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Nutr Hosp Ayuno
Nutr Hosp Ayuno
ISSN: 0212-1611
info@nutriciónhospitalaria.com
Grupo Aula Médica
España
Hospitalaria
SU P L E M E N T O S
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Tabla I
Modificaciones endocrinometabólicas
Ayuno Estrés
Gasto energético basal ↓ ↑
Temperatura corporal ↓ ↑
Respuesta hormonal
• Eje somatropo IGF-1 ↓ GH ↑ IGF-1 ↓ GH ↑
• Eje tireotropo T3 ↓ rT3 ↑ TSH y T4 normal T3 ↓ rT3 ↑ TSH y T4 normal
• Eje gonadotropo Testosterona ↓ Testosterona ↓
• Eje suprarrenal Cortisol ↑ CRH normal o ↓ Cortisol ↑↑ CRH ↑
• Glucagón ↑ ↑↑
• Catecolaminas Normal o ↓ ↑
Respuesta metabólica
• Proteólisis muscular Ayuno precoz ↑ Ayuno prolongado ↓ De forma mantenida ↑↑↑
• Gluconeogénesis ↑ ↑↑
• Cetogénesis ↑ ↑↑
• Glucemia ↓ ↑
• Excreta nitrógeno ureico ↓ ↑
CETOGÉNESIS
GLUCONEOGÉNESIS
FASE
POSTABSORTIVA GLUCOGENÓLISIS
6h 16 h 30 h TIEMPO
DE AYUNO
ÚLTIMA Fig. 1.—Sucesión de vías
INGESTA metabólicas que se activan
en el ayuno.
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SNC
60% Glucosa
Hígado
GLUCOGENÓLISIS
(1,8-2,6 mg/kg/min.)
SNC
Glucosa
NEOGLUCOGÉNESIS
Hígado
Alanina GLUCOGENÓLISIS
Glutamina (1,8-2,6 mg/kg/min.)
Lactato CETOGÉNESIS (130 g/día)
PROTEÓLISIS
Cetoácidos Glicerol
Músculo Glucosa AGL
Intestino
Tejido adiposo
Otros
LIPÓLISIS
SNC
Cetoácidos
Glucosa
CETOGÉNESIS (130 g/día)
GLUCOGENÓLISIS
Hígado (1,8-2,6 mg/kg/min.)
Alanina
NEOGLUCOGÉNESIS
Glutamina
Lactato
PROTEÓLISIS
Cetoácidos Glicerol
Músculo Glucosa AGL
Intestino
Tejido adiposo
Otros AGL Fig. 2.—A) Ayuno breve (<
LIPÓLISIS 24 h); B) Ayuno 24-48 h; C)
Ayuno prolongado.
dependientes de la glucosa. Esta vía metabólica se día (con necesidades iguales durante los periodos
pone en marcha a nivel hepático desde las primeras nocturno y de vigilia).
10-12 horas de ayuno como complemento de la gluco- Recientemente se ha referido la siguiente secuencia
neogénesis y la suplanta en su totalidad una vez de eventos: El ayuno disminuye los niveles de gluce-
pasado el primer día de ayuno, de forma que mantiene mia; las neuronas sensibles a la glucosa responden acti-
el aporte de los hidratos de carbono requeridos a nivel vando las neuronas simpáticas; la nor-epinefrina, libe-
cerebral, estimado en unos 150 gramos de glucosa al rada en el estómago, estimula la secreción de grelina;
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finalmente, la grelina libera hormona de crecimiento, durante la fase de ayuno prolongado, el 30 % de los áci-
la cual mantiene los niveles plasmáticos de glucosa2. dos grasos libres liberados del tejido adiposo son con-
Los tres substratos fundamentales para la produc- vertidos en el hígado a cuerpos cetónicos (fig. 2C).
ción hepática de glucosa son: En conclusión: El empleo de fuentes energéticas endó-
genas durante el ayuno (aporte de 2/3 de los requerimien-
– Glicerol, generado por la hidrólisis de los triglicé- tos energéticos normales en voluntarios jóvenes y sanos)
ridos junto con los ácidos libres por acción de la condiciona importantes cambios en la composición cor-
lipasa hormonosensible del adipocito. poral con pérdidas de 23% del peso, 71% de la masa
– Aminoácidos liberados por las proteínas tisulares. grasa y 24% de la masa celular corporal. Una de nuestras
– Lactato liberado del músculo a través de la glicóli- preocupaciones, desde el punto de vista terapéutico, debe
sis anaerobia (ciclo de Cori). de ser el prevenir (y tratar si hace al caso) el posible desa-
rrollo de un Síndrome de Realimentación6.
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– Leucocitos > 12.000/mm3 ó < 4.000/mm3 ó > 10% • En la fase I se liberan localmente citocinas que indu-
de formas inmaduras. cen la respuesta inflamatoria, reparan los tejidos y
reclutan células del sistema retículoendotelial.
Por otra parte, tampoco se debe olvidar que la defini- • En la fase II, se liberan citocinas a la circulación
ción actual de SRIS lo valora como una forma maligna para aumentar la respuesta local. Se reclutan
de inflamación intravascular o, lo que es igual, como macrófagos y plaquetas y se generan factores de
una respuesta rápida y ampliada, controlada humoral y crecimiento. Aparece una respuesta de fase aguda,
celularmente y desencadenada por la activación con- con disminución de los mediadores proinflamato-
junta de fagocitos, macrófagos y células endoteliales. rios y liberación de los antagonistas endógenos.
El SRIS se caracteriza por una excesiva activación de Estos mediadores modulan la respuesta inflamato-
la cascada inmuno-inflamatoria y puede conducir a una ria inicial. Esta situación se mantiene hasta com-
situación de respuesta contrainflamatoria o CARS que pletar la cicatrización, resolver la infección y res-
se caracteriza por una reducción generalizada del tablecer la homeostasis (tabla III).
AGRESIÓN
RESPUESTA LOCAL
Citocinas
Fase I
RESPUESTAS PARACRINA/AUTOCRINA
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Alteraciones del metabolismo proteico siendo modulada a su vez por la arginina metilada
como antagonista y por la inducción de la sintetasa
En la situación de inflamación, la excreción nitroge- del óxido nítrico mediada por el TNF y otras citocinas
nada urinaria aumenta y aunque en la situación séptica como la IL-1 y la IL-6. La actuación del óxido nítrico
raramente supera los 16-18 g N/d en el contexto del formado a partir de la Arg comporta acciones tan
paciente politraumatizado puede alcanzar y superar los importantes como son la inhibición de la agregación
50 g N/d. La captación de aminoácidos (AA) por el plaquetaria, la regulación de la termogénesis, una
músculo queda inhibida y se incrementa la hepática clara acción vasodilatadora, así como agente citotó-
para la neoglucogénesis por un lado y para la produc- xico y citostático para diversos gérmenes y para célu-
ción de reactantes de fase aguda hepáticos y reparación las tumorales.
de las heridas por otra. Los suministradores de AA son
por tanto los músculos, pero también —y esto es
importante— el tejido conectivo y el intestino que no Alteraciones del metabolismo lipídico
está estimulado. En la agresión, el 50% del N de los AA
liberados por el músculo está suministrado por dos AA: En los pacientes con SRIS, sobre todo en aquéllos
glutamina y alanina. Para soportar las necesidades con- cuya etiología es la sepsis se comprueba la presencia de
tinuamente elevadas de glutamina es precisa la partici- un patrón uniforme de elevación de triglicéridos, con
pación de AA de cadena ramificada (AAR) que se con- descenso de colesterol total, HDL-colesterol y apolipo-
vierten en glutamina (Gln). Mientras que la alanina se proteínas A y B, que tienden a normalizarse al desapa-
va a convertir en el hepatocito en glucosa-6-P, la Gln recer el cuadro inflamatorio. Los cambios en HDL-
va a constituirse en substrato energético para las célu- colesterol y apoproteínas se correlacionan con las
las del intestino delgado y grueso, preservando así la variaciones de los niveles de albúmina, influyéndose
integridad de la pared y evitando la traslocación bacte- por su salida al espacio extravascular. Carecen de valor
riana. Además la Gln es fundamental en la sepsis para pronóstico, no pudiendo ser utilizados como marcado-
el funcionamiento de las células del sistema inmune y res inflamatorios fiables.
aquellas implicadas en la reparación de los tejidos, El metabolismo de los triglicéridos se altera en
dado que se produce un incremento por parte de los lin- presencia de TNF, IL-1 y lipopolisacáridos. El TNF
focitos y macrófagos de sus necesidades como subs- bloquea la lipoproteinlipasa del adipocito, junto con
trato energético por oxidación parcial de la misma y a la acetil-CoA carboxilasa y la sintetasa de ácidos gra-
que aumentan tanto el número como la actividad de sos, y estimula la lipogénesis hepática. Todo ello
estas células. conduce a la aparición de una hipertrigliceridemia
El empleo de glutamina en la agresión parece ser de que se acentúa en los pacientes con mala evolución,
primordial interés ya que en ella disminuyen las con- normalizándose en los casos que superan el cuadro
centraciones plasmáticas e intracelulares de este AA. inflamatorio. Aunque los pacientes en situación de
Los principales órganos y células que están ávidos de fallo multiorgánico terminal presentan marcada
Gln son el hígado, los linfocitos y macrófagos y las hipertrigliceridemia, sus valores basales no presen-
células de división rápida. Este fuerte descenso de la tan valor pronóstico.
