SOLICITUD DATOS DE LA COMUNIDAD

TITULO DEL PROYECTO: __________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________
COMUNIDAD DONDE SE DESARROLLA EL PROYECTO: _____________________________________________________________________________
(Indicar el nombre que identifica la comunidad, sector, Municipio, Estado)

NOMBRE Y APELLIDO DEL ACOMPAÑANTE COMUNITARIO: _________________________________________________________________________

(Indicar nombre completo, señalando su título: Sr., Sra., Prof.; Dr., Ing., …..)

CARGO DEL ACOMPAÑANTE COMUNITARIO: ____________________________________________________________________________________

(Vocero, Director de la Unidad Educativa, Presidente Junta de Condominio, etc…)

TELÉFONO FIJO Y/O CELULAR: _______________________________________. CORREO: _________________________________________________

EQUIPO CONFORMADO POR

CÓDIGO DE
N° CÉDULA Nº APELLIDOS Y NOMBRES TELÉFONO CORREO
ESCUELA
1
2
3
4
5

Lider:

________________________________________ ______________________________________
Nombres y Apellidos Firma: