
combustibles etc.
Se identifican cables y tuberías cercanos a la excavación
SI NO NA Existen estructuras colindantes que puedan ser afectados
Se delimito el perímetro de excavación con vallas o barandas
Si el ancho de la zanja e mayor .8 m existe pasarelas adecuadas para el transito de
personas
Se verifico la necesidad de apuntalar o reforzar paredes en la excavación
A mas de 1.5 m de profundidad se dispone de escaleras para entrada y salida de personal
Para excavaciones mayores de 4,5 m existe un estudio para suelos
Se verifico distancia entre la pala de la retroexcavadora y las líneas de alta y media tensión
que se encuentran en la zona
Se han instalado mamparas y/o se ha aislado el área ?
El operario cuenta con los elementos de protección necesarios
Se selecciona adecuadamente los residuos generados en el desarrollo de su actividad
NOTA: Se deberán tener en cuenta el Plan de Trabajo, AST o SOP pre operacionales de cada equipo; para el diligenciamiento del permiso de trabajo. Este debe estar diligenciado en su totalidad y
firmado por cada una de las personas involucradas en el desarrollo de la actividad así mismo por los encargados del área.
 PERSONAL AUTORIZADO
ITEM NOMBRE CEDULA CARGO FIRMA

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AUTORIZACION DEL TRABAJO

Firma: Firma: Firma:

Firma:

Nombre: Nombre: Nombre:

Nombre:

Cargo: Cargo: Cargo:

Cargo:

Personal HSE Supervisor Responsable bloqueo Equipos Encargado área de trabajo

CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO

Para ser completado por Interventor del proyecto junto con las personas responsables por el trabajo de PROYECTAR SAS:

Firma: Firma: Firma:

Firma:

Nombre: Nombre: Nombre:

Nombre:

Cargo: Cargo: Cargo:

Cargo:

Personal HSE Supervisor Responsable bloqueo Equipos Encargado área de trabajo

Observaciones: