LESION RENAL AGUDA

La lesión renal aguda es un grupo heterogéneo de afecciones caracterizadas por una disminución repentina de la
tasa de filtración glomerular, que se manifiesta por un aumento de la concentración de creatinina sérica u oliguria,
y que se clasifica por etapas y causas.

Este tipo de lesión se produce en aproximadamente el 20% de los de los pacientes hospitalizados, con
complicaciones importantes como la sobrecarga de volumen, trastornos electrolíticos, complicaciones urémicas
y toxicidad farmacológica. El manejo incluye tratamientos específicos según la causa subyacente y tratamiento de
apoyo para prevenir y controlar las complicaciones.

La lesión renal aguda (LRA) no es una entidad de enfermedad única. Se trata de un grupo heterogéneo de
afecciones caracterizadas por una disminución repentina de la tasa de filtración glomerular (TFG) seguida de un
aumento de la concentración de creatinina sérica (CSC) u oliguria. La LRA suele producirse en el en el marco de
una enfermedad aguda o crónica. Afecta aproximadamente al 20% de los pacientes hospitalizados, de los cuales
el 10% de los cuales el 10% requiere tratamiento renal sustitutivo (TRS). Las recientes directrices clínicas de la
organización Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) definen la LRA como un subgrupo de
enfermedades y trastornos renales agudos y clasifican la LRA en función de la gravedad (estadios) y la causa, que
influyen en el pronóstico y el y el tratamiento. A pesar de los avances en la prevención y el tratamiento, la
mortalidad de los pacientes que requieren TRC sigue siendo de aproximadamente el 50%.

La LRA puede producirse en pacientes con o sin enfermedad renal enfermedad renal crónica (ERC) subyacente. La
recuperación incompleta puede conducir a la aparición o el empeoramiento de la ERC. La evaluación y el
tratamiento de la de la LRA se realizan de forma paralela y no secuencialmente. Los objetivos son aplicar
tratamientos específicos según la causa subyacente y proporcionar cuidados de apoyo para prevenir y tratar las
complicaciones. La TRC se utiliza cuando las complicaciones de la insuficiencia renal no pueden con el tratamiento
médico únicamente. La necesidad de consultar al nefrólogo o el tratamiento conjunto depende del estadio, la
causa y la gravedad de las complicaciones.

Detección y prevención

¿Qué pacientes corren un mayor riesgo de riesgo de LRA y cómo deben identificarlos los clínicos?

La LRA suele producirse en el contexto de enfermedades agudas y crónicas y es común entre los pacientes
hospitalizados

Los factores de riesgo de la LRA pueden ser las enfermedades agudas, complicaciones de los medicamentos y los
procedimientos médicos, son los más comunes. La edad avanzada y la ERC preexistente son los principales
factores de susceptibilidad.

La LRA es generalmente asintomática, por lo que cribado suele ser necesario para detección. La KDIGO recomienda
el cribado basado en la estratificación del riesgo según la exposición y la susceptibilidad. Dado que existen pocos
instrumentos de predicción del riesgo, se sugiere guiarse por el entorno clínico.

• Para los pacientes ambulatorios con enfermedad aguda enfermedad aguda, medir el SCC y calcular
estimación de la TFG (TFGe) y compararla con los valores previos ("de referencia"). Volver a medir si el
SCC o el eGFR son anormales o peores que valores anteriores.
• En el caso de pacientes hospitalizados, el SCC y la eGFR se miden generalmente al ingreso y deben medirse
diariamente o cada dos días.
 • En el caso de pacientes con enfermedades críticas, el CSC y la TFGe, así como la diuresis deben medirse al
menos diariamente.

La medición precisa de la diuresis es difícil, a menos que el paciente esté en una unidad de cuidados intensivos
(UCI). En todos los casos, debe realizarse un análisis de orina para detectar la enfermedad renal crónica y la
enfermedad renal crónica.

El aumento del SCC y la oliguria pueden que no se produzcan hasta varias horas después el inicio de un descenso
agudo de la GFR.

¿Qué medidas son útiles para prevenir la LRA y cuándo deben utilizarse?

Se recomiendan medidas generales para reducir la exposición y la susceptibilidad cuando sea posible, por ejemplo,
corregir el agotamiento de volumen mediante aumentando la ingesta de sal y líquidos por vía oral o con solución
salina isotónica intravenosa. Otros ejemplos son evitar los diuréticos y los inhibidores de la enzima convertidora
de la angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de la angiotensina (ARA) durante la enfermedad
aguda para prevenir la depleción de volumen y la hipotensión, y evitar los fármacos nefrotóxicos en pacientes con
ERC, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los medios de radiocontraste yodados (IRA inducida por
contraste).

El riesgo de LRA inducida por contraste parece ser mayor tras la administración arterial que la administración
venosa de medios de contraste. Según la KDIGO recomienda utilizar un medio isoosmolar o de baja en lugar de
un medio de medio de contraste de alta osmolalidad (osmolalidad >4 veces la del plasma). La adaptación de la
administración a la presión de llenado del ventrículo izquierdo puede facilitar con seguridad una mayor expansión
de volumen y reducir la incidencia de la LRA inducida por el contraste durante el cateterismo cardíaco.

También se recomienda la expansión de volumen con cloruro sódico isotónico para otras condiciones de alto
riesgo, como la cirugía cardíaca, la hemólisis; rabdomiólisis; lisis tumoral; y administración de cisplatino,
carboplatino, ifosfamida y anfotericina B. Se debe tener precaución en pacientes con sobrecarga de volumen, y
los líquidos intravenosos deben suspenderse si se presentan síntomas de sobrecarga de volumen.

La monitorización de los niveles terapéuticos de fármacos nefrotóxicos, como la vancomicina, los aminoglucósidos
y los inhibidores de la calcineurina, puede reducir riesgo de LRA. La KDIGO sugiere medidas adicionales para
reducir el riesgo de nefrotoxicidad de los aminoglucósidos y la anfotericina B.

Diagnóstico

¿Qué criterios deben utilizar los médicos para definir y clasificar la LRA?

La LRA es un grupo heterogéneo de afecciones, con una definición común y una clasificación basada en la gravedad
(estadios) y la causa. La KDIGO y la estadificación se basan en se basan en los criterios Risk, Injury, Failure, Loss,
End-Stage Renal Disease (RIFLE) y AKI Network (AKIN) y en estudios sobre relaciones de riesgo

La definición KDIGO de AKI incluye un cambio en el CCE dentro de 2-7 días y la oliguria durante 6 o más horas. El
estadio se define por el aumento máximo del SCC en comparación con los valores anteriores y los valores mas
bajos de la diuresis y se relaciona con el riesgo de complicaciones y el pronóstico.

Sin embargo, durante la LRA, el CSC puede no ser estable, por lo que los cambios en el SCC y la TFGe puede ser
una estimación menos precisa de la TFG medida. No obstante, la notificación de la TFGe en la LRA puede ser útil
porque los cambios en la TFGe muestran la dirección y estiman la magnitud de cambios en la TFG.
Las causas de la LRA, que se clasifican según la fisiopatología subyacente fisiopatología subyacente, son la
disminución perfusión renal, la obstrucción del tracto urinario, parénquima enfermedades renales distintas de la
necrosis tubular aguda (NTA), y la NTA. Las complicaciones de la LRA son consecuencia de deterioro de las
funciones excretoras, endocrinas y metabólicas del riñón.

La disminución de la TFG y de la función tubular conduce a la retención de agua y solutos, que se manifiestan por
sobrecarga de volumen, hiperpotasemia, acidosis metabólica con alta brecha aniónica, hiponatremia,
hiperfosfatemia, hipermagnesemia, encefalopatía, pericarditis, prurito y hemorragias por disfunción plaquetaria.
El déficit de eritropoyetina y la disminución de la síntesis de vitamina D activa conducen a la anemia e
hipocalcemia. Durante la recuperación de la LRA, el deterioro persistente de la función tubular a pesar de la
función tubular a pesar del aumento de la TFG puede dar lugar a pérdida excesiva de agua y solutos, de volumen,
hipernatremia, hipopotasemia, acidosis metabólica sin acidosis metabólica sin brecha aniónica, hipofosfatemia,
hipomagnesemia e hipercalcemia en algunos casos. La toxicidad del fármaco es frecuente debido a la alteración
de la farmacocinética y la farmacodinámica. Pueden producirse complicaciones en otros sistemas orgánicos a lo
largo de órganos a lo largo del curso de la enfermedad.

¿Qué manifestaciones clínicas deben buscar los médicos?

La LRA suele ser asintomática hasta la aparición de la insuficiencia renal, lo que subraya la importancia de la
monitorización de la SCC y de la TFGe y de la orina en los pacientes con mayor riesgo. Sin embargo, las
manifestaciones clínicas son útiles para determinar la causa de la LRA y detectar sus complicaciones. Tras la
detección, la necesidad de una evaluación rápida depende del entorno clínico y de la gravedad de la LRA.

Se recomienda un enfoque diagnóstico y terapéutico combinado. Si la LRA es grave, el tratamiento debe comenzar
al mismo tiempo que la evaluación.

Evaluación de las causas

La disminución de la perfusión renal es la causa más común de la LRA adquirida en la comunidad, mientras que la
NTA es la causa más común de la LRA hospitalaria.

La disminución de la perfusión renal disminuye la TFG y aumenta la reabsorción tubular de sodio, cloro, urea y
agua, lo que conduce a concentración de la orina. La depleción de volumen como causa de la disminución de la
perfusión renal debe considerarse en pacientes con antecedentes de disminución de la ingesta oral, vómitos,
diarrea, aumento de la ostomía, sudoración excesiva, drenaje percutáneo de fluidos, hemorragias, mareos,
aturdimiento desmayos o pérdida de peso reciente, especialmente contexto de la restricción de sal en la dieta o
la terapia diurética.

El aumento de la TFG en las horas siguientes a la de la repleción de volumen con líquidos orales o intravenosos
confirma el diagnóstico. La disminución de la perfusión renal debida a exacerbaciones de enfermedades crónicas
del corazón, pulmonar o hepática se manifiesta con edema (síndromes cardiorrenales y hepatorrenales), a
menudo con presión arterial baja.

La sepsis también puede estar asociada a una presión arterial baja y otras características del síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica inflamatoria. La presión intraabdominal puede aumentar en pacientes críticos o
con trastornos abdominales, pélvicos (traumatismo, hemoperitoneo, pancreatitis, cirugía, procedimientos
radiológicos) o en condiciones que no se originan en esa región (reanimación con líquidos, sepsis, quemaduras).
La estenosis bilateral de la arteria renal puede ocurrir en pacientes con aneurisma de la aorta o enfermedad
cardiovascular aterosclerótica difusa y provocar una hipertensión grave. El uso de AINEs puede disminuir la
perfusión renal, incluso sin anomalías de volumen o de presión arterial. Los IECA y los ARA reducen la TFG en
pacientes con enfermedad renal aguda y crónica y pueden causar una IRA grave en el en el contexto de una
disminución de la perfusión renal.

La obstrucción de ambos riñones u obstrucción de un riñón solitario puede causar LRA. La obstrucción puede ser
aguda o crónica, completa o completa o parcial, debida a una enfermedad del tracto urinario superior o inferior,
y debida a lesiones dentro o fuera del tracto urinario.

Las enfermedades renales parenquimatosas distintas de la NTA son causas frecuentes causas de LRA. Muchas de
estas enfermedades se producen en el marco de trastornos sistémicos (infecciones; vasculitis; enfermedades
inflamatorias, mieloproliferativas o linfoproliferativas; o toxicidad por medicamentos) y pueden estar asociadas a
fiebre, sudores nocturnos, artralgias mononeuropatía o erupción cutánea.

Se puede utilizar el término NTA como causa de IRA porque sigue siendo un concepto clínico útil para el
diagnóstico y el tratamiento.

Es esencial revisar la historia y la historia clínica para determinar si el paciente ha tenido una ERC o episodios
anteriores de ERC. La comparación de los valores actuales de SCC y la TFGe con los niveles anteriores es útil para
la detección temprana de la LRA.

Los análisis de orina anteriores, las medidas de albuminuria (tasa albúmina/creatinina albúmina, relación
proteína-creatinina), y estudios de imagen de los riñones (ecografía abdominal, tomografía computarizada,
resonancia magnética, y angiografía) también pueden utilizarse.

Evaluación de las complicaciones

Independientemente de la causa, el estadio (gravedad) de la LRA está relacionada con el riesgo de complicaciones.

La exploración física puede detectar sobrecarga de volumen (disnea, distensión venosa yugular, estertores, ascitis,
edema de las extremidades inferiores), encefalopatía urémica (letargo, asterixis, hiperreflexia y mioclonía), y
pericarditis (roce pericárdico), que requieren un tratamiento urgente. La detección de otras complicaciones
requiere pruebas de laboratorio.

¿Qué pruebas de laboratorio y de imagen deben utilizar los médicos?

Depende del entorno del entorno clínico. Puede que no sea necesario realizar más evaluaciones en pacientes
ambulatorios con LRA y disminución de la perfusión renal debido a la depleción de volumen y a la rápida resolución
de la LRA.

Si el estado de volumen no está claro, se recomienda un ensayo terapéutico temprano, suspender los diuréticos
y administrar un bolo de líquido intravenoso de 500 mL de solución salina isotónica durante 4-6 horas con de
volumen, la diuresis, el SCC y el eGG de volumen, la producción de orina, el SCC y el eGFR en 8-12 horas. La mejora
de la diuresis, SCC y eGFR sugiere una LRA debida a depleción de volumen, mientras que la ausencia de mejora
sugiere alguna otra causa.

