Corporación Internacional de Educación

Integral Elyon Yireh

Atención y Orientación del Usuario en los

Servicios de Salud I
Taller #1

Historias clínicas

Alumno: Samir Hernández

Docente: Natalia Cantillo

Año: 2021
1. A partir de la resolución 1995 de 1999 explica aspectos básicos sobre la historia clínica.

Respuesta: La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el

cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los
demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho
documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los
casos previstos por la ley.

Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de la
condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en
la salud del usuario.

Equipo de salud: Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que realizan la
atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras y
Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.

Historia Clínica para efectos archivísticos: Se entiende como el expediente conformado por el
conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos
médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atención
de un paciente, el cual también tiene el carácter de reservado.

Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios activos y de los
que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la última atención.

Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios que no volvieron a
usar los servicios de atención en salud del prestador, transcurridos 5 años desde la última
atención.

Archivo Histórico: Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que, por su valor científico,
histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.

2. Consulta qué se requiere para que una persona otorgue el consentimiento para el acceso a la
historia clínica.

Respuesta: El Consentimiento Informado es una declaración de la voluntad emitida por el

paciente, previo a la realización de la intervención y luego de recibir información suficiente sobre
los beneficios, riesgos y alternativas del procedimiento médico o intervención quirúrgica que se le
propone, escrito y firmado por médico y paciente en la Historia Clínica, de carácter permanente,
aunque revocable por el paciente. El médico responsable es el encargado de ejecutar el
procedimiento, explicará en qué consiste, cuáles son los resultados esperados, tiempo estimado
de intervención, días de hospitalización y complicaciones más frecuentes que se pueden producir.
Tiene en cuenta que se debe dirigir al paciente con un lenguaje claro y entendible.
3. ¿En qué casos no se requiere consentimiento?

Respuesta: En caso que el paciente sea pediátrico o mentalmente impedido se le dará la

información completa al adulto legalmente responsable. El consentimiento informado tiene un
formato que será diligenciado con los datos correspondientes al paciente, sin dejar espacios en
blanco. Este formato deberá ser firmado por el paciente o persona responsable, ya sea para su
aceptación o rechazo, confirmando la comprensión de la información brindada. En la historia
clínica del paciente se dejará constancia.

4. Explica ¿qué es una historia clínica manuscrita y qué es una historia clínica electrónica?
Establece diferencias entre ellas y analiza las características de disponibilidad y oportunidad
para cada una.

Respuesta:

Historia clínica electrónica: Recopilación de la información médica de un paciente en formato

digital (electrónico) que se guarda en una computadora. Una historia clínica electrónica incluye
información sobre los antecedentes de salud de un paciente (como diagnósticos, medicamentos,
pruebas, alergias, vacunaciones y planes de tratamiento). Todos los proveedores de atención de la
salud a cargo de un paciente pueden ver y usar las historias clínicas electrónicas para ayudarlos a
dar recomendaciones acerca de la atención del paciente. También se llama historia clínica digital.

Historia clínica manuscrita: hasta hace poco tiempo para muchos centros hospitalarios la norma
general era manejar esta información en formato papel, con todos los inconvenientes que esto
podría conllevar, como es la dificultad de interconexión entre los distintos centros de atención
primaria y especializada e, incluso, entre las distintas especialidades médicas; dificultad en muchos
casos, a la hora de entender las indicaciones médicas de los profesionales por su complicada
caligrafía; posibilidad de pérdida de documentación; entre otras dificultades que repercuten en la
atención al paciente.

Pros y Contras:

1. El tener una escritura clara es de suma importancia para poder entender todos los datos
redactados con detalle. Cuando escribimos a mano, las HCT tienden a ser difíciles de leer y
entender. Las HCE solucionan este problema proporcionando datos ordenados y totalmente
legibles.

2. las HCT ocupan un espacio físico de almacenamiento. Esto hace que sea importante considerar
un espacio dentro del consultorio, material de escritorio, papelería y personal que pueda
manipular estos archivos. Las HCE archivan todo en la computadora o en la nube, ahorrando
espacio, materiales y personal.

3. la accesibilidad a las HCT está limitada al lugar donde estas están guardadas. Mientras que las
HCE son de fácil acceso y están guardadas de forma encriptada y segura en la nube. Las HCE
pueden ser revisadas desde cualquier computadora o dispositivo en cualquier lugar del mundo en
el momento que sea necesario mediante claves de acceso autorizados.

4. las HCT suelen separarse, sufrir daños accidentales, pérdidas totales o parciales de los registros
y/o imágenes médicas debido al paso del tiempo y su complejo almacenamiento. Al momento de
realizar un adecuado manejo del paciente, el no tener la información completa puede ser
perjudicial. Las HCE te aseguran que puedes encontrar todos los datos e imágenes centralizadas en
un mismo lugar de forma ordenada y cronológica evitando la pérdida de información.

5. Consulta cuáles son los tipos de historia clínica: según servicio y según especialidad medica

Respuesta:

según la situación en la que se recoge la información del historial encontramos tres grandes tipos
de historia:

De emergencia: (Parte de urgencias): Se realiza durante una emergencia médica. Este tipo de
historia tiene algunas particularidades; por ejemplo, para agilizar la atención se obvian algunos
datos que no sean necesarios por el momento. Por otro lado, la situación del paciente en
Emergencias hace que a veces sea imposible extraer determinada información.

De consulta: El modelo más habitual es el historial que se realiza en la consulta del médico.

De hospitalización: Historial que se realiza durante la estancia en el hospital del paciente.

Otras: también se pueden considerar otros tipos de historia como la de la visita domiciliaria o la
atención en ambulancia.

También se puede hablar de historia clínica según la especialidad médica:

De medicina, pediatría, cirugía, traumatología, ginecología

Y también según el formato:

Historia clínica tradicional, almacenada en papel.

Historia clínica electrónica, guardada en soporte informático.

6. Explica paso a paso ¿cómo es el proceso de entrega de información al usuario o a terceros?

Respuesta:

1. Solicitar la información adecuada. 2. Escuchar su petición con atención y si no tiene la respuesta

enviarla a la persona que puede bridársela. 3. Ayúdelo a sentirse cómodo. 4. Si lo tienes en espera,
dale un valor agregado. 5. No exceder el tiempo establecido para atención. 6. No beneficiar a
alguien en especial.

Diferentes atenciones de información que se prestan:

1 ATENCIÓN AL USUARIO EN CONSULTA EXTERNA: En este servicio asistencial que la Institución

presta a los usuarios en fecha y horas programadas con antelación.

¿Qué información se brinda en este servicio?

Servicios asistenciales ofrecidos por la Institución

 Profesionales que prestan el servicio

Horarios de atención

Requisitos exigidos para la atención

Costos

Derechos y Deberes de usuarios

Instrucciones y cuidados especiales para procedimientos.

¿Cómo se entrega la información solicitada por el usuario en el servicio de

¿Consulta Externa?

En el SIAU ésta procede a otorgarla si es de su competencia, de lo contrario remite

al usuario a la unidad competente para que satisfaga su necesidad de información.

2 ATENCIÓN AL USUARIO EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN

En el servicio de hospitalización se identifican 3 momentos: Admisión, prestación del

servicio y egreso. A su vez, cada uno tiene sus procesos o procedimientos muy

particulares para cada uno de los estados definidos. Su característica principal es

prestarles servicios asistenciales y después cobrar por los servicios.

¿QUE SE INFORMA EN LA ADMISIÓN A LOS USUARIOS EN HOSPITALIZACIÓN?

El SIAU debe informarse e informar a los usuarios y/o a sus familiares aspectos

como:

Sus deberes y derechos

Servicio al que va a ingresar

Requisitos exigidos para la prestación del servicio

Horarios de Atención de visitas

Cama asignada al paciente

Estado al familiar sobre el hospitalizado

En la salida de usuario requisitos y orientación hacia el área de Facturación

para la cancelación del servicio.

3 ATENCIÓN AL USUARIO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Un usuario con una urgencia es alguien que tiene una alteración de su integridad
física y/o mental, causada por trauma o una enfermedad de cualquier causa. El

servicio debe estar dispuesto entonces de tal manera que sea posible atender de

forma oportuna las necesidades del usuario, que generalmente atentan contra su

condición vital.

¿QUE SE INFORMA EN LA ADMISIÓN A LOS USUARIOS EN URGENCIAS?

El SIAU debe informarse e informar a los usuarios y/o a sus familiares aspectos

como:

Sus deberes y derechos

Servicio al que va a ingresar

Requisitos exigidos para la prestación del servicio

Horarios de Atención de visitas

Cama asignada al paciente

Estado al familiar sobre el hospitalizado

En la salida de usuario requisitos y orientación hacia el área de Facturación

para la cancelación del servicio.

REQUISITOS PARA SOLICITUD DE COPIA DE LA HISTORIA CLÍNICA

Basados en los criterios establecidos por el Ministerio de la Protección Social en la

resolución 1995 de 1999 y especialmente en su ARTICULO 14. ACCESO A LA

HISTORIA CLÍNICA.

Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos

previstos en la ley:

1. El Usuario

2. El Equipo de Salud

3. Las autoridades Judiciales y de salud en los casos previstos por la ley.

4. Las demás personas determinadas por la ley.

El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los casos única y exclusivamente paro los fines
que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva
legal. Además, el artículo 1 de la resolución 1995 establece que la historia clínica es un documento
legal sometido a reserva. En virtud de lo anterior, nos permitimos establecer los siguientes
requisitos: MAN-GG-07

SISTEMA DE INFORMACIÓN Y ATENCIÓN AL USUARIO

1. Si la historia clínica solicitada, es de un menor de edad: la solicitud la debe hacer la madre o

padre del menor anexando copia de cedula de ciudadanía y del registro civil de nacimiento y/o
tarjeta de identidad, para verificar parentesco.

2. Si la historia, la solicita un mayor de edad y es el dueño de la historia clínica: debe hacer la

solicitud personalmente y anexar fotocopia de la cedula de ciudadanía con la cual se verificara que
es el dueño de la historia clínica.

3. Si la historia clínica es de un mayor de edad, pero la solicita una tercera persona: debe anexar
autorización por escrito del dueño de la Historia Clínica y fotocopia de la cedula de ciudadanía de
quien se autoriza para verificar identidades. En estos casos las fotocopias de documentos deben
ser autenticadas.

4. En el caso de historias clínicas de fallecidos: estas solo serán entregadas a los abogados
mediante solicitud directa del mismo, basándose en el poder que se asignó por parte de la familia.
Igualmente, a las aseguradoras cuando se ha firmado la póliza en donde se autoriza a la entidad
para que después del fallecimiento del tomador revise los registros clínicos, estas deben presentar
copia de la póliza donde aparece este contenido.

5. Para el caso de los mayores de 18 años: deben hacerlo personalmente o mediante autorización
por escrito como lo establece el numeral (3). En todos los casos debe cancelar el valor de las
fotocopias y diligenciar carta de solicitud, justificando en ella para que requiere la copia de la
historia clínica.

7. Cuáles son los órganos que ejercen funciones Permanentes de Policía Judicial

Respuesta: Ejercen permanentemente funciones especializadas de policía judicial dentro del

proceso penal y en el ámbito de su competencia, los siguientes organismos:

1. La Procuraduría General de la Nación.

2. La Contraloría General de la República.

3. Las autoridades de tránsito.

4. Las entidades públicas que ejerzan funciones de vigilancia y control.

5. Los directores nacional y regional del Inpec, los directores de los establecimientos de reclusión y
el personal de custodia y vigilancia, conforme con lo señalado en el Código Penitenciario y
Carcelario.

6. Los alcaldes.

7. Los inspectores de policía.

8. ¿Cuáles son las sanciones a las que da lugar el manejo inadecuado de la historia clínica?

Respuesta: Puede haber sanciones de tipo disciplinario, impuestas por oficinas de control interno
disciplinario, procuradurías o personerías para el caso de servidores públicos, y así generar multas,
suspensiones o inhabilidades de tipo ético-disciplinario.

Estas sanciones o inhabilidades las pueden imponer tribunales de ética (médica, de enfermería o
de odontología, entre otros), y generar amonestaciones, censuras, suspensiones o sanciones de
contenido sancionatorio.

Asimismo, las secretarías de Salud están facultadas para imponer sanciones, que pueden ir desde
amonestaciones hasta multas económicas.

Todas estas consecuencias quedan registradas como antecedentes que pueden tener repercusión
desde el punto de vista del desempeño profesional y laboral.

Por todo lo anterior, y no solo frente a la eventual posibilidad de una reclamación jurídica, se debe
hacer un adecuado registro de historia clínica.

Recuerde que diligenciar este documento debe entenderse y evaluarse individualmente como un
acto médico asistencial.

Solo al hacer una introspección de estas repercusiones de la historia clínica, será posible actuar de
manera responsable, ética, segura y preventiva, protegiendo los derechos del paciente y que
además traerá como consecuencia favorable dar cumplimiento a la normatividad colombiana.

9. Consulta ¿cómo es la forma de foliares historias clínicas?

Respuesta: el expediente de historia clínica debe identificarse con “la cédula de ciudadanía para
los mayores de edad; el número de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de
siete años, y el número del registro civil para los menores de siete años. Para los extranjeros con el
número de pasaporte o cédula de extranjería. En el caso en que no exista documento de identidad
de los menores de edad, se utilizará el número de la cédula de ciudadanía de la

madre, o el del padre en ausencia de ésta, seguido de un número consecutivo de acuerdo al

número de orden del menor en el grupo familiar”. En consecuencia, todos los prestadores de
servicios están obligados a conformar un archivo único de historias clínicas en las etapas de
gestión, central e histórico (artículo 12). De tal forma que en el archivo de gestión deberán reposar
las historias clínicas el tiempo que dure su trámite y durante su vigencia, es decir, mientras
obliguen, testimonien o informen lo que explícitamente dice su texto, y su consulta sea
permanente. En el archivo central estarán los documentos que, una vez hayan finalizado su
gestión y agotada su vigencia, deban retenerse por un plazo precaucionar para “responder a
posibles reclamaciones administrativas o jurídicas sobre aspectos referidos a lo que dice el texto, a
su tramitación y cumplimiento” 4 Por su parte, los documentos que extinguieron su valor primario
(legal, contable, fiscal) y poseen valores secundarios (cultural, histórico o científico) deberán pasar
al archivo histórico.
10. Explica quién conforma el comité de historias clínicas en una IPS.

Respuesta: El Comité de Historias Clínicas es el conjunto de personas que, al interior de las

Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, se encarga de velar por el cumplimiento de las
normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica.