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PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS

Solicitada el: 13/04/2021 15:20:07 No. Solicitud: No reportado

No. Autorización: (POS-7067) P074-183125456
Impresa el: 15/04/2021 09:55:29 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.1439053 QUIÑONEZ MUÑOZ JOSE ARNULFO

Edad: 76 Fecha Nacimiento: 25/02/1945 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: KR 11 NO 2N 57 BARRIO MODELO Departamento: CAUCA 19 Municipio: POPAYAN 001
Teléfono afiliado: (2) - 8357971 Teléfono celular afiliado: Correo electrónico:
I.P.S. Primaria : U.T. IPS NUEVA POPAYAN UT - U.T. IPS NUEVA POPAYAN - TR1

Solicitado por : REHABILITAR SAS

Nit: 817001920 - 1 Código: 190010617001
Dirección: KR 4 # 15 N 150 Departamento: CAUCA 19 Municipio: POPAYAN 001
Teléfono: (2) -

Ordenado por: ZAMBRANO PABON LILIANA PATRICIA

Remitido a : FARMACIA ALTO COSTO AUDIFARMA
Nit: 816001182 - 7 Código: 000000000000
Dirección: CUALQUIER FARMACIA ALTO COSTO DE LA RED AUDIFARMA
Departamento: DISTRITO CAPITAL 11
- WWW.AUDIFARMA.COM.CO Municipio: BOGOTA, D.C. 001
Teléfono: (1) -

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: I499 ARRITMIA CARDIACA, NO ESPECIFICADA

* CODIGO CANT DESCRIPCION

MD001000 30 PROPAFENONA 150 mg - RYTMONORM (TABLETA) MD001000

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

ENTREGA NUMERO: UNO VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL 14/04/2021 Y HASTA EL 13/05/2021 **

Manejo integral segun guía: NO

PRESCRIPCION NO PBS SUCESIVA 1 - 20210413143027177966

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador:
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta es una PRE-AUTORIZACIÓN. La IPS debe generar la autorización definitiva por Internet ó a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá
3 07 70 23, a Nivel Nacional 01 8000 94 88 11 ANTES de prestar el servicio.

Esta autorizacion debe hacerse efectiva a partir del 14/04/2021

N * * Referencia - Cuenta Medica: P074-183125456
Registro impreso por: CRISTIAN ALEXANDER MARTIN CHALA