10.

DISFAGIA

AUTORAS
Ana Carolina Gama González
Paula Ariana Bozín

COORDINADORES
Rosa Ana Sabaté García
Antoni M Cervera Alemany

Hospital del Mar

Parc de Salut Mar
Barcelona
 BLOQUE IV: GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
1. INTRODUCCIÓN
La disfagia se define como la dificultad para el paso
del bolo alimentario desde la boca hasta el esófago
inferior. Es relativamente común en la población ge-
neral, su prevalencia aumenta con la edad y plantea
problemas especiales en el paciente de edad avanzada,
comprometiendo el estado nutricional, aumentando el
riesgo de neumonía por aspiración con deterioro de la
calidad de la vida. Las repercusiones de la disfagia no
son solo físicas sino también emocionales, afectando
al estado anímico del paciente y conduciendo a ais-
lamiento social.
Es un síntoma que puede pasar desapercibido si no se
realiza una anamnesis detallada y una exploración física
correcta. Estudios clínicos han reportado aspiración si-
lente hasta en el 70% de los ancianos ingresados por
neumonía adquirida en la comunidad.
2. PREVALENCIA
Estudios poblacionales y epidemiológicos han demos-
trado que hasta el 22% de los adultos mayores de 50
años la presentan, con una prevalencia del 30% en las
unidades de geriatría de agudos, entre un 30 y un 40%
en ancianos que viven en la comunidad y hasta un 60%
en ancianos ingresados en residencias.
3. FISIOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN NORMAL
La deglución es el resultado de una compleja y coordi-
nada actividad motora en la cual intervienen multitud de
nervios y músculos de la boca y del cuello, todo dirigido
por el centro de la deglución del tronco del encéfalo (pa-
res craneales V, VII, IX, X, XI, XII), además de la acción
cortical y de los núcleos grises centrales y del cerebelo.
Se describen cuatro fases: la fase oral preparatoria y la
fase de transporte oral, las cuales son voluntarias; la fase
faríngea y la esofágica que son involuntarias.
] Fase oral preparatoria: comienza en la boca y se
termina cuando el bolo está preparado para el des-
plazamiento hacia la faringe. Durante esta fase la
comida se mastica hasta conseguir una consistencia
adecuada.
] Fase oral de transporte: empieza cuando el bolo se
desplaza para ser propulsado hacia la faringe y ter-
118
mina cuando el bolo pasa por el istmo de las fauces
y se dispara el reflejo deglutorio.
] Fase faríngea: se inicia con el disparo del reflejo de-
glutorio y termina cuando el bolo pasa por el esfínter
esofágico superior.
] Fase esofágica: durante la cual el bolo alimentario es
propulsado a través del esófago hasta el estómago.
4. ENVEJECIMIENTO Y DEGLUCIÓN
Existe evidencia acerca de cambios en la fisiología de la
deglución asociados al envejecimiento. Estudios recien-
tes han evidenciado una pérdida progresiva de las fibras
mielínicas y amielínicas, así como una atrofia axonal en
el sistema nervioso mientérico en ancianos sanos, lo
que se relaciona con disminución en la amplitud de la
contracción del músculo liso siendo esta responsable de
la disminución de la reserva de presión lingual. Todo ello,
asociado a la ausencia de piezas dentales y disminución
de la salivación hace que el paciente anciano necesite
múltiples movimientos de la lengua, que además sujeta
el bolo más posterior antes de la deglución, resultando
en una entrada prematura del bolo en la vallécula. La de-
bilidad de los músculos laríngeos y la relajación anormal
del músculo cricofaríngeo encontrada, es responsable
de la acumulación de alimentos en la vallécula y el seno
pririforme, con el consiguiente riesgo de aspiración.
5. CAUSAS DE DISFAGIA
En relación con la afectación anatómica, la disfagia se
puede dividir en: disfagia orofaríngea (80%) cuando
existen anormalidades en la coordinación neuromuscu-
lar a nivel de la faringe y el esfínter esofágico superior
y disfagia esofágica (20%) cuando se presenta un en-
lentecimiento o dificultad en el paso del alimento a nivel
retro-esternal después de una deglución correcta.
5.1. Disfagia orofaríngea (tabla 1)
La causa más frecuente de disfagia orofaríngea en el
anciano es la enfermedad cerebrovascular secundaria
a lesiones tanto en el tronco encefálico, núcleos de la
base, pares craneales, áreas del control motor y praxias.
Estudios clínicos con videofluoroscopia han revelado
una prevalencia de disfagia hasta del 64% de los ancia-
nos conscientes en fase aguda de un AVC, existiendo
en el 22% de estos, aspiraciones confirmadas. En un

