GUÍA PARA LA ELABORACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA DE PSIQUIATRÍA

UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE PEREIRA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS CLÍNICAS

ÁREA DE PSIQUIATRÍA

CONTENIDO

INTRODUCCIÓN

ENTREVISTA
HISTORIA CLÍNICA

1. ANAMNESIS
1.1. Identificación
1.2. Motivo de consulta
1.3. Enfermedad actual
1.4. Historia Personal
1.5. Antecedentes Familiares
1.6. Historia Médica Familiar
1.7. Historia Médica Personal

2. EXPLORACIÓN
2.1. Examen Físico
2.2. Examen Mental
2.2.1. Porte y actitud
2.2.2. Conciencia
2.2.3. Orientación
2.2.4. Sensopercepción
2.2.5. Atención
2.2.6. Memoria
2.2.7. Inteligencia
2.2.7. Afecto
2.2.9. Pensamiento
2.2.10. Juicio y Raciocinio
2.2.11. Lenguaje
2.2.12. Conducta motora
2.2.13. Introspección
2.2.14. Prospección

3. RESUMEN DE DATOS
4. DIAGNÓSTICO
5. PRONÓSTICO
6. TRATAMIENTO
7. EVALUACIÓN Y COMENTARIOS
8. EPICRISIS

BIBLIOGRAFÍA ..................................

INTRODUCCIÓN

La información pertinente para la elaboración de la Historia Clínica Psiquiátrica, se

encuentra dispersa en textos y manuales, los que ofrecen cierta diversidad en la forma de
sistematizar la evaluación e información con el fin de establecer pautas y conceptos claros
en el proceso del aprendizaje clínico.

La presente guía para la elaboración de la Historia Clínica, condensa y organiza la información

básica que debe tener un estudiante de medicina en las asignaturas de Semiología psiquiátrica ,
Psicopatología y Clínica psiquiátrica, Psiquiatría de enlace e Internado y electivas de Salud
Mental en la UTP, cómo también los estudiantes de Posgrado en la especialización. Se elaboró
después de un consenso entre diversos profesores del área con revisión en múltiples textos.

Es un apoyo didáctico para profesores y alumnos, con la cual se pretende optimizar el

aprendizaje de la Psiquiatría en el Departamento de Ciencias Clínicas de la Facultad de
Medicina de la Universidad Tecnológica de Pereira.

ENTREVISTA

La entrevista médica es un proceso en el cual intervienen varios factores: El paciente, el

entrevistador y el ambiente. Una entrevista adecuada, es la que permite comprender lo que le
ocurre al paciente y traducir dicha comprensión, en una atención eficiente de ese ser humano
que sufre. Por lo tanto el entrevistador, debe tener un interés genuino de ayudar al paciente y
conocer unos elementos técnicos básicos, para recabar la información adecuada sobre el
paciente. Para esto, debe contar con un sitio apropiado que permita la privacidad e intimidad
suficientes, en el cual el paciente pueda expresarse libremente. Debe además contar con el
tiempo adecuado, (el cual puede requerir más de una sesión) y una actitud imparcial no
descalificadora, sino tranquilizadora, que le permita al paciente sentir que puede confiar en el
entrevistador.
La entrevista suele desarrollarse en forma de conversación. Teniendo en cuenta el modelo de
Historia Clínica exploratorio, dejando fluir libremente las quejas del paciente,
pero precisando los síntomas y los datos relevantes de su historia para poder llegar a una
comprensión del problema que lo aqueja y de sus circunstancias bio-psico-sociales. La
entrevista reconstruirá lo que puede llamarse la "novela" de la vida del paciente hasta ser
comprendida sin vacíos significativos. La entrevista psiquiátrica tiene unos elementos técnicos
que deben ser aprendidos e implementados, sin embargo, cada entrevistador desarrolla con
la experiencia un “arte” personal en la entrevista y cada paciente tiene una forma más eficaz
de ser entrevistado.
Al paciente se le debe hablar con naturalidad y no tomar actitudes que lo limiten. Por ejemplo,
en nuestro medio, tutearlo le da al paciente una falsa familiaridad y lo limita por no ser
corriente este trato. Se debe hablar preferiblemente en términos sencillos, corrientes. Las
preguntas se pueden realizar procurando más amplitud en la información, utilizando preguntas
abiertas, por ejemplo: Cuénteme que le pasa? Como ha sido su enfermedad? O preguntas más
concretas (cerradas), por ejemplo: Le duele la cabeza? Ha tenido dificultades para dormir?. La
excesiva utilización de preguntas cerradas lleva al bloqueo del desarrollo de la entrevista.
En algunas ocasiones el paciente está acompañado por otras personas y éstas se deben integrar
a la entrevista principalmente, cuando el paciente es un niño, cuando las funciones superiores
están comprometidas, cuando se trata de un problema interpersonal o el acompañante expresa
su deseo de participar, (en algunos casos es conveniente consultar la aprobación del paciente)
La entrevista médica y psiquiátrica, no es un proceso diferente al examen mental, el cual se
realiza simultáneamente con ésta. Los modelos de las historias clínicas, son guías para
transcribir en los formatos regulares y no esquemas rígidos, que deban seguirse durante la
entrevista
El entrevistante debe ser imparcial , interesado, preocupado y amable. Sus funciones más
importantes están en escuchar y comprender al paciente, con objeto de poder ayudar.

HISTORIA CLÍNICA
La Historia Clínica está conformada por siete grandes capítulos. La historia clínica no es
solamente el contacto inicial con el paciente sino el recuento de toda la relación con él y su
enfermedad.
1. ANAMNESIS

2. EXPLORACIÓN
2.1. Física
2.2. Psicológica

2.3. Complementaria
3. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
4. ORIENTACION PRONÓSTICA
5. TRATAMIENTO
6. EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS
7. EPICRISIS

1. ANAMNESIS
El capítulo de la anamnesis incluye siete subgrupos. Hay que aclarar que la obtención de la
información no se debe hacer bajo un esquema rígido sino dando la oportunidad al paciente de
expresar sus dificultades. Este formato de historia clínica sirve para ayudar al estudiante a
saber qué tipo de preguntas y en qué áreas se deben realizar y no es un modelo rígido
para entrevistar al paciente. La exploración psicológica se ejecuta simultáneamente con la
anamnesis, no siendo esta un proceso diferente, excepto en algunos casos.
1.1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
1.2. MOTIVO DE CONSULTA
1.3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
1.4. ANTECEDENTES PERSONALES (DEL NACIMIENTO A LA ACTUALIDAD)
1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES
1.6. HISTORIA MEDICA FAMILIAR
1.7. HISTORIA MÉDICA PERSONAL

1.1 IDENTIFICACIÓN
La identificación permite conocer algunas características particulares del paciente y ayuda en
la orientación de algunas patologías que tienen relación con la edad, el género, etc., y muestran
los recursos psicológicos en algunas áreas, como es la profesión, la escolaridad, etc.
1.1.1. NOMBRES Y APELLIDOS
1.1.13. GÉNERO
1.1.14. DOCUMENTOS DE IDENTIDAD
1.1.15. No HISTORIA CLíNICA
1.1.3. PROCEDENCIA
1.1.4. FECHA DE NACIMIENTO Y EDAD
1.1.5. LUGAR DE NACIMIENTO
1.1.6. ESTADO CIVIL
1.1.7. ESCOLARIDAD
1.1.8. PROFESIÓN
1.1.9. OCUPACIÓN
1.1.10. GRUPO ÉTNICO
1.1.11. RELIGIÓN
1.1.12. NIVEL SOCIOECONÓMICO
1.1.13. FUENTE DE REMISIÓN
1.1.14. ENTREVISTADOR
1.1.15. INFORMANTE – CONFIABILIDAD
1.1.16. FECHAS DE ENTREVISTAS

1.2. MOTIVO DE CONSULTA

Debe referir la razón por la cual el paciente asiste a esta consulta. Debe ser breve. Ojalá con
palabras textuales del paciente:
"Siento que me voy a enloquecer".
"No aguanto más este aburrimiento".

1.3. ENFERMEDAD ACTUAL

Suele iniciarse con la descripción del episodio actual y luego se hace un recuento cronológico
de la enfermedad, desde sus primeros síntomas hasta la actualidad. Deben incluirse
remisiones y exacerbaciones. En algunas ocasiones, puede iniciarse desde el origen de la
enfermedad, hasta el episodio actual. (la decisión se basa, en lo que facilite mayormente, la
comprensión global de la enfermedad)

Circunstancias especiales del paciente en relación con su enfermedad. Relación con el tiempo
de los síntomas. Si son de carácter agudo o crónico. Se debe anotar qué áreas del
funcionamiento social, ocupacional, psicológico o familiar han sido comprometidos por la
enfermedad; en qué momento y cómo han evolucionado. Si el paciente ha continuado
laborando (para ver el impacto en su funcionamiento general). En qué situaciones y áreas
psicológicas le han aparecido síntomas? Si se le altero el apetito y el sueño. Si presentó
cambios en el comportamiento y el pensamiento. Si ha tenido inconciencias, convulsiones,
alteraciones preceptúales o cambios en su forma de ser. El plan es poder reconstruir en forma
coherente todos los cambios del paciente en relación con su enfermedad y su mundo y la
afectación de aquel por la enfermedad. Se debe entrevistar a otras personas si es necesario.

