Manual Cuidado Sags Na

MANUAL DE
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
AREA DE GESTION SANITARIA

NORTE DE ALMERIA
HOSPITAL LA INMACULADA
DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA
Manual de Cuidados de Enfermería

Año 2010
Dirección de Enfermería.
INDICE
Introducción
Modelo de cuidados de enfermería
Puntos de énfasis generales a todos los protocolos
Relación de protocolos
01.- SIGNOS VITALES

0101. Determinación de la frecuencia cardiaca.
0102. Determinación de la frecuencia respiratoria.
0103. Determinación de la presión arterial.
0104. Determinación de la temperatura corporal.
0105. Valoración de signos neurológicos.
02.- HIGIENE DEL PACIENTE

0201. Higiene del paciente en encamado.
0202. Higiene de la cabeza.
0203. Higiene de los ojos.
0204. Higiene de la boca.
0205. Higiene de uñas, manos y pies.
0206. Higiene de los genitales del hombre.
0207. Higiene de los genitales de la mujer.
0208. Higiene del paciente en UCI.
03.- NECESIDAD DE NUTRICIÓN

0301. Cuidados y retirada de la sonda nasogástrica.
0302. Nutrición enteral por sonda nasogástrica.
0303. Nutrición parenteral total.
0304. Sondaje nasogástrico.
04.- LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

0401. Determinación de la presión venosa central.
05.- OXIGENACIÓN
0501. Aspiración de secreciones a través de una cánula.
0502. Dificultad respiratoria.
0503. Incentivación respiratoria.
0504. Mantenimiento del tubo orotraqueal.
0505. Nebulizadores.
0506. Oxigenoterapia.
06.- NECESIDAD DE ELIMINACIÓN URINARIA Y GASTROINTESTINAL

0601. Catéter nefrostomía.
0602. Enema de limpieza.
0603. Evacuación gástrica.
0604. Irrigación por colostomía.
Año 2010
0605. Lavado de sonda vesical.
0606. Sondaje rectal.
0607. Sondaje vesical.
07.- REALIZACIÓN DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS

0701. Colonoscopia.
0702. Drenaje torácico.
0703. Electrocardiograma.
0704. Cardioversión.
0705. Paracentesis.
0706. Paracentesis evacuadora.
08.- TÉCNICAS GENERALES

0801 Aplicación del Colirio
0802Cuidados de la Epistaxis: Taponamiento Nasal
0803 Ciudado de La herida Quirurgica
0804 Control y Cambio de Colectores de Drenajes
0805 Manipulación y Cuidados de Drenajes
0806 Ostomías Digestivas.
09.- ATENCIÓN PREOPERATORIA Y POSTOPERATORIA

0901 Laringectomía postquirúrgica
0902 Preparación de Piel y Mucosas del Enfermo Quirúrgico
10.- MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE TRANSMISIÓN DE

MICROORGANISMOS
1001 Medidas de Aislamiento (enfermedades infecto-contagiosas)
1002 Medidas de Aislamiento (UCI)
1003 Lavado Antiséptico de Manos
1004 Lavado Quirúrgico de Manos.
11.- REANIMACIÓN
1101. Carro de paradas.
12.- MATERNO-INFANTIL
1201 Cuidados del Cordón Umbilical
1202 Fototerapia
1203 Higiene del Recién Nacido
1204 Higiene del Recién Nacido en la Incubadora
1205 Inserción de Catéter Venoso Central (Prematuros)
1206 Inserción y Cuidado de Vías Venosas Periféricas en Materno_Infantil
1207 Lactancia Mixta
1208 Limpieza de Incubadora al Alta
1209 Limpieza de Incubadora Ocupada
1210 Sondaje Vesical
1211 Recogida de Muestra Nasofaríngea
(DIAGNÓSTICO VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL
Año 2010
1212 Recogida de Orina
1213 Cuidados del Posparto
1214 Cura Perineal
14.- VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

1401 Bomba de Infusión por Vía Subcutánea
en Bolos y en Infusión Continua
1402 Inserción y Cuidado de Catéter Venoso Central de inserción periferica
(CVCP).
1403 Reservorio Subcutáneo.

Año 2010
INTRODUCCIÓN
La Dirección del Área de Gestión Sanitaria Norte de Almería apuesta por la

prestación de los cuidados de un adecuado rendimiento técnico, para ello nos
acoplamos a la tecnología y a través de intranet ponemos a disposición de los
profesionales este Manual interactivo con el fin de facilitar el acceso a la
consulta de manera fácil y rápida que nos ayude a garantizar la calidad en los
cuidados.
El Manual de Cuidados interactivo es un instrumento de consulta y herramienta
para los profesionales, sobre todo para los de nueva incorporación al trabajo,
Pretende ser expresión de la adecuación entre la asistencia que se presta, los
avances científicos y la capacitación de los profesionales, lo que implica la
ejecución de todas las intervenciones de enfermería con destreza, de forma
satisfactoria para los usuarios.
Las enfermeras aportan habitualmente una perspectiva individual de la calidad
a su práctica clínica, su pretensión legítima no es otra que hacer lo correcto de
manera correcta.
También los pacientes aportan una perspectiva individual, al plantear como
atributos de la asistencia de calidad la adecuada comunicación interpersonal
con los profesionales, a los que exigen competencia técnica.
El Manual homogeniza criterios de actuación, evitando la variabilidad en las

intervenciones de los profesionales de enfermería, facilitando así, el
establecimiento de indicadores para su evaluación y posteriormente la
aplicación de medidas de mejora y sobre todo contribuir al cuidado integral que
prestamos en nuestra Área, con la confianza en que estos nuevos recursos se
acompañen de resultados tangibles en ganancia de salud o bienestar de los
ciudadanos.
MODELO DE CUIDADOS.
Modelo de Enfermería
Según VIRGINIA HENDERSON, “la función propia de la enfermera consiste en
atender al individuo enfermo o sano, en la ejecución de aquellas actividades
que contribuyen a su salud o a su restablecimiento ( o a evitarle padecimientos
en la hora de su muerte), actividades que él realizaría si tuviera fuerza,
voluntad o conocimiento necesario”.Por eso adoptamos su modelo con sus 14
necesidades básicas, ya que considera “que los cuidados básicos de
enfermería, como un servicio derivado del análisis de las necesidades
humanas, son universalmente los mismos porque tenemos necesidades
comunes. Conjuntamente con el sistema de apoyo educativo de DOROTEA
OREN. Según Dorotea la enfermera instruye y orienta a cada persona para que
lleve a cabo el auto cuidado necesario. El enfermo es capaz de aprender y
tomar las decisiones necesarias en lo referente al auto cuidado, ya que no tiene
limitaciones e incapacidades.
Año 2010
Las actividades que las enfermeras realizan para suplir o ayudar al paciente a
cubrir estas necesidades es lo que V. Henderson denomina cuidados básicos
de enfermería. Estos cuidados básicos se aplican a través de un Plan de
Cuidados de enfermería, elaborado en razón de las necesidades detectadas en
el paciente.
Definición de salud
La calidad de la salud, más que la vida en sí misma, es ese margen de vigor
físico y mental, lo que permite a una persona trabajar con la máxima efectividad
y alcanzar su nivel potencial más alto de satisfacción en la vida. Considera la
salud en términos de habilidad del paciente para realizar sin ayuda los catorce
componentes de los cuidados de enfermería y equipara salud con
independencia.
Definición de paciente
Es un ser humano que requiere asistencia para alcanzar la salud y la
independencia o la muerte pacífica. La mente y el cuerpo son inseparables. El
paciente y su familia son considerados como una unidad.
Necesidades básicas
Define necesidad fundamental como "todo aquello que es esencial al ser
humano para mantener su vida o asegurar su bienestar", siendo concebida
esta necesidad como un requisito más que como una carencia. Todos los seres
humanos tiene las mismas necesidades comunes de satisfacer, independiente
de la situación en que se encuentre cada uno de ellos, puede variar el modo de
satisfacerlas por cuestiones culturales, modos de vida, motivaciones…
Considera catorce necesidades:
.Respirar normalmente.
• Comer y beber adecuadamente.
• Eliminar residuos corporales.
• Moverse y mantener una postura convenientemente.
• Dormir y descansar.
• Seleccionar ropas adecuadas, ponerse y quitarse la ropa.
• Mantener la temperatura corporal, controlando la ropa y el ambiente.
• Mantener limpieza e integridad en la piel.
• Evitar los peligros ambientales e impedir que perjudiquen a otros.
• Comunicarse con otros para expresar emociones, necesidades,
temores, etc.
• Profesar su religión.
• Trabajar en alguna actividad que produzca una sensación de rendir
provecho.
Año 2010
• Jugar o participar en diversas actividades recreativas.
• Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo
normal y a la salud, y hacer uso de las instalaciones sanitarias
disponibles.
Nuestros métodos de trabajo recogen procedimientos basados en el método

científico:
Plan de Cuidados individualizado:

1- Valoración basada en las 14 necesidades de Virginia Henderson (entrevista
y
observación).
2- Detección de necesidades alteradas mediante Diagnóstico de enfermería
aprobados
por la NANDA.
3- Formulación de objetivos con el paciente y / o familia.
4- Planificación de Acciones asociadas a los diagnósticos.
5-Ejecución de las actividades conforme a prescripción y pauta.
6- Evaluación continua.
7- Continuidad de cuidados al alta.
Plan de Cuidados estandarizados:
1-Asignación del Plan de Cuidados de enfermería para el diagnóstico médico a

su ingreso.
2- Valoración utilizada como método de ajuste al Plan de Cuidados.
3- Revisión y ajuste de objetivos con el paciente y / o familia.
4- Revisión y ajuste de las intervenciones y actividades de enfermería en
función de los diagnósticos.
5- Ejecución de las actividades conforme al Plan de Cuidados.
6- Evaluación continua. de Enfermería
7- Continuidad de cuidados al alta.
Esto favorece:
��Metodología del trabajo en equipo.
��Continuidad de los cuidados.
��Asignación de responsabilidades de cuidados.
��Aplicación del método científico.
Los Planes de Cuidados así, como el dossier de enfermería van incluidos en la
Historia clínica del enfermo.

Año 2010
PUNTOS DE ENFASIS GENERALES PARA TODOS LOS PROTOCOLOS
1. Presentarse con nombre y categoría profesional.

2. Verificar la identidad del paciente.
3. En todos los casos tratar al paciente, familia y/o allegados con educación y el
respeto que merecen.
4. Explicar los cuidados y/o técnicas que aplique a los pacientes.
5. Verificar la comprensión de las explicaciones recibidas.
6. Verificar las Órdenes Médicas.
7. Preservar la intimidad de los pacientes en aquellas situaciones en que se
vea afectada.
8. Tomar las medidas oportunas para garantizar la seguridad de los pacientes.
9. Desechar el material utilizado en la aplicación de sus cuidados según la
normativa vigente.
10. Registrar las actividades realizadas, hora y profesional que las ha llevado a
cabo.
BIBLIOGRAFIA
GUIA DE RESUCITACION CARDIOPULMONAR BASICA. RCP, Tormo, C., Lesmes Serrano,

A. ISBN: 844581234-3. 2002.
• INTRODUCCIÓN A LA ELECTROCARDIOGRAFÍA. Método autodidacta de interpretación del

ECG. Lindner, U.K., Dubin, D.B. ISBN: 844581168-1. 2004.
• MANUAL DE CUIDADOS INTENSIVOS PARA ENFERMERIA. Esteban, A., Martin, C ISBN:

844581168-1. 2003.
• MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS: Guía diagnóstica y protocolos de actuación.

Jiménez Murillo, L. ISBN: 84-8174-672-X. 2003.
• PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS EN EL PACIENTE CRÍTICO. Parra, Mª L., Arias, S.,

Esteban,
A. ISBN: 844581195-9. 2003.
B.
• SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS. Llevadot, J. ISBN: 84-8174-647-9. 2003.
• TRATADO DE MEDICINA INTENSIVA. Parrillo, J.E. ISBN: 84-8174-642-8. 2003.
• NUTRICION Y DIETÉTICA. Cao, Mª J. ISBN: 844581398-6. 2003.
• APLICACIÓN DEL PROCESO INFERMERO. Fomentar el cuidado en colaboración. Alfaro-Le

Fevre, R. ISBN: 844581208-4. 2003.
• ATENCIÓN DOMICILIARIA. Organización y práctica. Contel, J.C., Gené, J., Peya, M. ISBN:
844581361-7. 2003.
• EL PENSAMIENTO ENFERMERO. Kérouac, S. ISBN: 844580365-4. 2005.
• ENFERMERIA. Enfermería Fundamental. Fernández Ferrín, C., Garrido Abejar, M., Santo
Tomás, M., Serrano Parra, D. ISBN: 844580932-6. 2003.

Año 2010
• ENFERMERIA. Etica y Legislación en Enfermería. Antón Almenara, P. ISBN: 844580942-3.
2003.
• LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS. Revisión crítica y guía práctica. Luis, Mª T. ISBN:

844581407. 2004.
• NOTAS SOBRE ENFERMERÍA: Qué es y qué no es. Nightingale, F. ISBN:844580077-9.

2004.
• ENFERMERIA GERIATRICA. García Hernández, M., Torres Egea, Mª P., Ballesteros Pérez,
E.
ISBN: 844581396 – X. 2003.
• GESTOS Y ACTIVACION PARA LAS PERSONAS MAYORES. Ergomotricidad y atención

gerontológica. Tomo I. Generalidades y educación gestual específica. Abric, M., Dotte, P. ISBN:
844581213-0. 2003.
• GESTOS Y ACTIVACION PARA LAS PERSONAS MAYORES. Ergomotricidad y atención

gerontológica. Tomo II. Aplicaciones clínicas. Abric, M., Dotte, P. ISBN: 844581283-1. 2004.
• MANUAL DE GERIATRIA. Salgado, A., Guillén, F. ISBN: 844580211-9. 2002.
• METODO DE MANUTENCIÓN MANUAL DE LOS ENFERMOS. Tomo I. Dotte, P. ISBN:

844581170-3. 2002.
• TERAPIA OCUPACIONAL EN GERIATRIA: Principios y Práctica. Durante, P., Pedro, P.

ISBN:
844581369-2. 2004.
• CODEES DE CIENCIAS DE LABORATORIO CLINICO. Fuentes Arderiú, X. ISBN: 84-8174-

638-X. 2003.
ografía
• HEMATOLOGIA SIN MICROSCOPIO. El hemograma en la práctica clínica. Gil, J.L. ISBN:
844581289-0. 2003.
• ENFERMERIA MATERNAL. Seguranyes, G. ISBN: 844581397-8. 2003.
• ANESTESIA Y ENFERMEDAD COEXISTENTE. Stoelting, R. ISBN: 884-8174-682-7. 2003.
• ANESTESIA Y NEUROCIRUGÍA. Cottrell, J.E. ISBN: 84-8174-633-9. 2003.
• ENFERMERIA MEDICO-QUIRURGICA. Necesidad de Nutrición y Eliminación. Oto, I.,

Montiel,
M., Sanz, M. ISBN: 844581360-9. 2003.
• ENFERMERIA. Enfermería Médico Quirúrgica: Generalidades. Barrachina Bellés, L. ISBN:

844580925-3. 2003.
• PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN EN AREAS QUIRÚRGICAS. Gruendemann, B.J. ISBN:

84-
8174-675-0. 2002.
• TÉCNICAS QUIRÚRGICAS BASICAS. Kirk, R.M. ISBN: 84-8174-685-1. 2003.
• NEUROANATOMÍA CLINICA FUNCIONAL. Young, P.A., Young, P.H. ISBN: 844581144-1.

2004.

Año 2010
• MECANICA SISTEMATIZADA DEL TRATAMIENTO ORTODONCICO. Mclaughlin, R.P.
ISBN: 84-8174-598-7. 2002.
• PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE Y SOBREDENTADURAS. Mallat Desplats, E. ISBN: 84-

8174-
711-4. 2003.
• TECNICAS DE AYUDA ODONTOLÓGICA / ESTOMATOLOGICA. Estapé Sallent, Mª A.

ISBN: 844580749-8. 2002.
• CIENCIAS PSICOSOCIALES. Tazón, P., Aseguinolaza Chopitea, L., García-Campayo, J.

ISBN:
844581394-3. 2003.
• ENFERMERIA DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRICA. Rigol, A., UGALDE, M. ISBN:

844581395-1. 2003.
• ENFERMERIA. Enfermería Psicosocial y salud mental. Novel, G. ISBN: 844580934-2. 2003.
• TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN LA PRACTICA MÉDICA. Gradillas, V. ISBN:

844581099-5. 2002.
• CARDIOLOGÍA PEDIATRICA. Park, M.K. ISBN: 84-8174-686-X. 2003.
• ENFERMERIA PEDIATRICA. Chaure, I., Inarejos, M. ISBN: 844581399-4. 2003.

Año 2010
0101. DETERMINACIÓN DE LA FRECUENCIA CARDIACA
I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:
Es el resultado de las olas de sangre creadas por la contracción del ventrículo
izquierdo, considerando el número de pulsaciones normales en un minuto,
entre 60 y 100.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Valorar el ritmo (pulso rítmico o arrítmico), frecuencia (bradicardia o
taquicardia) e intensidad de las contracciones cardiacas.
II.2.- Medir un dato objetivo: Frecuencia cardiaca (número de contracciones por
minuto).
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Un reloj que registre segundos.
III.2.2.- Un estetoscopio (para pulso apical).
III.2.3.- Bolígrafo azul.
III.2.4.- Gráfica.
IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:

IV.1.- Preparación del material:
IV.1.1.- Comprobar segundero.
IV.1.2.- Comprobar que el estetoscopio se oiga.
IV.2.- Lavarse las manos.
IV.3.- Identificar al paciente.
IV.4.- Informar al paciente:
IV.4.1.- TE de la técnica.
IV.4.2.- TI del tiempo.
IV.4.3.- SI de los síntomas.
IV.4.4.- CO de lo que deba comunicarnos.
IV.5.- Realización de la técnica:
IV.5.1.- Se toma el pulso en la arteria radial la mayoría de las
veces. Deprimir
ligeramente con el dedo medio y anular la extremidad inferior del radio
en la muñeca, en la base del pulgar con el canal radial.
IV.5.2.- Asegurarse de que el paciente este tranquilo antes de comenzar
a contar las pulsaciones.
IV.5.3.- Comenzar a contar el nº de pulsaciones cuando el segundero
esté en cero.
IV.5.4.- Contar las pulsaciones durante 30 segundos y multiplicar por dos
si el pulso es regular.
IV.5.5.- Si el pulso es irregular, contar las pulsaciones durante un minuto
o tomar pulso apical.

Año 2010
0101. DETERMINACIÓN DE LA FRECUENCIA CARDIACA
IV.5.6.- Colocar al paciente en decúbito supino para tomar el pulso
apical.
IV.5.7.- Colocar el estetoscopio en la punta del corazón, en el quinto
espacio intercostal izquierdo, en la línea media clavicular y contar las
pulsaciones un minuto.
IV.5.8.- Si el pulso tiene alguna anomalía se debe señalar (frecuencia,
ritmo, volumen, elasticidad de la pared arterial, simetría e intensidad).
IV.6.- Puesta en orden:
IV.6.2.- Limpiar el material utilizado.
IV.6.3.- Lavarse las manos.
IV.7.- Cumplimentación de los registros:
IV.7.1.- Anotar en la gráfica del paciente, mediante un punto con bolígrafo azul
en la columna correspondiente a la hora o turno de la medición.
IV.7.2.- Anotar en la hoja de enfermería las alteraciones observadas.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Los dedos Índice y pulgar, tienen pulso propio.
• No comprimir fuertemente el plano óseo para evitar resultados erróneos.
• Los puntos más comunes donde puede tomarse el pulso son: temporal, carotídeo,
braquial, radial, femoral, poplíteo y pedio.
• Es más rápido por la noche que por la mañana. El ejercicio muscular, las comidas y
las emociones le aceleran.
• Normalmente el pulso es tanto más rápido cuanto más elevada este la temperatura
(se admite que el aumento de 1ºC corresponde a un aumento de 10ª a 20 pulsaciones
por minuto).

Año 2010
0102. DETERMINACIÓN DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA
Precisar la cantidad de ciclos inspiración-espiración que se producen en un minuto.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones de enfermería en la determinación de la
Frecuencia respiratoria.
II.2.- Específico:
II.2.1.- Conocer, valorar y registrar la frecuencia, regularidad, tipo y
características
de la respiración.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Reloj con segundero.
III.2.2.- Gráfica del paciente.
III.2.3.- Bolígrafo o rotulador negro.
III.2.4.- Fonendoscopio si fuera necesario.

IV.1.1.- Disponer de reloj.
IV.1.2.- Llevar fonendoscopio s/p.
IV.5.1.- Colocar al paciente en una postura cómoda.
IV.5.2.- Evitar que el paciente se de cuenta de la técnica.
IV.5.3.- Sostener la muñeca del paciente encima de su pecho como si fuera a
contar el pulso.
IV.5.4.- Contabilizar durante un minuto el número de veces que se eleva el
tórax.
IV.5.5.- Observar al mismo tiempo: frecuencia, regularidad, tipo y
características
de las respiraciones.
IV.5.6.- Realizar la determinación con el fonendoscopio en el hemotórax
durante
un minuto, si los movimientos respiratorios son poco perceptibles.
IV.6.1.- Colocar el brazo del paciente en posición cómoda y correcta.

Año 2010
0102. DETERMINACIÓN DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA
IV.7.- Cumplimentación de los Registros:

IV.7.1.- Anotar en la gráfica del paciente.
IV.7.2.- Anotar en la hoja de Evolución de Enfermería las alteraciones
observadas.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Contar las respiraciones en 30 segundos y multiplicar por dos si son
regulares.
• Evitar que el paciente se de cuenta de la técnica a efectuar, (alteraría el
ritmo).
• Parámetros normales de Frecuencia Respiratoria.
1. Recién nacido: 30-50 respiraciones por minuto.
2. De 2 a 12 años: 20-30 “ “ “
3. Adolescente y adulto: 12-20 “ “ “

Año 2010
0103 DETERMINACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
0203. Determinación de la Presión Arterial
Es la medida de la presión sanguínea a su paso por las arterias. La tensión sistólica (el
nº más elevado) mide la presión durante la contracción de los ventrículos; y la tensión
diastólica (el nº más bajo) mide la presión de los ventrículos cuando están en reposo.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Medir la presión que ejerce la sangre sobre las paredes de las arterias con
relación a
la intensidad del flujo sanguíneo.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Esfingomanómetro.
III.2.2.- Estetoscopio.
III.2.3.- Bolígrafo verde.
III.2.4.- Gráfica.

IV.1.1.- Comprobar que el fonendoscopio se oiga.
IV.2.- Lavarse las manos retirando de las mismas todo lo que pueda arañar la piel
(anillos,
pulseras...).
IV.3.- Identificar al paciente
IV.5.1.- Asegurarse de que el paciente está tranquilo y no ha fumado o hecho
ejercicio físico durante los 30 minutos anteriores a la toma de la tensión.
IV.5.2.- Colocar al paciente cómodamente sentado, con el brazo ligeramente
flexionado y su antebrazo apoyado en una superficie suave al nivel del
corazón.
IV.5.3.- Inspeccionar la pierna o el brazo antes de colocar el manguito, no usar
una extremidad que tenga suero, heridas o fístula arteriovenosa.
IV.5.4.- Enrollar el manguito por encima del espacio antecubital.
IV.5.5.- Ajustar los auriculares del estetoscopio y situar el manómetro en lugar
visible.
IV.5.6.- Colocar la membrana del estetoscopio sobre la arteria braquial, un
poco más abajo que el manguito, no debajo de él.
IV.5.7.- Cerrar la válvula, inflar el manguito hasta 20-30 mmHg, por encima de
la última pulsación audible.
IV.5.8.- Mientras se observa la escala del manómetro, abrir la válvula para
dejar que escape el aire. Anotar la lectura cuando se oiga el primer ruido.
Año 2010
0103 DETERMINACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
IV.5.9.- Continuar dejando salir el aire y observar la lectura del último sonido
audible.
IV.5.10.- Abrir completamente la válvula para dejar salir todo el aire del
manguito
IV.5.11.- Esperar de 1 a 2 minutos y repetir la lectura como control.
IV.5.12.- Retirar el manguito.
IV.6.1.- Antes de salir de la habitación, poner el timbre al alcance del paciente.
IV.6.2.- Colocar el brazo del paciente en posición cómoda y correcta.
IV.7.1.- Anotar en la gráfica del paciente con bolígrafo verde.
IV.7.2.- Anotar en la hoja de Evolución de Enfermería las alteraciones
observadas.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• El paciente puede estar sentado, tendido o de pie, dependiendo de sus
condiciones, nivel de actividad e indicaciones del médico.
• Si no se puede usar ningún brazo, hay que enrollar el manguito alrededor del
muslo, colocando la membrana del estetoscopio sobre la arteria poplítea.
• Si la presión arterial no es audible con el estetoscopio, se hará la lectura por
palpación, es decir, se colocan los dedos sobre la arteria radial y se hace la
lectura
al sentir el primer latido.
• No dejar el manguito colocado a no ser que ese tome la presión cada 15
minutos
o menos.

Año 2010
0104 DETERMINACIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL
Toma de la temperatura corporal.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Conocer la temperatura corporal del paciente:
II.1.1.- En el momento del ingreso.
II.1.2.- Según el registro gráfico diario: mañana – tarde.
II.1.3.- Según la curva de temperatura establecida o ante signos o
síntomas que sugieran la presencia de fiebre.
II.2.- Identificar alteraciones patológicas de la temperatura corporal (Hipo/
hipertermia).
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermera y/o auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Termómetro.
III.2.2.- Cono desechable.
III.2.3.- Bolígrafo o rotulador rojo.
III.2.4.- Gráfica del paciente.

IV.1.- Preparación del material.
IV.4.1.- de la técnica.
IV.4.2.- del tiempo.
IV.4.3.- de los síntomas.
IV.4.4.- de lo que deba comunicarnos.
IV.5.1.- Colocar el cono desechable en el terminal.
IV.5.2.- Introducir el cono en el pabellón auricular.
IV.5.3.- Activar el aparato para medición de temperatura.
IV.5.4.- Desechar el cono utilizado.
IV.6.1.- Anotar en la gráfica del paciente, mediante un punto con
bolígrafo rojo en la columna correspondiente a la hora o turno de la
medición.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Comprobar el correcto funcionamiento y limpieza del termómetro.

Año 2010
0105. VALORACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS
Actividades de enfermería dirigidas a realizar una valoración del estado
neurológico del paciente.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Establecer una valoración del estado neurológico del paciente.
II.2.- Específico
I I.2.1.- Evaluar el NIVEL DE CONCIENCIA:
II.2.1.1.- Orientado: Responde a preguntas sobre lugar, tiempo y
espacio.
II.2.1.2.- Desorientado: No responde bien a preguntas sobre lugar,
tiempo y espacio.
II.2.1.3.- Obnubilado: Tendencia a la somnolencia que se
despierta con facilidad y responde a estímulos de forma
adecuada.
II.2.1.4.- Estuporoso: Responde sólo a estímulos rigurosos y
repetitivos y las respuestas son lentas e incoherentes. Si cesa el
estímulo vuelve a no reaccionar.
II.2.1.5.- Comatoso: Dormido, incapaz de sentir o despertarse,
aunque conteste con respuestas primitivas. No tiene respuesta al
dolor en coma profundo.
II.2.2.- Evaluar el la COMUNICACIÓN Y COMPRESIÓN:
II.2.2.1.- Se comunica: SI NO
II.2.2.2.- Comprende órdenes: SI NO
II.2.3.- Evaluar el TIPO DE LENGUAJE:
II.2.3.1.- Normal
II.2.3.2.- Disártrico: Defecto en la articulación de las
palabras.
II.2.3.3.- Afásico: Se detectan defectos de la capacidad de
expresión, de escribir o de hablar.
II.2.4.- Evaluar el GRADO DE MOVILIDAD:
II.2.4.1.- Espontánea.
II.2.4.2.- Ante órdenes.
II.2.4.3.- Fuerza muscular:
No movilidad ................................................... ................ 0
Se observa contracción muscular .................................. 1
Se observa movimiento .................................................. 2
Vence gravedad ................................................... ........... 3
Vence resistencia ................................................... ......... 4
Ejerce fuerza contra resistencia sin vencerle................... 5
II.2.4.4.- Hemiplejía: Déficit motor total de un hemi-cuerpo.
II.2.4.5.- Paresia: Déficit motor parcial de una extremidad.
II.2.4.6.- Hemiparesia: Déficit motor parcial de un hemi-
cuerpo.
Año 2010
0105. VALORACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS
II.2.5.- Evaluar la posible desviación de la comisura bucal.
II.2.6.- Evaluar la respuesta pupilar mediante los siguientes parámetros:
II.2.6.1.- Tamaño.
II.2.6.2.- Simetría: Isocóricas si son simétricas, anisocóricas si son
asimétricas.
II.2.6.3.- Respuesta fotomotora:
o Reactivas.- Si responden al estímulo luminoso.
o Arreactivas.- Si no responden a dicho estímulo.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Linterna.
III.2.2.- Regla milimetrada transparente.

IV.1.1- Llevar los termómetros, el papel de celulosa y el recipiente en
una batea.
IV.2.- Preparación del paciente:
I V.2.1- Explicar la atención que se le va a prestar.
IV.3.1.- Valore el nivel de conciencia según los parámetros descritos.
IV.3.2.- Evalúe comunicación y comprensión.
IV.3.3.- Evalúe el tipo de lenguaje.
IV.3.4.- Evalúe los movimientos de extremidades según los parámetros
descritos.
IV.3.5.- Evalúe si existe desviación comisura bucal izda. o dcha.
IV.3.6.- Evalúe las pupilas.
IV.4.- Cumplimentación de registros:
IV.4.1.- Anotar los resultados en el registro de la historia del paciente.
IV.5.1.- Recoja, limpie y ordene el material utilizado.
IV.5.2.- Lávese las manos.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Valorar el nivel de conciencia según los parámetros descritos.
• Anotar los resultados en los registros de la historia del paciente.

Año 2010
0201. HIGIENE DEL PACIENTE ENCAMADO
Realizar el aseo diario a aquellos pacientes que por su patología clínica no se
puedan levantar de la cama.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Conservar y promover una higiene adecuada del paciente.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Observar y proteger la piel para mantener su integridad.
II.2.2.- Activar la circulación.
II.2.3.- Conseguir la comodidad del paciente.
II.2.4.- Alentar al paciente a ser tan independiente como le sea posible o
permitido.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.1.3.- Celador/a.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Dos palanganas de agua caliente.
III.2.3.- Jabón neutro dermatológico o esponja jabonosa.
III.2.4.- Crema hidratante.
III.2.5.- Colonia o loción anti-escaras.
III.2.6.- Toallas.
III.2.7.- Pijama o camisón.
III.2.8.- Lencería de cama.
III.2.9.- Peine.
III.2.10.- Dentífrico o cepillo de dientes.

IV.1.1.- Situarlo al lado de la cama del paciente.
IV.1.2.- Comprobar la temperatura del agua.
IV.2.- Lavarse las manos, retirando de las mismas todo lo que pueda arañar la
piel (anillos, pulseras...).
IV.4.3.- SIN de los síntomas.
IV.5.1.- Colocación de guantes.
Año 2010
0201. HIGIENE DEL PACIENTE ENCAMADO
IV.5.2.- Desnudar al paciente tapándole parcialmente con la sábana.
IV.5.3.- Realizar el aseo bucal.
I V.5.4.- Realizar el lavado en el siguiente orden:
• Ojos.
• Cara. (Con agua sola, no usar jabón).
• Orejas.
• Cuello,
• Brazos y axilas.
• Manos. (En los casos en que sea posible, introducirlas en la palangana).
• Pecho y abdomen. (Prestar atención a los pliegues submamario e
inguinal).
• Parte anterior de extremidades inferiores. (Poner interés especial en
los espacios interdigitales).
• Genitales.
IV.5.5.- Cambiar el agua.
IV.5.6.- Colocar al paciente en decúbito lateral y realizar lavado en el siguiente
orden:
• Parte posterior del cuello.
• Hombros.
• Espalda.
• Nalgas.
• Extremidades inferiores.
• Zona perianal.
IV.5.7.- Solo se expondrá la zona del cuerpo que se esta lavando y se secará
tan pronto como se haya lavado y antes de exponer la siguiente región del
cuerpo.
IV.5.8.- Frotar la espalda con loción o crema hidratante
IV.5.9.- Hacer la cama.-(Protocolo)
IV.5.10.- Vestir al paciente con el pijama o camisón.
IV.5.11.- Peinar al paciente s/ p y colocarlo en una posición correcta.
IV.6.2.- Acercar al paciente sus objetos personales (Gafas, libros, mesilla...)
IV.6.3.- Colocar la ropa sucia en una bolsa.
IV.6.4.- Dejar todo limpio y ordenado.
IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermería los cuidados realizados, así como las
alteraciones observadas.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Respetar el pudor del paciente durante el desarrollo de la técnica,
favoreciendo
en la medida de lo posible su intimidad.
• Solicitar la ayuda del celador para movilizar al enfermo en aquellos casos en
que
sea necesario.
• Mantener puertas y ventanas cerradas.

Año 2010
• Cambiar de esponja jabonosa cuando se precise.
• En los pacientes varones avisar al barbero cuando sea necesario.
• Retirar de las manos todo lo que pueda arañar la piel (Anillos, pulseras...)

Año 2010
0202. HIGIENE DE LA CABEZA.
Cuidado y limpieza del cuero cabelludo.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Mantener la higiene del cuero cabelludo.
II.2.- Prevenir parásitos.
II.3.- Promover la tranquilidad y bienestar del paciente.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
.1.1.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Silla.
III.2.3.- Palangana.
III.2.4.- Jarra o palangana pequeña.
III.2.5.- Gel o champú neutro.
III.2.6.- Empapadores.
III.2.7.- Toallas.
III.2.8.- Bolsa grande de plástico o cubo.
III.2.9.- Peine.
III.2.10.- Secador.
III.2.11.- Torundas de algodón

IV.1.1.- Cerrar puertas y ventanas.
IV.1.2.- Quitar el cabecero de la cama.
IV.1.3.- Acercar el material que vamos a utilizar a la cama.
IV.1.4.- Poner la palangana encima de la silla.
IV.3.- Identificar al paciente. (Dependiendo de la patología del paciente).
IV.4.- Informar al paciente y/o familia:
IV.5.2.- Acomodar al paciente en posición adecuada
IV.5.3.- Colocar empapadores en la cama hasta la altura de los hombros
del paciente, encima de los empapadores colocar la bolsa grande de
plástico o el cubo para recoger el agua.
IV.5.4.- Enrollar una toalla y ponerla debajo de los hombros del paciente.
IV.5.5.- Colocar torundas de algodón en los oídos del paciente.
Año 2010
0202. HIGIENE DE LA CABEZA.
IV.5.6.- Comprobar la temperatura del agua.2. Higiene de la Cabeza
IV.5.7.- Mojar la cabeza.
IV.5.8.- Aplicar champú o gel neutro.
IV.5.9.- Friccionar el cuero cabelludo con la punta de los dedos.
IV.5.10.- Enjuagar y escurrir el cabello.
IV.5.11.- Secar la cabeza con la toalla.
IV.5.12.- Peinar el cabello
IV.5.13.- Retirar torundas de los oídos
IV.5.14.- Cambio de guantes cuando sea preciso
IV.6.1.- Recoger, limpiar y ordenar el material empleado.
IV.6.2.- Ordenar la habitación.
IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermería los cuidados realizados, así
como las alteraciones observadas.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Identificación de los pacientes de riesgo, dependiendo de su patología.
• Riesgos:
Abrasiones en cuero cabelludo.
Cabellos largos.
Periodos largos de estancia en cama.
• Comprobar que el paciente este bien informado del procedimiento.
• Asegurarse de que la postura del paciente, sea lo más cómoda posible
durante la
técnica.
• Revisar la ropa de cama por si se hubiera mojado.

Año 2010
0203. HIGIENE DE LOS OJOS.
Cuidado e higiene de los ojos.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Mantener limpios los ojos.
II.2.- Proteger la cornea.
II.3.- Prevenir erosiones corneales.
II.4.- Evitar edemas palpebrales e infecciones.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Suero fisiológico o agua.
III.2.2.- Jeringas.
III.2.3.- Gasas.
III.2.4.- Batea.
III.2.5.- Pomada o colirio oftalmológico por prescripción facultativa.
III.2.6.- Esparadrapo antialérgico o de papel.
III.2.7.- Guantes.

IV.1.1.- Acercar el material que vamos a utilizar a la cama.
IV.5.2.- Colocar al paciente con la cabeza inclinada hacia atrás, en
decúbito supino
IV.5.3.- Limpiar párpados y pestañas con suero fisiológico y gasa estéril.
(Se limpia el ojo desde el ángulo palpebral interno hacia el externo)
IV.5.4.- Cerrar los ojos y secar con gasa estéril (Una para cada ojo)
IV.5.5.- En paciente en coma:
• Cargar jeringas con suero fisiológico.
• Abrir los párpados e instilar solución salina.
• Cerrar los párpados y secar con gasa estéril.
• Poner colirio o pomada como profilaxis.

Año 2010
0203. HIGIENE DE LOS OJOS.

• Procurar que el paciente en coma, permanezca con los
párpados cerrados a fin de evitar úlceras corneales.. Higiene De
Los Ojos
I V.5.6.- Poner gasa estéril sobre cada párpado y sujetar con esparadrapo
antialérgico.
IV.6.3.- Evitar la luz directa.
como las alteraciones observadas y la medicación administrada.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Evitar erosiones al realizar la higiene diaria.
• Realizar el lavado desde el ángulo palpebral interno al externo.
• Procurar que el paciente en coma no permanezca con ojos abiertos.

Año 2010
0204. HIGIENE DE LA BOCA.
Cuidado e higiene de la boca.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Mantener limpios dientes y boca.
II.2.- Evitar infecciones.
II.3.- Evitar sequedad y grietas de labio y de lengua.
II.4.- Refrescar la boca y hacer desaparecer malos olores.
II.5.- Brindar sensación de bienestar y comodidad.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Batea.
III.2.2.- Guantes.
III.2.3.- Antiséptico bucal.
III.2.4.- Torundas.
III.2.5.- Toalla.
III.2.6.- Vaselina.
III.2.7.- Vaso supletorio para prótesis (si precisa).
III.2.8.- Cepillo de dientes.
III.2.9.- Dentífrico.
III.2.10-Jeringa y aspirador en pacientes intubados.

IV.1.1.- Preparar material necesario.
IV.1.2.- Acercarlo al lado de la cama del paciente.
IV.5.2.- Incorporar la cama
IV.5.3.- Colocar toalla debajo de barbilla del paciente
IV.5.4.- Examinar las condiciones que presenta la boca
IV.5.5.- Humedecer torunda en solución antiséptica
IV.5.6.- Comenzar por la encía superior, luego la encía inferior y a
continuación el interior de la boca: paladar, cara interna de las mejillas,
lengua y dientes.
Año 2010
0204. HIGIENE DE LA BOCA.
IV.5.7.- En dentadura postiza, se retirará y limpiará.
IV.5.8.- Cambiar torundas cuantas veces sea necesario.0iene de la Boca
IV.5.9.- Secar la cara con la toalla.
IV.5.10.-Dar vaselina en los labios para evitar que se agrieten.
IV.5.11.-En pacientes intubados, la higiene bucal debe realizarse con
una jeringa que contenga solución antiséptica, aspirando después de
frotar con una torunda.
IV.6.1.- Dejar al paciente en posición correcta.
IV.6.2.- Lavar y guardar material utilizado.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Evitar dañar la mucosa y tejido gingival.
• No provocar nauseas.
• En dentadura postiza, no lavar con agua caliente, puede deformarse.
• Fomentar el autocuidado en la higiene de la boca.

Año 2010
0205. HIGIENE DE UÑAS, MANOS Y PIES.
Cuidado e higiene de uñas, manos y pies.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Mantener limpias uñas manos y pies.
II.2.- Prevenir las posibles complicaciones derivadas del reposo en cama:
Deformidades.
Ulceras por presión.
Infecciones.
II.3.- Preservar la comodidad.
II.4.- Enseñar los cuidados adecuados al paciente y familia.
II.5.- Estimular la circulación periférica.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Jabón neutro.
III.2.3.- Toalla.
III.2.4.- Guantes.
III.2.5.- Agua templada.
III.2.6.- Cortauñas, tijeras o alicates.
III.2.7.- Cepillo.
III.2.8.- Acetona.
III.2.9.- Material adecuado par almohadillado (algodón, vendas,
esparadrapo).
III.2.10.- Crema hidratante.

IV.1.1.- Colocar el material al lado del paciente.
IV.5.1.- Colocarse de guantes.
IV.5.2.- Proteger la cama con un empapador.
IV.5.3.- Retirar el esmalte si lo hay.

Año 2010
0205. HIGIENE DE UÑAS, MANOS Y PIES.
IV.5.4.- Mojar manos y pies, enjuagándolos o introduciéndolos en una
palangana con agua jabonosa.
IV.5.5.- Friccionar suavemente la superficie de la palma, el dorso y entre
los dedos con una toalla o esponja, limpiando las uñas con el cepillo.
IV.5.6.- Realizar un buen secado sobre todo en los espacios
interdigitales.
IV.5.7.- Cortar y conservar las uñas de los pies rectas y las de las manos
ovaladas.
IV.5.8.- Aplicar crema hidratante para evitar que la piel se seque y forme
grietas.
IV.6.2.- Colocarlo en su sitio.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• No usar instrumentos de material punzante.
• No remover o lesionar la cutícula.
• Evitar cortar demasiado.
• Especial precaución en pacientes diabéticos.
• En casos de complicación en el crecimiento de las uñas, informar al
facultativo.
• Enseñar al paciente y la familia la importancia de dar una atención adecuada
a la piel.

Año 2010
0206. HIGIENE DE LOS GENITALES DEL HOMBRE.

Cuidado e higiene de los genitales.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Mantener los genitales limpios.
II.2.- Favorecer la comodidad del paciente.
II.3.- Evitar la humedad y malos olores de la zona.
II.4.- Prevenir lesiones cutáneas, infecciones urinarias y parafimosis.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Bolsa de basura.
III.2.2.- Palangana con agua tibia.
III.2.3.- Esponja jabonosa o jabón neutro dermatológico.
III.2.4.- Guantes desechables.
III.2.5.- Gasas.
III.2.6.- Cuña.
III.2.8.- Frasco lavador.
III.2.9.- Colector o pañal si precisa.
III.2.10-Povidona yodada.

IV.1.2.- Acercarlo al lado de la cama del paciente.
IV.5.2.- Colocar la cuña.
IV.5.3.- Lavar los genitales externos, pene y testículos por arrastre, con agua y
jabón, limpiando la zona del meato y las incrustaciones de la sonda si precisa.
IV.5.5.- Bajar el prepucio, lavar el glande, limpiar la zona del surco valano-
prepucial, secar suavemente la zona y subir de nuevo el prepucio para evitar
edema de glande.
IV.5.6.- Lavar la base del pene, zona púbica, testicular y por último la parte anal
de adelante hacia atrás y de dentro hacia fuera. 0306. Higiene de los es
IV.5.7.- Secar todo en el mismo orden.
IV.5.8.- En caso de llevar colector o sonda vesical, proceder a la desinfección
del pene con povidona yodada.
Año 2010
0206. HIGIENE DE LOS GENITALES DEL HOMBRE.
IV.6.1.- Retirar el material utilizado.
IV.6.2.- Colocar al paciente en situación cómoda.
I IV.6.3.- Lavarse las manos.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Evitar la humedad en la zona genital.
• Evitar edema de glande.
• Si usa colector de orina, pañal o sonda vesical, seguir protocolo.

Año 2010
0207. HIGIENE DE LOS GENITALES DE LA MUJER.
Cuidado e higiene de los genitales femeninos.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Mantener los genitales limpios.
II.2.- Fomentar la comodidad de la paciente.
II.3.- Evitar la humedad y malos olores de la zona.
II.4.- Prevenir lesiones cutáneas e infecciones urinarias.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Palangana con agua tibia.
III.2.3.- Esponja jabonosa o jabón neutro dermatológico.
III.2.5.- Gasas.
III.2.6.- Cuña.
III.2.8.- Frasco lavador.
III.2.9.- Compresa o pañal si precisa.

IV.1.1.- Acercar el material a la cama de la paciente.
IV.3.- Identificar a la paciente.
IV.4.- Informar a la paciente:
IV.5.2.- Colocar la cuña.
IV.5.3.- Lavar por arrastre los genitales externos, (zona púbica y vulvar de
dentro a
fuera y de arriba hacia abajo).
IV.5.4.- Limpiar el meato urinario con una nueva gasa o esponja jabonosa.
IV.5.5.- Limpiar los labios internos, primero uno y luego otro, utilizando gasas
limpias para cada uno, realizando la maniobra de arriba hacia abajo y de
dentro hacia fuera.
IV.5.7.- Limpiar por último la zona anal.
Año 2010
IV.5.8.- Secar suavemente la zona, siguiendo los mismos pasos del lavado.
Evitar la humedad.
IV.6.1.- Retirar el material utilizado.
IV.6.2.- Colocar al paciente en situación cómoda.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Evitar la humedad en la zona genital.
• Si precisa lavado vaginal realizarlo con clorhexidina diluida.
• Si usa compresa, observar color, olor y cantidad de flujo.
• Si utiliza pañal de incontinencia o sonda vesical, seguir protocolo.

Año 2010
0208. HIGIENE DEL PACIENTE EN UCI.

Acciones de enfermería para realizar el aseo general diario del paciente
ingresado en U.C.I., dependiendo de su estado hemodinámico y neurológico.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en el aseo
general.
II.1.1.- Conservar y promover una higiene adecuada del paciente.
II.1.2.- Observar y proteger la piel para mantener su integridad.
II.1.3.- Estimular la circulación periférica.
II.1.4.- Conseguir la comodidad del paciente.
II.1.5.- Evitar infecciones.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Bata.
III.2.4.- Esponjas jabonosas.
III.2.5.- Dos toallas.
III.2.6.- Funda de colchón.
III.2.7.- Dos sábanas.
III.2.8.- Dos empapadores.
III.2.9.- Fundas de almohada.
III.2.10.- Mepentol®
III.2.11.- Colonia.
III.2.12.- Carro de ropa limpia.
III.2.13.- Carro de ropa sucia.

IV.1.- Lavarse las manos o Sterilium® al entrar al box.
IV.2.- Preparación del material necesario, acercar los carros de ropa limpia y
sucia
situados en cuarto de lencería y cuarto de sucio.
IV.3.- Sólo meter en el box el material necesario para el aseo.
IV.4.- Identificación del paciente.

Año 2010
0208. HIGIENE DEL PACIENTE EN UCI
IV.5.- Informar al paciente de la actividad, explicándoselo con un lenguaje claro

y sencillo:
IV.5.1.- TE. De la técnica.
IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos.
IV.6.1.- Comprobar el estado hemodinámico, neurológico del paciente.
IV.6.2.- En pacientes neurológicos, administrar medicación (sedación,
relajación....), si es necesario.
IV.6.3.- Ponerse bata y guantes limpios. Mascarilla según patología del
paciente.
IV.6.4.- Comprobar temperatura del agua para el aseo.
IV.6.5.- Lavar y secar por zonas. No destapar completamente al paciente.
IV.6.6.- Realizar el lavado en el siguiente orden:
Cara, con compresa húmeda, no usar jabón.
Orejas y cuello.
Brazo y axila. Desechar esponja.
Manos: introducir en palangana, enjabonar y secar insistiendo en
espacios interdigitales.Desechar agua y esponja.
Uñas: recortar una vez a la semana (lunes).
Pecho y abdomen. Prestar atención a pliegues submamario e inguinal.
Desechar esponja.
Parte anterior de extremidades inferiores.
Pies: introducir pies en palangana, enjabonar. Secar insistiendo en
espacios interdigitales. Desechar esponja y agua.
Uñas: recortar una vez a la semana (viernes).
Genitales: según protocolo.
Colocar al paciente en Decúbito Lateral (colocar grúa si está
contraindicado).
Lavar parte posterior de cuello, hombros, espalda, nalgas y parte
posterior de extremidades inferiores. Secar espalda sin friccionar.
Lavar zona perianal.
Después del secado aplicar Mepentol® en espalda y zonas de
apoyo (Codos, talones...)
Hacer cama según protocolo.
Colocar al paciente aplicando medidas antiescaras.
Peinar al paciente y echar colonia a ropa de cama.
Higiene ocular y bucal según protocolo.
Procurar el afeitado de los varones a días alternos.
V.- PUESTA EN ORDEN:

V.1.- Colocar ropa sucia en carro de ropa sucia.
V.2.- Recoger el material: esponjas, empapadores.
Año 2010
0208. HIGIENE DEL PACIENTE EN UCI
V.3.- Desinfectar palangana con lejía al 10%.
V.4.- Dejar box limpio y colocado.
V.5.- Desechar batas, guantes...
V.6.- Lavado de manos al salir del box.
VI.- CUMPLIMENTACIÓN DE REGISTROS:

VI.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermería las incidencias que
pudieron surgir durante el procedimiento: desaturación, aumentos de PIC.....
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Comprobar el estado hemodinámico, neurológico del paciente.
• No introducir en el box más material del necesario.
• Desinfectar palangana.

Año 2010
0301. CUIDADOS Y RETIRADA DE LA SONDA NASOGÁSTRICA.
Acciones de enfermería destinadas al cuidado y retirada de la sonda
nasogástrica (S.N.G.).
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de Enfermería en el cuidado de
la S.N.G.
II.2.1.- Evitar úlceras por decúbito.
II.2.2.- Garantizar la correcta utilización de la S.N.G.
II.2.3.- Evitar aspiraciones de líquido gástrico en la retirada de la S.N.G.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero /a.
III.1.2.- Auxiliares de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes de un solo uso.
III.2.2.- Suero fisiológico.
III.2.3.- Pinzas.
III.2.4.- Gasas.
III.2.5.- Esparadrapo.
III.2.6.- Jeringa de alimentación.
III.2.7.- Fonendoscopio.
III.2.8.- Equipo de aspiración si precisa (s/p).
III.2.9.- Tapón de sonda (s/p).
III.2.10-Bolsa colectora (s/p) y soporte.
IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA:

