Ptg.v6.naiyesky - Semifinal

REPÚBLICA BOLIVIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL FRANCISCO DE MIRANDA

ÁREA CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA MEDICINA
FACTORES DESENCADENANTES DE COMPLICACIONES EN

PACIENTES CON ACCIDENTE OFÍDICO LAPSO ENERO
2016-2018 DEL HOSPITAL TIPO III DE NIRGUA
ESTADO YARACUY. PERÍODO
ENERO - JUNIO 2018.
TUTOR ACADÉMICO: AUTORES:

DRA. Cordon, Naiyesky CI. 20.491.490
MÉDICO Ereidys Revilla
Navas, Julio CI. 22.751.774
ASESOR METODOLÓGICO:
MSC. Orlinda Hilarraza
YARACUY, MARZO 2018
1
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
PROGRAMA MEDICINA

ENERO - JUNIO 2018.
Proyecto de Trabajo de grado presentado como requisito para optar al Título

de Médico Cirujano
TUTOR ACADÉMICO: AUTORES:

DRA. Cordon, Naiyesky CI. 20.491.490
MÉDICO Ereidys Revilla
ASESOR METODOLÓGICO:
YARACUY, MARZO 2018
2
PROGRAMA MEDICINA
CONSTANCIA DE ACEPTACION DEL TUTOR ACADEMICO

ENERO - JUNIO 2018.
AUTORES:
Cordon, Naiyesky CI. 20.491.490
Acepto la tutoría académica del presente trabajo de grado según las

condiciones y normas establecidas por el área ciencias de la salud de la
Universidad Nacional Experimental “Francisco de Miranda”
Nombre del tutor
_____________________
Dr. Dr. Ereidys Revilla
3
PROGRAMA MEDICINA
CONSTANCIA DE ACEPTACION DEL TUTOR METODOLÓGICO

ENERO - JUNIO 2018.
AUTORES:
Acepto la tutoría metodológica del presente trabajo de grado según las

condiciones y normas establecidas por el área ciencias de la salud de la
Universidad Nacional Experimental “Francisco de Miranda”
Nombre del tutor
_____________________

C.I V – 9.406.745
4
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMETALFRANCISCO DE MIRANDA
VICERRECTORADO ACADÉMICO
AREA CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA MEDICINA

ENERO - JUNIO 2018.
AUTORES:

Tutor académico: Dr. Ereidys Revilla
Tutor Metodológico: Msc. Orlinda Hilarraza H
RESÚMEN
La presente investigación tiene como objetivo describir los factores

desencadenantes de complicaciones en pacientes con accidente ofídico,
lapso enero 2016-2018 del Hospital Tipo III de Nirgua, estado Yaracuy. La
metodología empleada fue bajo el paradigma positivista, enmarcado en una
investigación no experimental de campo con carácter descriptivo, bajo el
método deductivo. La muestra estratificada estará conformada por 60
pacientes que cursan con insuficiencia venosa crónica en miembros
inferiores y forman las unidades poblacionales para el estudio. Para el logro
de éste se utilizará como técnica de recolección de datos la encuesta,
apoyada con un instrumento tipo cuestionario conformado por veinte ítems
de respuestas en dicotómicas, sometido a juicio de expertos, para la validez,
considerando criterio de confiabilidad bajo la prueba estadística Kuder
Richardson. Se aspira llegar a la conclusión de los factores
desencadenantes de complicaciones en pacientes con accidente ofídico con
mayor prevalencia.
Descriptores: Complicaciones en pacientes, Accidente ofídico
5
ÍNDICE GENERAL
CONTENIDO: pp
CONSTANCIA DE ACEPTACIÓN DEL TUTOR…………………………...…… iii
CONSTANCIA DE ACEPTACIÓN DEL ASESOR METODOLÓGICO………… iv
ÍNDICE GENERAL………………………………………………………………… xi
INTRODUCCIÓN……………………………………………………………….….. 7
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………………… 32
JUSTIFICACIÓN……………………………………………………………………. 33
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN…………………………………..………. 35
Objetivo general……………………………………………………………...... 35
Objetivos específicos…………………………………………..……... 35
MARCO METODOLÓGICO DE LA INVESTIGACIÓN………………………… 37
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………………..……….. 44
6
INTRODUCCIÓN
Los ofidios, han coexistido durante aproximadamente 200 millones de

años. La heterogeneidad de hábitats de los países en todo el mundo,
posibilita la presencia de una diversidad amplia de serpientes, muchas de
ellas de importancia médica por producir veninas específicas, eficientes y
con efectos fisiopatológicos conocidos, que pueden afectar la salud de los
humanos. Los animales ponzoñosos o venenosos son poseedores de
estructuras adaptadas para inocular tales sustancias que se relacionan con
sus glándulas productoras de veneno como las serpientes.
En este sentido, las serpientes son animales vertebrados de forma

alargada, con cabeza, cuerpo y cola, carecen de extremidades y están
cubiertas de escamas. Pertenecen al Phyllum Cordata, clase reptiles, orden
escamado, suborden ofidio.
Son reptiles de cuerpo muy largo, y cubierto de escamas en la

parte dorsal. La parte ventral del cuerpo está cubierta por
escamas delgadas. Los ojos son inmóviles sin párpados. La
lengua es como una cinta extremadamente larga y puede ser
proyectada hacia afuera gracias a su mandíbula. Organismos
ectodermos, son poco frecuentes en tierras altas, donde las
temperaturas suelen ser bajas. Mientras que, en las tierras de
menor altitud, especialmente por debajo de los 1.000 metros de
altura sobre el nivel del mar se incrementa su diversidad y
abundancia se clasifican por la dentición. Así tenemos: aglifos,
opistoglifo, proteroglifo y solenoglifȍ1
Determinando la compatibilidad demográfica dentro del territorio

venezolano de trópico cálido ya que carecen de mecanismos de regulación
térmica y dependen netamente del clima para el balance de su temperatura
7
En cuanto a su forma de clasificación los ofidios se esquematizan de
la siguiente forma: según la morfología de sus colmillos, como aparato
inoculador de venina, se encuentran
Los Aglifos, se refiere a las serpientes que no poseen colmillos

para inocular el veneno (Familia Boidae y la mayoría de la Familia
Colubridae)”2 atacando a sus victima a través de mecanismos de
constricción que sofocan a los individuos hasta la muerte.
“Opistoglifo, son ofidios semi-
venenosos, y tienen uno o más colmillos en la parte posterior del
maxilar con dientes más pequeños en frente, los colmillos pueden
ser lisos o con un surco en la superficie que permite dirigir
secreciones hacia la herida producida (Familia Colubridae) 2.
Este género tiene doble modalidad de ataque por constricción y por

inoculación de veneno aunque la constitución del veneno de esta familia es
pobremente toxica lo que no conlleva generalmente a complicaciones
Otra de las familias de mayor distribución seria los “Proteroglifos,

incluye las cobras, corales y serpientes marinas (Familia Elapidae), sus
colmillos están localizados en la parte anterior del maxilar, son huecos o
presentan un surco superficial para la conducción del veneno, relativamente
cortos y permanecen erectos”2. Por lo corto de los colmillos de este género el
veneno inoculado suele presentar reacciones localizadas y raramente
ocurren complicaciones sistémicas.
Igualmente los Solenoglifos, incluye a las víboras verdaderas y a las

víboras que poseen “fosetas termorreceptoras (Familia Viperidae), los
colmillos huecos son los únicos dientes en el maxilar, rotan de tal manera
que permanecen pegados al techo de la boca cuando ésta se mantiene
cerrada”2. Logrando por el diámetro de sus colmillos y su diseño penetrar de
8
manera más efectiva e inocular su toxina de manera más eficiente pudiendo
lograr complicaciones sistémicas si no se presta atención médica inmediata
Las tres familias de mayor interés epidemiológico y de importancia e

interés médico y toxicológico en Venezuela por considerarse venenosas son
Familia Viperidae: Género: Bothriechis, Bothriopsis, Bothrops,

Porthidium, Crotalus y Lachésis, de dentadura solenoglifo,
responsables del 85-90% de los accidentes ofídicos venenosos.
Familia Elapidae: Género: Micrurus, de dentadura proteoglifa,
responsables del 1% de los casos. Familia Colubridae: Género:
Erythtolamprus, Leptodeira, Philodryas, Clelia y Thamnodynastes,
de dentadura opistoglifa, están representados aproximadamente
en un 55-65% de los casos de los accidentes ofídicos venenosos
no potencialmente letales para el ser humano 3
Estos datos son útiles para el desarrollo de medidas y protocolos de

atención para evitar con un manejo oportuno conociendo las características
de los géneros con más prevalencia para evitar las complicaciones
asociadas ya que estas familias son de mayor prevalencia sobre el territorio
venezolano en especial sobre eje centro occidental.
El veneno de las serpientes es un líquido viscoso de color amarillento

o transparente, siendo un tipo de saliva químicamente muy compleja con
gran variedad de actividades enzimáticas y farmacológicas. Está formado por
“20 a 30% de partes sólidas biológicamente activas, mayormente proteínas
con actividad enzimática y un 70 a 80% del agua sirve como vehículo de las
mismas”3. Por su composición acuosa es de fácil absorción en los tejidos y
de mayor distribución en el organismo lo que refleja un mayor efecto de las
toxinas sobre el mismo
9
En cuanto a la composición del veneno, varía de acuerdo al género, así,
el género Bothrops y Lachesis, tienen la propiedad de ser mixtos, contienen
una fracción coagulante y otra fracción anticoagulante y proteolítico
La fracción coagulante produce la formación de microcoágulos de

fibrina que se depositan en los capilares pulmonares, en el tubo
digestivo y en el riñón, esto puede conducir a microembolias que
llevan a necrosis isquémica. Por otra parte, la acción tóxica sobre
los capilares del veneno puede conducir a intensa equimosis. La
complicación más grave que se puede presentar es la coagulación
intravascular en pulmones, hígado y riñón. La fracción
anticoagulante contiene diferentes proteínas y especialmente
enzimas; las más importantes son las fosfolipasas A2, las
fosfodiesterasas, las fosfatasas, la acetilcolinesterasa, la
hialuronidasa, las enzimas proteolíticas, las esterasas y la enzima
de tipo trombina, entre otras actuando en la célula afectando su
membrana celular, las mitocondrias y el transporte de electrones 4
Lo que describe que algunas serpientes pueden generar a través de la

inoculación de su veneno y la carga y composición de la toxina desencadene
complicaciones de leves a moderadas, “Entre las proteasas también están
las hemorraginas, enzimas que actúan sobre el endotelio vascular y
ocasionan inicialmente un aumento en la permeabilidad y posteriormente una
pérdida en la integridad del tejido, y lleva a una ruptura de los capilares” 7.
Esto, junto con las acciones de las enzimas de tipo trombina, facilita aún más
el proceso hemorrágico lo que se traduce a complicación de origen vascular
como la coagulación intravascular diseminada.
En cuanto a veneno de la familia de los colúbridos pocas especies son

peligrosas para el hombre, y solo el “30% al 40% de ellos posee glándula de
DUVERNOY, localizada en la región maxilo-temporal y especializada en la
producción de veneno. Estas glándulas productoras de veneno son
histológicamente más simples y su aparato inoculador podría considerarse
mecánicamente menos efectiva”5,
10
Debido a que ellas requieren de morder, sujetar y luego a través de
movimientos alternados, conducir la presa hasta los colmillos e inocular la
venina progresivamente, “esta venina presenta una elevada actividad
enzimática, los accidentes reportados siguen el mismo patrón
sintomatológico observado en envenenamiento causado por vipéridos” 7.
Representan una baja letalidad en el mundo y suelen presentar
complicaciones lactantes menores y mayores niños y adolescentes
raramente adultos son atacados por este género.
En el caso del venenos de la familia Viperidae, “las proteínas son las

moléculas más estudiadas no solo por su gran abundancia en el veneno sino
también por su alta diversidad en acciones bilógicas representadas en su rol
en un envenenamiento. Los efectos inducidos por ellos tienen las siguientes
características”5 En muchas ocasiones este puede llevar desde pérdida
importante de tejido hasta la amputación de la extremidad afectada.
En casos severos se desencadena un síndrome compartimental que

obliga a efectuar fasciotomías extensas, que complican más el cuadro y
prolongan las estancias hospitalarias,
Pueden inducir a una gran variedad de alteraciones sobre la

coagulación sanguínea, por contener componentes
procoagulantes y anticoagulantes. Algunos venenos promueven la
coagulación sanguínea por sus proteinasas tipo trombina-like,
otros poseen activador de factor X y, o activadores de
protrombina. Por otro lado, poseen actividades específicas tales
como fibrinolítico y fibrinogenolítica5.
Debido a la importante composición del veneno de esta familia suele

sufrir complicaciones los individuos atacados por este género ya que poseen
una alta toxicidad
11
La actividad coagulante presente en el veneno de los géneros
Bothrópicos y Lachésico
Promueve la formación de fibrina a partir de fibrinógeno, por medio

de la proteína coagulante Batroxobina, encontrada en el veneno
de Bothrops asper y la mutasa de Lachésis muta.
simultáneamente, otra proteína, la trombocitina, activa las
plaquetas y el factor XII, mientras que los factores moleculares V y
VI, activan al factor X, la acción conjunta produce un efecto
trombino-like75
Estos desencadena un estado de hipercoagulabilidad complicación de

alerta máxima por los altos índices de morbilidad en personas inoculadas.
En cuanto a la composición de los veneno neurotóxico: se concluye

que en “condiciones naturales, los venenos de las serpientes venenosas, no
son capaces de atravesar la barrera hematoencefálica, sin embargo, bajo
profundas alteraciones, pueden alcanzar el SNC y originar cuadros
patológicos mal descritos”6.
En este orden de ideas, son aquellos que además de poseer enzimas,

como los venenos enzimáticos, pero en menor proporción, difieren de estos
en cuanto a su sitio específico de acción el cual se describe dentro de la
unión neuromuscular, “dada principalmente por la inhibición a nivel pre o
postináptica respectivamente”. No todas las neurotoxinas tienen el mismo
sitio ni modo de acción pero producen similares efectos clínicos
Dado de ello, las serpientes del género crotalus los efectos

neurotóxicos son debido a la acción de crotoxina y crotamina, con
Actividad fosfolipásica que probablemente esté relacionada con

las familias de fosfolipasa A2, donde se describe que tienen una
acción sobre el sistema nervioso, actuando a nivel presináptico y
de la placa neuromuscular, se identifican por poseer un complejo
proteíco no covalente, que inhibe la liberación presináptica de la
acetilcolina de las fibras motoras”6.
12
Esta inhibición es irreversible y posiblemente se deba a alteraciones
en la conducción del calcio y otros iones a través de la membrana celular lo
que se traduce a nivel clínico con la apoptosis celular por falta de
recanalización de iones
Por su parte, el veneno de la Familia Elapidae es de suma importancia

en el ámbito clínico e histológico
Estos venenos se caracterizan por tener estructuralmente una rica

fuente de enzimas de peso molecular que oscila entre 13 a
150kDa, sin embargo, contienen, abundantes neurotoxinas pre y
postináptica, lo que en el sistema nervioso central desencadena la
no conducción de los impulsos nerviosos por fijación competitiva
en los receptores colinérgicos, especialmente en los nicotínicos de
la membrana postináptica de las terminaciones axónicas de los
nervios motores del sistema nervioso periférico (parasimpático).
Esta acción de los venenos neurotóxicos se caracterizan
principalmente mediante dos mecanismos. El presináptico donde
es activado por una alfa-neurotoxina que produce bloqueo de los
canales de k+ del botón terminal o por una beta-neurotoxina que
provocan el vaciado de las vesículas de acetilcolina 7,
Ambas provocan una estimulación inicial previa a una parálisis flácida
de tipo irreversible complicación a largo plazo para los individuos con
ataques de este género debido a su gran efecto neurotóxico sobre el
organismo humano
Asimismo se podría analizar que en función de “la aparición de signos

y síntomas después de la mordedura por una serpiente, varía tanto en la
gravedad del compromiso como en el tipo de manifestaciones clínicas” 9 las
cuales están relacionadas con la cantidad de veneno inoculado y con la
especie del ofidio.
De tal manera, el accidente ofídico, se define como “el resultante de la
inoculación accidental de sustancias venenosas por parte de serpientes, que
poseen glándulas capaces de segregar venina y ser depositadas a través de
un aparato inoculador produciendo síntomas en el hombre” 6.
13
Partiendo de esta definición, podemos resaltar que según la gravedad
y el género del ofidio inoculante, el accidente ofídico, se clasificara de la
siguiente forma envenenamiento leve estadio I, ”el paciente se presenta con
escasos o nulos signos locales: compromiso de un solo segmento corporal o
aumento en el perímetro de la extremidad no mayor de 4 cm” 6. En este grupo
de pacientes no hay manifestaciones sistémicas o éstas son sutiles: mareo,
diaforesis e hipotensión leve. Las pruebas de coagulación son normales y no
hay signos de sangrado espontáneo,
Asimismo, el estadio II se caracteriza por lesiones locales más

