UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLÍNICA ADAPTADA AL MARCO DE LA PANDEMIA

POR COVID 19

DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE MEDICINA

Alumno: García Sánchez, Carlos Lucio

I.- ECTOSCOPIA
Signo Destacado: Paciente refiere cefalea, acompañada de fatiga y dolor
muscular intenso en la espalda, a la altura del tórax.

II- ANAMNESIS O INTERROGATORIO

Tipo: Directa Indirecta Mixta
Confiabilidad: Buena Regular Mala

1.- Filiación:
- Nombre y Apellidos: C. A. N.
- Edad: 36 años
- Sexo: Femenino
- Raza: Mestiza
- Ocupación: Vendedora
- Lugar de Nacimiento: Lima
- Lugar de Procedencia: Comas
- Domicilio: Comas
- Estado Civil: Separada
- Grado de Instrucción: Secundaria completa
- Religión: Evangélica
- Idioma: Solo castellano
- Persona Responsable: No refiere
- Fecha de Ingreso y hora: No refiere
- Fecha de Historia Clínica y hora: 22 de marzo a las 8.30 de la noche
- Forma de ingreso: No refiere

2.- Enfermedad Actual:

2.1 Síntomas Principales: cefalea, dolor lumbar, hipogeusia, anosmia, sensación
de alza térmica, distensión abdominal, ardor epigástrico
2.2 Tiempo de Enfermedad: 15 días
2.3 Forma de Inicio: Insidioso
2.4 Curso de la Enfermedad: De forma progresiva.
2.5 Relato cronológico de la enfermedad: Hace 15 días (7 de marzo) presentó
cefalea, sensación de alza térmica, tos con expectoración purulenta, anosmia, dolor
lumbar, disminución de peso corporal hasta el día de hoy en 4 kilogramos. El
domingo 14 presentó diarrea no sanguinolenta. El lunes 15 persistencia de diarrea y
cefalea y mareos. El martes 16 de marzo tuvo la sensación de anosmia y al día
siguiente (miércoles 17) hipogeusia. Hoy en día tiene tos con expectoración
transparente, persistencia de sensación de alza térmica por lo que se automedico
con paracetamol y suplementos de vitamina C.

3.- Funciones Biológicas:

 - Apetito: Disminuido en el transcurso de las 2 semanas, para el día de la
consulta se nota un aumento en el apetito.
- Sed: Aumentado
- Orina: Normal
- Deposiciones: Presentó 2 días de diarrea.
- Sueño: Alterado en los primeros 7 días.
- Cambios ponderales: Refiere que perdió 4 kilos
- Estado de ánimo: Al inicio de los síntomas precisa que se encontraba
decaída y preocupada.
4.- Revisión amnésica por aparatos y sistemas.
● PIEL Y ANEXOS:
No presenta erupciones, exantema, ni cambios en coloración, todo lo
demás dentro de lo normal.
● SUBCUTÁNEO: Edema presente en miembros inferiores.
● APARATO LOCOMOTOR: Marcha conservada.
● SISTEMA LINFÁTICO: no presenta anormalidades
● CABEZA: no presenta anormalidades
● OJOS: Conservado.
● OÍDOS: DLN.
● NARIZ: Nariz aguileña
● BOCA: Presenta hipogeusia.
● OROFARINGE-LARINGE: Dolor, trastornos de deglución, voz ronca,
estridor laríngeo, patología de amígdalas.
● CUELLO: no adenopatías, si presenta dolores cuando hace una flexión
forzada
● MAMAS: no alteraciones
● APARATO RESPIRATORIO: tos, expectoración transparente
● APARATO CARDIOVASCULAR: no alteraciones
● APARATO GASTROINTESTINAL: anorexia, dispepsia, intolerancia al
alimento, distensión de hernia al esfuerzo físico intenso, diarrea, régimen
dietético.
● APARATO GENITO URINARIO: DLN.
● NEUROPSIQUIÁTRICO: DLN.

5.- Antecedentes
A- Antecedentes Personales Generales:
- Vivienda: Material noble
- Crianza de animales: Un gato
- Alimentación: Una vez al mes come carne, en su mayoría de los días consume
pollo y pescado. Refiere no consumir comida chatarra desde hace 15 días previo
a síntomas de gastritis.
- Vestimenta: Bien vestida.
- Hábitos Nocivos: No fuma, toma vino o cerveza en ocasiones especiales.
- Situación económica social: sostenible
- Psicosociales: No refiere ninguna.
- Residencias anteriores y ocupaciones: Vendedora.
- Inmunizaciones: Vacunas de infantes completas y hace un año influenza 2
veces.
- Alergias (medicamentosas - alimentarias): No refiere ninguna
- Transfusiones sanguíneas: No refiere ninguna.