IV.1.2.- Comprobar el buen funcionamiento del material.
IV.2.- Lavado de manos.
IV.4.4 - CO de lo que debe comunicarnos.
IV.5.1.- Acomodar al paciente en posición sentado o semisentado 45º.
IV.6.1.- Colocación de los guantes.
IV.6.2.- Retirar esparadrapo o fijación de S.N.G.
Año 2010
IV.6.3.- Higiene de las fosas nasales: limpiar con una torunda de gasa
empapada en suero fisiológico, cada una de las fosas nasales. Secar bien la
piel.
IV.6.4.- Mantener limpia la boca, con enjuagues con antisépticos si está
indicado,
hidratar labios y fosas nasales con cremas o vaselina.
IV.6.5.- Siempre que no haya impedimento para ello conviene movilizar a diario
la
sonda para variar la zona de apoyo en la nariz y en el tubo digestivo, para
evitar lesiones por presión en la mucosa nasal y gástrica.
IV.6.6.- Fijar de nuevo la S.N.G. con una tira de esparadrapo cortada a modo
de
pantalón o bien con un fijador de los existentes en el mercado.
IV.6.7.- Comprobar la permeabilidad de la S.N.G.:
IV.6.7.1.- Comprobar conexiones y asegurarse de que no está acodada o
pinzada en ningún punto.
IV.6.7.2.- Comprobar que el contenido gástrico fluye ligeramente hacia la
bolsa colectora, siempre colocada a nivel más bajo que el paciente. (Mediante
una ligera presión sobre la pared abdominal y cambiando al paciente de
posición).
IV.6.7.3.- En caso de estar conectado a un aspirador comprobar que la
aspiración se mantiene (habitualmente no supera los 30 mm de Hg).
IV.6.7.4.- Lavar S.N.G. mediante la introducción de 30 cc de suero fisiológico
con una jeringa, sin ejercer presión, siempre con la autorización del médico.
IV.6.8.- Extracción de la sonda:
IV.6.8.1.- Colocar al paciente en posición de fowler.
IV.6.8.2.- Debe pinzarse la sonda, o poner un tapón en el extremo externo
para evitar la aspiración del líquido drenado al pasar la sonda por la
nasofaringe.
IV.6.8.3.- Retirar el esparadrapo o fijación de la sonda.
IV.6.8.4.- Se extrae la sonda de forma continua, con un movimiento
moderadamente rápido, mientras en paciente expulsa aire lentamente, con
respiración profunda.
IV.6.8.5.- Enjuagar la boca del paciente, para aliviar el mal sabor que puede
producir el extremo interno de la sonda al su paso por la boca.
IV.7.1.- Recoger el material.
IV.7.2.- Lavado de manos.
IV.8.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermería.
IV.8.1.1.- Aspecto de las fosas nasales.
IV.8.1.2.- Permeabilidad de la sonda.
IV.8.1.3.- Control de la aspiración:
IV.8.1.3.1.- Cantidad.
IV.8.1.3.2.- Color.
Año 2010
. Cuidados y Retirada
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Mantener permeabilidad de la sonda.
• Cuidar la higiene de fosas nasales y boca.

Año 2010
0302. NUTRICIÓN ENTERAL POR SONDA NASOGÁSTRICA.
Acciones de Enfermería dirigidas a una correcta administración de la nutrición
enteral (N.E.) por sonda nasogástrica (S.N.G.) en la Unidad de Hospitalización.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la
preparación y administración de la N.E.
II.2.1.- Lograr un correcto aporte de nutrientes al paciente.
II.2.2.- Evitar complicaciones gastrointestinales (diarrea, cólicos abdominales),
y
nutricionales (hipoglucemia, hiperglucemia, hiponatremia, etc).
II.2.3.- Facilitar el control de la cantidad administrada durante el día.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Gasa.
III.2.3.- Bolsa o botella de N.E.
III.2.4.- Equipo de administración (goma y conexiones).
III.2.5.- Etiqueta de identificación.
III.2.6.- Bomba de infusión.
III.2.7.- Agua.

IV.1.- Preparación del material necesario ya descrito.
IV.2.- Lavado de manos y poner guantes desechables para evitar
contaminaciones.
IV.3.- Preparar la dieta asépticamente, en áreas alejadas del paciente:
IV.3.1.- Acoplar el equipo de administración (botella, tubos de conexión y
regulador de infusión).
IV.3.2.- Limpiar la parte superior del bote o envase que contiene la alimentación
IV.3.3.- Abrir el bote y añadir la cantidad necesaria al contenedor de la N.E. y
ajustar al equipo.
IV.3.4.- Poner etiqueta de identificación con nombre de paciente, tipo de
alimentación, cantidad, horario de administración y velocidad de
infusión. (El periodo de infusión de un mismo contenedor no debe de
sobrepasar las 8-12 horas).
IV.4.- Identificación del paciente
IV.5.- Informar al paciente de la actividad:
Año 2010
0302. NUTRICIÓN ENTERAL POR SONDA NASOGÁSTRICA
IV.5.4.- de lo que debe comunicarnos.
IV.6.1.- Preparación del paciente, incorporar cama a 30º durante el periodo de
infusión y durante media hora después.
IV.6.2.- Comprobar la correcta localización de la S.N.G. según protocolo de
sondaje nasogástrico.
IV.6.3.- Comprobar resto de alimentación residual en el estómago, antes de
iniciar la nueva infusión.
IV.6.4.- Conectar el tubo a la bomba de infusión una vez esté purgado, regular
la velocidad de infusión y conectar el tubo el tubo de administración al extremo
proximal de la sonda.
IV.6.5.- Cuidar que la velocidad de infusión sea uniforme, una infusión rápida
puede dar lugar a cólicos abdominales.
IV.6.6.- Observar si existen síntomas de aspiración sobre todo al inicio de la
infusión y si el paciente refiere tener náuseas, vómitos, regurgitación o
sensación de plenitud.
IV.6.7.- Al terminar la alimentación, limpiar la sonda con una embolada de agua
corriente 30- 60 cc (para evitar obstrucciones en la sonda); en pacientes
con N.E. continua se administrará el agua cada 3 ó 4 horas.
IV.7.1.- Anotar en el Registro de Enfermería:
• Tipo de alimentación.
• Hora de inicio.
• Duración.
• Respuesta del paciente.
• Cualquier otra incidencia durante la actividad.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Colocar al paciente con la cabecera de la cama a 30º.
• Comprobar colocación correcta de la S.N.G.
• Anotar en Registros de Enfermería la cantidad y velocidad de infusión.

Año 2010
0303. NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL.

Aporte mediante un catéter venoso central, de algunos o todos los nutrientes
necesarios para complementar una ingesta oral limitada y satisfacer por
completo las necesidades nutricionales de los pacientes, que no pueden
alimentarse por el tracto gastrointestinal.
II.- OBJETIVOS:
II.I.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las técnicas de administración de Nutrición Parenteral
Total (N.P.T.).
II.2.1.- Aporte de nutrientes requeridos por el paciente ante cualquier situación
clínica.
II.2.2.- Manipulación en condiciones de asepsia más estrictas de la bolsa de
N.P.T.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Paño estéril.
III.2.2.- Solución antiséptica.
III.2.3.- Gasas estériles.
III.2.4.- Guantes estériles.
III.2.5.- Esparadrapo hipoalérgico.
III.2.6.- Tijeras de punta roma.
III.2.7.- Bolsa de nutrición.
III.2.8.- Equipo de perfusión.
III.2.9.- Soporte para colgar la bolsa de N.P.T.
III.2.10.- Bomba volumétrica para infundir la N.P.T.
III.2.11.- Mascarilla.

IV.1.- Preparación del material necesario.
IV.2.- Comprobar que el nombre de la etiqueta de la bolsa de N.P.T.
corresponde al del paciente al que se le va a administrar.

Año 2010
V.- REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA:
V.1.- Preparar la bolsa de N.P.T. purgando el equipo, cuidando que el extremo
inferior no se contamine.
V.2.- Descubrir la zona de inserción del catéter.
V.3.- Quitar el apósito que cubre la conexión equipo-catéter, procurando no
tocarla directamente con la mano.
V.4.- Colocar los guantes estériles según técnica.
V.5.- Limpiar la conexión con una gasa impregnada en antiséptico, pasando
solamente una vez la misma gasa.
V.6.- Pinzar el catéter. Desconectar el equipo del catéter.
V.7.- Conectar el equipo de la nueva bolsa; despinzar el catéter y la llave
reguladora del equipo, asegurándose que en la cámara de goteo cae el líquido
con continuidad.
V.8.- Limpiar con una gasa y antiséptico la conexión del equipo con catéter.
V.9.- Proteger la conexión del catéter con el equipo con gasa y apósito
estériles.
V.10.- Programar la bomba al ritmo de infusión prescrito por el médico, que
viene
registrado en la pegatina de la bolsa.
V.11.- Incorporar el equipo a la bomba y poner en marcha según las
instrucciones de la casa distribuidora de la bomba.
V.12.- NUNCA agregar ningún otro medicamento a la bolsa de N.P.T.
V.13.- No administrar ninguna medicación por la misma vía venosa que la de la
N.P.T. Es necesario disponer de una vía periférica para administrar otro tipo de
medicación. (Analgesia, antibióticos, etc,).

VI.1.- Registrar en la Hoja de Enfermería:
VI.1.1.- Fecha de cambio de apósito del punto de inserción.
VI.1.2.- Aspecto del punto de inserción.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Manipular la N.P.T. en condiciones de asepsia estrictas.
• Comprobar el nombre del paciente con el de la bolsa.
• No agregar ninguna medicación a la bolsa.

Año 2010
0304. SONDAJE NASOGÁSTRICO.

Acciones de enfermería destinadas a colocar sonda nasogástrica con fines
terapéuticos.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la colocación
de la sonda nasogástrica (S.N.G.).
II.2.1.- Extraer el contenido gástrico.
II.2.2.- Nutrir e hidratar al paciente.
II.2.3.- Realizar lavado gástrico.
II.2.4.- Administrar medicación oral.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.3.- Pinzas.
III.2.4.- Gasas.
III.2.5.- Lubricante hidrosoluble.
III.2.6.- Vaso con agua.
III.2.8.- Sondas de diversos calibres.
III.2.10-Fonendoscopio.
III.2.11-Equipo de aspiración si precisa (s/p).
III.2.12-Tapón de sonda(s/p).
III.2.13-Bolsa colectora (s/p) y soporte.