Gln puede alcanzar decrementos de hasta el 50%. En El colesterol presenta valores bajos en los pacientes
estas situaciones se invierten los papeles de algunos de con SRIS. Se ha podido confirmar su valor pronóstico
los órganos dadores o receptores de Gln, así el riñón se en pacientes sépticos y traumatizados (eminentemente
transforma en dador mientras que el pulmón, sobre las cifras de HDL-colesterol). Es un buen marcador
todo si se ha desarrollado un distrés respiratorio agudo, negativo de la inflamación, aunque la presencia de
se convierte en receptor. hipercolesterolemia o de patología tiroidea previas
Otro AA de extraordinario interés en la agresión es pueden modificar sus valores.
la arginina (Arg). La arginina es un aminoácido con-
dicionalmente indispensable pero habitualmente en
pacientes críticos esa categoría pasa a ser de indispen- Alteraciones en el gasto energético
sable. Su actividad como factor acelerador en la cica-
trización de heridas, sus efectos beneficiosos en la Los pacientes agredidos son, por definición, hiper-
expoliación nitrogenada, y el ser mediador de libera- metabólicos y se estima el aumento medio en el gasto
ción de insulina, catecolaminas y somatostatina son energético entre un 20-50% sobre el gasto metabólico
bien conocidas. Pero aun existe una nueva faceta asi- basal (exceptuando el paciente quemado crítico, que
mismo interesante con respecto a la Arg y es el descu- aumenta entre el 75-150%). Según nuestra experien-
brimiento de la formación de óxido nítrico en el curso cia con calorimetría indirecta ventilatoria, podemos
del metabolismo de este AA en diferentes tipos de estimar con acierto las necesidades energéticas tota-
células: en el endotelio vascular, en células nerviosas les de la mayor parte de los pacientes en situación de
y en leucocitos. El óxido nítrico solo puede ser origi- agresión, sea esta séptica o traumática10, si multiplica-
nado a partir de la L-arginina y su tasa de producción mos el valor resultante de su ecuación de Harris y
es dependiente de la concentración de la misma, Benedict por un solo factor (de agresión) de 1,2 o 1,3.
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En lo que respecta al patrón de oxidación de substra- – La antitrombina III, el glucagón, la naloxona, las
tos es importante destacar que mientras que la oxida- inmunoglobulinas, la heparina y el trasylol no han
ción cuantitativa de las proteínas (que no la cualita- demostrado fehacientemente su eficacia.
tiva) es prácticamente invariable para agresiones – Los lazaroides, los captadores de radicales libres y
graves independientemente de su etiología y se estima las diferentes terapéuticas antioxidantes son
en el 20-25% del gasto total energético, el patrón de objeto de investigación en estos cuadros.
oxidación de substratos no proteicos está claramente – Algunos fármacos de uso habitual en pacientes
relacionado con la etiología de la agresión, siendo críticos pueden modificar la respuesta inflama-
preferencial la oxidación de grasas sobre la de hidra- toria. Los AINEs y los bloqueantes H2 son inmu-
tos de carbono en la situación traumática, mientras nosupresores, al igual que la morfina. El propo-
que en la séptica ésta oxidación entre lípidos e hidra- fol reduce la liberación de IL-8 inducida por las
tos de carbono está en equilibrio. endotoxinas. La dopamina inhibe la liberación
de prolactina y contribuye a la anergia del
paciente crítico.
Prevención y opciones terapéuticas
En los últimos años existen diversas líneas de
La gravedad del SRIS, su posibilidad evolutiva investigación para modular la respuesta inflamatoria.
hacia disfunciones orgánicas que ensombrecen el pro- Con el fin de retirar mediadores inflamatorios en las
nóstico y, la ausencia de un tratamiento específico de fases iniciales de DMO se están aplicando técnicas
probada eficacia aconsejan extremar las medidas pro- de depuración extracorpórea, fundamentalmente la
filácticas. Estas consisten en una rápida estabilización hemodiafiltración veno-venosa continua, pero la
hemodinámica, el tratamiento temprano de las lesio- capacidad de depuración de mediadores por estas
nes (fracturas, esfacelos, secuestros, abscesos, etc..), técnicas es cuestionable11. También se realizan ensa-
el soporte nutro-metabólico y la profilaxis de las com- yos clínicos, de base inmunológica, utilizando anti-
plicaciones infecciosas. Al margen de estas medidas cuerpos monoclonales frente a las endotoxinas y
generales, es fundamental el diagnóstico precoz de antagonistas de los mediadores inflamatorios (y de
disfunciones orgánicas y la puesta en marcha de sus receptores) del TNFα y de la IL-1. El bloqueo de
medidas que limiten su fracaso. La LPA y/o el SDRA la síntesis del óxido nítrico intercelular, como media-
suelen ser las más tempranas. Su detección y un ade- dor final, se encuentra en fase de experimentación.
cuado manejo de la oxigenoterapia y de la ventilación Finalmente algunos estudios, todavía en fase de
mecánica resultan primordiales evitando, entre otros diseño, plantean un abordaje terapéutico múltiple
problemas, el del biotrauma asociado a ventilación tras una valoración del estado inflamatorio real del
mecánica. El fracaso renal es otra de las primeras paciente, con antioxidantes y varios mediadores
complicaciones y debe de ser prevenido y tratado ini- antiinflamatorios (IL-1ra, IL-10, IL-13 y factor bac-
cialmente; el control de las situaciones prerrenales de tericida incrementador de la permeabilidad) en los
riesgo y una monitorización de los niveles de fárma- casos de SRIS, frente al uso de γ-interferón y factores
cos nefrotóxicos resulta esencial. estimulantes de granulocitos en los pacientes con
En cuanto al tratamiento farmacológico del cuadro CARS.
inflamatorio propiamente dicho, es todavía objeto de
numerosas controversias:
Indicaciones generales del soporte nutricional
– Se debe tener en mente la presencia de insuficien- en la situación de agresión
cia adrenal oculta y aportar esteroides según pro-
tocolo. Según las recomendaciones de la ASPEN de 1993
– Otras medidas importantes son el control metabó- (revisadas en 1999 por la National Guideline Clearing-
lico (glucemia no superior a 140 mg/dl) e iniciar house y actualizadas —junto a la SCCM12— en 2009),
lo antes posible un soporte nutricional adecuado; así como a las guías del Grupo de Trabajo en Metabo-
se recomienda intentar una nutrición enteral pre- lismo y Nutrición de la SEMICYUC-SENPE de 201113
coz y la utilización de dietas con farmaconutrien- para el soporte nutricional de los pacientes crítica-
tes (glutamina, arginina, antioxidantes, ácidos mente enfermos:
grasos omega-3…) que contribuyan a restablecer
el funcionalismo de la barrera intestinal sin alterar 1. Se debe realizar una valoración nutricional pre-
la respuesta inmunológica (lípidos con relación coz en todo paciente crítico, agredido y/o séptico.
ω3/ω6 adecuada). Las altas dosis de ácido lino- La evaluación nutricional debe incluir considera-
léico de algunos soportes nutricionales parentera- ciones sobre la situación premórbida (enferme-
les pueden modificar negativamente la respuesta dad hepática, abuso de alcohol, fracaso renal,
inmunológica por lo que se recomienda su sustitu- insuficiencia cardiaca, neoplasia, obesidad y
ción parcial por ácido gamma-linolénico y ácido malnutrición geriátrica (Grado de Recomenda-
docosa-hexaenoico. ción A).
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2. Los requerimientos nutricionales deben de ser Para finalizar, debemos habituarnos a manejar algu-
calculados empleando estándares aceptados o por nos conceptos nuevos:
mensuración (calorimetría indirecta). En pacien-
tes no obesos los requerimientos energéticos dia- • Substratos como farmaconutrientes (nutraceúti-
rios deben suponer 20-30 kcal/kg, aunque se cos). Dosis farmacológicas.
recomienda el empleo de ecuaciones predictivas. • Econutrición (pre y probiosis).
Los hidratos de carbono deben aportarse a una • Aporte de los antioxidantes incluidos en las vita-
dosis de hasta 4 mg/kg.min recomendándose el minas, minerales, péptidos y glutatión para modu-
aporte de insulina para mantener una glucemia lar/reducir la lesión por radicales libres y la pero-
menor de 180 mg/dl (B). xidación lipídica.
