Infectar iones y

Lesiones por radiación

que involucran al
Pecho Wal l
Justin D. Blasberg, Maryland a , Jessica S. Donington, Maryland B , C , *

PALABRAS CLAVE

Necrosis de la pared torácica Infección Lesión por radiación

Resección

La necrosis de tejidos blandos secundaria a infección y lesión extensión de la infección. Los organismos causantes incluyen bacterias
por radiación representa la mayoría de las resecciones de la piógenas, mycobacterium tuberculosis y patógenos más inusuales como la

pared torácica que se realizan en la actualidad y que no están actinomicosis. El riesgo de infección de la pared torácica aumenta

relacionadas con la malignidad. Los principios del tratamiento significativamente por estados inmunodeprimidos y antecedentes de cirugía

para la infección de la pared torácica y la necrosis depende o traumatismo en la región. Además, los pacientes con antecedentes de uso

parcialmente de la causa subyacente y la salud general del de drogas intravenosas tienen un mayor riesgo de desarrollar artritis séptica

paciente, pero, en general, se basan en una resección amplia del de las articulaciones esternoclavicular, esternocondral y manubrioesternal ( Figura

tejido desvitalizado y la cobertura posterior con tejido blando 1 ). 1 En los pacientes con SIDA, las infecciones de la pared torácica ape a ser

sano y bien vascularizado. A diferencia de la mayoría de las más agresivas que las que ocurren en huéspedes

resecciones realizadas por neoplasias malignas, la fibrosis de los

tejidos subyacentes a excluye la necesidad de una
inmunocompetentes y se asocian con una mayor destrucción de tejidos. 1
reconstrucción esquelética frecuente sin pérdida de la
integridad de la pared torácica o la función pulmonar. Aunque el
manejo quirúrgico de estos procesos es similar, la patología
subyacente difiere significativamente. Por tanto, abordamos los Las imágenes radiográficas juegan un papel importante en el diagnóstico
factores de riesgo, fisiopatología, presentación clínica, de la infección de la pared torácica porque los hallazgos y las pruebas de
laboratorio pueden ser poco fiables, especialmente en el paciente
inmunodeprimido. La radiografía de tórax es con frecuencia la primera
modalidad de imagen que se realiza, pero a menudo es difícil de analizar. La
tomografía computarizada y la resonancia magnética a menudo son
complementarios en el diagnóstico y cuantificación de la extensión de la
INFECCIONES DE LA PARED DEL PECHO
infección. Una tomografía computarizada es más precisa detectar para la

Las infecciones de la pared torácica son relativamente infrecuentes, pero destrucción ósea, mientras que la resonancia magnética proporciona una

pueden poner en peligro la vida debido a su impacto negativo en la mecánica mejor visualización de la afectación de los tejidos blandos, lo que puede ser

respiratoria y al potencial de diseminación al espacio pleural y al mediastino. útil en la planificación preoperatoria. La tomografía computarizada y la

El resultado clínico dependiente en gran medida del momento de la ecografía (EE. UU.

intervención, la gravedad de la inmunosupresión subyacente, el microbio

infractor y

a Departamento de Cirugía General, St Luke's D Roosevelt Medical Center, Columbia University College of Physicians and Surgeons,

1000 Tenth Avenue, Suite 2B, Nueva York, NY 10023, EE. UU. UU.
B Departamento de Cirugía Cardiotorácica, Facultad de Medicina de la NYU, 530 1st Avenue, Suite 9V, Nueva York, NY
thoracic.theclinics.com

10016, Estados Unidos

C Departamento de Cirugía Cardiotorácica, Bellevue Hospital, 462 First Avenue, Nueva York, NY 10016, EE. UU. UU.

* Autor correspondiente. Departamento de Cirugía Cardiotorácica, Facultad de Medicina de la NYU, 530 1st Avenue, Suite 9V, Nueva York, NY 10016.

Dirección de correo electrónico: Jessica.donington@nyumc.org

Thorac Surg Clin 20 (2010) 487–494 doi:

10.1016 / j.thorsurg.2010.06.003

Delaware 1 s 5hC acaeliP

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2nsiialv4anri7 G oa
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488 Blasberg y Donington

la duración de los síntomas en el momento de la presentación es

de 14 días. 4 Se demuestra una presentación clásica en un
paciente inmunodeprimido crónico que se presenta con dolor
unilateral en el pecho o el hombro y una masa esternoclavicular
localizada o dolor a la palpación varias semanas después de una
enfermedad sistémica.
La evaluación radiográfica de las infecciones de la articulación
esternoclavicular puede ser difícil. Las radiografías simples y la ecografía no
son fiables en la fase inicial de esta infección. La tomografía computarizada
es una modalidad de diagnóstico superior y el método radiográfico de
elección debido a una resolución su espacial en la pared torácica. La erosión
ósea, la esclerosis y la formación de hueso nuevo son las características

Figura 1. Infección de la herida manubrioesternal en un paciente con largo
historial de consumo de heroína, ingresado con dolor persistente en la pared
torácica tras un traumatismo menor.
Infección de la articulación esternoclavicular
radiográficas de este proceso y están bien representadas en la tomografía
computarizada, pero es posible que no se visualicen durante 1 a 2 semanas
después del inicio de los síntomas ( Figura 2 ). Al final del proceso infeccioso,
las radiografías simples por sí solas pueden detectar erosiones óseas y
pseudo agrandamiento de la articulación. En este contexto, la ecografía
también es útil para evaluar derrames articulares, agrandamiento sinovial y

La articulación esternoclavicular es una articulación sinovial deslizante con colecciones de tejidos blandos asociados. 1

una cobertura mínima de tejido blando. La articulación incluye la muesca

lateral del manubrio, la cabeza medial inferior de la clavícula y el
costocartílago de la primera costilla. Las infecciones en la articulación
esternoclavicular representan solo el 2% de la artritis piógena. Sin embargo, El tratamiento de la artritis séptica piógena depende en cierta medida de
cuando están presentes, dan lugar a la formación de abscesos en el 20% de la extensión de la infección. Una articulación inflamada e indurada sin
los pacientes debido a la incapacidad de la cápsula articular para evidencia de destrucción ósea o líquido extra capsular se puede tratar de
distenderse. Por lo tanto, la infección se propaga rápidamente más allá de la forma conservadora con la eliminación de cualquier fuente de siembra
articulación. 2 Esto a menudo conduce a la formación de fístulas, abscesos o potencial (es decir, venosa central
mediastinitis. Los factores predisponentes para estas implicaciones incluyen
el uso de drogas intravenosas y otros estados inmunodeprimidos como
diabetes, hemodiálisis crónica y terapia con esteroides de larga duración,
combinados con traumatismo local o catéteres venosos subclavios. 3 Las
articulaciones esternoclaviculares sépticas también se han informado en
mujeres como una complicación tardía de la irradiación mamaria,
típicamente de 10 a 30 años después del tratamiento, luego de una
limitación prolongada del movimiento y cambios en la piel. 2 La inoculación
articular ocurre con mayor frecuencia por diseminación hematógena, pero
puede resultar de la diseminación contigua de la infección. Los patógenos
responsables variados según la población; Staphylococcus aureus predomina
en la población general, mientras que Pseudomonas aeruginosa se observa
con frecuencia en usuarios de drogas intravenosas. 3 Los cirujanos torácicos
son fundamentales en el tratamiento de estas infecciones debido a su
proximidad al espacio pleural, el mediastino y las estructuras
braquiocefálicas.

El 95% de las infecciones de la articulación esternoclavicular piógena son

unilaterales, con un pequeño predominio del lado derecho. Los hallazgos
físicos incluyen sensibilidad focal, eritema cutáneo, inflamación articular leve
e induración sobre la articulación afectada. 4
Figura 2. Tomografía computarizada de una infección de la articulación
esternoclavicular del lado derecho. La gammagrafía demuestra destrucción
El dolor es un hallazgo constante, pero puede localizarse en el ósea, engrosamiento capsular y acumulación de líquido capsular extra en la
hombro hasta en un 25% de los pacientes, mientras que la fiebre pared torácica suprayacente y la parte inferior de la articulación.
ocurre solo en el 65% de los casos. 4 La mediana