severas que las del grupo anterior, “presentándose edema de más de un
segmento corporal o aumento de más de 4 cm en el perímetro de la
extremidad, con flictenas pero sin necrosis” 6; Las manifestaciones sistémicas
son hipotensión moderada, hematuria, gingivorragia o equimosis en los sitios
de punción.
La condición más avanzada de gravedad es el estadio III, en este

caso,
Las reacciones locales son muy severas, con abundantes flictenas

y necrosis en el sitio de la mordedura, edema muy importante en
el miembro comprometido y dolor intenso en la extremidadLas
manifestaciones sistémicas llegan a poner en peligro la vida del
paciente, por shock persistente y evidencia de sangrado
espontáneo (hematuria, sangrado digestivo, gingivorragia,
epistaxis); los exámenes paraclínicos muestran un tiempo de
coagulación TP y TPT infinitos, consumo extremo de fibrinógeno
(menor de 100 mg/dl), aumento de los productos de degradación
del fibrinógeno y trombocitopenia”6.
Las complicaciones del accidente provocado por serpientes

venenosas, van a depender de la gravedad del envenenamiento, el género
de serpiente que lo provoca y el tiempo transcurrido entre el accidente y la
atención médica. Las complicaciones clínicas pueden ser “Insuficiencia renal
aguda: es comúnmente observada en el accidente crotálico; se produce por
14
necrosis del túbulo renal, caída del flujo plasmático renal y por depósito de
mioglobina producto de la rabdomiólisis, presente en este tipo de
envenenamiento”7.
Lo que produce complicaciones de tipo crónicas y degenerativas “Es

menos común la instalación de la insuficiencia renal aguda en el accidente
bothrópico. Coagulación intravascular diseminada (C.I.D.): puede
presentarse en un accidente bothrópico grave o en un accidente
lachésico”10. Que a nivel epidemiológico representan altos índices de
morbimortalidad
Las complicaciones quirúrgicas son típicas de los accidentes
bothrópicos y lachésicos. El síndrome compartimental, la necrosis y la
pérdida de la irrigación sanguínea por estasis venosa y trombosis a nivel
capilar, así como la limitación de la función del miembro afectado, son
comunes en los accidentes graves” X. El tratamiento de las complicaciones se
basa en las pautas terapéuticas indicadas en cada caso 12 en dichos casos
la resolución quirúrgica de emergencia esa la opción de primera línea cuando
el tratamiento con antídoto polivalente no precisa mejoría
Existen factores condicionantes para la aparición o desarrollo de las

complicaciones específicas en los accidentes ofídicos, que pueden depender
o no del paciente afectado y que, pueden desencadenar distintas formas
clínicas según sea el caso, estos factores pueden generar complicaciones
que causan la muerte por accidente ofídico, entre ellos “el sexo, edades,
raza, lugar o zona geográfica del accidente, zona demográfica, hora de
ocurrencia del evento, localización anatómica más frecuente de la
mordedura, grado de envenenamiento, ocupación y tratamiento oportuno del
accidente”8.
15
Las complicaciones dependerán también en gran medida, del género
que ocasione el accidente ofídico y el tiempo que tarde el individuo en ser
tratado.
Flictenas: presentes hasta en el 12% de los casos de accidente

ofídico, son de tamaño variable, pueden aparecer, primero en la
zona de emponzoñamiento y luego, en el resto de la extremidad
sobre todo en los pliegues de flexión, Linfadenitis o cordones
enrojecidos que recorren longitudinalmente al miembro afectado,
lo cual empeora el cuadro doloroso, siendo de difícil manejo con
analgésicos clásicos. Estas flictenas, suelen romperse con
facilidad al ser manipuladas, drenando líquidos serosos o
serohemáticos, el cual contiene abundantes enzimas presentes en
el veneno inoculado. Luego de 24 horas, progresan hacia un
aspecto seropurulento dejando al descubierto zonas extensas de
piel que fácilmente, pueden ser el punto de partida de infecciones
de tejidos blandos9.
Esta complicación de origen local se muestra en muy baja prevalencia
sobre los individuos atacados y representa una resolución relativamente
rápida después de la administración de tratamiento antiofídico
Equimosis y petequias: se observan principalmente en el sitio de

inoculación, no obstante se pueden presentar en los sitios de
apoyo, denominándose equimosis a distancia que tienden a tener
aspecto de grandes placas que le dan al miembro afectado un
carácter edematoso de color violáceo, parecido al de una
gangrena. Existe lesión de endotelio vascular, originando una
endovasculitis necrotizante con trombos y manifestaciones
discrásicas de distinta magnitu9.
La complicación más asociada a los emponzoñamientos ofídicos este
trastorno dérmico suele ocasionar la consulta al centro de salud, días
posteriores al evento
Necrosis: el volumen de veneno inyectado, determina la

severidad de la lesión. Se observa, principalmente en el sitio de
inoculación y áreas adyacentes a estos representados en la piel
y músculos. La acción proteolítica, se explica por la presencia de
enzimas proteásicas que lesionan los tejidos y los endotelios
vasculares, ocasionan muerte celular próximos al sitio de
16
inoculación, con producción de angeítis necrotizante y necrosis
de pequeños y hasta grandes vasos lo que ocasiona mayor
edema e hipoxia. Microscópicamente, los tejidos afectados por el
veneno muestran total degeneración de la fibra muscular
formando una masa amorfa, con ausencia del sistema
sarcotubular y edema con infiltración de linfocitos, polimorfos y
macrófagos9.
Asimismo, a la isquemia en el tejido muscular como consecuencia de
la falta de irrigación, la hemorragia y el edema. Principalmente que destruyen
la matriz extracelular y vasos sanguíneos y que desencadena esta isquemia
y contribuye a incrementar la extensión de la necrosis muscular.
Por otro lado, “la formación de trombos y émbolos producidos por los
componentes que actúan sobre el sistema hemostático provocan
alteraciones en la microcirculación que conducen conjuntamente con el daño
a los vasos sanguíneos y la destrucción de la matríz extracelular” 9 generando
procesos isquémicos responsables de fenómenos necróticos por lo que
puede producirse por la acción directa como indirecta de los diferentes
componentes presente en los venenos.
La necrosis se forma parte del cuadro clínico clásico en los accidentes

bothrópicos, pero se agrava en los casos donde al paciente se le “aplica un
torniquete o ligadura por encima del envenenamiento, lo cual crea, una
mayor éstasis sanguínea, empeorando el edema y la necrosis, igualmente
uso de sustancias irritantes sobre el lugar de la inoculación como
hidrocarburos (gasolina, kerosene)”10, agravan la lesión inicial generalmente
complicándose con infecciones secundarias y se producen úlceras que
pueden llegar a músculos y tendones que dejan una herida de difícil
cicatrización, resultando en deformidad , por lo que muchas veces es
necesario recurrir a la amputación del miembro.
De la misma forma, el signo clásico de envenenamiento sistémico “es

producido por el consumo de fibrinógeno (fibrinólisis), por parte de la acción
17
directa de la venina circulante, este se hace evidente luego de la primera
hora de haber sucedido el accidente ofídico” 10, es común encontrar
trombocitopenia, gingivorragia, epistaxis, hematuria e hipotensión arterial.
Razón por la cual se debe vigilar la presencia de hemorragias en

órganos y sitios a distancia (hematemesis, hemoptisis, melena, hemorragias
del sistema nervioso central o por heridas recientes o sitios de venopunción),
para determinar el cambio de estrategia farmacológica o el paso a
estrategias quirúrgicas
Coagulopatías y hemorragias: ciertos venenos, afectan a los

factores de la cascada de la coagulación sanguínea de diversas
maneras y se manifiestan por sangrados en diferentes regiones
anatómicas. Básicamente, actúan consumiendo fibrinógeno, el
efecto fibrinolítico, degrada los vasos sanguíneos con patrones
patológicos celulares similares, con la destrucción de la membrana
plasmática, la desorganización de la lámina basal. Como
consecuencia de ello, el paciente sufre un desequilibrio local o
sistémico. El sangrado puede ocasionar shock hipovolémico y
cardiogénico. De esta forma, se produce una fibrinólisis activa con
disminución de los niveles de fibrinógeno plasmático y con
prolongación de los tiempos de coagulación, lo que agrava el
cuadro de sangrado10.
Esto justifica las complicaciones de origen vascular debido a la acción de la
toxina sobre el endotelio vascular.
Las hemorragias atacan a las células endoteliales de los vasos

sanguíneos degradando las proteínas de los componentes de la
lámina basa como el de la matríz extracelular, conjuntamente con
la presencia de una enzima proteolítica de acción sobre el
fibrinógeno. Efectos trombóticos y hemostáticos: la venina puede
actuar activando el factor de coagulación Xa, protrombina y al
fibrinógeno, siendo el mecanismo fisiopatológico distinto de la
trombina por lo que no puede ser antagonizado con heparina. La
activación del factor Xa, lleva a un aumento del consumo de
plaquetas y de los factores de coagulación V y VII, por lo que se
conoce como una acción Trombino-like. La fibrinólisis generada
por la formación de trombos con pérdida de fibrinógeno en la
micro vasculatura, liberación de pdf, pérdida plaquetaria y daño
18
severo endotelial, inhiben la hemostasia que conlleva a la pérdida
del equilibrio del sistema de coagulación-fibrinólisis1 10.
Posteriormente, se presentan hemorragias generalizadas por consumo

de los factores de coagulación sanguínea, pudiendo desencadenar con esto
una coagulación intravascular desencadenada con depósitos de
microtrombos en las paredes capilares que pueden dañar el endotelio
vascular y llevan al paciente a un cuadro de insuficiencia renal aguda por
disminución del filtrado glomerular y a sangrados múltiples, siendo más
frecuentemente afectados los sistemas gastrointestinal, respiratorio y sistema
nervioso central.
Coagulación intravascular diseminada: es un proceso clínico

patológico caracterizado por la activación intravascular generalizada del
mecanismo hemostático, produciendo la formación generalizada de fibrina
intravascular, en respuesta a una actividad excesiva de la proteasa
sanguínea que supera los mecanismos anticoagulantes naturales, resultando
en activación de la fibrinólisis y consumo de plaquetas y factores de
coagulación sanguínea.
Los factores desencadenantes de CID en el veneno de la

Láchesismuta, son la enzima similar a trombina y la enzima fibrinolítica.
Después que ocurre el envenenamiento y la inoculación de la venina se
desarrolla una estimulación del sistema fibrinolítico, donde se elevan los
niveles circulantes de plasmina que a su vez, provoca la activación paralela
de los sistemas del complemento y del sistema de las quininas con un
incremento final en el nivel de las quininas y de péptidos en la circulación.
El mecanismo central de la CID es la generación incontrolada de

trombina por la exposición de la sangre a las concentraciones patológicas de
factor de los tejidos. La supresión simultánea del mecanismo anticoagulante
19
fisiológico y la fibrinólisis anormal aceleran más el proceso. En conjunto,
estas anormalidades contribuyen al depósito general de fibrina en vasos de
calibre pequeño y mediano. La duración y la intensidad del depósito de
fibrina alteran el riego sanguíneo de muchos órganos, sobre todo pulmón,
riñones, hígado y cerebro, con la falla orgánica consecutiva.
Las manifestaciones clínicas de la coagulación intravascular diseminada

están relacionadas con la magnitud del desequilibrio en la hemostasia. El
cuadro final desencadenado se resume en el consumo total de los factores
de la coagulación sanguínea y la formación descontrolada de trombos, se
produce microangiopatías por acción directa de la venina sobre la
protrombina y la trombina ocasionando activación del factor v, llevando a la
falta de coagulación y una hemorragia profusa e indetenible, constituyendo
un factor adicional involucrado en la prolongación del efecto hipotensor y el
shock.
Parálisis ascendentes y prolongada debilidad neuromuscular: ciertos

venenos, poseen neurotoxinas de bajo peso molecular, que se unen
fuertemente a los receptores colinérgicos de la placa neuromotora de las
fibras musculares, actuando como un aislante que bloquea el paso del
impulso nervioso al músculo. El término se refiere a enzimas del veneno que
afectan la transmisión del impulso nervioso a nivel periférico, es decir, sobre
las terminaciones nerviosas que llegan a los músculos. De esta forma
ocurren “parálisis en ciertos músculos tales como el diafragma y los
intercostales; músculos de cuello, lengua, ojos y hasta pueden producirse
alteraciones por aumento de secreciones salivales, lacrimales y
bronquiales”10.
Asimismo, la parálisis flácida que puede conducir a disnea y paro

respiratorio: el sistema nervioso es el sistema de control y comprende los
núcleos dorsal y ventral del grupo de mando respiratorio en el bulbo
20
raquídeo, y las vías nerviosas aferentes y eferentes con él vinculadas. Todo
el conjunto “actúa con la corteza cerebral para fijar el ritmo respiratorio y el
esfuerzo para la respiración. Cabe considerar como disfunción del centro de
control, o apnea central, a la insuficiencia causada por enfermedades que
originan perturbaciones del sistema central” 10.
Shock cardiovascular: la posible acción cardiotóxica del mismo no

ha sido claramente establecida y hasta donde se conoce no ha
sido descrito si la actividad cardiotóxica del veneno se encuentra
vinculado o no con algunas alteraciones de tipo fisiológico y
metabólico lo cual pudiera contribuir al conocimiento de algún
blanco subcelular con tan severa acción tóxica 11.
Todas estas proteinasas conducen al daño tisular a través de la

degradación celular de componentes de la
Matríz extracelular que incluye un proceso inflamatorio y de

remodelación del tejido epitelial, llevado a cabo por la liberación de
factores antigénicos, una consecuencia sería la promoción de un
deficiente estado de oxigenación y de hipoxia tisular por falta de
irrigación sanguínea como consecuencia del acúmulo de núcleos
hemorrágicos11.
En este orden de ideas, la Insuficiencia renal: la hipoperfusión renal,

ocasiona una disminución marcada del flujo plasmático renal y una
disminución consiguiente de la filtración glomerular. La oligoanuria resultante,
será potencialmente reversible si se restablece de forma temprana la
perfusión renal. Si la hipoperfusión, persiste la repercusión funcional se
transformará en daño orgánico, con aparición de lesiones de necrosis cortical
o tubular irreversibles.
La insuficiencia renal aguda, se manifiesta por la acción directa

sobre las estructuras renales de las fosfolipasas A2, que conlleva
a una IRA prerenal con una marcada depleción del volumen
urinario, acompañada de una excreción de sodio menor de
1mEq/Dl y osmolaridad urinaria mayor de 500mosm/L o donde se
21
determina una condición clínica de insuficiencia renal aguda por
necrosis tubular aguda. La necrosis tubular, ya sea de origen
isquémico o resultado de una acción tóxica, conduce a obstrucción
intratubular y reabsorción pasiva del filtrado glomerular 11.
Dentro de la fisiopatología de la falla renal se pueden considerar la
presencia de agentes nefrotóxicos directos y se establece que el veneno de
serpientes, disminuye la presión de perfusión renal, la resistencia vascular, el
flujo urinario
De igual manera está la Infección de tejidos blandos que se entiende

por una complicación bien conocida en pacientes que han presentado
envenenamiento ofídico, principalmente debido al fuerte efecto cito tóxico del
veneno, puede favorecer el “crecimiento de las bacterias inoculadas por la
serpiente en el área lesionada. En la mayoría de los casos, esta
complicación se encuentra representada por expresiones sintomáticas como
el impétigo, celulitis, abscesos piógenos, celulitis y fascitis necrotizante” 12.La
infección, se produce con mayor frecuencia en accidentes moderados y
severos por la presencia del edema, hemorragia y necrosis, que puede crear
un entorno favorable para la multiplicación de bacterias.
Síndrome compartimental: se define como el conjunto de signos y

síntomas secundarios al aumento de la presión en una celda
fascial, lo cual provoca una disminución de la presión de perfusión
capilar comprometiendo la viabilidad de los tejidos de dicha celda.
Ocurre en el 3-9% de los pacientes afectados con accidentes
severos, con inflamación extensa, sobre todo cuando el
envenenamiento ocurre en uno de los miembros o en los casos
donde se ha utilizado un torniquete previamente de manera
empírica. Está caracterizado por un aumento de presión
intracompartimental que puede estar provocada por múltiples
causas y esto desencadena diversas lesiones. El aumento de la
presión intracompartimental, provoca una disminución de la
presión capilar lo cual conlleva a una isquemia muscular y
nerviosa. Si el mecanismo perjudicial continúa actuando, llegará a
una necrosis nerviosa y muscular11.
22
Enfermedad vascular cerebral tipo hemorrágico: se define por la
deficiencia neurológica repentina atribuible a una causa vascular focal.
Ocurre en un 2-3% de los pacientes con accidente ofídico severo, son más
evidentes, en los pacientes con factores de riesgo como diabetes mellitus,
enfermedad renal y enfermedad cardiovascular, en énfasis en la hipertensión
arterial sistémica. Están relacionados con “eventos hemorrágicos
intracerebral, intraventricular, subaracnoidea, subdural y epidural, por ruptura
de un vaso pequeño, haciendo la extravasación de sangre por debajo de la
presión en la luz del tejido cerebral”11.
Del mismo modo la insuficiencia respiratoria aguda es causada

principalmente, por la neurotoxicidad, este término se refiere a enzimas del
veneno que afectan la transmisión del impulso nervioso a nivel periférico, es
decir, sobre “las terminaciones nerviosas que llegan a los músculos y ocurren
parálisis en ciertos músculos, como el diafragma y los intercostales,
músculos del cuello, y pueden producirse alteraciones por aumento de
secreciones salivales, lacrimales y bronquiales” 10. La gravedad del cuadro es
consecuencia de la asociación de efectos y la muerte sobreviene por
parálisis respiratoria.
La observación clínica en los pacientes con accidentes ofídicos por

Crotalus, mostró alteraciones en el aparato respiratorio que incluye la
formación de atelectasias, con un patrón ventilatorio restrictivo por un
compromiso de los músculos respiratorios, a tal punto de producir
insuficiencia respiratoria aguda, asociados a la acumulación de secreciones
en las vías respiratorias, congestión pulmonar y edema. Tal comportamiento,
sugiere alteración de la elasticidad de las propiedades mecánicas
pulmonares.
Es importante resaltar la existencia de factores de riesgo relacionado

con el desarrollo de complicaciones después del envenenamiento de
23
acuerdo a ciertas características de la serpientes, tales como la edad, el
tamaño de la serpiente, especie, cantidad de veneno inoculado, tiempo de
intervalo transcurrido entre el envenenamiento y la administración del suero
antiofídico polivalente específico, y la existencia de comorbilidades en el
paciente en el cual se produce el accidente
En este sentido, los accidentes ofídicos pueden ocurrir en gestantes,

cuyas complicaciones se acentúan por su estado, las cuales son
El Desprendimiento prematuro de placenta: es la complicación

más frecuente en una embarazada portadora de un accidente
ofídico que curse con trastornos de coagulación. • Insuficiencia
respiratoria aguda: puede presentarse en accidentes crotálicos
graves o en accidentes micrúricos sintomáticos. Hemorragias: a
nivel gastrointestinal cuando existen lesiones previas (ulcus
gastroduodenal, diverticulitis, etc.), accidente cerebrovascular
hemorrágico, hemorragias en capa a nivel del mesenterio: pueden
provocar dolor abdominal y evolucionar hacia un shock. El
diagnóstico diferencial con abdomen agudo quirúrgico es
importante. Abscesos: se presentan como una complicación tardía
del accidente bothrópico y lachésico, en el sitio de la mordedura y
por ultimo Síndrome compartimental11.
Es importante lo antes señalado ya que los géneros descritos tienen

una alta prevalencia sobre el territorio nacional y además son las
complicaciones más frecuentes con mayor índice de mortalidad sobre las
poblaciones sensibles.
Los accidentes ofídicos requieren de un tratamiento oportuno y eficaz

para evitar complicaciones, en el caso específico de Venezuela, consiste en
un suero antiofídico polivalente elaborado por el Centro de Biotecnología de
la Facultad de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela, para su
producción se utiliza
24
El veneno extraído de ofidios de los géneros Bothrops (B.
colombiensis, B. venezuelensis y B. atrox) y Crotalus (C.
durisuscumanensis, C. pifanorum y C. vegrandis) que, inoculados
en equinos, produce los anticuerpos específicos capaces de
neutralizar los efectos nocivos de estos venenos. El suero
antiofídico es una solución de inmunoglobulinas específicas
purificadas por digestión enzimática, concentrado y posteriormente
titulado de forma tal que cada mililitro de suero neutraliza un
mínimo de 2 miligramos de veneno bothrópico y 1,5 miligramos de
veneno crotálico8
El producto terminado se presenta en empaque de 5 ampollas de 10

ml cada una.
De allí, que entre las medidas generales para el accidente ofídico son
inmovilizar el miembro afectado, evitar maniobras como incisiones sobre la
herida o succión de ésta, ya que ninguno de estos métodos logra “disminuir
la cantidad de veneno absorbido, y constituyen un mecanismo de infección
secundaria; una incisión, en presencia de la discrasia sanguínea, puede ser
fatal”9 No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothrópicos y
lachésicos, es posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda
alrededor del miembro afectado, siempre y cuando se garantice la circulación
arterial, es decir, que sólo obstruya el retorno linfático y venoso superficial;
para tal efecto, hay que asegurarse de la presencia de pulso en la
extremidad comprometida, éste se debe colocar por encima de la articulación
proximal al sitio de la mordedura y debe ser retirado cada 30 minutos por
espacio de uno o dos minutos.
Existen diferentes puntos de vista sobre el manejo hospitalario del

accidente ofídico, pero son pocos los estudios y los protocolos creados en
Venezuela para el manejo de estos accidentes estos por lo general tienen
algunas recomendaciones y pasos a seguir sobre los primeros auxilios que
se deben brindar en el lugar donde ocurrió el accidente; muchos de estos
pasos recomendados son confusos, contradictorios y ambiguos y pueden
25
causar complicaciones por un manejo indebido general conllevando la
pérdida de valioso tiempo, provocan secuelas y aumentan los costos de
recuperación y tratamiento.
La realidad es que la terapia antidotal, la cual consiste en aplicar

por vía intravenosa un suero que contrarreste los efectos del
veneno inoculado en la sangre durante la mordedura, es la única
alternativa para el tratamiento efectivo de los accidentes ofídicos,
y entre más precoz se aplique mejor será su pronóstico, ya que no
existe ningún tratamiento ni maniobra o acción eficiente que
supere la efectividad del antídoto3
Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua, evitando
soluciones yodadas, ya que éstas irritan el tejido denudado. Se toman
muestras de sangre para pruebas de coagulación y, de ser posible,
cuantificación de fibrinógeno y de productos de degradación; éstas deben
repetirse periódicamente para evidenciar deterioro del estado clínico o para
comprobar el éxito de la terapia antiofídica. También es importante vigilar en
forma estrecha la función renal y estar atentos a la aparición de
anormalidades del sedimento urinario como hematuria, hemoglobinuria y
cilindruria. La obtención de gases arteriales debe ser rutinaria y periódica
cuando el accidente haya sido producido por crotalus, micrurus o serpiente
marina, con el objeto de evaluar la aparición de insuficiencia ventilatoria por
compromiso de la musculatura respiratoria. La estabilización hemodinámica
se logra mediante la utilización de soluciones isotónicas
Por consiguiente, para la aplicación del suero antiofídico no se

recomienda la práctica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la
aplicación del suero antiofídico, porque no predicen la posibilidad de
reacciones de hipersensibilidad y si pueden, por el contrario, retardar el inicio
de la terapia específica, que en los casos de envenenamiento grave es de
suma urgencia. En el momento de aplicar el suero, hay que tomar las
medidas pertinentes y estar preparado para tratar una reacción de anafilaxia,
26
así no haya el antecedente de hipersensibilidad a sueros heterólogos, de
existir el antecedente de hipersensibilidad al suero de caballo, se debe
sopesar el riesgo-beneficio de la aplicación del suero antiofídico según la
gravedad del accidente.
Su aplicabilidad consiste en aplicar el suero antiofídico por vía “
Intravenosa disuelto en 300 ml solución salina 0.9% o glucosada

al 5%, iniciando a 15 ml/hora en los primeros 10 minutos, y si no
se presentan reacciones de hipersensibilidad, se aumenta el goteo
para pasar la totalidad del suero en un lapso no mayor de 20
minutos. Para calcular la cantidad de suero antiofídico que se
debe administrar, hay que tener en cuenta que cada 10 ml de
suero neutralizan 60 mg de veneno bothrópico inoculado. De esta
manera, ̏ para el accidente leve (estadío I) se deben administrar
dos o cuatro ampollas; en el moderado (estadío II) se aplican
cinco a nueve ampollas; y en el accidente grave (estadío III) se
deberán aplicar entre 10 y 15 ampollas, pudiendo repetir la dosis
si en las siguientes 12 horas a la aplicación, el paciente no
presenta mejoría10
Entre los factores que pueden desencadenar la aparición de

complicaciones se encuentran la inmediatas, mediatas y tardías en los
pacientes con accidentes ofídicos, entre los cuales se pueden destacar
factores extrínsecos e intrínsecos:
En este orden los factores extrínsecos comprende el
Lugar de la mordedura, cantidad de veneno inoculado, la ocupación del