30% de los casos, la disfagia se establece como secuela
asociándose a una elevada mortalidad a los 90 días.
En segundo lugar se encuentra la enfermedad de Par-
kinson, enfermedad neuromuscular más frecuente en el
anciano. La disfagia puede aparecer hasta en el 50% de
los pacientes en fases avanzadas y es secundaria tanto
a daño central, como de pares craneales y del sistema
nervioso gastrointestinal. Inicialmente, se presentan al-
teraciones en la fase oral como el temblor lingual, vaci-
laciones en la deglución y posteriormente alteraciones
en la fase faríngea.
La enfermedad de Alzheimer puede ocasionar múltiples
alteraciones en el proceso de la alimentación a lo largo
de la evolución. En fases muy avanzadas existe agnosia
táctil-oral de la comida, apraxia deglutoria y retraso en
el disparo del reflejo deglutorio faríngeo, lo cual lleva a
la imposibilidad para la alimentación y plantea dilemas
éticos en cuanto al beneficio de las técnicas de alimen-
tación artificial.
DISFAGIA 10
5.2. Disfagia esofágica
La disfagia esofágica se puede presentar por alteracio-
nes en la motilidad esofágica como son la acalasia y el
espasmo esofágico difuso, así como también por altera-
ciones estructurales, de las cuales el carcinoma esofá-
gico y la estenosis péptica son frecuentes. La estenosis
péptica puede ser secundaria a esofagitis por fármacos
o pill esophagitis, la cual se asocia a la disolución de
los mismos en el esófago y a un efecto local de estos
debido a su pH. El paciente anciano está en especial
riesgo ya que frecuentemente está polimedicado, debe
ingerir varias pastillas en una toma, tiene alteraciones en
la motilidad esofágica que retrasan el paso de las pasti-
llas al estómago y favorece su disolución en el esófago;
también pasa largos periodos de tiempo en decúbito,
lo que favorece el reflujo gastroesofágico. En la tabla 2
se exponen algunos fármacos que se han asociado a
esofagitis.

Tabla 1. Causas de disfagia en el anciano según la afectación anatómica.

Disfagia orofaríngea Disfagia esofágica

Neuromusculares Trastornos de la motilidad
t
&OGFSNFEBE
DFSFCSPWBTDVMBS t
"DBMBTJB
t
&OGFSNFEBE
EF
1BSLJOTPO t
&TQBTNP
FTPGÈHJDP
EJGVTP
t
&TDMFSPTJT
NÞMUJQMF t
%FTØSEFOFT
JOFTQFDÓmDPT
EF
MB
NPUJMJEBE
FTPGÈHJDB
t
.JBTUFOJB
gravis t
&TGÓOUFS
FTPGÈHJDP
JOGFSJPS
IJQFSUFOTP
t
&TDMFSPTJT
MBUFSBM
BNJPUSØmDB t
&TDMFSPEFSNJB
Z
FOGFSNFEBEFT
SFVNBUPMØHJDBT
t
%JTGVODJØO
JEPQÈUJDB
EFM
FTGÓOUFS
FTPGÈHJDP
TVQFSJPS
t
/FVSPQBUÓB
EJBCÏUJDB

Estructurales Neuromusculares
t
%JWFSUÓDVMP
EF
;FOLFS t
/FVSPQBUÓB
EJBCÏUJDB
t
0TUFPmUP
DFSWJDBM t
/FVSPQBUÓB
UJSPJEFB
t
"CTDFTP
SFUSPGBSÓOHFP t
"MDPIPMJTNP
DSØOJDP
t
.FNCSBOBT
FTPGÈHJDBT
QSPYJNBMFT
 t
&OGFSNFEBE
EF
4UFJOFS

Otros Obstrucción mecánica

t
&OGFSNFEBE
EF
"M[IFJNFS t
/FPQMBTJBT
t
)JQPTJBMJB t
%JWFSUÓDVMPT
t
yy t
&TUSFDIFDFT
QÏQUJDBT

FTPGBHJUJT
JOEVDJEB
QPS
NFEJDBNFOUPT
t
&TUSFDIFDFT
Z
BOJMMPT
t
$PNQSFTJØO
WBTDVMBS
t
………

119
 BLOQUE IV: GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Tabla 2. Fármacos que pueden producir esofagitis.
Fármacos asociados a la esofagitis medicamentosa
"MFOESPOBUP
Z
FO
HFOFSBM
MPT
CJGPTGPOBUPT
1SFQBSBEPT
EF
IJFSSP
AINE
$MPSVSP
QPUÈTJDP
"OUJCJØUJDPT
UFUSBDJDMJOBT
«DJEP
BTDØSCJDP
'FOJUPÓOB
2VJOJEJOB
6. DIAGNÓSTICO
En el proceso diagnóstico de la disfagia es fundamental
realizar una anamnesis completa y detallada. Es muy
importante la temporalidad del síntoma y el tipo de ali-
mento con el cual la presenta, para caracterizar adecua-
damente el tipo de disfagia. Asimismo, se deben tener
presentes las siguientes consideraciones:
] Antecedentes patológicos: AVC, Parkinson, enfer-
medad de Alzheimer.
] Tratamiento farmacológico habitual.
] Síntomas de hipomotilidad faríngea: degluciones
fraccionadas, tos inmediata o diferida hasta 2 minu-
tos después de la deglución, necesidad de alargar
el tiempo de las comidas, babeo durante la masti-
cación o deglución, modificación de la disfagia con
la postura.
] Síntomas respiratorios: infecciones que hayan
requerido tratamiento antibiótico.
] Síntomas gastrointestinales: pirosis, sangrado
digestivo.
] Características de la dieta habitual: triturada,
alimentos blandos.
En la exploración física se debe tener en cuenta:
] Inspección facial:
– Boca: número de piezas dentales, limpieza de los
surcos, sello labial, movimientos linguales, sello
palatogloso, movimientos de masticación.
– Mandíbula: morfología, integridad de la articula-
ción temporomandibular.
] Inspección cervical: adenopatías, tumoraciones,
dolor, alineación ósea.
120
] Inspección de la sedestación: postura cefálica y
del tronco.
Existen pruebas de cribaje sencillas que valoran la se-
guridad y eficacia de la deglución, detectando con esto
el riesgo de aspiración.
El más utilizado en unidades de hospitalización es el
test del agua que consiste en administrar 10 ml de agua
con una jeringa y observar si presenta tos, disfonía o
babeo durante la deglución, así como si la deglución es
fraccionada. En este test, la tos es el signo indicativo
de aspiración.
Para completar la exploración clínica se debe realizar el
test de volumen viscosidad, que es el test más estudiado,
el cual ha sido comparado con la videofluoroscopia (gold
standard), obteniendo una sensibilidad del 83% y una
especificidad del 64% en cuanto a penetración del bolo
alimenticio por debajo de la glotis, así como una sensi-
bilidad del 100% y una especificidad del 28% para aspi-
ración. El test consiste en suministrar diferentes viscosi-
dades y volúmenes y observar el inicio de la deglución,
los cambios en la calidad vocal, la presencia de tos y/o
la disminución de la saturación de oxígeno basal (>10%).
Si los resultados de las pruebas de cribaje orientan hacia
el diagnóstico de disfagia orofaríngea es necesaria la
exploración instrumental de la deglución. El patrón de
oro es la videofluoroscopia, que es una técnica radio-
lógica dinámica que consiste en la obtención de una
secuencia en perfil lateral y anteroposterior de la ingesta
de diferentes volúmenes y viscosidades (líquido, néctar
y pudin) de un contraste hidrosoluble, idealmente de la
misma viscosidad que en el test de volumen viscosidad.
Los objetivos son evaluar la seguridad y la eficacia de la
deglución, caracterizar las alteraciones de la deglución
y cuantificar el reflejo deglutorio.
7. COMPLICACIONES DEL PACIENTE CON DISFAGIA
Las complicaciones de la disfagia son:
] Aspiración, que tiene como principal y más grave
consecuencia las infecciones respiratorias de re-
petición con una mortalidad de hasta el 50% en la
población geriátrica.
] Malnutrición y deshidratación.
] Dependencia y aislamiento social.