3. El abordaje enteral debe realizarse lo antes posi- • Las hormonas anabólicas y los betabloqueantes.
ble, tanto en el acto quirúrgico por acceso directo • La fibra (soluble), los ácidos grasos de cadena
como por vía nasoentérica. La atonía gástrica corta y los fructooligosacáridos.
secundaria a sepsis puede limitar el uso de la ali-
mentación intragástrica directa. En los pacientes
hemodinámicamente inestables, con disminución Referencias
del flujo esplácnico, es posible que la alimenta-
1. Luque P. Celaya S. Respuesta metabólica al ayuno y la agre-
ción enteral deba de ser limitada. La alimentación sión. En: Celaya S (ed). Tratado de Nutrición Artificial. Tomo
intragástrica debe de ser cuidadosamente monito- I. Libros Princeps. Aula Médica. Madrid. 1998: 97-107.
rizada para evitar altos residuos gástricos y la 2. Goldstein JL, Zhao TJ, Li RL et al. Surviving starvation: essen-
broncoaspiración (B). tial role of the grhelin-growth hormone axis. Cold Spring Harb
Symp Quenat Biol 2011; 76: 121-7.
4. Se debe administrar alimentación parenteral 3. Myers MG, Olson DP. Central nervous system control of
cuando no se puede obtener un abordaje enteral, metabolism. Nature 2012; 491: 357-63.
cuando la alimentación enteral no cubre los 4. González Navarro I, Palma S, García Luna PP. Adaptaciones
requerimientos nutricionales, o cuando la ali- metabólicas al ayuno y al estrés. En: Gil A (ed). Tratado de
Nutrición. Tomo IV. Nutrición Clínica. Editorial Panameri-
mentación enteral está contraindicada. El empleo cana. 2010: 53-73.
precoz de la vía parenteral asegura el aporte ade- 5. Saini A, Al-Shanti N, Stewart CE. Waste management –
cuado de proteínas, grasa, hidratos de carbono y cytokines, growth factors and caquexia. Cytokine Growth Fac-
electrolitos. La transición a nutrición enteral debe tor Rev 2006; 17: 475-86.
6. Mehana HM, Moledina J, TRavis J. Reffeding síndrome: what
realizarse tan pronto como mejore la tolerancia it is, and how to prevent it. BMJ 2008; 336: 1495-8.
gastrointestinal o cuando se obtenga un abordaje 7. Soeters P, Grimble RF. Dangers, and benefits of the cytokine medi-
enteral (C); por nuestra parte consideramos que ated response to injury and infection. Clin Nutr 2009; 28: 583-96.
el concepto de nutrición disociada puede llegar a 8. Fundamental Critical Care Support. Fourth edition. Zimmer-
ser altamente eficaz desde el punto de vista nutro- man JL (ed). Society Critical Care Medicine. Illinois. 2007.
9. Soeters M, Soeters PB. The evolutionary benefit of insulin
metabólico. resistance. Clin Nutr 2012; 31: 1002-7.
5. No se cree que la alimentación intravenosa bene- 10. García de Lorenzo A, Rodríguez Montes JA: Nutrición artifi-
ficie a un paciente que puede ser capaz de tolerar cial en el paciente politraumatizado. En: Celaya S (ed). Tratado
la nutrición enteral a los 6-7 días del inicio de la de Nutrición Artificial. Tomo II. Libros Princeps. Aula Médica.
Madrid. 1998: 459-67.
enfermedad o que presente una agresión de no 11. Rhodes A, Bennett ED. Early goal-directed therapy: An evi-
gran importancia (C). dence-based review. Crit Care Med 2004; 32(S): 448-50.
6. Los aminoácidos glutamina y arginina están 12. Martindale RG, McClave SA, Vanek VW et al. Guidelines fot
recomendados en el trauma y en paciente que- the provision and assessment of nutrition support therapy in the
adult critically ill patient: Society Critical Care Medicine and
mado crítico (B) así como en el paciente quirúr- American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Execu-
gico no-séptico (A), respectivamente. Otros tive Summary. Crit Care Med 2009; 37: 1757-73.
nutrientes específicos (ácidos grasos) como el 13. Bonet A, Márquez JA, Serón C, GTMN-SEMICYUC. Guidelines
EPA y GLA junto con antioxidantes tienen bene- for specailized nutritional and metabolic support in the critically-ill
patient: update. Consensus SEMICYUC-SENPE: macronutrient
ficio terapéutico en la LPA y el SDRA (A). and micronutrient requirements. Nutr Hosp 2011; 26 (S2): 16-20.
7. Debemos estar atentos y ser especialmente cuida- 14. Schulman RC, Mechanick JI. Metabolic and nutrition support in the
dosos en los pacientes críticos crónicos14. chronic critical illness síndrome. Respir Care 2012; 57: 958-77.