1.4. HISTORIA PERSONAL

Es un informe sobre el desarrollo y la vida del paciente con los aspectos normales y
patológicos. Es la reconstrucción del argumento de la vida del paciente como si ésta fuera la
novela anotando no solamente los sucesos sino las concomitantes emocionales. Se divide
habitualmente en las diferentes etapas del desarrollo. Se debe seguir el siguiente orden para
describirlas:
a-Embarazo: Producto de que embarazo de cuántos habidos, y en que tipo de unión,
condiciones emocionales y físicas de la Madre al embarazo. Aceptación o no de la gestación;
reacciones negativas y controles prenatales.
b- Parto: Características del parto, por quién fue atendido, dificultades. Habitualmente el
desconocimiento de estos antecedentes, en condiciones normales, implica ausencia de
patología en él. Reacción de la madre al parto, expectativas, enfermedades de la madre,
sufrimiento fetal, cesárea, fórceps, malformaciones congénitas, etc.
c-Lactancia y Desarrollo Psicomotor: presentan una dificultad especial en el interrogatorio
porque el paciente no tiene recuerdos de estas etapas y por lo tanto es información que ha
obtenido de segunda mano. Habitualmente los vacíos en estas áreas implican un desarrollo
similar al de los otros niños (es decir, sin anormalidades). Se investiga lactancia y tipo: seno o
tetero. Control de esfínteres y desarrollo psicomotor. Edad en que gateó, sostuvo la cabeza, dio
primeros pasos, caminó, primeras palabras que habló, etc. Se investiga hábitos del sueño,
comida, juegos.
d- Niñez: Se describe donde transcurrió, con quienes vivía, de quien dependía para su sustento
y cuidados. Se investiga el inicio escolar (la separación de los padres), el rendimiento, la
capacidad de compartir con otros, etc. Se explora también síntomas especiales de la infancia:
timidez, aislamiento, enuresis, fobias, mentiras, robos, sonambulismo, pesadillas, robos,
tartamudeo, etc. Cuales fueron de importancia y cuanto influyeron en el paciente?. Cómo
fueron las relaciones con personas importantes? como padres, amigos, profesores, etc.
Escolaridad, aprendizaje, limitaciones, adaptación, cambios de colegio y reprobación. Se
indaga por eventos traumáticos y su respuesta a estos, maltrato físico, psicológico y/o abuso
sexual (pornografía, tocamientos, seducciones, violaciones, etc).
e- Adolescencia: También aquí se debe describir donde transcurrió y en que condiciones. Se
continúa la revisión de las relaciones importantes. La adolescencia es un período de grandes
cambios en la persona. Se indaga por actitud frente a la menarca, cambios físicos, acne, etc.
Implica la vivencia del cambio del niño a adulto en un periodo breve. Se explora la capacidad
de tolerar estos cambios y la forma: ascetismo, grupos, ideas, deportes, consumo de
psicotoxicos. Inicio de la Sexualidad (con quien, en que condiciones, etc), relación con el sexo
opuesto, comportamientos homosexuales, menarquia, etc. Cuáles han sido las medidas para
aceptar estos cambios. Preparación previa para la vida adulta.
f- Adultez: implica la exploración del adulto independiente, autónomo y su nivel de
satisfacción. La realización de los planes. Noviazgos, matrimonio, relación con los hijos,
 estabilidad, sexualidad, relaciones sociales, trabajo (estabilidad en ellos, relaciones con los
jefes, inversión del dinero), satisfacciones, metas, desencantos, frustraciones, situación
económica, adaptación social, formas de entrenamiento, uso de alcohol, café, tabaco, etc.
g- Senectud: menopausia, actitud frente a la vejez, sexualidad, pasatiempos, relaciones
familiares, autonomía, actitud ante la muerte.
h- Personalidad previa: se trata de describir la forma de ser habitual del paciente, sus estados
de ánimo y su humor, su forma de relacionarse con las personas y el mundo. La forma
de responder ante las situaciones de stress. Si es solitario o sociable, entusiasta o pesimista,
tímido o seguro, etc.
i- Antecedentes Legales: Se indaga por problemas con la ley, detenciones, riñas,
encarcelamientos, demandas, etc.