B- Antecedentes Personales Fisiológicos:

● Prenatales
- Gestación: 2 hijos (4 y 9 años)
- Enfermedades Intercurrentes: Hernia Epigástrica.
 ● Natales (edad gestacional): 9 meses en ambos casos.
● Tipo de parto: Natural.
● Lactancia y ablactancia: 2 años el primer hijo y 3 años con su segunda hija.
● Desarrollo Psicomotor: Normal
● Dominancia lateral: Diestra
● Menarquia: 12 años Régimen catamenial: Regular (cada 28 días) FUR: jueves
18 de marzo
● Relaciones Sexuales (RS): Hace meses no presenta actividad sexual.
● Número de Partos: 2

C- Antecedentes Personales Patológicos

- Enfermedades de la Infancia: Bronquitis a los 7 años
- Enfermedades de la Adolescencia y adultez: Hernia epigástrica sin tratar,
gastritis recurrente tratada con Omeprazol e infecciones urinarias 2 veces al año.
- Alergias: Alergia a humedad, olores fuertes y polvo
- Reacción adversa a medicamentos: no presenta
- Enfermedades anteriores/ tratamiento: no presenta
- Hospitalizaciones: tiempo, duración y dx.: no presenta
- Intervenciones quirúrgicas: dx, complicaciones: no presenta
- Parasitosis: A los 10 años por Taenia solium.
- Accidentes y secuelas: no presenta
- Transfusiones sanguíneas: no
- Alergias a medicamentos: no
- Última radiografía de tórax: miércoles 17 de marzo
- Medicina de uso frecuente: Paracetamol, omeprazol.
- Datos: Contacto cercano con TBC +

D- Antecedentes Familiares Patológicos

- Edad de sus hijos: 9 y 4 años
- Estado de salud: Buen estado de salud
- Enfermedades: Hace dos años padre y hermano presentaron TBC multi
farmacorresistente con tratamiento completo de un año y medio. A finales del
año pasado padre y hermano con síntomas de COVID19 no confirmados por
pruebas de descarte.
- Hábitos nocivos: Vino y cerveza en ocasiones especiales.
- Fallecimientos: Su madre padeció artritis reumatoidea, que a consecuencia de su
medicación provocó una úlcera que fue la causante de su deceso hace 9 años.
- Datos: Papá y hermano fueron diagnosticados de TBC MDR y cumplieron su
tratamiento completo.

III.- EXAMEN FÌSICO

3.- Examen General

A- Control de Signos Vitales:

a. Temperatura: 37°C - normal
b. Respiración: 19.
c. Pulso:
d. Presión Arterial:
e. Peso: 68 kg hace 2 semanas - 64Kg actualmente.
f. Talla: 1.53 cm
g. IMC: 27.3 - Sobrepeso tipo 1

B- Aspecto General -
a. Sexo: Femenino - Raza: Mestiza - Edad aparente: Corresponde a edad física
b. Estado general - estado de Nutrición: Sobrepeso - estado de Hidratación: Normal
c. Facies - Tipo constitucional: Facie normal, tipo constitucional mesomorfo.
d. Posición y Actitud: Erguida y pasiva
e. Gravedad - Aparente curso de la enfermedad
f. Estado Mental –orientación -grado de colaboración: Lúcida, orientada y
colaborativa.
g. Signos y síntomas que llaman la atención: Distensión abdominal y leve
hinchazón de los párpados, hinchazón en piernas y pies
h. Equipos de apoyo clínico.

C - Examen de Piel y Faneras

a. Color – alteraciones de la pigmentación: No presenta
b. Temperatura: 37°- normal
c. Humedad: Normal
d. Consistencia - elasticidad: Normal
e. Hallazgos anormales (palidez, ictericia, cianosis, eritema): No presenta
f. Lesiones: no presenta
g. Sistema piloso
1. Cabello: Negro, implantación normal, sin alteraciones
2. Vello corporal: Normal
h. Uñas (manos y pies): normal

D - Tejido Celular Subcutáneo

a. Cantidad: Aumentado.
b. Distribución: Abdominal
c. Hallazgos anormales (edema, mixedema, linfedema, enfisema): Pies y piernas
hinchados, posibles varices.
d. Lesiones inflamatorias y tumoraciones: Hinchazón diaria de las piernas que
aumenta en verano

E - Sistema Linfático (Ganglios linfáticos)

a. Localización – número – tamaño - consistencia: Normales
b. Dolorabilidad – signos inflamatorios - escrófula: No
c. Movilidad y fijación a planos superficiales y profundos: No

F - Aparato Locomotor: (descripción de postura y marcha)

a. Huesos (inspección - palpación): Normal

b. Deformaciones – sensibilidad: Sí, en las manos, sobre todo cuando lava a
mano siente que se le inflaman las articulaciones y en las rodillas presenta
dolor cuando hace ejercicio frecuente.
c. Músculos (inspección – palpación): Normal
d. Trofismo – tono muscular – sensibilidad - fasciculaciones: Normal
e. Tumoraciones: No presenta
f. Articulaciones (inspección – palpación): sinovitis cuando lava ropa y en las
rodillas presenta dolor cuando hace ejercicio frecuente.
g. Deformidad, signos inflamatorios, dolor, engrosamiento sinovial, crepitación,
signo del témpano, rango de movimiento: Presenta inflamación en las
articulaciones de la mano y rodillas

a) Columna cervical: Dolor de columna a la flexión exagerada

b) Columna dorso lumbar: Dolor de columna a la flexión exagerada
c) Columna sacroilíaca: Dolor de columna a la flexión exagerada
d) Cadera: No presenta alteraciones
 e) Rodillas: Presenta inflamación cuando hace ejercicio diario
f) Pie: Presenta hinchazón diaria que se incrementa en los meses de verano
g) Codo y muñeca: No presenta alteraciones
h) Dedos: Presenta inflamación cuando lava ropa en abundancia

4.- Examen Regional:

A- Cabeza

a) Cráneo: Tamaño y forma normal, refiere dolor de cabeza en conjunto con

enfermedad
b) Región orbitaria y frente: dentro de lo normal
c) Examen Ocular
Cejas: Alopecia, hipertricosis, madarosis.: Normal
Párpados: Edema palpebral bilateral.
Aparato lacrimal: DLN.
Globo ocular: DLN.
Movimientos oculares: DLN.
Conjuntiva: DLN.
Córnea: DLN.
Escleras: DLN
Pupilas: DLN.
Cristalino: DLN.
Agudeza visual: OD: 20/20 OI: 20/20
Visión cercana. 20/20 AO.
Campo visual: DLN / DLN
d) Región Nasal: DLN.
e) Olfacción: Anosmia.
f) Senos paranasales: DLN.
g) Región auricular: DLN.
h) Región oral: DLN.
i) Oro faringe: DLN.

B- Cuello
a) Inspección: Normal
b) Palpación (masas, tono, rigidez, puntos dolorosos): Ninguna
c) Tráquea (posición, movilidad): Normal
d) Tiroides: Tamaño, Simetría, consistencia, sensibilidad, nódulos, soplos: Normal
e) Auscultación: Latidos, Soplos: --
f) Vascular: pulso venoso y carotídeo. Normal

C- Región Mamaria
Inspección:
- Volumen, simetría, color, contorno: Normal
- Aspecto de la piel, retracción: Normal
- Pezones, areola, coloración: Normal

Palpación: Precisar.
- Textura
- Consistencia, elasticidad
- Dimensiones
- Relación con estructuras vecinal

D.- Tórax y Pulmones

1- Inspección
 Inspección Estática:
- Tipo de Tórax: Normal
- Alteraciones en la piel: No presenta
- TCSC – Edema en esclavina: No presenta
- Circulación colateral: No
- Deformaciones – Desviaciones de columna vertebral: No precisa
- Tipo de Tórax: Tonel o normal

Inspección Dinámica:
- Tipo de Respiración: Normal.
- Frecuencia respiratoria: 19 x minuto.
- Amplitud
- Ritmo
- Alteraciones de la Expansión Torácica - Simetría: Normal
- Retracciones (tirajes): No presenta
- Respiración paradójica: No presenta

2- Palpación
- Sensibilidad Toráxica
- Piel y TCSC – Enfisema subcutáneo: No presenta
- Amplexación: Normal
- Vibraciones Vocales

3- Percusión:
- Sonoridad Pulmonar:
- Matidez
- Hipersonoridad

4- Auscultación:
A. Ruidos normales
- Murmullo vesicular (ritmo, intensidad, timbre)
- Alteraciones del murmullo vesicular
- Ruido laríngeo traqueal

B. Ruidos agregados
1. Estertores Patológicos
Estridor laríngeo
Roncantes y sibilantes
Crepitantes y subcrepitantes

2. Soplos (tubárico – cavitario – anafórico – pleurítico)

3. Frote pleural

C. Auscultación de la voz
- Resonancia vocal (broncofonía)
- Broncofonía aumentada
- Pectoriloquia
- Egofonía
- Pectoriloquia áfona

E.- Aparato Cardiovascular:

a) Pulsos periféricos:

b) Presión arterial:
 c) Cuello:
- Latido carotideo:
- Pulso venoso:
- Bocio: Ausente.

Región precordial
d) Inspección:
- Deformidad de la pared: no presenta.
- Cicatrices quirúrgicas: no presenta.
- Choque de punta:
- Otros latidos, impulso ventricular.

e) Palpación:
- Choque de punta:
- Desplazamiento del choque de punta.
- Impulso ventricular.
- Vibraciones valvulares.
- Frémito o thrill (+ estenosis valvular)

f) Auscultación:

Hallazgos Patológicos. (Soplos, ubicación, intensidad, irradiación)

Soplos cardiacos.

f) Abdomen.
- Hernia epigástrica.

g) Enfermedad vascular periférica.

- Disminución o ausencia del pulso: No presenta
- Miembros fríos: No presenta
- Coloración anormal: No presenta
- Gangrena: No presenta

h) Sistema venoso.
- Distensión: No presenta
- Varices en miembros inferiores: Presente.
- Signos inflamatorios: flebitis: No presenta
- Edema de miembros inferiores: Presente.
- Cambios tróficos en la piel: No presenta
- Pantorrilla dolorosa: Niega
- Ulceraciones: Niega

i) Pulso capilar.
- Lecho capilar.
- Llenado capilar (N: < 2 seg).: normal
- Pulsaciones capilares.

j) Tórax y pulmones.
- Rales basales bilaterales: No presenta
- Sibilancias: No presenta
- Signos de derrame pleural: No presenta

F. Abdomen

1. Inspección:
- Forma y volumen del abdomen: Presencia de una hernia epigástrica.
 - Piel: Presenta estrías por cambio constante de peso
- Cicatriz umbilical: Normal

2. Auscultación:
- Ruidos intestinales:
- Frotes:
- Ruidos vasculares:
- Evaluación de la deglución:

3. Palpación:
a) Superficial
- Piel: Normal
- TCSC: cantidad: Aumentado
- Estado de la pared:
- Diástasis – eventración: eventración epigástrica
- Hernias: epigástrica – umbilical – inguinal – crural: Epigástrica
- Signo del rebote
- Signo de la oleada
- Signo del psoas (irritación del retroperitoneo)

b) Profunda
- Reconocer puntos dolorosos
- Precisar límites de órganos: normal
- Globo vesical – útero grávido
- Masas palpables: no presenta
- Signo del témpano

4. Percusión
- Sonoridad normal – timpanismo - matidez (desplazable, tablero de ajedrez)
- Delimitar hígado: Span hepático
- Bazo: espacio de Traube
- Vejiga: Normal
5. Tacto Rectal

G.- Genito-Urinario

1. Región Lumbar:
Inspección:
- Simetría
- Localización del dolor
- Signos inflamatorios – Fístulas

Palpación:
- Signos inflamatorios: Temperatura – sensibilidad
- Músculos paravertebrales (contracturas)
- Punto costo-lumbar
- Puño percusión lumbar

2. Abdomen:
Inspección:
- Cicatrices: no presenta
- Globo vesical
- Útero (grávido – tumoraciones)

- Puntos renoureterales superior y medio

- Globo vesical
- Masa Renal (hipernefroma – riñón poliquístico – hidronefrosis)
 - Peloteo renal
- Útero grávido (altura)
- Otras tumoraciones: no presenta

Auscultación
- Soplo de arteria renal
- Aneurisma de la aorta
- Latidos fetales

3. Genitales:

Mujer:
Inspección:
- Abdomen (útero grávido – quiste de ovario)
- Genitales externos
- Uretra (secreciones)

Palpación:
- Tacto vaginal
- Evaluación de edemas: miembros inferiores, y párpados.
- Piel: palidez terrosa.

A. NEUROLÓGICO:

I. FUNCIONES CEREBRALES:

A. FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES:

1) GRADO DE CONCIENCIA
Alerta (x) Confusión/obnulación () Somnolencia ( )
Delirio () Estupor ( ) Coma ( )
2) FUNCIONES INTELECTUALES O CAPACIDAD INTELECTUAL
a) Atención
b) Orientación en: Tiempo (x) Espacio (x) Persona ( x )
c) Memoria (Pasada y reciente): Conservadas
d) Grado de Inteligencia
e) Razonamiento Abstracto
3) ESTADO EMOCIONAL
Ansioso () Eufórico ( ) Agresivo ( ) Pasivo (x ) Deprimido ( )
4) CONDUCTA
Habitual () Inhabitual ( ) Cooperación ( x ) Negligencia ( )
5) CONTENIDO DEL PENSAMIENTO
Delirio () Alucinaciones ( )

B. FUNCIONES CEREBRALES ESPECÍFICAS:

1) LENGUAJE
a) Afasia
● Receptiva: Auditiva () Visual ( )
● Expresiva: Hablada () Escrita ( )
.

2) INTEGRACIÓN MOTORA CORTICAL

Entiende la orden (x) Recuerda la orden (x)
Tiene fuerza muscular normal (x) Apraxia ()
3) INTERPRETACIÓN CORTICAL SENSORIAL
Visual N o Agnosia
Auditiva N o Agnosia
 Táctil N o Agnosia
Estereognosia

II. PARES CRANEALES:

1) I PAR (Olfatorio):
Anosmia (x) Hiposmia () Cacosmia( )
Alucinaciones olf. () Hiperosmia Parosmia
2) II PAR (Óptico):
Agudeza visual: Cerca y Lejos: conservado

Campo visual: Hemianopsia () Cuadrantopsia ( ) Escotoma (luminoso/ciego)

Pupilas (CIRLA) - Reflejos: Fotomotor (x) Consensual (x ) Acomodación ( x )

Fondo de ojo:

3) NERVIOS OCULOMOTORES III, IV y VI pares (Motor Ocular común, Troclear

y Abducens):
a) Movilidad ocular: Normal
b) Pupila: Normal
c) Ptosis: No
d) Nistagmos: No

4) V PAR (Trigémino):
a) Motora Sensitiva Refleja
b) Reflejos: Masticatorios () Corneal ( )
c) Sensitiva: Frente () Mejilla ( ) Mandíbula ( )

5) VII PAR (Facial):

Parálisis facial central: No
Parálisis facial periférica: No

6) VIII PAR (Acústico):

Coclear:
Audición ()
Agudeza auditiva ()
Test de Weber ( ) Test de Rine ( )
Vestibular: Equilibrio

7) IX y X par (Glosofaríngeo, Vago):

a) Velo del paladar: Simetría, Úvula: normal
b) Reflejo nauseoso
c) Evaluación de la voz: sin alteraciones
d) Deglución

8) XI par (Espinal):
a) Trapecio
b) Esternocleidomastoideo

9) XII par (Hipogloso):

a) Inspección de la lengua:
Fasciculaciones () Temblor () Atrofia ( ) Desviación ( ) Protrusión ( )
b) Motilidad lingual: normal
c) Palpación:

III. SISTEMA MOTOR:

A. DOMINANCIA LATERAL:
 B. Desarrollo muscular: Localización
Atrofia () Hipotrofia ( ) Normal ( X) Hipertrofia ( )

C. Tono muscular: Localización

Atonía () Hipotonía ( ) Normal (X ) Hipertonía ( )

D. Fuerza muscular: Localización

Abolida ()
Disminuida en: Sin resistencia () Con resistencia (x)
Normal

PARESIA Localización
Monoparesia () Hemiparesia ( ) Paraparesia ( ) Cuadriparesia

PARÁLISIS Localización
Monoplejía () Hemiplejia ( ) Paraplejia ( ) Cuadriplejia ( )
Localización

E. MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: no presenta

Fasciculaciones () Temblor de reposo ( ) Temblor de movimiento ( )
Mioclonías () Mov. Coreicos () Mov. Atetósicos

F. MARCHA: normal.
Marcha en tijera ()
Marcha en step page

IV. REFLEJOS:
● Osteotendinoso o profundos
Bicipital () Braquiorradial ( ) Tricipital ( ) Rotuliano ( ) Aquileo ( )

● Cutáneo o superficial
Abd. Superior () Abd. Inferior ( ) Cremasteriano ( ) Plantar ( ) Glúteo ( )