individuo afectado, teniendo en cuenta, que este tipo de accidentes
ocurren con mayor prevalencia en jornaleros que habitan los campos y
se desempeñan en labores agrícolas, lo que podría determinar, según
la ubicación geográfica, el género y la especie del ofidio causante del
envenenamiento. Asimismo la distancia entre el lugar donde ocurre el
evento y el centro de salud más cercano que cuente con las
condiciones para brindar el tratamiento adecuado y oportuno al
paciente, lo que influye directamente en el tiempo transcurrido entre el
momento del accidente y la atención médica primaria; también, sobre
27
atención prehospitalaria inadecuada como la aplicación de medidas
rudimentarias que suelen empeorar el cuadro clínico: torniquetes,
heridas o quemaduras en el sitio de la lesión 13.
Se ha determinado mediante diversos estudios que las tasas de

mordeduras aumentan en la época invernal
De igual forma los factores intrínsecos son más vulnerable en el sexo

masculino en relación a la ocupación según la labor que desempeñe.
Igualmente, el grupo etario, representa un factor de riesgo importante para
los hombres en edad productiva, teniendo en cuenta que también los niños
pueden verse afectados por cierto tipo de actividades que suelen realizar al
aire libre en zonas rurales endémicas de serpientes.
Razón por la cual se hace referencia a las posibles comorbilidades

existentes en el paciente expuesto al emponzoñamiento ofídico, tenemos
que la gravedad del ofidismo, puede empeorar ante la presencia de
patologías como la hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatías,
insuficiencia cardiaca o renal y Coagulopatías.
En tal sentido, los accidentes provocados por animales venenosos

representan un grave problema de salud pública en todos los países
tropicales así lo estima desde 2009, la OMS considerando que es una
“enfermedades tropicales desatendidas y en gran medida como una
enfermedad profesional para los trabajadores agrícolas, así como un
importante problema de salud pública en los países tropicales y subtropicales
del mundo”5
De la misma forma, en su registro epidemiológico determina que

anualmente, en el mundo, ocurren unos 5.400.000 accidentes con
serpientes, de los cuales 2.682.500 desarrollan un cuadro de
28
envenenamiento con cerca de 100.000 secuelas y entre 125.000 a 138.000
decesos. Otras estimaciones, indicarían globalmente la ocurrencia entre
421.000 y 1.841.000 envenenamientos por año con un número de muertes
ubicado entre 19.886 y 93.945 decesos̋ .5 de los cuales 50% y 75% de los
accidentes requieren tratamiento para prevenir la muerte, las amputaciones o
las secuelas permanentes.
En Latinoamérica, desde México hasta Argentina, incluyendo las islas

del Caribe, se producen cada año alrededor de
75.362 accidentes ofídicos. Se estima que en Centroamérica

ocurren alrededor de 4.100 accidentes por año, siendo Panamá el
país con mayor número de casos, con promedio de 25.000 por
año, especialmente en las regiones norte y centro-oeste del país;
con una cifra record de 30.010 notificaciones en el año 2010 12
Esta problemática la sustenta una investigación realizada en el año
2008, en Arkansas, su objetivo, revisar la experiencia en el tratamiento de
mordeduras de serpientes (1995 - 2005) en el servicio de Cirugía en el
Hospital de niños de Arkansas. Analizaron a 114 niños con mordeduras de
serpientes confirmadas. La edad media fue 7,3 ± 4,2 años (rango, 1-17
años), siendo más frecuentes en los varones (n = 68, 60%). Todas las
mordeduras ocurrieron en las extremidades, y las extremidades inferiores
fueron las más comunes (n = 71, 62%). La gran mayoría (99%) de las
mordeduras se produjo entre abril y octubre. La especie de la serpiente no
estaba claramente identificada en 33 casos (29%). Siete niños (6%) fueron
tratados con antiveneno Crotálico.
De los niños tratados con antídoto, solamente 4 cumplían con los

criterios para el tratamiento y uno tuvo reacción anafiláctica. Sólo 2 pacientes
(1,8%) presentaron síndrome comportamental y requirieron fasciotomías. No
hubo muertes o amputaciones. En los últimos 2 años, no usaron tratamiento
29
empírico con antibióticos y no se observó ninguna complicación infecciosa.
La duración media de la estancia hospitalaria fue de 30 ± 25 horas.
Otra investigación que sirve de apoyo científico a este estudio se

realizó en el año 2009, en el Hospital General de Tampico, México, donde
analizaron los ingresos pediátricos por mordedura por ofidio, de abril de 1994
a diciembre de 2006, con un total de 610 pacientes, de los cuales 171 (28%)
fueron niños; 65% del género masculino; la edad fue de 6 a 15 años. Los
miembros pélvicos fueron los más afectados (55,5%). La mayor incidencia se
observó en horario vespertino (47.9%) y la época del año donde hubo más
accidentes por mordedura de ofidio fue en primavera-verano (94%). La
intoxicación grave, se observó en 121 casos (77,7%), con hospitalización de
6 a 10 días. Presentaron infecciones locales 21% de los casos y en 47% se
retardó la atención en más de 24 horas.
Esta investigación concluyó en la marcada relevancia de los factores

que desencadenaron ciertas complicaciones luego del accidente ofídico
Por su parte, Colombia para el año 2015, presenta un estudio del

comportamiento del accidente ofídico en el departamento de Sucre,
analizaron 803 reportes de accidentes ofídicos notificados al sistema de
vigilancia epidemiología del departamento de Sucre, durante los años 2007 a
2012. En el estudio el género Bothrops se identificó como el agente agresor
en el 48,2% de los casos y en el 83,9% de los casos la mordedura se localizó
en las extremidades del paciente, principalmente en los miembros inferiores
59,8%. El 44% de los casos, el paciente no fue hospitalizado o no se
consignó esta información en la ficha. Se empleó un promedio de 4,3 ± 4,5
viales por paciente.
30
Las marcas de la mordedura son características y mucha utilidad para
el diagnóstico en casos de accidentes por emponzoñamiento ofídico. La
diversidad de las especies proporciona información acerca de las serpientes
venenosas, las venenosas no potencialmente letales para el hombre y las no
venenosas. En Venezuela, solo “alrededor del 20% de las especies, son
potencialmente venenosas para el ser humano” 3 resaltando que en la
mayoría de las complicaciones por este tipo de accidente la familia implicada
es de un género de toxicidad medio y las complicaciones se asocian más a
un mal manejo médico no oportuno o comorbilidades de los individuos
afectados convirtiéndose en un problema de salud pública nacional.
En este país, en regiones boscosas de población rural, por la

diversidad de especies presentes, por la gravedad que representan y por el
impacto social que determinan, 6 ya que la demora o falta de tratamiento
oportuno puede conducir a la invalidez o a la muerte de la persona afectada.
La población en riesgo está constituida especialmente por agricultores,
jornaleros, mineros, pobladores de la región Litoral y, también por nativos de
las etnias.
Por su parte, el Ministerio del Poder Popular para la Salud reporta en

su Anuario que
70 a 80% de los accidentes ofídicos son del tipo bothrópico; en el

oriente del país, dependiendo de la entidad federal (Anzoátegui,
Monagas o Bolívar) la incidencia de accidente crotálico incrementa
su magnitud; Los accidentes lachésicos y micrúricos son mucho
menos frecuentes, aunque muy severos cuando ocurren El
primero acontece fundamentalmente en la zona sur del territorio y
en menor magnitud en los estados Sucre, norte de Monagas y en
el área nororiental de Anzoátegui5.
31
El envenenamiento por especies del género Micrurus es el menos
frecuente de todos, a pesar que estas serpientes están ampliamente
distribuidas en la región venezolanaa
Los accidentes ocasionados por mordeduras de serpientes

constituyen “un importante problema de salud, por la gravedad que
representan y por el impacto social, ya que la falta o demorada de atención
médica puede conducir a graves complicaciones hasta la muerte de la
persona afectada1
Es un problema que tiene implicaciones ocupacionales ya que el

mayor porcentaje de accidentes se producen en sujetos en edad productiva
dedicados a faenas agrícolas o de ganadería. Los accidentes por
mordeduras de serpientes se presentan en toda Venezuela especialmente en
las zonas de clima subtropical o tropical. La mayor incidencia de estos casos
se registra en las zonas de población rurales, las cuales en muchas
ocasiones tienen dificultades de acceso a los servicios de salud y por esta
razón acuden a tratamientos ancestrales que promueven el uso de prácticas
inadecuadas, las cuales conllevan a graves complicaciones con un
incremento importante de casos durante los meses de enero a mayo que
coincide con época de mayor precipitación pluvial en la región litoral y de
mayo a agosto en la región amazónica
Así de evidencia en la investigación realizada en el 2010, en el estado