IV.2.- Lavado de manos. (Según Protocolo Lavado de manos)
IV.4.4.-CO de lo que debe comunicarnos.
Año 2010
IV.5.1.- Retirar prótesis dentales, si tuviera.
IV.5.2.- Acomodar al paciente en posición sentado o semisentado 45º, con el
cuello ligeramente flexionado hacia delante.
IV. 6.- Realización de la técnica:
IV.6.2.- Higiene de las fosas nasales.
IV.6.3.- Medir la longitud de sonda que se precisa introducir, comenzando
desde la nariz, pasando por el pabellón auricular, bajar al esófago y estómago.
IV.6.4.- Flexibilizar el extremo distal de la sonda y lubrificarla (unos 15 cm).
IV.6.5.- Introducir la sonda en la fosa nasal más permeable, hasta la parte
superior de la faringe. Deslizar la sonda con suavidad inclinando la cabeza
hacia atrás, llegando al punto indicado, debe de echar la cabeza hacia delante.
IV.6.6.- Dar agua al paciente para que la trague y aprovechar la deglución para
deslizar la sonda de faringe a estómago (paciente consciente).
IV.6.7.- Introducir hasta la distancia precisa
IV.6.8.- Revisar que la sonda no esté en la boca
IV.6.9.- Comprobar mediante auscultación en epigastrio del sonido de la
inyección de 50 c.c. de aire a través de la sonda, o bien introducir el extremo de
la
sonda en un vaso de agua y comprobar que no burbujee..
IV.6.10.- Colocar un tapón en la sonda, si es para alimentación o
administración de medicación oral. Para vaciado gástrico conectar a una bolsa
colocada en el lateral de la cama a nivel más bajo que la cabeza y paralela a la
nariz.
IV.6.11.- Fijar la sonda en la nariz mediante tira en Y, evitando aleta nasal.
Nunca fijar en la frente.
IV.8.1.- Anotar en la hoja de observaciones de enfermería:
IV.8.1.1.- Fecha de colocación.
IV.8.1.2.- Colaboración del paciente.
IV.8.1.3.- Aspecto de las fosas nasales.
IV.8.1.5.2.- Color.
IV.8.1.6.- Calibre de la sonda.
IV.9.- Observaciones:
IV.9.1.- Vigilar permeabilidad de la sonda.
IV.9.2.- Vigilar la aparición de posibles decúbitos y úlceras por presión.
IV.9.3.- Movilización y revisión de la fijación de sonda c/ 24 horas y siempre
que sea preciso.

Año 2010
IV.9.4.- En caso de obstrucción, lavar con pequeña cantidad de agua y
movilizar sonda, salvo en patologías que lo contraindique, en este caso
consultar con médico.
IV.9.5.- Valorar:
IV.9.5.1.- Disminución nivel de conciencia, reflejo tusígeno alterado o
incapacidad de colaboración y riesgo de intubación pulmonar
inadvertida.
IV.9.5.2.- Si hemodinámica inestable: colocar al paciente de lado izquierdo
para favorecer la introducción de la sonda a través del cardias.
IV.9.5.3.- En traumatismos faciales o craneales asegurarse de la ausencia de
líquido cefalorraquídeo por nariz, ya que estaría contraindicado el
sondaje.
IV.10.- Puesta en orden.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Valorar al paciente.
• Informar al paciente.
• Comprobar la colocación de la sonda.
• Evitar maniobras agresivas.
• Vigilar posibles ulceras por presión (U.P.P.).

Año 2010
0401. DETERMINACIÓN DE LA PRESIÓN VENOSA CENTRAL.
Nos permite medir la presión en cm. de agua que existe en la vena cava o en la
aurícula derecha.
INDICACIONES:
• Hipovolemia.
• Hipervolemia.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Obtener una cifra exacta de PVC.
II.2.- Determinar y valorar:
• Volemia del paciente.
• Tolerancia del paciente a la sobrecarga de volumen.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Médico.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Catéter.
III.2.2.- Equipo desechable de PVC.
III.2.3.- Manómetro (regla de medición).
III.2.4.- Pie de gotero.
III.2.5.- Suero fisiológico 500 cc y sistema de suero.
IV.- DESCRICCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:

IV.1.1.- de la técnica para calmar su ansiedad y fomentar su cooperación,
explicándole el por qué deben medirse estas cifras.
IV.1.2.- del tiempo, el tiempo óptimo de realización de la prueba estimado es
de 15 minutos.
IV.1.3.- de los síntomas, explicarle que no va a sentir nada durante la medición.
IV.2. - Filiación del paciente.
IV.3.1.- Situarle en decúbito supino, con la cama horizontal. Sin embargo si el
estado respiratorio del paciente está muy afectado, bajar la cabecera de la
cama tanto como pueda tolerar.
IV.3.2.- Insertar un catéter central en una vena (basílica, femoral, yugular,
subclavia; cuyo extremo distal esté en la vena cava o en la aurícula
derecha.
IV.4.1.- Catéter central.
IV.4.2.- Manómetro (Regla de medición).
IV.4.3.- Equipo desechable de PVC.
IV.4.4.- Suero fisiológico 500cm y sistema de suero.
Año 2010
0401. DETERMINACIÓN DE LA PRESIÓN VENOSA CENTRAL.
IV.5.1.- La prueba se realiza con el paciente situado en decúbito supino, con la
cama horizontal sin almohadas.
IV.5.2.- Lavado de manos, prepara el equipo de PVC, comprobar la
permeabilidad de la vía central, cerrar la vías de medicación.
IV.5.3.- Conectar el sistema de presión venosa central al suero salino y purgar
el sistema evitando la presencia de burbujas.
IV.5.4.- Localizar y marcar el punto 0 del paciente. El cero del manómetro, debe
colocarse a nivel de la aurícula derecha (línea media axilar
aproximadamente en el 4º espacio intercostal derecho).
IV.5.5.- Girar la llave de tres vías, de modo que se llene la columna graduada
de suero fisiológico hasta 15-20 cm.
IV.5.6.- Girar la llave de tres vías de modo que la columna quede comunicada
con el catéter del paciente.
IV.5.7.- En la regla de medición el descenso del flujo de la columna en un
principio será rápido, luego se producirán oscilaciones con la respiración. En el
nivel en que el flujo se estabiliza, este valor es el que se registra como PVC.
IV.5.8.- Realizada la lectura, cerrar la comunicación con la columna y conectar
el catéter con el sistema de goteo, reanudar el ritmo de goteo según
prescripción.
IV.6.- Registra la medición y resultados obtenidos en la gráfica.
IV.7.- Notificar al médico cualquier aumento o disminución de las cifras de PVC:
��Medidas normales de PVC vena cava (6-12 cm de agua)
��Aurícula dcha. (0-4 cm de agua)
V.- COMPLICACIONES:
V.1.- Desconexión del sistema.
V.2.- Infección por técnica poco aséptica.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Utilizar una técnica estéril durante toda la manipulación.
• Vigilancia del apósito colocado en el sitio de inserción del catéter para
descubrir
hemorragia y humedad.
• Controlar, vigilar el descenso de la columna de suero en la escala graduada.
• Restablecer el flujo suero/paciente.
• Registrar los resultados obtenidos en la gráfica.

Año 2010
0501. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES A TRAVÉS DE UNA
CÁNULA.
Actividades de Enfermería dirigidas al cuidado del paciente portador de cánula
endotraqueal.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en los
cuidados de los pacientes portadores de cánula endotraqueal.
II.2.1.- Extraer las secreciones mucosas o tapones de moco en un paciente
portador de cánula endotraqueal y que no las puede eliminar por sus propios
medios (tos).
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.II.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Aparato de aspiración conectado a sistema de vacío.
III.2.3.- Terminal de aspirador.
III.2.4.- Sondas de aspiración (CH nº 12 a 18).
III.2.6.- Jeringa y aguja.

IV.1.- Preparación del material necesario en el carro de curas.
IV.3.- Poner en marcha el aparato de aspiración.
IV.4.- Conectar la sonda del número adecuado al terminal del aspirador.
IV.6.1.- Pinzar la sonda por el extremo conectado al aspirador, para aumentar
la potencia de la aspiración y no producir erosión en la mucosa.
IV.6.2.- Introducir la sonda a través de la cánula.
IV.6.3.- Despinzar la sonda.
IV.6.4.- Retirar la sonda despacio.
IV.6.5.- No mantener la sonda más de diez segundos dentro de la cánula.
IV.6.6.- Repetir la operación si fuese necesario.
Año 2010
0501. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES A TRAVÉS DE UNA
CÁNULA.
IV.6.7.- Si hay tapón mucoso, instilar 0,5-1cc de suero fisiológico a través de la
cánula.
IV6.8.- Esperar unos segundos.
IV.6.9.- Repetir la aspiración.
IV.7.1.- Recoger el material dejándolo todo bien ordenado.
IV.8.1.- Anotar en registro tipo y cantidad de secreciones aspiradas, así como
las
características del tapón mucoso si lo hubiere.
IV.8.2.- Anotar la colaboración del paciente.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Utilizar siempre sondas de aspiración atraumáticas.
• Pinzar la sonda por el extremo conectado al aspirador para aumentar la
potencia
de la aspiración.
No mantener la aspiración más de 10 segundos para evitar la creación de
presión
negativa en los pulmones.

Año 2010
0502. DIFICULTAD RESPIRATORIA.

Actuación de enfermería ante un paciente que llega al Servicio de Urgencias
afectado de una dificultad respiratoria.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Unificar criterios del personal de enfermería.
II.2.- Específico:
II.2.1.- Optimizar la actuación de enfermería del Servicio de Urgencias ante
pacientes con dificultad respiratoria.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.3.- Celador/a.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Camisón abierto.
III.2.3.- Mascarilla ventimask.
III.2.4.- Pulsioxímetro.
III.2.6.- Camisón abierto.
III.2.7.- Jeringuilla gasometría arterial.
III.2.8.- Batea con material para venoclisis.
III.2.9.- Esfigmomanómetro.
III.2.10.-Termómetro.
III.2.11.- Reloj con segundero.
III.2.12.- Aparato electrocardiógrafo.
III.2.13.- Carro paradas.