1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES Y DINÁMICA FAMILIAR

Apartado en el cual, se describe el estado cultural, social y económico de la familia de la cual
proviene el paciente. Las características de los integrantes de la familia (tales como los padres
y hermanos, así como otros miembros de influencia). El ambiente psicológico de la familia,
así como los cambios y eventos importantes que ocurren en ella deben describirse
cuidadosamente. Para la exploración del ambiente psicológico deben tenerse en cuenta las
áreas de compatibilidad y conflicto de la familia, satisfacción e insatisfacción, grado de
integración de los miembros en sus roles familiares; estabilidad emocional y seguridad.
Que importancia tiene la familia o prestigio social, educación, salud, actividades cívicas,
religión, etc.
Ha sido la familia estable como unidad social? Status económico, efecto de la inseguridad
económica, pobreza.
Se debe anotar la constitución de la familia del paciente en la actualidad; así como los cambios
ocurridos en la estructura familiar.
Aquí es útil usar un diagrama en donde se recojan datos familiares de parentesco que permitan
identificar la ubicación familiar del paciente y el contexto de su nueva familia (familiograma).

1.6. HISTORIA MÉDICA FAMILIAR

Hay algunas patologías con marcado carácter genético (enfermedad afectiva, por ejemplo); el
tipo de trastorno que presenten algunos miembros familiares ayuda a clarificar el diagnóstico.
Se debe mencionar todos los datos sobre la historia medica de la familia con especial énfasis
en los antecedentes de enfermedades mentales, presencia o ausencia de psicosis o neurosis,
deficiencia mentales, trastornos cerebrales, etc.

1.7. HISTORIA MÉDICA PERSONAL

a- Antecedentes médicos, quirúrgicos, traumáticos, tóxicos, alérgicos,ginecoobstetricos,
farmacológicos, hospitalizaciones Los datos se anotarán en estricta secuencia cronológica,
valorando la influencia que las fallas en su salud pudieran tener sobre la conducta del
individuo total, de cómo lo afectaron emocionalmente y en su manera de relacionarse con los
demás, a más del impacto físico que causaron.
b- Otros antecedentes psiquiátricos: Aquí se describen las anteriores hospitalizaciones y/o
demás antecedentes psicológicos o psiquiátricos en orden cronológico.
c- Revisión de sistemas: Siempre debe efectuarse la revisión por sistemas.

2. EXPLORACIÓN
2.1. EXAMEN FÍSICO
Es la revisión cuidadosa del estado físico de salud, para descartar o confirmar la relación entre
el aspecto somático y el aspecto mental del cuadro clínico que presenta el paciente

2.2.1. PORTE Y ACTITUD (Aspecto general y conducta)

Se refiere a la presentación general y al comportamiento del paciente durante el examen. Se
debe describir la “escena” donde se desarrolla la entrevista. Se debe observar el estado físico,
si la edad cronológica concuerda o no con la edad aparente, el atuendo, el cuidado personal, la
presencia o no de tatuajes o cicatrices, los aditamentos, la forma en que entra al consultorio, la
marcha, la actitud, el estado de ánimo, el grado de colaboración, las posiciones y movimientos
durante la entrevista.
Todo lo anterior da una idea rápida del grado de compromiso en la salud de un paciente.
TRASTORNOS
Las alteraciones en esta área son muchas y muy variadas y como ejemplo pueden ser:
Enflaquecimiento, palidez, descuido de la presentación personal, uso de ropas inapropiadas,
actitud hostil, desafiante, distante, inhibida o sumisa e indiferente, o por el contrario alegre,
intrusiva, seductora, demandante etc..movimientos extraños, etc.
Presencia de cicatrices o tatuajes. (describirlos)
Para evaluar esta área se debe tener en cuenta las condiciones socio-culturales del examinado.
La exploración se realiza con la observación del paciente.
2.2.2. CONCIENCIA
Desde el punto de vista neurológico es el estado de alerta y vigilia que tiene una persona.
TRASTORNOS
Se refieren al menoscabo del estado de alerta o vigilia (arousal). Se dividen de acuerdo al
grado de alteración, así:
a-Trastornos cuantitativos: somnolencia, obnubilación, estupor y coma.
b-Trastornos cualitativos: confusión mental, estados oniroides y estados crepusculares.
Se explora durante la observación y entrevista de la persona.
Para valorar la conciencia desde el punto de vista psicológico véase introspección.

2.2.3. ORIENTACIÓN
Se define como la capacidad para ubicarse el individuo en las cordenadas de tiempo y de
espacio y de reconocerse a sí mismo en su identidad.
a- En persona, que es la capacidad de identificarse a si mismo e identificar a otros.
b- En tiempo, que es el reconocimiento de la continuidad del pasado, del presente y del futuro.
c- En lugar, que es el reconocimiento de los sitios de desplazamiento y de las relaciones
espaciales.

TRASTORNOS
Se refieren a las alteraciones en cualquiera de las tres áreas y se denominan:
a- Desorientación parcial o total
b- Falsa o doble orientación
c- Desorientación temporal
d- Desorientación espacial
e- Desorientación personal
f- Desorientación alopsíquica, autopsíquica, global.
 2.2.4. SENSOPERCEPCIÓN
La sensopercepción es la función que pone al individuo en contacto con la realidad a través de
los órganos sensoriales (senso) y de la interpretación que se hace de dichas sensaciones
(percepción). Permite entonces, sentir y percibir el mundo interior y exterior.
Las sensopercepciones serán entonces visuales, auditivas, gustativas, olfativas y táctiles.
TRASTORNOS
Son de dos tipos y tienen las siguientes características:
a- Cuantitativas:
Hiperpercepción, Hipopercepción y Agnosia.
b- Cualitativas:
Error de Percepción
Ilusiones (pareidolias)
Alucinaciones:
i. Auditivas (amorfas y formadas)
ii. Visuales (amorfas, formadas, liliputienses, gulliverianas, extracampíneas)
iii. Gustativas
iv. Olfativas
v. Táctiles o háficas (activas, pasivas y mixtas)
vi. Cenestesicas (generales, parciales, genitales,)
vii. Cinestésicas (miembro fantasma)
viii. Seudoalucinaciones o de Kadinski
ix. Hipnagógicas
x. Hipnopómpicas
Alucinosis

2.2.5. ATENCIÓN
Es la capacidad voluntaria de seleccionar un estímulo entre varios. El interés se dirige a un
solo aspecto de lo que está sucediendo, bien sea dentro o fuera del individuo, con una
permanencia determinada.
TRASTORNOS
Pueden encontrarse los siguientes:
a- Distractibilidad
b- Disprosexias: Aprosexias, hipoprosexia, hiperprosexia,

2.2.6. MEMORIA
Es la capacidad de fijar, registrar, evocar y perder información. La memoria se clasifica para
su estudio e inmediata, reciente y remota y también en anterógrada y retrógrada respecto de un
evento.

TRASTORNOS
Las alteraciones más importantes son:
a- Cuantitativas: Hipermnesias y Amnesias.
b- Cualitativas: Paramnesias y Dismnesias.

En la exploración de la memoria se debe considerar la inmediata, que se evalúa dándole al

paciente ciertos datos o números para que recuerde y luego de pasados unos segundos se le
pide que los repita. La reciente que se refiere al recuerdo de vivencias experimentadas horas o
días anteriores a la entrevista. La remota, es la memoria de hechos o vivencias sucedidas
meses o años atrás.

2.2.7. INTELIGENCIA
Se define como la capacidad de resolver situaciones nuevas mediante la creación de una
respuesta nueva y adaptativa. Esta capacidad involucra tres aspectos: LA ABSTRACCION,
que es comprender y manejar ideas y símbolos; LO MECANICO, que es comprender,
inventar y manejar mecanismos y LO SOCIAL, que permite actuar con propiedad en las
relaciones humanas y en los asuntos sociales.
Para hacer una evaluación aproximada de inteligencia, se explora en el paciente el desempeño
escolar, la facilidad de aprendizaje, la capacidad de adaptación social y la manera de resolver
problemas de su vida cotidiana. La abstracción y la capacidad de síntesis se evalúa por medio
de preguntas sobre eventos sociales, políticos o culturales, la función de ciertos aparatos
(tensiometro, teléfono, etc.) cálculos numéricos simples (suma, resta, multiplicación, división),
interpretación de proverbios, asociación entre elementos (auto, avión, etc.).
A un nivel más especializado la inteligencia se puede medir utilizando el Coeficiente de
Inteligencia (C.I.) u otras pruebas ya estandarizadas.

TRASTORNOS
Se refieren a la capacidad intelectual disminuida y que interfieren con el rendimiento personal,
profesional y social.
Retardo mental límite o fronterizo, leve, moderado, grave y profundo
En una entrevista corriente se valora la inteligencia en una forma muy aproximada,
catalogándola como: superior, promedio o baja.

2.2.8. AFECTO
El afecto es el tono emocional placentero o displacentero que acompaña toda idea y que se
expresa en la conducta y las emociones, la alegría, la tristeza y la rabia, ansiedad o miedo son
ejemplos de estas emociones normales que se experimentan ante situaciones de satisfacción o
adversidad, de corta duración y que no alteran las funciones psíquicas, ni la conducta de
manera permanente, es decir que normalmente el afecto es modulado, con fluctuaciones leves
y transitorias según el transcurrir de las experiencias cotidianas y dentro de una amplitud de
onda “normal”. El afecto se acompaña de una congruencia o no con el pensamiento y de una
resonancia, es decir (capacidad de comunicar o transmitir dicho afecto al otro) que debe ser
evaluado y descrito cuando se hace el examen de este concepto
La exploración se realiza en tres áreas, teniendo en cuenta las fluctuaciones, la duración y la
intensidad.
a- Estado de ánimo o afecto propiamente dicho: Se evalúa de acuerdo a lo que el paciente
manifiesta, como sentirse triste, irritable, ansioso, atemorizado, alegre, etc. Y a como el
examinador ve el animo del paciente.
b- Congruencia: Es la relación de proporcionalidad directa entre el contenido del
pensamiento y el animo o afecto. Si no hay coherencia se denomina afecto incongruente.
c- Resonancia: Es el eco o el impacto que tiene en el afecto del entrevistador.
TRASTORNOS
 Se presentan Cuando por razones endógenas (orgánicas o psíquicas) y exógenas (experiencias
traumáticas, pérdidas, fracasos), el afecto disminuye o aumenta de manera consistente y
duradera.
a- Alteraciones cuantitativas:
1. De aumento (Hipertimias): Alegria, Euforia, Exaltación, Éxtasis.
2. De disminución: Apatía, Tristeza, Anhedonia, Melancolia, Atimia (aplanado).
b- Alteraciones cualitativas: Labilidad emocional, incontinencia afectiva, disociación ideó
afectiva, irritable, Iracundo, Ansioso, Enojado, Afecto inapropiado y ambivalencia.
La afectividad puede estar comprometida cuando la depresión, la euforia, la ansiedad o la
rabia alteran el estado psíquico de manera persistente y/o cuando dificultan el desempeño
personal, laboral, social o sexual.
La depresión como síndrome se caracteriza por tristeza, desesperanza, apatía, pérdida del
interés o placer en las actividades habituales, alteraciones del sueño, del apetito y la actividad
psicomotora, ideas o intentos de suicidio.
La depresión como síntoma se caracteriza por tristeza, llanto y aburrimiento.
La ansiedad se define como un estado emocional desagradable en el que hay sensación de
peligro amenazador, con sensación de malestar, tensión o aprehensión y se acompaña de
síntomas neurovegetativos.
La rabia se manifiesta por medio de gesto o por medio de la agresión física o verbal, pero
puede ser reprimida y no tenemos manifestaciones directas.

2.2.9. PENSAMIENTO
“Es la función mas compleja y elaborada del psiquismo, que nos permite crear y comunicar
ideas. Depende de la integridad de la conciencia, para poder acceder a los procesos cognitivos
superiores, como simbolizar, conceptuar, saber y comprender”.
Constituye una segunda etapa en el reflejo cognoscitivo de la realidad, cuya primera fase esta
dada por la percepción.
El pensamiento tiene tres elementos básicos que son: el origen (o forma), el curso y el
contenido.
a- Origen (o forma) de la producción del pensamiento.
Origen lógico: “El pensamiento del adulto normal, es por esencia simbólico y se guía por las
leyes del proceso secundario (hay un tiempo cronológico irreversible que permite un antes, un
ahora y un después que se suceden en forma rigurosa y no ha voluntad del deseo, pues
obedece al principio de realidad; la lógica aristotélica (causalidad, identidad, temporalidad,
espacialidad y contradicción) postula que una cosa no puede ser y no ser al mismo tiempo,
no se puede estar en un sitio y simultáneamente en otro, no se puede ocupar un espacio ya
ocupado; no existe nada sin su causa productora; toda causa produce un efecto, pero el efecto
no puede producir la causa; hay conceptos, símbolos y representaciones). En consecuencia, el
pensamiento lógico es todo aquel que se rija por estos principios.
En una persona sana los estímulos del pensamiento provienen de muchas fuentes, incluyendo
las inconscientes, pero el pensamiento es corregido por la razón y la lógica. Cuando se sueña
despierto, el pensamiento es dirigido por las necesidades instintivas y deseos propios, pero el
individuo no abandona la realidad y puede modificar el pensamiento cuando lo considere
necesario.
B- Curso. El curso del pensamiento esta dado por la asociación y flujo de las ideas, es decir
la velocidad y secuencia en la asociación de las mismas.
C- El contenido. Esta constituido por el bagaje ideatorio del individuo que en condiciones
de normalidad, debe ajustarse a los principios de realidad y a los postulados Aristotélicos y
respaldados por una carga afectiva adecuada. Dentro de la actividad ideatoria debe
mencionarse la fantasía que es una forma de pensar, libre del juicio de la realidad y sujeta
únicamente al principio del placer; es característica de la infancia pero va desapareciendo
poco a poco para dar lugar al pensamiento lógico y/o científico. En el adulto, persiste
constituyendo “los sueños diurnos o ensoñaciones”.

TRASTORNOS
Hay algunas anomalías que se observan directamente y otras que se infieren del
comportamiento o actitud del paciente. La mayor parte están expresadas en el discurso
verbal o escrito del paciente.
a- En el origen:
Pensamiento ilógico en el que se atribuye a los objetos, cualidades extrañas a su naturaleza y
poderes o influencias diversas que se relacionan por razones de similitud, continuidad o
proximidad. Es propio de los niños, de las comunidades primitivas o del Folklore popular.
Autista o dereistico que es una interpretación personal de los hechos externos y de los sucesos
psíquicos del paciente, basada en sus fantasías, impulsos y realidad interna, creando símbolos
propios que se alejan de la lógica formal, es decir el individuo crea una realidad subjetiva.
Mágico y animista: atribuir poderes especiales o vida a objetos inanimados.
b- Alteraciones en el curso o progresión.
Normalmente hay una secuencia lógica y coherente de ideas afines que pasan
ininterrumpidamente y sin disgregación, desde una idea inicial hasta una final. Esta progresión
se conoce como curso del pensamiento. Esto significa que el curso se puede alterar
acelerándose, retardándose, siguiendo un flujo alternante, bloqueándose o perdiendo la fluidez
para llegar a un fin.
Puede haber entonces alteraciones cuantitavitas de disminución, bradipsiquia, retardo o
bloqueo.
Cuantitativas de aumento: taquipsiquia (aceleración), fuga de ideas (máxima aceleración),
incoherencia, jargonofacia (ensalada de palabras).
Alteraciones cualitativas: como perseveración (repetición), Prolijidad (detallismo irrelevante),
circunstancialidad.
c- En el contenido.
Pobreza ideatoria: cuando el discurso del paciente es muy escaso (lacónico) sin mayor
fluidez o muy elemental
Ideas fijas o prevalentes que son parásitas y persistentes en el flujo normal del
pensamiento, pero no alteran, ni modifican la personalidad, ni generan angustia.
Ideas sobrevaloradas que son aquellas en las que la carga afectiva o emocional, les da
una relevancia o lugar privilegiado en la vida de la persona (el fanatismo religioso o
deportivo, minusvalía, culpa, impotencia, etc).
Ideas obsesivas que se caracterizan por ser absurdas, intrusivas (se meten en la
conciencia sin que el paciente pueda evitarlo), egodistónicas (desagradables o rechazadas
por el paciente), reiterativas y que generan gran ansiedad.
Ideas fóbicas que conllevan repulsión o temor angustioso a ciertos objetos o situaciones,
que por sí mismos no justifican tal emoción.
Ideas hipocondríacas que giran en torno a preocupaciones excesivas y angustiosas
respecto de la salud.
 Ideas delirantes. Tienen como característica ser falsas (pero son percibidas como
verdaderas por el paciente), irreductibles con la lógica o la argumentación y no hacen parte
de la idiosincrasia del individuo, ni de su grupo social. Pueden ser: paranoides
(persecutorias) De referencia o autoreferencia, Nihilístas, de ruina, somáticas, de culpa, de
control (robo inserción y difusión o eco), de grandeza, mesiánicas, celotípicas,
erotomaniacas. La combinación y estructuración de estas ideas constituyen los delirios, que
se rigen por una paleológica (no aristotélica) y los delirios pueden ser extravagantes,
sistematizados, congruentes o incongruentes con el ánimo, persecutorios etc.

2.2.10. JUICIO Y RACIOCINIO

Es la actividad psíquica por la cual el YO realiza una síntesis mental, que le permite llegar a
una conclusión extraida de la comparación de las ideas y del conocimiento de la realidad
externa. Si la decisión y la acción están en consonancia con la realidad, se dice que el juicio de
realidad es apropiado o es normal. Se fundamenta en la madurez del aparato mental. Cuando
no esta acorde con la realidad externa se habla de perdida del Juicio de Realidad.
El Juicio en general, es también el acto mental de comparar o evaluar alternativas dentro de
una escala de valores para tomar una decisión. La comparación puede darse en términos de
magnitud, de rectitud, de bondad, de belleza o de valor económico.
El raciocinio es la forma de encadenamiento de los juicios que guardan entre si dependencia
en procura de un objetivo final.
Para que el juicio y el raciocinio sean adecuados se requieren las siguientes condiciones:
a- Conciencia integra
b- Pensamiento lógico, coherente y real
c- Afecto adecuado
d- Inteligencia promedio

TRASTORNOS
1- Juicio y raciocinio debilitado
2- Juicio y raciocinio desviado
3- Juicio y raciocinio deficiente
4- Juicio y raciocinio suspendido

2.2.11. LENGUAJE
“Función con la que manifestamos nuestros pensamientos, cultura, salud mental y
orgánica”
“El lenguaje es un código socializado de comunicación y expresión del pensamiento y de
las emociones. El instrumento más importante desarrollado por el hombre, según Popper”.
Puede ser verbal, preverbal o gestual y escrito. Al lenguaje se le describe el tono, la
intensidad y la prosodia (las inflexiones de la voz, en el discurso).