Monaga, cuyo objetivo fue determinar la prevalencia de accidentes
provocados por ofidios venenosos en el estado, respecto al género de
serpiente involucrada, en el período 1983– 1999 (17 años) de pacientes que
ingresaron por esta causa al Hospital Universitario “Dr. Manuel Núñez Tovar”
de Maturín. Los ofidios involucrados correspondieron a los géneros Bothrops
(mapanares) 226 casos (64,57%), Crotalus (cascabel) 113 casos (32,29%),
Lachesis (cuaima piña) 9 casos (2,57%) y Micrurus (coral) 2 casos (0,57%).
32
Asimismo, otro estudio realizado en el mismo estado anterior, para el
año 2010, en su investigación determinó la gravedad de los accidentes por
ofidios venenosos, tomando en consideración el tiempo de reclusión
hospitalaria en el Hospital Universitario “Dr. Manuel Núñez Tovar” de
Maturín, estado Monagas, por 17 años (1983-1999). Los resultados
mostraron que el tiempo de tratamiento fue mayor entre los pacientes
mordidos por los géneros Bothrops (9,5 días), Crotalus (9,7 días) y Micrurus
(11,5 días), en comparación con mordeduras del género Lachesis (4,8 días).
El mayor tiempo de hospitalización sucedió cuando la mordedura se localizó
en el brazo izquierdo (14 días). El mayor número de accidentes ocurrió en el
miembro inferior derecho (39,94%).
Del mismo modo, para el año 2013, se presentó el análisis de los

datos de accidentes por serpientes, registrados en las estadísticas de
morbilidad de la Dirección de Epidemiología y Análisis Estratégico del
Ministerio de Sanidad y Desarrollo Social, en Venezuela, entre los años
1996-2004, en el cual se registraron 53.792 mordeduras de serpientes (5.976
casos, en promedio, por año), con mayor incidencia en 2004 (7.486
incidentes). De todos los estados, Zulia reportó la mayor frecuencia (5.975
casos), mientras que la región Centro-Occidental, constituida por los estados
Lara, Portuguesa, Falcón y Yaracuy, tuvo mayor morbilidad por mordeduras
con 13.426 casos. La mayor tasa por ofidismo, distribuida por estados, se
registró en Cojedes, en el año 2001, con 228,72 casos por 100.000
habitantes.
33
Cuando se determinó por regiones, la mayor se ubicó en el 2004, en
los Llanos, con 63,81 por 100.000 habitantes. La clasificación de las áreas de
endemicidad por ofidismo, según los percentiles 25, 50, 75 y 90, ordenó al
país en: estados (Amazonas, Barinas, Delta Amacuro y Cojedes) y regiones
(Centro-Occidental y Andes) de muy alta endemicidad. Sobre el percentil 50
se ubicaron 14 de las 24 entidades federales que componen el territorio
venezolano.
Esta realidad se observa en el registro de morbilidad del Hospital tipo

III de Nirgua, estado Yaracuy, donde se mantiene un elevado porcentaje de
pacientes tratados por accidente ofídico, generalmente se subestima la
severidad del accidente ofídico por falta de conocimientos y de una
adecuada evaluación inicial del mismo, inclusive con frecuencia se pierde
tiempo antes de instaurar el tratamiento específico y adecuado lo que
conlleva agravar la situación de salud del paciente.
De allí, aunque las estadísticas son relativamente escasas, el Sistema

Sanitario del país contempla con preocupación la casuística actual de
pacientes envenenados por animales, surgiendo así, la necesidad de
recopilar información epidemiológica sobre los factores que puedan
desencadenar afectación sobre el organismo humano por accidente ofídico
en esta región.
Por todo ello, la investigación marca significativa relevancia al

considerar hacer un reporte a la comunidad científica acerca de los factores
desencadenantes de complicaciones en pacientes con accidente ofídico en
pacientes que acudieron durante el lapso 2016-2018 en el hospital tipo III de
Nirgua.
34
Asimismo, la investigación por las estadísticas que presente en sus
conclusiones servirá para futuras investigaciones
En el ámbito social, ofrece información sustantiva acerca de los

factores desencadenantes de las complicaciones en pacientes con
accidentes ofídicos.
El estudio ofrece a la academia el análisis de teorías que servirán de

consulta a estudiantes del sector salud.
De allí, se formula la siguiente interrogante
¿ Cuáles son los factores que desencadenaron complicaciones en pacientes

con accidente ofídico lapso enero 2016-2018 en el Hospital tipo III de Nirgua,
estado Yaracuy?
Para responder esta interrogante, es necesario establecer los

objetivos de la investigación,
OBJETIVOS
Objetivo General
Describir los factores desencadenantes de complicaciones en pacientes con

accidente ofídico lapso enero 2016-2018 del Hospital tipo III de Nirgua,
Yaracuy
Objetivos Específicos
Diagnosticar los factores desencadenantes de complicaciones en pacientes

con accidente ofídico lapso enero 2016-2018 del Hospital tipo III de Nirgua,
Yaracuy
35
Establecer las características de las serpientes desencadenantes de
complicaciones en pacientes con accidente ofídico.
Determinar los factores desencadenantes de complicaciones en pacientes

con accidente ofídico con mayor prevalencia durante el lapso enero 2016-
2018 en el Hospital tipo III de Nirgua, Yaracuy
36
METODOLOGIA
Naturaleza de la Investigación
La presente investigación se desarrollará bajo un enfoque cuantitativo

por cuanto “se atribuye a los estudios que reportan información cuantificable,
bajo tratamiento numérico para la medición de las variables” 14 El objeto de
estudio es medible, observable razón por la cual se circunscribe en el
paradigma positivista.
De tal manera el estudio se desarrollará bajo el método deductivo que

“va de un pensamiento general que da paso a, un pensamiento menos
general, es decir, va de lo general a lo particular, de lo mayor a lo menor” 15.
Con la presentación de una problemática desde una perspectiva
internacional hasta la contextualización en el Hospital tipo III de Nirgua.
Por la naturaleza de la investigación, es necesario establecer el diseño

de la investigación la cual “señala al investigador lo que debe hacer para
alcanzar sus objetivos de estudios, contestar las interrogantes que se ha
planteado y analizar la certeza de la(s) hipótesis formuladas en un contexto
en particular”16. Los investigadores planean la ruta a seguir hasta lograr
responder la interrogante planteada en esta investigación
En este sentido, la investigación se ubica en un diseño observacional,

es decir “cuando la exposición ocurre sin la participación del investigador y
de acuerdo con variables que están fuera de control del investigador” 17. Por
cuanto los investigadores no interviene en la exposición del objeto de estudio
y se comportan como solo observadores del evento a estudiar.
37
De igual modo, la investigación es no experimental, es decir
“investigación sistemática y empírica en la que las variables independientes
no se manipulan porque ya han sucedido”18. Los investigadores no manipulan
variables, ya el evento a sucedido.
En este orden de ideas, el estudio se desarrollará bajo el diseño de
Investigación de Campo que “consiste en la recolección de datos
directamente de los sujetos investigados o de la realidad donde se suscitan
los hechos, (datos primarios), el investigador obtiene la información y no
altera las condiciones existente”19. Los datos se obtienen mediante registro
en el escenario de estudio.
Este estudio de desarrollará bajo el tipo de investigación descriptiva por
cuanto “consiste en una descripción de las características generales de la
distribución de una enfermedad” 20. El estudio durante su desarrollo describe
el fenómeno en estudio.
Para la selección de la muestra, se tienen que la población en este
estudio está comprendida por “un colectivo o conjunto finito o infinito de
personas, cosas o elementos con características comunes” 21. Cuya
población estará conforma por la cantidad de pacientes que tuvieron
accidente ofídico durante el lapso enero 2016-2018 en el Hospital tipo III de
Nirgua.
Razón por la cual, la población es finita y manejable por lo que no se

aplicará tratamiento muestral, “cuando la población es pequeña y finita no se
aplica tratamiento muestral”22. Es decir, se trabaja con la población que
cumpla con los criterios de inclusión. 17. Manterola, C. Estrategias de
investigación. Diseños observacionales 1a parte. Estudios descriptivos. Rev.
Chil. Cir., 53:229-33, 2001ª.
En este orden de ideas, en vista que la población en estudio es

pequeña, se aplicó un muestreo censal, que “la muestra es censal, cuando
38
es aquella porción que representa toda la población” 23. La población total es
la muestra para el estudio.
En ese mismo orden de ideas, se considera criterios de inclusión para

conformar la población en estudio
Criterios de Inclusión
 Historias de pacientes con accidentes ofídicos comprendidos el

lapso enero 2016-2018 en el Hospital tipo III de Nirgua.

lapso enero 2016-2018 en el Hospital tipo III de Nirgua que estén
complemente llenadas por el médico tratante.
Criterios de Exclusión
 Historias de pacientes que no presentaron accidentes ofídicos

comprendidos el lapso enero 2016-2018 en el Hospital tipo III de
Nirgua.

