Código

PERMISO PARA TRABAJOS NOCTURNOS y

SST-PTNE-024 / RV.01 /
EXTENDIDO Septiembre.2019

OPERADORA SURPERU: CONTRATISTA O CONEXA/ NOMBRE:

Nombre de la Actividad según AT: Fecha:

PROTOCOLO DE SEGURIDAD - LISTA DE VERIFICACIÓN

SI NO NA

Se ha coordinado el trabajo con la supervisión del área

Se ha coordinado el trabajo con el área SSOMA y realizado nuevo EDS
Se requiere iluminación adicional para efectuar los trabajos
Se ha identificado los peligros y evaluados los riesgos específicos de este trabajo
El trabajo involucra equipos pesados o móviles
El trabajo involucra energía eléctrica, alto o baja tensión
Cuenta con sistema de comunicaciones para caso de emergencias
Cuenta con refugios en caso de tormentas eléctricas

Extensión de Jornada Trabajos Nocturnos

Requiere PE SI NO

Supervisor responsable Firma ______________________ RPC:

Supervisor SSOMA Firma ______________________ RPC:

Horario de trabajo: Desde: Hasta:

Fecha de ejecución: Desde: Hasta:

RECURSOS PARA NUEVOS CONTROLES A IMPLEMENTAR:

Tipo Camioneta Camioneta Camioneta Camioneta Camioneta
Vehículos de Apoyo
Placa

Tipo Bus Bus Mini Bus Mini Bus Van Van

Placa

Tipo Grua Telescopica Camion Grua Excavadora Manlif Ambulancia

Equipos de Apoyo
Cantidad

T. iluminación Torres Luminarias

Sistema de Iluminación

Sistema de Comunicación Tipo: Cantidad

Frecuencias

Cantidad de personal a laborar: Supervisores en el turno:

Solicita: Autoriza:

Nombre: Nombre:

Firma: Firma:
Supervisor de área
 Nº NOMBRES Y APELLIDOS CODIGO CARGO FIRMA

01

02

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30

Capataz y/o responsable :

Codigo :

Firma :

Operadora SurPerú S.A. - RUC 20544268873 – Otras Actividades Empresariales NCP, Construcción edificios completos

Carretera Interoceánica Km. 290 – Fundo Lanlacuni - San Gabán, Carabaya, Puno