TRASTORNOS
a- Lenguaje Oral. De origen orgánico: Disartrias (problemas en la articulación), anartria, Dislalias
(problemas en la pronunciación de ciertas consonantes: rotacismo de la “r”, lamdacismo de la
 “l” y sigmacismo de la “s”), afasias (de comprensión o de expresión, nominal o motora),
palilalias y logoclonias.
De origen psíquico: Taquilalia, bradilalia, verborrea, mutismo, musitación, soliloquio,
neologismo, ensalada de palabras, ecolalia, coprolalia, disfemia (tartamudeo), disfonía, afonía,
estereotipia verbal.
b- Del lenguaje escrito: Agrafia, disgrafía, alexia y dislexia.
c- Del lenguaje mímico: Cuantitativos: Hipermimia, hipomimia, amimia, y cualitativos: paramimia
y ecomimia.

2.2.12. CONDUCTA Y ACTIVIDAD MOTORA

“Energía psíquica capaz de producir acción.”
Función de la psiquis que incluye motivaciones, deseos, pulsiones e instintos, que se
expresan mediante la conducta o actividad motora
Está dada por la voluntad que impulsa al individuo a la acción e implica un propósito y una
intención, de lo cual es conciente. El componente afectivo determina la fuerza y la dirección
de la acción.

TRASTORNOS
De la conación o voluntad:
a- Cualitativos: Impulsos y Compulsiones
b- Cuantitativos: Hiperbulia, Hipobulia, Abulia
De la ejecución:
Apraxia, Ecopraxia, Estereotipia y Manierismos, Interceptación cinética (bloqueo),
Obediencia automatica, Flexibilidad cerea, Catalepsia y Cataplexia. Tics y mioclonias,
Catatonia, Temblor y Convulsiones.

2.2.13. INTROSPECCIÓN
Es la visión de lo psíquico obtenida desde adentro "es mirar hacia adentro". Se refiere a lo que
la persona sabe de sí misma, de su vida, de sus modos de sentir, de pensar y actuar.
“Capacidad de reconocer como propias, actividades consciente e inconsciente y de corregir
en confrontación con la realidad”
En la historia clínica se evalúa específicamente la capacidad del individuo para darse cuenta si
tiene un trastorno mental y se denomina positiva. Si el paciente no percibe su trastorno se
denomina negativa y parcial si su capacidad no es completa.

2.2.14. PROSPECCIÓN
Es la planeación de metas o proyectos en el futuro teniendo en cuenta las circunstancias
personales, ambientales o de tiempo.
“Capacidad de proyectarse en el futuro en apego a las capacidades y posibilidades reales”

TRASTORNOS
La pueden comprometer las alteraciones de la conciencia, de la orientación, de la memoria, del
pensamiento, y de la atención.
Si no hay alteración se denomina adecuada, realista o positiva, si hay alteraciones se denomina
inadecuada, poco realista o negativa.
Se explora preguntándole al paciente sobre sus planes inmediatos y a largo plazo.

2.2.15. RESUMEN DE DATOS

Es la organización y conducción de la información obtenida por medio de la historia clínica
total, es decir teniendo en cuenta la enfermedad actual, los antecedentes personales y
familiares, personalidad previa, el examen físico y mental y el resultado de exámenes
paraclinicos.

3. DIAGNÓSTICO
Es el proceso de identificación y diferenciación de categorías patológicas de acuerdo al
sistema diagnóstico que se utilice.
El sistema diagnóstico oficial es la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE - 10).
Otro sistema muy usado universalmente es el Manual de Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales (DSM – IV TR) de La Asociación Psiquiátrica Americana.
4. PRONÓSTICO
Predice la posible evolución del paciente basado en: el diagnóstico, la edad, el tipo de
tratamiento instaurado y las condiciones sociales, familiares y socio-económicas.
5. TRATAMIENTO
Es el conjunto de acciones que se van a tomar para lograr el restablecimiento total o parcial del
estado de salud del paciente.
6. EVALUACIÓN Y COMENTARIOS
Es la descripción del desarrollo de la enfermedad en un período determinado de tiempo y las
observaciones o recomendaciones de los profesionales que intervienen en el paciente.
7. EPICRISIS
Es la síntesis final de todos los hallazgos físicos y mentales, exámenes de laboratorio,
procedimientos médicos aplicados, acciones terapéuticas y evolución del paciente durante la
enfermedad.