lapso enero 2016-2018 en el Hospital tipo III de Nirgua que no
estén complemente llenadas por el médico tratante.
Por consiguiente, los criterios de mediciones para la selección de la

muestra ubica el estudio de corte transversal o transaccional por cuanto se
“recolectan datos en un solo momento, en un tiempo único. Su propósito es
describir variables y analizar su incidencia e interrelación en un momento
39
dado”24 Los datos para el análisis de toman en solo y único momento
mediante un instrumento.
De igual forma, el criterio de la temporalidad para el estudio es de tipo

retrospectivo “Si al inicio del estudio, el evento investigado ya ocurrió y el
investigador planea reconstruir su ocurrencia en el pasado utilizando
registros o entrevistando a los mismos sujetos de estudio, se considera que
el estudio es retrospectivo”25. Los investigadores reconstruyen los hechos
mediante los datos suministrados a través de las historias de pacientes con
accidente ofídico.
TÉCNICAS E INTRUMENTOS DE RECOLECCION DE DATOS
Para la recolección de datos en la fase diagnóstica se aplicará la

encuesta, que es “el método impreso dirigido a obtener respuestas sobre el
problema en estudio”26.
De igual manera, se utilizará como instrumento el cuestionario, definido
como “un conjunto de preguntas respecto a una o más variables a medir”
Dicho cuestionario estará conformado por un número de ítems con
alternativas dicotómicas.
En este sentido, la validez del instrumento “es el grado en que un

67
instrumento mide lo que pretende medir” . El cuestionario será validado a
través de la técnica juicio de experto específicamente, un metodólogo y dos
médicos internistas, cuya evaluación consistirá en establecer criterios de
coherencia, pertinencia, ubicación y claridad de redacción de los ítems.
Toda vez validado el instrumento, se determinará la confiabilidad la

cual “se refiere a la estabilidad, consistencia y exactitud de los resultados,
40
es decir, que los resultados obtenidos en el instrumento sean similares si se
vuelven a aplicar sobre las mismas muestras en igualdad de condiciones”. La
confiabilidad se obtiene mediante tratamiento estadístico por el coeficiente
Kuder Richardson.
Procedimiento.
 Se visitará el servicio de medicina interna, se solicitarán las historias

de los pacientes con criterios de inclusión para este estudio.
Sistema de Variables
La rigurosidad de la investigación se observa en la definición de sus

variables de estudio, que
Constituyen la descripción intensiva de los factores fundamentales

que intervienen en el problema a solucionar. La importancia de
una correcta definición radica en que nos proporciona información
permanente a la mano de los elementos que se van a manejar y
de cuya combinación resulta la solución del problema definido 27
Desde esta perspectiva se precisan las variables de interés en este

estudio, se define como variable de la presente investigación: FACTORES
DESENCADENANTES DE COMPLICACIONES, ACCIDENTE OFÍDICO. A
continuación, se muestra en el Cuadro No. 1 la especificación de la Variable.
41
TABLA DE ESPECIFICACIONES DE VARIABLES
Objetivo General: Describir los factores desencadenantes de complicaciones en pacientes con accidente ofídico
lapso enero 2016-2018 del Hospital tipo III de Nirgua, Yaracuy
Definición Dimensione
Objetivo General Variables Indicadores Ítems
conceptual s
Describir los factores Factores Timpo en 1
desencadenante Extrínsecos Ambiente atención
desencadenantes de
s de geogrfico medica
complicaciones en complicaciones
en pacientes con Disponibilidad
pacientes con
accidente ofídico de tratamiento 2
accidente ofídico
Importancia
lapso enero 2016-
del accidente
2018 del Hospital en el persona 3
l asitencial
tipo III de Nirgua,
Yaracuy Temporadas
climiaticas
Oficio de las 4
personas
42
Masculino o
femenino
5
Edades de
mayor índice
Genero 6
Hipertensión
Arterial
Edad
Intrínsecos Diabetes 7
Mellitus
Existencia de
Coagulopatías 8
comorbilidad
Nefropatias 9
Poblaciones 10
especiales
11
FUENTE:J, Navas/N, Cordon(2018)
43
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44
7. Sarmiento K. Aspectos Biomédicos del accidente ofídico [Monografía en
Internet]. Univ. Méd. Bogotá (Colombia). 2012; 53(1):68-85.
%20biomedi cos.pdf
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45
Disponible en: http://www.aibarra.org/Guias/9-4.html
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accidente ofídico? Un manual para el diagnóstico y tratamiento de las
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20. Manterola Delgado Carlos, Estrategas de investigaion, diseños

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24. Manterola Delgado Carlos, Estrategas de investigaion, diseños
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parte. Estudios descriptivos. Rev. Chil. Cir., 53:229-33, 2001ª.
26. Balestrine, M (2001). Como se Elabora el Proyecto de Investigación

Caracas: B.L Consultores y Asociados
27. Roberto H. Sampieri, Carlos F. Collado, Pilar B. Lucio. Metodologia de la

Investigacion. Mexico. McGRAW – HILL 1991.
47

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REPÚBLICA BOLIVIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL FRANCISCO DE MIRANDA

FACTORES DESENCADENANTES DE COMPLICACIONES EN

TUTOR ACADÉMICO: AUTORES:

YARACUY, MARZO 2018

FACTORES DESENCADENANTES DE COMPLICACIONES EN

Proyecto de Trabajo de grado presentado como requisito para optar al Título

TUTOR ACADÉMICO: AUTORES:

YARACUY, MARZO 2018

CONSTANCIA DE ACEPTACION DEL TUTOR ACADEMICO

FACTORES DESENCADENANTES DE COMPLICACIONES EN

Cordon, Naiyesky CI. 20.491.490

Navas, Julio CI. 22.751.774

Acepto la tutoría académica del presente trabajo de grado según las

Nombre del tutor

Dr. Dr. Ereidys Revilla

CONSTANCIA DE ACEPTACION DEL TUTOR METODOLÓGICO

FACTORES DESENCADENANTES DE COMPLICACIONES EN

Cordon, Naiyesky CI. 20.491.490

Navas, Julio CI. 22.751.774

Acepto la tutoría metodológica del presente trabajo de grado según las

Nombre del tutor

MSC. Orlinda Hilarraza

FACTORES DESENCADENANTES DE COMPLICACIONES EN

Cordon, Naiyesky CI. 20.491.490

La presente investigación tiene como objetivo describir los factores

CONSTANCIA DE ACEPTACIÓN DEL ASESOR METODOLÓGICO………… iv

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………………… 32

MARCO METODOLÓGICO DE LA INVESTIGACIÓN………………………… 37

Los ofidios, han coexistido durante aproximadamente 200 millones de

En este sentido, las serpientes son animales vertebrados de forma

Son reptiles de cuerpo muy largo, y cubierto de escamas en la

Determinando la compatibilidad demográfica dentro del territorio

Los Aglifos, se refiere a las serpientes que no poseen colmillos

Este género tiene doble modalidad de ataque por constricción y por

Otra de las familias de mayor distribución seria los “Proteroglifos,

Igualmente los Solenoglifos, incluye a las víboras verdaderas y a las

Las tres familias de mayor interés epidemiológico y de importancia e

Familia Viperidae: Género: Bothriechis, Bothriopsis, Bothrops,

Estos datos son útiles para el desarrollo de medidas y protocolos de

El veneno de las serpientes es un líquido viscoso de color amarillento

La fracción coagulante produce la formación de microcoágulos de

Lo que describe que algunas serpientes pueden generar a través de la

En cuanto a veneno de la familia de los colúbridos pocas especies son

En el caso del venenos de la familia Viperidae, “las proteínas son las

En casos severos se desencadena un síndrome compartimental que

Pueden inducir a una gran variedad de alteraciones sobre la

Debido a la importante composición del veneno de esta familia suele

Promueve la formación de fibrina a partir de fibrinógeno, por medio

Estos desencadena un estado de hipercoagulabilidad complicación de

En cuanto a la composición de los veneno neurotóxico: se concluye

En este orden de ideas, son aquellos que además de poseer enzimas,

Dado de ello, las serpientes del género crotalus los efectos

Actividad fosfolipásica que probablemente esté relacionada con

Por su parte, el veneno de la Familia Elapidae es de suma importancia

Estos venenos se caracterizan por tener estructuralmente una rica

Asimismo se podría analizar que en función de “la aparición de signos

Asimismo, el estadio II se caracteriza por lesiones locales más

La condición más avanzada de gravedad es el estadio III, en este

Las reacciones locales son muy severas, con abundantes flictenas

Las complicaciones del accidente provocado por serpientes

Lo que produce complicaciones de tipo crónicas y degenerativas “Es

Existen factores condicionantes para la aparición o desarrollo de las