Se puede utilizar también tiras reactivas, sedimento urinario análisis químicos (osmolalidad, sodio, nitrógeno
ureico, creatinina, albúmina y proteínas totales) para determinar la concentración, la albuminuria y la proteinuria
total, y la presencia o ausencia de presencia de hematuria, piuria células epiteliales tubulares renales y granulares
y celulares. Si se sospecha de obstrucción, se justifica una ecografía de los riñones.
La concentración de la orina en la LRA indica una disminución de la perfusión renal y una función tubular
preservada. La ausencia de concentración de la orina indica una función tubular deteriorada.

Deben medirse los niveles de nitrógeno ureico sérico y de electrolitos (sodio, potasio, cloruro, bicarbonato, calcio,
fósforo y magnesio). Puede ser necesario arterial para interpretar los trastornos ácido-base.

¿Qué otros diagnósticos deben los clínicos considerar en pacientes con posible LRA?

La disminución de la TFG se clasifica como ERC, ERCA o LRA, dependiendo de la gravedad y la duración; la ERC y la
IRA puede superponerse a la ERC. Distinguir entre estas condiciones es importante para determinar la causa de la
enfermedad renal y para determinar la urgencia de la evaluación y el tratamiento. Muchas causas de enfermedad
renal de la enfermedad renal pueden tener una presentación aguda o crónica, aunque las causas más comunes
de ERC (glomeruloesclerosis diabética y nefroesclerosis por hipertensión) no tienen una presentación aguda, y la
NTA no tiene una presentación crónica. Debido al estado no estable, los cambios en el CCE y la eGFR van por
detrás de los de la GFR, causando un retraso en el reconocimiento de la LRA.

El aumento del SCC (y la disminución de la TFGe) puede ser más lento en pacientes con baja masa muscular o
sobrecarga de volumen y más rápido en pacientes con una masa muscular alta o depleción de volumen. Cuando
la TFG basal es baja, las pequeñas fluctuaciones de la TFG pueden provocar un aumento del SCC en 0,3 mg/dL en
ausencia de enfermedad renal aguda.

¿Cuándo deben los médicos considerar consultar a un especialista?

La consulta con un nefrólogo suele ser innecesaria para detectar la LRA. Sin embargo, normalmente debe
solicitarse para identificar la causa de la LRA resultante de algo que no sea una depleción de volumen que se
resuelve rápidamente con la rreposicion de volumen.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento de la LRA incluyen el uso de tratamientos específicos según la causa subyacente
causa y proporcionar cuidados de apoyo para prevenir y controlar complicaciones.

¿Cuándo se debe hospitalizar a los pacientes?

En el caso de pacientes ambulatorios con un deterioro o un empeoramiento de la TFG, es necesario seguimiento

temprano para distinguir la LRA. Aunque no se dispone de pruebas que respalden los criterios específicos para la
hospitalización, ésta se recomienda en general si se requiere una evaluación diagnóstica adicional.

Si la LRA es grave o no rápidamente reversible, o si se presentan complicaciones. Debe considerarse el tratamiento

en la UCI en el caso de pacientes con IRA y enfermedad grave.

¿Qué terapias farmacológicas ¿deben utilizarse?

Los principales objetivos del tratamiento de la LRA son la terapia farmacológica específica para tratar las causas
subyacentes y proporcionar apoyo para prevenir y controlar las complicaciones. Los cuidados de apoyo incluyen
el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica y la perfusión renal mediante cristaloides cuando se necesita
una expansión de volumen y el uso de diuréticos en los estados de sobrecarga de volumen, el tratamiento médico
de los trastornos electrolíticos, la provisión de una nutrición adecuada y el control de la glucemia, y el uso
prudente de los medicamentos para evitar efectos adversos. Cuando la LRA es grave, puede ser necesario un
tratamiento de reanimación cardiopulmonar para tratar las complicaciones.
¿Cómo deben gestionar los médicos los problemas de volumen?

La LRA puede desarrollarse en el contexto de depleción o sobrecarga de volumen, y cualquiera de las dos
condiciones puede ocurrir durante el curso de la LRA. El volumen sobrecarga es más probable que ocurra en el
contexto de la oliguria, se asocia a una mala evolución de la LRA, y debe evitarse para evitar el edema pulmonar
potencialmente mortal. La depleción de volumen también debe evitarse porque puede retrasar la recuperación
de la LRA debida a otras afecciones. Se debe realizar un control frecuente de la ingesta de líquidos, del peso
corporal, volumen de líquidos y la administración o restricción de líquidos en función de los resultados.

Los líquidos intravenosos se recomiendan para corregir la IRA con depleción de volumen y para la expansión del
volumen intravascular en la IRA con sepsis (1). Los cristaloides isotónicos (por ejemplo, solución salina normal,
lactato de Ringer u otras soluciones cristaloides equilibradas) se recomiendan en lugar de que los coloides

¿Cómo deben gestionar los médicos los problemas de electrolitos?

El tratamiento inicial de las anomalías electrolíticas debe comenzar con tratamiento médico y pasar a la terapia
de reemplazo de potasio cuando el tratamiento médico ya no sea satisfactorio. restringir el potasio en la dieta, y
los medicamentos que causan hiperpotasemia deben utilizarse con precaución.

Para los pacientes sin oliguria, se pueden utilizar diuréticos de asa en dosis altas para aumentar la producción de
orina y la excreción de potasio.

El manejo de la hiponatremia en el contexto de la LRA depende de su causa. En estados de depleción de volumen,

la administración de líquidos isotónicos por vía intravenosa suele ser adecuada. En presencia de sobrecarga de
volumen, debe utilizarse la restricción de agua y los diuréticos de asa. La hipercalcemia puede encontrarse en la
LRA que acompaña al de mieloma múltiple y puede corregirse mediante la expansión de volumen y diuréticos de
asa en pacientes que no son oligúricos o promoviendo la captación con la administración de un bifosfato
intravenoso.

La hiperfosfatemia puede controlarse mediante la restricción de fosfato en la dieta y fosfato en la dieta y con
aglutinantes orales. La hipermagnesemia puede ocurrir después de la infusión de magnesio y puede ser manejada
mediante la interrupción de la infusión y administrando diuréticos de asa.

¿Cómo deben gestionar los médicos la nutrición, dosificación de medicamentos y la anticoagulación?

La nutrición debe proporcionar las calorías adecuadas con el potasio y el fosfato restringidos. La KDIGO
recomienda en pacientes con LRA una ingesta energética total de 20-30 kcal/kg por día, preferiblemente por vía
enteral.

Los pacientes con LRA requieren una dosis especial de fármacos debido a la acumulación de excreción y el
metabolismo renal, así como los efectos de la insuficiencia renal en otras de excreción y metabolismo de los
fármacos.

Algunos anticoagulantes deben utilizarse con precaución en pacientes con LRA debido al mayor riesgo de
hemorragia atribuido a la disfunción plaquetaria urémica y a la disminución de la excreción de heparinas de bajo
peso molecular y anticoagulantes orales directos.
¿Cuál es la función del tratamiento de rescate?

La terapia de rescate se utiliza para tratar las complicaciones de la LRA grave. Las indicaciones más comunes son
cambios de electrolitos y el equilibrio ácido-base que requieren una corrección urgente. El tratamiento de rescate
puede iniciarse antes de que se produzcan estas complicaciones, aunque la evidencia difiere en cuanto a si el inicio
preventivo en una fase más temprana de la LRA es más beneficioso que cuando se producen las complicaciones.
El tratamiento de rescate debe interrumpirse tan pronto como la función renal se ha recuperado lo suficiente
como para satisfacer las necesidades del paciente o el tratamiento de mantenimiento de la vida ya no es
necesario.

¿Cuál es el pronóstico?

La LRA se asocia a una elevada tasa de mortalidad que oscila entre el 16% y el 50% según el estadio y varían en
función de la causa, las enfermedades coexistentes y la disponibilidad del tratamiento de rescate. Los
supervivientes de LRA tienen un mayor riesgo de hipertensión y de ERC progresiva, incluida la insuficiencia renal
terminal.

¿Cuándo deben los médicos considerar la posibilidad de consultar a un especialista?

Dado que la LRA es una complicación común de muchas enfermedades médicas y quirúrgicas, la mayoría de los
pacientes con LRA son atendidos por internistas, cirujanos y médicos de cuidados críticos y de atención primaria.

Estos médicos deben consultar a un nefrólogo o a un especialista en cuidados críticos para los pacientes que
presenten una LRA con alguna indicación de TRC. La derivación a nefrología y el co-manejo también son
apropiados si la causa de la LRA es incierta, especialmente cuando la disminución de la perfusión renal de y la
obstrucción del tracto urinario se han excluido o corregido.

BIBLIOGAFIA

Levey AS, James MT. Acute Kidney Injury. Ann Intern Med. 2017 Nov 7;167(9):ITC66-ITC80. doi:
10.7326/AITC201711070. Erratum in: Ann Intern Med. 2018 Jan 2;168(1):84. PMID: 29114754.