CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

Programa de Psicología Distancia Tradicional

CR Sur Occidente – Sede Pasto
Formato de Consentimiento Informado para padres o representantes legales de un
menor

Datos generales
Nombre: Diego Alejandro Moreno T.I. 1.085.284.412 Edad: 12 años
Nacimiento: 20/10/2021 Ciudad: Pasto
Escolaridad: 7Bachillerato Colegio/Universidad: Nusla
Dirección y teléfono: cra 1ª n 24-54 Barrio: La Carolina
Ocupación: Estudiante Ciudad: Pasto
Padre: River Moreno Ijaji Madre: Maria Alejandra Yela
Convive con: Padres
Lugar de intervención: Domicilio Fecha: 11/03/2021
Solicitante:1 No. del proceso:2

Nosotros, obrando en calidad de representantes legales del (la) menor Diego Alejandro
Moreno Yela, identificado (a) con la T.I. No. 1.085.284.412, y en conjunto con él (ella),
certificamos que hemos comprendido que la información que reciba el estudiante de
psicología es de carácter confidencial y que la podrá revelar de acuerdo con lo señalado en el
artículo 2º, numeral 5º de la Ley 1090 de 2006: “Los psicólogos que ejerzan su profesión en
Colombia se regirán por los siguientes principios universales: 5. Confidencialidad. Los
psicólogos tienen una obligación básica respecto a la confidencialidad de la información
obtenida de las personas en el desarrollo de su trabajo como psicólogos. Revelarán tal
información a los demás solo con el consentimiento de la persona o del representante legal de
la persona, excepto en aquellas circunstancias particulares en que no hacerlo llevaría a un
evidente daño a la persona o a otros. Los psicólogos informarán a sus usuarios de las
limitaciones legales de la confidencialidad”3.

Se nos indicó que el procedimiento a seguir consiste en: la aplicación de la Escala de

Inteligencia WISC IV para niños, niñas y adolescentes entre los 6 años, 0 meses y los 16 años,
11 meses de edad, cuyo objetivo es el de obtener una evaluación completa del

1
Solo aplica para procedimientos solicitados por un tercero.

2
Aplica para procedimientos en el marco de la psicología forense.
3
Sánchez, Hernández (2015). Diseño y evaluación de una lista de chequeo para la elaboración del
consentimiento informado en el ejercicio profesional de la psicología en Colombia. COLPSIC
funcionamiento cognitivo general del individuo evaluado. Esta aplicación se desarrollará en un
lapso de entre 2 y 3 sesiones, cuya duración no excede los 50 minutos de tiempo por día y no
representa ningún tipo de riesgo para el menor. La aplicación se desarrolla como una práctica
académica de la asignatura PRUEBAS.

La atención del usuario será realizada por parte de Tatiana Cortez Martinez estudiante de 7
semestre de Psicología, de la Corporación Universitaria Minuto de Dios, quien se encuentra
supervisado y acompañado por parte del tutor de la asignatura: la Pf. Diana Solarte Narváez
responsable de la prestación del servicio.

También se nos indicó que podemos revocar el consentimiento o dar por terminada en
cualquier momento la relación entre el psicólogo y nuestro(a) hijo(a), cuando lo consideremos
pertinente, sin que ello implique ningún tipo de consecuencias para nosotros.

De la misma manera se nos indicó que existen condiciones por las cuales el estudiante de
psicología podría terminar el servicio antes de lo previsto y consisten en: Incumplimiento en la
asistencia del menor a las sesiones programadas o recibir trato irrespetuoso de parte del
usuario o uno de sus padres o representante legal.

Una vez leído y comprendido el procedimiento que se seguirá, se firma el presente

consentimiento el día 11 del mes 03 del año 2021, en la ciudad de Pasto Nariño.

_________________________________ _________________________________
Firma del padre4 Firma de la madre
C.C. No. C.C. No.
Tél contacto: Tél contacto:
Email contacto: Email contacto:

_________________________________ _________________________________
Firma del/la adolescente Firma del estudiante de Psicología
T.I. No. C.C. No.
Email contacto:

______________________________
Firma del docente supervisor de la práctica
T.P. No.
Email contacto:

4
En caso de no contar el consentimiento de uno o de los dos padres, es necesario explicar la razón.