] Necesidad de uso de nutrición artificial por sonda y
complicaciones derivadas de su colocación, tanto lo-
cales (sonda nasogástrica (SNG): úlcera por presión,
perforación esofágica. Gastrostomía endoscópica
percutánea (PEG): infección de la herida, sangrado,
absceso de pared, fascitis necrotizante, fístula), como
gastrointestinales (diarrea, íleo, náuseas y vómitos, au-
mento de reflujo) y generales (neumonía por broncoas-
piración, alteraciones metabólicas o electrolíticas).
8. MANEJO DE LA DISFAGIA EN ANCIANOS
El manejo de la disfagia requiere un enfoque multidiscipli-
nar (auxiliares, enfermeras, terapeuta ocupacional, fisio-
terapeuta, dentista, médico, cuidadores). El objetivo prin-
cipal es optimizar la eficacia, eficiencia y seguridad de la
deglución con la intención de asegurar una correcta hi-
dratación y nutrición, evitar complicaciones como la bron-
coaspiración y mejorar la calidad de vida del paciente.
A continuación se comentan los diferentes tipos de in-
tervención.
] Intervenciones compensadoras: son aquellas que
tienen como objetivo reducir los efectos del déficit
estructural o neurológico (tabla 3).
] Intervención rehabilitadora: mejora la disfagia a
nivel muscular y nervioso teniendo un efecto sobre
la fisiología y biomecánica de la deglución. Requiere
la colaboración del paciente por lo que no está indi-
cada en todos los casos.
En la población geriátrica hay estudios que de-
muestran especial beneficio de la potenciación de
la fuerza y masa muscular lingual. Otra opción es la
electroestimulación de la musculatura relacionada
con la deglución.
] Cirugía: en pacientes con disfagia secundaria a al-
teración estructural debe valorarse el tratamiento de
la causa. En caso de patología no subsidiaria a trata-
miento quirúrgico, se pueden plantear otras opciones
como la dilatación con balón, la colocación de stent e
incluso la inyección de toxina botulínica a nivel local.
] Higiene oral: la correcta higiene de la boca es im-
portante para disminuir la flora oral colonizadora,
dado el alto riesgo de aspiración.
] Tratamiento farmacológico: se debe hacer espe-
cial hincapié en aquellas sustancias que empeoran
la disfagia, ya sea por aumento de actividad ga-
DISFAGIA 10
baérgica o por disminución de la actividad dopami-
nérgica, como son el uso de benzodiacepinas y los
neurolépticos, en especial el haloperidol, o las que
producen xerostomía como los antihistamínicos y
los anticolinérgicos.
Por otra parte, se ha demostrado que los Inhibidores
de la Enzima Conversora de la Angiotensina (IECA)
aumentan la concentración de sustancia P, neuro-
transmisor que se ha relacionado con el reflejo y la
sensibilidad de la deglución. Varios estudios abogan
por introducir IECA, incluso en normotensos.
En cuanto a la esofagitis por medicamentos es im-
portante tener en cuenta medidas fáciles de aplicar
y que pueden evitarla como administrar los fármacos
en sedestación y con abundante agua (más de 15 ml
por pastilla), evitar la administración de fármacos de
liberación sostenida, el uso de pastillas grandes y de
superficie pegajosa.
9. NUTRICIÓN ARTIFICAL POR SONDA
Se debe plantear en caso de mala respuesta al trata-
miento conservador, alteración severa de la deglución,
deglución no segura o evidencia de aspiraciones silentes
con infecciones de repetición. Para ello puede resultar
de ayuda dividir a los pacientes en dos grupos:
] Paciente con episodio de disfagia en el contexto de
enfermedad aguda potencialmente reversible, en
que se coloca sonda nasogástrica para mantener
un correcto estado de hidratación y alimentación,
en espera de mejorar el estado general del paciente.
Por ejemplo en el caso de AVC en fase aguda.
] Paciente con disfagia y enfermedad crónica. Dado
que no existen guías clínicas y ante la heterogenei-
dad del tipo de paciente, es aconsejable individua-
lizar, teniendo en cuenta el diagnóstico y pronóstico
de la enfermedad de base, las complicaciones de la
técnica, la comorbilidad del paciente y los deseos y
expectativas de paciente y familia. En caso de pre-
cisar nutrición por sonda largo tiempo se prefiere
PEG a SNG dado que se asocia a menos fallos en
el tratamiento y mejor estado nutricional.
Es conocido que la disfagia es una alteración común en
el paciente con demencia avanzada, siendo esta un mar-
cador de terminalidad. Sin embargo, no hay estudios que
demuestren aumento de la supervivencia, disminución
121
 BLOQUE IV: GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS

Tabla 3. Intervenciones compensadoras.

Ajuste postural:
'BDJMJUBS
MB
GBTF
GBSÓOHFB
Z
FTPGÈHJDB
DPO
MB
HSBWFEBE
QPTJDJØO

&O
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DPO
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EF
GBTF
GBSÓOHFB
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MB
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FM
MBEP
QBSÏUJDP
QBSB
GBDJMJUBS
RVF
FM
CPMP
TF
EFTQMBDF
QPS
FM
MBEP
OP

QBSÏUJDP
4J
EJTNJOVDJØO
EF
MB
NPWJMJEBE
MJOHVBM
DPO
BMUFSBDJØO
EF
GBTF
PSBM
MFWBOUBS
MB
CBSCJMMB

QBSB
QSPQVMTBS
FM
CPMP
B
QPTUFSJPS
)BZ
RVF
UFOFS

DVJEBEP
QPS
MB
BQFSUVSB
EF
MB
WÓB
BÏSFB
DPO
MB
QPTJDJØO
3FnFKP
EFHMVUPSJP
SFUSBTBEP
P
BVTFOUF
JODMJOBS
MB
CBSCJMMB

QBSB
SFUSBTBS
MB
WFMPDJEBE
EFM
CPMP
Adaptaciones de la velocidad y la cantidad:
*OHFTUB
MFOUB
FWJUBOEP
TJUVBDJPOFT
EF
DBOTBODJP
BOTJFEBE
Z
EJTUSBDDJPOFT
1FRVF×BT
DBOUJEBEFT
VTBS
DVDIBSJMMB
EF
DBGÏ
&WJUBS
BMJNFOUPT
RVF
DPNCJOFO
WBSJBT
UFYUVSBT
6TBS
TBMTBT
P
DPOEJNFOUPT
RVF
DPIFTJPOFO
MB
DPNJEB
FWJUBOEP
FM
QBTP
EF
QBSUÓDVMBT
FO
MB
WÓB

BÏSFB
Maniobras de facilitación a destacar:
%FHMVDJØO
TVQSBHMØUJDB
JOTUSVJS
BM
QBDJFOUF
QBSB
RVF
UPNF
DPODJFODJB
EF
TV
EFHMVDJØO
DPMPDBOEP
TV
NBOP
FO
OVFTUSB
SFHJØO
DFSWJDBM
BOUFSJPS

QBSB
RVF
OPUF
MB
NPWJMJ[BDJØO
EFM
DBSUÓMBHP
&M
QBDJFOUF
EFCF
JOTQJSBS
QSPGVOEBNFOUF
DPOUFOFS
MB
SFTQJSBDJØO
Z
SFBMJ[BS
VO
USBHP
EF
NBOFSB

DPOTDJFOUF
Z
GPS[BEP
EFTQVÏT
FTQJSBS
'JOBMNFOUF
UPTFS
QBSB
FMJNJOBS
SFTJEVPT
.BOJPCSB
EF
.FOEFMTPO
FMFWBS
EF
GPSNB
NBOVBM
Z
WPMVOUBSJB
MB
MBSJOHF
QSPWPDBOEP
MB
BQFSUVSB
EF
FTGÓOUFS
FTPGÈHJDP
TVQFSJPS
Adaptación del equipo con el objetivo de mantener la independencia y la seguridad de la deglución:
"EBQUBDJØO
EF
MPT
JOTUSVNFOUPT
UB[BT
UFOFEPSFT
FUD

"EBQUBS
TJMMB
QBSB
NBOUFOFS
QPTUVSB
Z
DBCF[B
FSHVJEB
-B
JOUFSWFODJØO
EFM
UFSBQFVUB
PDVQBDJPOBM
TFSÈ
EF
HSBO
BZVEB
QBSB
JOEJWJEVBMJ[BS
BEBQUBDJPOFT
Modificaciones de la dieta:
"VNFOUBS
MB
WJTDPTJEBE
EF
MB
DPNJEBT
FTQFTBS
MPT
MÓRVJEPT
$PODFOUSBS
DPOUFOJEP
QSPUFJDP
Z
DBMØSJDP
FO
QFRVF×BT
DBOUJEBEFT
&O
QBDJFOUF
DPO
VOB
DPSSFDUB
IJHJFOF
PSBM
Z
TJFNQSF
JOEJWJEVBMJ[BOEP
TFHÞO
MB
HSBWFEBE
EF
MB
EJTGBHJB
TF
QVFEF
FWJUBS
MB
EFTIJESBUBDJØO
Z

NFKPSBS
MB
TFOTBDJØO
EF
TFE
DPO
QFRVF×PT
TPSCPT
EF
BHVB
GSÓB
&TUJNVMBDJØO
TFOTPSJBM
BMJNFOUPT
GSÓPT
TBCPSFT
ÈDJEPT
NPEJmDBDJPOFT
EFM
CPMP
Conocer maniobra de Heimlich

de las complicaciones (broncoaspiración, úlceras por
presión, infecciones, etc.), mejoría de la funcionalidad
o de la malnutrición.
10. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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geal dysphagia. Rev Esp Enferm Dig 2004;96:119-31.
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