● Patológicos
BABINSKI
SUCEDÁNEOS: Chaddock (), Oppenheimer (), Gordon ( ), Schaeffer

V. SISTEMA SENSITIVO:

● Sensibilidad primaria
1. Superficial: Tacto fino () Dolor( ) Temperatura ( )
2. Profunda. Sentido de posición y movimiento () Vibración ( )

● Discriminación cortical de la sensibilidad

Discriminación de dos puntos () Esterognosia ( ) Grafoestasia ( )

VI. CEREBELO:

a) Nistagmos: No.

b) permanencia de pie: normal

c) Marcha: normal
Ataxia ()
Estación de pie con ojos abiertos y con ojos cerrados (Signo de Romberg)
Marcha con ojos abiertos y ojos cerrados
Marcha en punta-Talón
d) Coordinación motora
Prueba:
Índice Nariz () Índice ( ) Índice Índ. Explorador ()
Talón Rodilla () Adiadococinecia ( )

VII. PARKINSONISMO: No presenta

a. Temblor ()
b. Rigidez y debilidad en los movimientos ()
c. Limitación en mov. Finos ()
d. Facie inexpresiva ()
e. Signo de la rueda dentada ()
f. Disartria ()

VIII. SIGNOS MENÍNGEOS: No presenta

● Rigidez de nuca ()
● Signo de Kerning ()
● Signo de Brusinski ()

IX. SIGNOS RADICULARES

IV.- DIAGNÓSTICO POR SINDROMES:

● Síndrome Respiratorio Agudo:

o La paciente presentó signos y síntomas similares a la gripe, como
sensación de alza térmica, cefalea y fatiga, póstumamente con el
desarrollo de la enfermedad presento tos con expectoración,
diarrea, dolores lumbares e incluso hiposmia e hipogeusia,
demostrando así un cuadro agudo de afección respiratoria.

CORRELATO FISIOPATOLÓGICO.
La definición utilizada por la Organización Mundial de la Salud incluye
antecedentes de fiebre o fiebre documentada y uno o más síntomas de
enfermedad del tracto respiratorio inferior. Además, una radiografía que
demuestre infiltrados pulmonares que indiquen neumonía o síndrome de
dificultad respiratoria aguda y que no presente un diagnóstico alternativo.

El Síndrome Respiratorio Agudo es una enfermedad viral respiratoria inusual,

suele ser de tres a siete días y se caracteriza por fiebre > 38ºC, malestar,
dolor de cabeza y mialgias. La fase respiratoria en la mayoría de los casos
inicia con una tos no productiva, la disnea puede seguir y progresar a
insuficiencia respiratoria, con infiltrados pulmonares progresivos en la
radiografía de tórax.

● Síndrome Consuntivo:
o La paciente en el transcurso de dos semanas presento una
pérdida de peso progresiva en la lleva una reducción de 4 kilos
hasta el día de hoy. Refiere que su peso era de 68 kg y hoy está
en 64 kg.

CORRELATO FISIOPATOLÓGICO.

Es la pérdida involuntaria de más del 10% del peso corporal la cual

particularmente viene a ser masa muscular y de por lo menos 30 días ya
sean de diarrea o debilidad, y fiebre.

En el caso de la paciente nos refiere pérdida de peso de unos 4 kilos en el

transcurso de las 2 semanas a la par del desarrollo de su enfermedad. Como
segundo indicador nos refiere una pérdida de apetito parcial y el consumo en
su mayoría de solo líquidos, conjuntamente presento sensación de alza
térmica y diarrea que indicarían la presencia de este síndrome.

● Síndrome Herniario:
o La paciente presenta una protrusión del contenido abdominal, este
es de naturaleza adquirida, clasificado por su contenido como
hernia gástrica y de comportamiento reducible, dado que el
contenido puede reingresar a cavidad.

CORRELATO FISIOPATOLÓGICO.

Una hernia es una apertura en una pared muscular, esta se rasga y provoca
una protrusión del contenido de esta, según sus causas puede clasificarse
como adquirida, congénita o quirúrgica y según su comportamiento puede
definirse como reducible o irreducible, dependiendo de si el contenido puede
volver a su lugar o no.
 En el caso de la paciente, se clasifica la hernia como adquirida, dado su
reconocimiento después de sus 2 gestaciones, producto de esfuerzos y la
propia distensión abdominal, además se comprobó un comportamiento
reductible referente al contenido de la zona epigástrica, según se relata en
emergencias un doctor pudo reducir el contenido y hasta la actualidad la
misma paciente al sentir incomodidad en la zona, reconoce la protrusión y
reduce el contenido, ahora se encuentra a la expectativa de una operación.

V.- EXÁMENES DE AYUDA DIAGNÓSTICA:

● Placa Radiográfica:

● Se aprecia radiografía en posición postero anterior, muy penetrada y sin alteraciones

óseas reconocibles
● Senos costofrénicos y cardio frénicos libres
● Silueta cardiaca de dimensiones conservadas
● Discreta Escoliosis de concavidad derecha
● Discreta radiopacidad difusa parénquimal en ambos campos pulmonares a
predominio derecho

VI.- DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

- Neumonía por SARS COV-2
- La paciente presenta desde hace 15 días síntomas característicos de
COVID19 tales como la hipogeusia, sensación de alza térmica, tos con
expectoración purulenta, hiposmia, etc. Actualmente persiste la sensación de
alza térmica.
- Otro factor importante, es que en el hogar de la paciente su padre y hermano
han estado infectados por COVID 19 y además ella trabaja como vendedora
lo que la predispone a estar en contacto con distintas personas.
 CORRELATO FISIOPATOLÓGICO
● El SARS-CoV-2 está envuelto en una bicapa lipídica derivada de la
membrana de la célula huésped y constituido por cuatro proteínas
estructurales que son la proteína espiga (S), membrana (M), envoltura (E) y
nucleocápside (N), además de una hemaglutinina-esterasa
● Los síntomas que presentan los pacientes con COVID-19 sintomático son: la
tos, mialgias, dolor de cabeza en la mayor parte también se describe diarrea,
dolor de garganta y la pérdida del olfato o el gusto.
● La neumonía es la manifestación grave más frecuente de infección,
caracterizada principalmente por fiebre, tos, disnea e infiltrados bilaterales en
las imágenes de tórax. Sin embargo, no existen síntomas o signos
específicos que puedan distinguir con seguridad el COVID-19.

Diagnósticos secundarios
- Hernia epigástrica
- Después de su segundo embarazo la paciente ha notado la presencia de una
hernia de localización epigástrica que ocasionalmente expulsa su contenido
como cuando carga peso o hace mucho esfuerzo, entonces la misma
paciente reduce este hacia su lugar. Refiere también que tuvo un cólico
intenso que la hizo ir a emergencias, donde el doctor le pronostico que en el
momento que el contenido de la hernia no fuera reducible tendrían que
operarla. Actualmente, se encuentra esperando su cirugía.
- Gastritis
- La paciente desde hace un mes presenta síntomas de gastritis epigástrica y
distensión abdominal después de cada comida, además por su trabajo de
vendedora se puede deducir que no tiene un horario definido por lo que su
alimentación puede ser en un horario variado. Ante esto la paciente decide
cambiar su alimentación eliminando las gaseosas y comidas chatarra de su
dieta, así como automedicarse con Omeprazol.

- Artritis reumatoide
- La paciente tiene antecedente patológico familiar de parte de su madre quien
sufrió de esta afección, y actualmente cada que realiza actividades
extenuantes como lavar mucha ropa a mano, siente sinovitis y cuando
camina excesivamente presenta inflamación en las rodillas. Por lo que ahora
ella trata de evitar esas situaciones en lo posible.

- Insuficiencia venosa
- La paciente refiere que nota la aparición de procesos varicosos superficiales
a nivel de los miembros inferiores, que han ido aumentando progresivamente
en el transcurso de los años.

VII.- TRATAMIENTO

- El tratamiento ha consistido, en la mayor parte del tiempo, en automedicación y

ocasionalmente con orientación de un farmacéutico, refiriendo que cuando tuvo
síntomas de una gastritis tomo Omeprazol lo que alivio su dolor. Además, para la
sensación de alza térmica en estas últimas 2 semanas opto por Paracetamol
acompañado de Dextrometorfano en jarabe cuyo contenido refiere haber terminado
en este lapso. Con respecto a la hernia epigástrica que presenta actualmente el
tratamiento que le ha recomendado su médico es la cirugía que se encuentra en
espera y se dificulta por la coyuntura.