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Ead y Se
Régimen de
afiliación
Sexo realizó
Fecha de No de Grupo Dirección / teléfono - Entidad Observaciones
No Nombre y Apellidos del SR BK y/o
captación identificación Etnico*** Comunidad/asentamiento Afiliadora
F M cultivo
Si No
***En caso de etnias indigenas especificar el pueblo indigena al que pertenece el paciente