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catéter) y antibióticos intravenosos de amplio espectro. Se ha
informado que la incisión y el drenaje son útiles en casos con
enfermedad limitada o cuando se requiere una muestra para examen
histopatológico para el diagnóstico. 4 Si se usa un abordaje menos
invasivo para el control de una infección temprana, es obligatorio un
seguimiento cercano porque la resolución de este proceso después de
una simple incisión y drenaje es relativamente poco común. 3,5 La falta
de control de la infección mediante incisión y drenaje exige un
desbridamiento quirúrgico agresivo para un tratamiento adecuado. La
presencia de una colección de líquido periarticular, absceso,
destrucción ósea o infección persistente después de la terapia con
antibióticos son indicaciones adicionales para la cirugía, que puede
realizarse como una resección amplia en bloque de la articulación y los
tejidos involucrados, o como desbridamiento por partes de alimentos
no deseados. -Estructuras viables.
La resección formal de la articulación en bloque o el desbridamiento
por partes se realizan típicamente a través de una incisión en forma de
L invertida que se extiende lateralmente sobre la mitad medial de la
clavícula e inferiormente sobre el manubrio hasta el segundo o tercer
espacio intermedio. El tejido blando desvitalizado se desbrida
ampliamente y las fibras del músculo pectoral y
esternocleidomastoideo viables se resecan de las estructuras óseas y
áreas de flemón. Un Rongeur se usa típicamente para desbridar huesos
necróticos, material articular infectado y para acceder a cavidades de
abscesos. Cuando se realiza una resección formal de la articulación en
bloque, se utiliza un elevador perióstico para separar los tejidos
blandos de las áreas de división ósea. La sierra AGigli se usa
típicamente para dividir la clavícula de 2 a 3 cm lateral a la masa
inflamatoria. El manubrio se puede dividir con un cuchillo Lebski o una
sierra esternal. Sin emabargo, típicamente sólo se reseca la mitad del
manubrio para preservar la estabilidad del lado contralateral. El
cartílago costal y la porción medial de la primera costilla pueden luego
dividirse con instrumentos para costillas, junto con las porciones
mediales de la segunda o tercera costilla si están involucradas con una
infección. La resección concomitante de los grandes vasos no suele
estar indicada y las dos series quirúrgicas más grandes hasta la fecha
no informaron lesiones de estructuras vasculares. 3,5
Las infecciones esternoclaviculares con frecuencia requieren
desbridamientos quirúrgicos seriados para asegurar la eliminación
adecuada de todo el tejido infectado y desvitalizado antes del cierre.
Las heridas abiertas se pueden tapar con gasa o se puede colocar un
dispositivo de cierre asistido por vacío (VAC) (KCI, San Antonio, TX, EE.
UU.) Entre procedimientos. Los pequeños defectos se pueden dejar
curar por segunda intención. Sin embargo, la mayoría de las heridas
requieren una cobertura de tejido blando para el cierre, que se realiza
con mayor frecuencia con un colgajo de avance del músculo pectoral
ipsilateral. 3,5
Por lo general, se requieren antibióticos a largo plazo junto con
un tratamiento quirúrgico agresivo.
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Infecciones y lesiones por radiación 489
cuando hay una infección grave. A pesar de la naturaleza
agresiva del desbridamiento necesario para erradicar
Infecciones de la articulación esternoclavicular, la función del hombro
posoperatoria generalmente se conserva y la mayoría de los pacientes
informan un desempeño normal de las extremidades superiores en el
seguimiento a largo plazo. 3,5
Burkhart et al., Informaron de la mayor serie de infecciones de la
articulación esternoclavicular tratadas mediante cirugía. 5 de la Clínica
Mayo. En su serie de 26 pacientes, el dolor fue el síntoma más
comúnmente informado seguido de hinchazón sobre la articulación.
La mitad de los pacientes evaluados tenían una infección sistémica
reciente o en curso y cinco tenían antecedentes de traumatismo.
Cuatro pacientes habían sido sometidos a incisión y drenaje previos, y
los cultivos de heridas fueron positivos en casi todos los pacientes. El
desbridamiento unilateral se realizó con mayor frecuencia utilizando
un colgajo de músculo pectoral ipsilateral para el cierre. Los pacientes
recibieron antibióticos durante una media de 42 días después de la
cirugía.
La infección atípica también puede ocurrir en el
Articulación esternoclavicular: aproximadamente el 3% de las artritis
tuberculosas extraespinales ocurren en esta ubicación. 6 Las
características radiográficas exclusivas de las infecciones por
tuberculosis incluyen una masa inflamatoria, ausencia de formación de
hueso nuevo y calcificaciones en la pared del absceso, que también
pueden asociarse con la compresión de los vasos subclavios por la masa
inflamatoria. Es necesaria una evaluación histológica o microbiológica
para obtener un diagnóstico definitivo.
La artritis esternoclavicular brucelar es una patología rara pero
descrita clásicamente. 7 La brucelosis es un patógeno facultativo
gramnegativo de origen natural en animales domésticos. Las
infecciones humanas ocurren por el consumo de carne cruda y
productos lácteos infectados en áreas endémicas como el
Mediterráneo, Oriente Medio, América Latina y Asia. La brucelosis
humana es una enfermedad multisistémica, pero la mayoría de los
pacientes presentan afectación musculoesquelética. La articulación
esternoclavicular es una localización menos afectada (2% e 5%). 8 El
diagnóstico requiere la confirmación microbiológica del organismo
o la demostración de anticuerpos mediante pruebas serológicas. El
tratamiento requiere de 6 a 12 semanas de un régimen de dos
fármacos con estreptomicina y doxiciclina o tetraciclina para
erradicar el organismo del hueso. 8 La intervención quirúrgica casi
nunca está indicada con afectación esternoclavicular.
Un diferencial importante a considerar para la
El diagnóstico de infecciones de la articulación esternoclavicular
piógena es el síndrome SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis
y osteítis). Este complejo conjunto de trastornos musculoesqueléticos
y afecciones cutáneas asociadas, descritos por primera vez por Hayem
y sus colegas 9 en 1987, se define por procesos inflamatorios
articulares y cutáneos en ausencia de
490 Blasberg y Donington
causa infecciosa. El síndrome de SAPHO es bien conocido por
reumatólogos y dermatólogos. Sin embargo, es relativamente
desconocido para los cirujanos torácicos, a pesar de que la
articulación esternoclavicular es el sitio más común de afectación
esquelética que se observa en el 63% al 90% de los casos. Este
síndrome se presenta con mayor frecuencia en adolescentes y
adultos jóvenes y, por lo general, sigue un curso recurrente
prolongado. El dolor de huesos como resultado de la hiperostosis
y la osteítis es el síntoma más prominente y problemático. La CT y
la MRI son de poca utilidad para diferenciar esta enfermedad de
la artritis piógena, pero la gammagrafía ósea puede ser útil para
detectar un patrón de compromiso típico de SAPHO con
inflamación en la articulación esternoclavicular, la articulación
sacroilíaca y la columna. La osteítis en SAPHO es el resultado de
infiltrados inflamatorios estériles, 9 En un adulto joven por lo
demás sano que se presenta con artritis esternoclavicular
recurrente y sin antecedentes claros de inmunosupresión o causa
infecciosa, es importante una historia cuidadosa de los trastornos
cutáneos asociados. Los pacientes diagnosticados con SAPHO con
frecuencia se han sometido a ciclos prolongados de antibióticos
innecesarios y desbridamientos quirúrgicos solo para incurrir en
una recaída de la enfermedad. El tratamiento principal para
SAPHO implica AINE. Esto suele ir acompañado de una terapia
antimicrobiana contra
Propionibacterium acnes, un agente de baja virulencia, aislado en
un puñado de casos. 9 Si los síntomas persisten después de 4
semanas de tratamiento con AINE, se agrega una prueba de
bisfosfonatos y agentes antiinflamatorios más agresivos. La
cirugía solo está indicada cuando la mecánica ósea se ve afectada
adversamente por la inflamación, que es más común en la
afectación de la columna y los huesos largos que en la
articulación esternoclavicular. 10
Infecciones necrotizantes de la pared torácica
Las infecciones necrotizantes de tejidos blandos son un subconjunto
de infecciones altamente agresivas y letales que requieren una
intervención quirúrgica temprana y agresiva. Estas infecciones
ocurren con mayor frecuencia en el abdomen, el perineo y las
extremidades inferiores, pero pueden ocurrir en cualquier lugar,
incluida la pared torácica. La incidencia de infecciones necrotizantes es
mayor en poblaciones inmunodeprimidas, particularmente en
diabéticos. 11 y 13
Los pacientes típicamente
se presentan con dolor desproporcionado con el aspecto clínico de la
herida y las características de la herida, que incluyen eritema,
hinchazón, ampollas en la piel, crepitación y drenaje acuoso, a menudo
están presentes. La evidencia sistémica de infección incluye fiebre,
escalofríos, cambios en el estado mental, hipotensión y taquicardia. Es
útil ver las infecciones necrotizantes como un espectro de condiciones
clínicas con una patología similar.
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condición. Un pequeño porcentaje de estas infecciones son causadas
por un solo organismo, como Clostridium perfringens o Estreptococo especies.
Sin embargo, más típicamente, las infecciones necrotizantes son
polimicrobianas con bacterias tanto aeróbicas como anaeróbicas.
Estos microorganismos actúan de forma sinérgica para producir una
infección fulminante y necrosis, que suele ocurrir en las proximidades
de un procedimiento quirúrgico, como la colocación de un tubo
torácico para el drenaje del empiema. 12,13
El tratamiento de la infección necrosante de los tejidos blandos de
la pared torácica es el mismo que el de la infección necrosante en otras
localizaciones e incluye desbridamiento quirúrgico temprano y
agresivo, antibioticoterapia de amplio espectro, reanimación con
líquidos y soporte cardiopulmonar para mantener la perfusión de los
órganos terminales. Los pacientes a menudo requieren
desbridamientos quirúrgicos diarios del control de la fuente infecciosa.
Las infecciones necrotizantes de la pared torácica pueden complicarse
por la afectación del espacio pleural y la insuficiencia respiratoria, que
pueden explicar la mortalidad asociada muy alta (59% y 89%),
aproximadamente el doble que infecciones similares en otras
localizaciones anatómicas. 11,13 Cuando se completa el desbridamiento,
se ha eliminado todo el tejido desvitalizado y los pacientes están
hemodinámicamente estables, por lo general se requiere la
reconstrucción esquelética y puede ser un desafío técnico. La rápida
aparición de estas infecciones no permite el desarrollo de fibrosis
subyacente. Además, estos defectos tienden a ser grandes y a menudo
se requiere cierta restauración de la integridad estructural de la pared
torácica para reducir los requisitos del ventilador. El uso de malla
protésica está contraindicado por riesgo de infección, por lo que la piel
de cadáver se ha convertido en una opción atractiva para la
reconstrucción esquelética. También se requiere cobertura de tejido
blando con la reconstrucción de la pared torácica; esto puede ser un
desafío técnico debido al gran tamaño del defecto y la afectación
frecuente de los músculos de la pared torácica que se utilizan con
mayor frecuencia para los colgajos de tejido.
Infecciones secundarias a la tuberculosis
y otros patógenos atípicos
La pared torácica es un lugar inusual para las infecciones por tuberculosis. Las
infecciones extrapulmonares representan solo del 15% al 20% de todas las
infecciones por tuberculosis, y las infecciones que afectan a la pared torácica
representan solo el 10% de ellas. 14 Sin embargo, se cree que la proliferación
generalizada del VIH es
responsable del espectacular resurgimiento de la tuberculosis en la
última década. 15 Los abscesos de tuberculosis de la pared torácica
pueden afectar las costillas, las uniones costocondrales, las
articulaciones costovertebrales y las vértebras, pero tienen una fuerte
predilección por los márgenes del esternón. Se plantea la hipótesis de
que las infecciones en
 Infecciones y lesiones por radiación 491

esta ubicación es el resultado de infecciones de los ganglios linfáticos mamarios

La acción de la radiación es a través de la inducción de daño
internos que se desarrollan como consecuencia de la afectación pulmonar. Luego,
oxidativo tóxico en las células objetivo a través de alteraciones
los ganglios linfáticos se caseifican y erosionan a través de la pared torácica, lo
delque
potencial de la membrana mitocondrial y
produce una hinchazón visible. Las acumulaciones subpleurales de material generación dependiente de mitocondrias de especies reactivas de
caseoso de los ganglios linfáticos necrosados se denominan "abscesos fríos".oxígeno.
La La producción excesiva de especies reactivas de oxígeno
posterior erosión ósea por tuberculosis es el resultado de necrosis por presión por
conduce a un aumento del estrés oxidativo, daño a los orgánulos
tejido de granulación o como resultado directo de una infección ósea por el intercelulares y, en última instancia, necrosis. La radiación da como
organismo. Una vez que se establece el diagnóstico de tuberculosis, la terapiaresultado
con inevitablemente una lesión del tejido normal en el camino de
múltiples fármacos sistémicos es el pilar de la terapia. dieciséis Sin embargo, los la terapia, pero estos cambios agudos en el tejido normal
abscesos fríos de la pared torácica debidos a tuberculosis suelen requerir resección
generalmente se resuelven al finalizar la terapia. Las complicaciones
quirúrgica, porque el tratamiento médico por sí solo no es adecuado. 17,18 graves que ocurren meses o años después del tratamiento, conocidas
colectivamente como lesión tisular tardía por radiación (LRTI), ocurren
en el 5% al 15% de los sobrevivientes a largo plazo y varían
significativamente con la edad, la dosis y el lugar del tratamiento. 23 y 25 Parece
haber un aumento en el número de LTRI de enfoques de tratamiento
Se requiere una escisión amplia y un desbridamiento agresivo del anteriores que acompaña a la creciente prevalencia de sobrevivientes
tejido blando infectado y de la pared ósea del tórax para prevenir la de cáncer a largo plazo. Es cada vez más evidente que a medida que
recurrencia. Por lo general, se requiere la reconstrucción con colgajo aumentamos nuestra capacidad para proporcionar una terapia
muscular. curativa definitiva a los pacientes, evitar la LTRI es de mayor
La actinomicosis torácica es otra causa poco común de importancia debido a su impacto negativo significativo en la calidad de
infección de la pared torácica. El agente causal es una bacteria vida del paciente.
anaerobia grampositiva que se encuentra en la flora bucal de
seres humanos sanos. La infección ocurre con la ruptura de la
barrera mucosa normal y la propagación de la bacteria a sitios
corporales previamente estériles. Hay tres formas principales de La LTRI se caracteriza por un deterioro progresivo del tejido
actinomicosis: cervicofacial (65%), abdominal (20%) y torácica secundario a una vascularización reducida, debido principalmente a la
(15%). 19 Las infecciones torácicas suelen producirse como disminución de la densidad y la obliteración de los vasos pequeños
consecuencia de la aspiración en un paciente con mala higiene relacionados con el tejido. A esto le sigue el reemplazo de la
bucal, y suelen originarse en el parénquima pulmonar y pueden arquitectura de tejido blando normal por tejido fibrótico denso hasta
progresar a través de la pleura hasta la pared torácica. La que no haya suficiente suministro de oxígeno para mantener la
actinomicosis torácica puede complicarse con empiema, función normal. Los mecanismos celulares y moleculares de la fibrosis
hemoptisis, drenaje crónico del seno y diseminación sistémica. 20 por radiación tardía se deben a una interacción anormal entre los
fibroblastos y el factor de crecimiento transformante beta (TGF-b), lo
que da como resultado un fibroblasto aberrante.

Las infecciones por actinomicosis limitadas a la pared torácica, sin
evidencia de compromiso pulmonar, son raras pero se han informado
y pueden confundirse fácilmente con un tumor primario de la pared
torácica. 19 El diagnóstico se realiza aislando Actinomyces de sitios
corporales normalmente estériles, pero el organismo es difícil de
cultivar en medios de cultivo. Por lo tanto, el diagnóstico a menudo
requiere una biopsia quirúrgica y un examen histopatológico para
detectar la presencia de microcolonias granuladas del organismo, los
llamados "gránulos de azufre" que son el sello distintivo de la
enfermedad. El tratamiento incluye incisión y drenaje de las áreas
afectadas y terapia con penicilina a largo plazo. 21
proliferación, diferenciación terminal temprana de fibroblastos y
un aumento de varias veces en la síntesis y depósito de colágeno.
Los fibroblastos de "radiación" atípicos son células grandes en
forma de triángulo que están típicamente involucradas en LTRI. 26 La
LTRI también se caracteriza por una escasez de respuesta
inflamatoria celular con una falta casi completa de granulocitos,
linfocitos y macrófagos en el estroma afectado. El daño
progresivo del tejido continúa hasta un punto crítico en el que el
tejido hacia abajo da como resultado una ulceración o un área
con una confluencia de muerte celular reconocida como necrosis
por radiación. 27

Aunque la LTRI puede ocurrir en cualquier tejido, se observa con

LESIÓN POR RADIACIÓN EN LA PARED DEL PECHO
La radioterapia es una modalidad de tratamiento bien establecida
para una amplia gama de neoplasias malignas. Se estima que el
50% de los 1,200,000 nuevos casos de cáncer diagnosticados cada
año en los Estados Unidos recibirán radiación, y el 50% de ellos
serán sobrevivientes a largo plazo. 22
El principal terapéutico
mayor frecuencia en la cabeza y el cuello, la pared torácica y la pelvis,
lo que refleja las ubicaciones anatómicas más comúnmente irradiadas
y las neoplasias con una alta probabilidad de supervivencia. Las
neoplasias malignas de la mama son la causa más común de radiación
de la pared torácica. La radiación de haz externo ha sido uno de los
pilares de la terapia del cáncer de mama durante la última década
debido al mayor uso de
cirugía de conservación de la mama con radioterapia para

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492 Blasberg y Donington
etapa de la enfermedad. La radiación dirigida a la pared torácica se
asocia con un mayor riesgo de fracturas costales espontáneas y efectos
secundarios esqueléticos en parte debido a la combinación con agentes
hormonales y quimioterápicos, que disminuyen significativamente la
densidad mineral ósea. 28 El espectro de LTRI después del tratamiento
para el cáncer de mama es bastante heterogéneo, y va desde mama
hiperpigmentación, sequedad cutánea, edema crónico y
telangiectasias a fibrosis pulmonar, ulceración crónica, fracturas
costales espontáneas, necrosis grasa, osteonecrosis y trastornos
neurológicos secundarios a fibrosis perineural. 29
Se ha propuesto la terapia con oxígeno hiperbárico como una
modalidad de tratamiento que puede mejorar la calidad del tejido y
prevenir la degradación del tejido en las áreas irradiadas. Se define por la
administración de oxígeno al 100% a una presión ambiental mayor que
la atmosférica, lo que aumenta la presión de oxígeno entregado a los
pulmones y la sangre. Los pacientes se colocan en un recipiente
hermético y se les administra oxígeno al 100% para que respiren
mientras la presión atmosférica se eleva a 2,0 a 2,5 atmósferas durante
un período de 1 a 2 horas. Por lo general, el tratamiento se proporciona
una o dos veces al día durante un máximo de 60 sesiones. Se ha
demostrado que la terapia con oxígeno hiperbárico aumenta la densidad
de los vasos sanguíneos en el tejido irradiado tanto en modelos animales
como humanos. 30 Se utiliza más ampliamente para LTRI de la mandíbula,
la cabeza y el cuello y el recto o el ano. 31 Además, hay un puñado de
series que informan beneficios de las lesiones de la pared torácica
después de la irradiación mamaria. 32 e
35
La oxigenoterapia hiperbárica disminuyó en menor grado la LTRI,
incluidos el edema crónico de mama, la induración y el dolor. 33 además
de reducir la gravedad de la necrosis de la piel, los tejidos blandos y los
huesos. 36
La oxigenoterapia hiperbárica también se ha utilizado como complemento de
la cirugía para mejorar la probabilidad de supervivencia del injerto de piel en
esta ubicación. 35
Cuando el LTRI de la pared torácica progresa hacia la ruptura y
ulceración de la piel, siempre se requiere una biopsia para descartar la
recurrencia del tumor primario o un carcinoma de células escamosas o
sarcoma de tejido blando inducido por radiación. 37 Las mujeres
expuestas a radioterapia tienen un riesgo cuatro veces mayor de
desarrollar sarcoma en la pared torácica o en el brazo, la mayoría de los
cuales aparecen después de una latencia de 10 a 12 años. 38 Pecho
asociado a radiación
Las heridas en las paredes representan un riesgo importante
para la salud debido al impedimento de la función respiratoria
normal y al riesgo de diseminación infecciosa al espacio pleural.
Estas lesiones suelen afectar la cara anterior de la tercera, cuarta
y quinta costillas. 38 Los principios de manejo una vez descartada
la malignidad incluyen
desbridamiento de tejidos necróticos y reconstrucción con
colgajos bien vascularizados.
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Los objetivos del tratamiento son paliar los síntomas y prevenir la
propagación de la infección al espacio intratorácico, pero existen
numerosas controversias con respecto al manejo práctico de los
pacientes con LTRI. La mayoría rodea el momento adecuado y la
extensión de la resección, la utilidad del oxígeno hiperbárico para
reducir los síntomas y mejorar la calidad del tejido y el uso de
materiales protésicos en un campo contaminado. El impacto negativo
de estas heridas en la calidad de vida del paciente es una consideración
increíblemente importante al determinar el momento de la
intervención quirúrgica. La extensión de la resección, que a menudo
implica la escisión subtotal de la pared torácica, puede asociarse con
una morbilidad posoperatoria significativa y períodos prolongados de
recuperación. Por lo tanto, es imprescindible una técnica quirúrgica
adecuada y cuidadosa para una cicatrización adecuada y para evitar la
rotura de la herida.
Una vez que se ha eliminado por completo todo el tejido necrótico o portador
de tumores, la cobertura de tejido vascularizado sano se suministra con mayor
frecuencia mediante colgajos rotacionales miocutáneos de los músculos pectoral,
dorsal ancho o recto del abdomen. El epiplón también se ha utilizado con
excelentes resultados, pero requiere laparoscopia o laparotomía para su
extracción y cobertura con un injerto de piel. 39 La radiación al suministro de sangre
de un colgajo miocutáneo no es una
Contraindicación para su uso porque los vasos grandes no suelen verse
afectados por la terapia. Debido a que la fibrosis excesiva es una de las
características distintivas de LTRI, la mayoría de las heridas de LTRI,
incluso cuando son de espesor total, no requieren reconstrucción
esquelética con malla sintética antes de la colocación de los colgajos
musculares. La fibrosis subyacente y la masa del colgajo muscular
proporcionan una rigidez adecuada de la pared torácica. Sin embargo,
en el postoperatorio inmediato, estos pacientes pueden sufrir un
movimiento paradójico de la pared torácica durante la respiración que
puede requerir un breve período de ventilación mecánica. Por lo
general, esto se resuelve en días sin ningún compromiso a largo plazo
de la mecánica respiratoria o la función pulmonar. 37 Reconstrucción de
malla
Se puede considerar cuando se usa epiplón y un injerto de piel
sobre un área grande en la pared lateral del tórax. 39
TECNOLOGÍA DE CIERRE ASISTIDO POR VACÍO
Las heridas infectadas e inducidas por radiación pueden ser
difíciles de manejar. Las complejidades se magnifican para las
heridas en la pared torácica debido a su proximidad al espacio
pleural y al impacto asociado en la mecánica respiratoria. La
tecnología de cierre asistido por vacío (VAC) ha demostrado ser
una herramienta muy eficaz en el
tratamiento de heridas complejas de la pared torácica. 40 Los apósitos de
presión subatmosférica ahora se comercializan

disponible como dispositivo VAC (KCI, San Antonio, TX, EE. UU.). Los VACseson un
ha convertido en un complemento de tratamiento importante para el
método increíblemente eficaz para acelerar la cicatrización de heridas aldesbridamiento
mantener amplio y la reconstrucción del colgajo muscular para estas
un entorno óptimo con una presión subatmosférica de aproximadamente 125complejas.
heridas mm
Hg con un ciclo alterno de 5 minutos con succión seguidos de 2 minutos sin succión.
Los estudios en animales han demostrado que este régimen aumenta el flujo
sanguíneo, disminuye el edema tisular, elimina el exceso de líquido del lecho de la
herida y facilita la eliminación de bacterias. 41 La presión subatmosférica también
1. Chelli Bouaziz M, Jelassi H, Chaabane S, et al. Imágenes de infecciones de
altera el citoesqueleto de las células en el
lecho de la herida y desencadena una cascada de señales intracelulares
que aumentan la división celular y la posterior formación de tejido de
granulación. 42 Estos efectos hacen del dispositivo VAC una
herramienta extremadamente versátil en el arsenal de curación de
heridas.
El dispositivo VAC tiene una amplia gama de aplicaciones clínicas,
incluido el tratamiento de heridas quirúrgicas infectadas, heridas
traumáticas, úlceras por presión, heridas con hueso y hardware
expuestos, úlceras del pie diabético, úlceras por estasis venosa y
degradación de tejidos asociada con la radiación. Se ha demostrado
que el uso de VAC para heridas LTRI de la pared torácica disminuye el
número de desbridamientos quirúrgicos, acorta las estancias
hospitalarias, disminuye las tasas de infección y aumenta la tasa de
cierre primario de la herida. 43 Los VAC se han utilizado de forma segura
después de la toracotomía o dentro del espacio pleural para controlar
heridas complicadas con un componente pleural asociado. Además, se
pueden utilizar de forma segura y sencilla en el ámbito ambulatorio, lo
que permite la reanudación de las actividades diarias y la planificación
electiva de un procedimiento reconstructivo definitivo. Los VAC
generalmente se toleran bien, con pocas contraindicaciones o
complicaciones, y se han convertido rápidamente en un pilar del
cuidado actual de las heridas.
RESUMEN
Las heridas necróticas y piógenas de la pared torácica son
relativamente raras, pero más frecuentes en pacientes
inmunodeprimidos y en aquellos con traumatismo subyacente,
cirugía o irradiación de la pared torácica. El desbridamiento
quirúrgico agresivo de todo el tejido infectado y desvitalizado
seguido de una cobertura de tejido blando bien vascularizado es
el pilar del tratamiento, independientemente de la causa
subyacente. Estas heridas e infecciones conllevan una mayor
morbilidad y mortalidad en comparación con sus contrapartes en
otras localizaciones anatómicas debido al riesgo de diseminación
infecciosa al espacio pleural y al mediastino. Además, afectan
negativamente la mecánica respiratoria normal del paciente y la
calidad de vida en general. El dispositivo VAC, que elimina los
materiales infecciosos y estimula la granulación,
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2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright © 2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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