IV.1.- Valoración inicial y registro en Historia de Enfermería:
IV.1.1.- Observación nivel de conciencia temporo-espacial y estado neurológico
del paciente:
IV.1.1.1.- Estado crítico→ iniciar con facultativo maniobras de Soporte Vital.
IV.1.1.2.- Consciente → Box TR (Traumatismo torácico) → Box M.I.
IV.1.2.- Entrevista sobre la disnea:
IV.1.2.1.- Forma de instauración (súbita / lenta).
IV.1.2.2.- Persistencia en el tiempo.
IV.1.2.3.- Situación en que aparece (reposo / actividad).
IV.1.2.4.- Factores extra-pulmonares (traumatismo torácico, obstrucción
vía aérea, inhalación tóxico, hemorragia aguda, neurosis de ansiedad…).
IV.1.2.5.- Episodios anteriores.
IV.1.2.6.- Terapéutica extra-hospitalaria (Oxigeno, broncodilatadores,…).
Año 2010
IV.1.3.- Entrevista sobre otros signos: Tos, expectoración (aspecto y cantidad),
hipersecreción salivar, inflamación garganta, afonía, fiebre, mareo,
taquicardia, dolor torácico, lesiones penetrantes en tórax.
IV.1.4.- Entrevista sobre otras patologías (cardiacas, diabetes, neuro
musculares…) y alergias medicamentosas.
IV.2.- Ubicación del paciente en un Box, siempre acompañado por un celador y
auxiliar.
IV.2.1.- Ayudar a desvestir al paciente, evitándole esfuerzos físicos.
IV.2.2.- Recoger ropa, retirar joyas y prótesis dentales que se entregarán al
familiar y en su defecto al personal de Seguridad. (Dejar constancia de ello en
la
Historia de Enfermería).
IV.2.3.- Colocarlo en la camilla incorporada de 450 a 900 en posición decúbito
supino y elevar barandillas.
IV.2.4.- Realizar exploración integral:
IV.2.4.1.- Estado de la piel: .
• Coloración: (cianosis, palidez)
• Sudoración
• Lesiones traumáticas (heridas, quemaduras, fracturas…).
IV.2.4.2.- Edemas (facial, protusión lengua, M.M.I.I.).
IV.2.4.3.- Movimientos ventilatorios (retracción supraesternal, intercostal…).
IV.2.4.4.- Estado higiénico.
IV.2.4.5.- Estado nutricional.
IV.2.5.-Cubrir con camisón abierto, sábana y manta si precisa.
IV.2.6.- Respetar privacidad.
IV.2.7.- Infundir confianza y tranquilidad.
IV.2.8.- Explicar normas de funcionamiento del Servicio (timbre, sala de
espera…).
IV.2.9.- Mantener estado higiénico (cuña, papel WC…).
IV.2.10.- Resolver necesidades nutricionales, si no existe contraindicación.
IV.4.- Lavarse las manos. (Según Protocolo Lavado de Manos).
IV.6.1.- De las técnicas.
IV.6.2.- Del tiempo.
IV.6.3.- De los síntomas.
IV.6.4.- De lo que debe comunicarnos.
IV.7.- Regular altura camilla y bajar barandilla.
IV.8.1.- Utilización de guantes.
IV.8.2. - Colocación pulsioxímetro:
IV.8.2.1.- Elegir zona vascularizada y pulsátil:
IV.8.2.1.1.-Dedos de manos y pies (sin esmalte). No elección en enfermedad
vascular periférica e hipotermia.
Año 2010
IV.8.2.1.2.- Lóbulo oreja.
IV.8.2.1.3.- Nariz
IV.8.2.1.4.- Palmas de manos y pies.
IV.8.2.1.5.- Muñeca o mano en bebés.
IV.8.2.2.- Fijar sonda mediante pinza o cinta adhesiva en niños.
IV.8.2.3.- Impedir movimientos.
IV.8.2.4.- Activar la sonda y mantenerla hasta que la SPO2 y FC alcancen un
valor constante (aprox. 30´´).
IV.8.3.- Extracción gasometría arterial (según Protocolo Gasometría Arterial) y
envío a laboratorio indicando si el paciente portaba oxigeno.
IV.8.4.- Instauración Oxigenoterapia mediante mascarilla ventimask .
(según Protocolo Administración de Oxigeno).
IV.8.5.- Toma de constantes vitales.
IV.8.6.- Venoclisis periférica y extracción de analítica (Hemograma, Bioquímica
básica, Coagulación).
IV.8.7.- Realizar Electrocardiograma.
IV.8.8.- Tareas derivadas-delegadas de la actuación médica.
IV.8.9.- Aspiración de secreciones, si precisa.
IV.8.10.- Vigilancia continua (monitorización cardiaca, saturación O2, nivel
conciencia, control líquidos / diuresis.
IV.9.- Puesta en orden: recoger material, acomodar paciente, subir
barandillas,…
IV.10.- Cumplimentación de los registros en Historia de Enfermería, anotando
constantes, técnicas realizadas, hora y responsable de las mismas.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Calmar ansiedad del paciente.
• Elevar camilla 450 a 900.
• Instaurar con prontitud oxigenoterapia.

Año 2010
0503. INCENTIVACIÓN RESPIRATORIA

Actividades de enfermería encaminadas a enseñar al paciente, las ventajas y el
uso adecuado del inspirómetro incentivado que consiste en inspirar
profundamente alentando la Inhalación Máxima Prolongada a través de una
resistencia externa.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en los
cuidados de los pacientes que precisan incentivación respiratoria ya que su
conducta respiratoria normal se ha modificado.
II-2.1.- Enseñar al paciente la utilización correcta del incentivador.
II-2.2.- El paciente utilizará el incentivador en los días antes de la intervención
quirúrgica y desde el postoperatorio inmediato hasta el alta para
contrarrestar los efectos de la anestesia relacionados con la hipoventilación.
II-2.3.- Mantener la permeabilidad de la vía aérea, expandiendo los pequeños
sacos de aire en sus pulmones, y mejorando la ventilación pulmonar.
II-2.4.- Ayudar desprender y a limpiar de mucosidad los conductos respiratorios
por su efecto estimulador de la tos.
II-2.5.- Prevenir complicaciones y/o problemas respiratorios como neumonías
y/o atelectasias.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III-1-1.- Enfermero/a.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Incentivador.
III.2.2.- Pañuelos de papel.
IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA

IV.2.- Información al paciente:
IV.2.1.- de la técnica: Explicar al paciente el manejo, teniendo en cuenta su
nivel de comprensión, y las razones del uso del incentivador.
IV.2.2.- del tiempo: Insistir en la realización de ciclos de al menos10 a la hora.
IV.2.4.- de lo que deba comunicarnos. Verificar que el paciente ha entendido y
sabe correctamente todo lo relacionado con el uso y manejo del inspirómetro.
IV.3.- Comprobar que se realiza la técnica adecuadamente.

Año 2010
0503. INCENTIVACIÓN RESPIRATORIA
V.- REALIZACIÓN DE LA TECNICA:
V.1.- Preparación del material.
V.2.- Lavado rutinario de manos.
V.3.- Comprobar que el paciente está consciente y receptivo.Respiratoria
V.4.- Colocar al paciente en posición cómoda y correcta, preferentemente
sentado ó con la cama a 45 si no es posible sentarse, con sujeción manual de
la zona afectada en los pacientes en los pacientes posquirúrgicos.
V.5.- Colocar el incentivador en posición vertical, vaciará los pulmones
exhalando normalmente.
V.6.- Colocar los labios apretando alrededor de la boquilla y el paciente
realizará una inspiración forzada, lenta y enérgica, comprobando el Nº de bolas
que levanta manteniéndolas elevadas unos tres segundos.
V.7.- Retirar la boquilla y exhalar normalmente.
V.8.- Después de cada respiración profunda, se tomara un momento para
descansar y respirar normalmente. Posteriormente repetirá el ejercicio varias
veces más.
V.9.- Es importante estimular la tos, se toserá enérgicamente intentando
expulsar secreciones, sujetándose la incisión en las situaciones post-
quirúrgicas.
V.10.- Puesta en orden:
V.10.1.- Enjuagar con agua tibia la boquilla, sacudiéndola para secarla.
V.10.2.- Dejar al paciente en posición cómoda.
V.10.3.- Lavado de manos.

VI.1.- Registrar en la Hoja de Enfermería.
VI.2.- Especificar tolerancia, eficacia y adaptación del enfermo a la técnica.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• La inhalación forzada ayuda a desarrollar, mejorar y mantener la aptitud
respiratoria.
• La eficacia de la técnica dependerá de la comprensión y colaboración de
paciente y/o familiares.
• La educación de pacientes quirúrgicos debe realizarse antes de la
intervención, ya que se corresponde con el momento de máxima receptividad
además, de especificarnos su capacidad respiratoria previa.
• En la incentivación en pacientes posquirúrgicos se sujetará manualmente ó
con una faja, la zona de la incisión.

Año 2010
0504. MANTENIMIENTO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL.
Acciones de enfermería encaminadas a mantener la permeabilidad de la vía
aérea.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones de enfermería en el mantenimiento del tubo
orotraqueal.
II.2.1.- Mantener la higiene y permeabilidad del tubo orotraqueal (T.O.T.).
II.2.2.- Evitar úlceras por presión.
II.2.3.- Evitar bronco aspiración.
II.2.4.- Mantener situación correcta del T.O.T.
II.2.5.- Mantenimiento del T.O.T. el menor tiempo posible.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes de un solo uso y estériles.
III.2.2.- Sondas de aspiración de varios calibres:
(No han de ser mayores de un número que el doble del tamaño del T.O.T.).
III.2.3.- Sistemas de aspiración.
III.2.4.- Lubricante.
III.2.5.- Hiladillo.
III.2.6.- Antiséptico.
III.2.8.- Jeringas (de 10cc y de 50 cc cono ancho).
III.2.10- Bolsa balón autohinchable (Ambú®).
III.2.11- Mascarilla de Ambú®
III.2.12- Caudalímetro.
III.2.13- Reservorio de Ambú®
III.2.14- Alargadera.
III.2.15- Suero Fisiológico.
III.2.16- Cánula oro-faríngea (Guedel) o mordedor apropiado.
III.2.17- Vaselina.
III.2.18- Humidificador.
III.2.19- Mascarilla de oxigenoterapia (Ventimask).
III.2.20- Manómetro medidor de presión de balón del T.O.T.
III.2.21- Gasas.
III.2.22- Mascarilla de protección.
III.2.23- Gafas protectoras.
0604. Mantenimiento del Tubo Orotraqueal
Año 2010
IV.4.1.- TE De la técnica.
IV.4.2.- TI Del tiempo.
IV.4.3.- SIN De los síntomas.
IV.4.4.- CO De lo que debe comunicar.
IV.5.1.- Comprobar el correcto funcionamiento del aspirador.
IV.5.2.- Aspiración de secreciones oro-faríngeas según precise, previa
colocación de guantes desechables.
IV.5.3.- Hiperinsuflar al paciente antes y después de la aspiración,
administrando al menos 5 insuflaciones con Ambú® conectado a un flujo de O2
al 100% En el caso de estar con ventilación mecánica, cambiar la Fi O2 al
100% al menos durante 1 minuto.
IV.5.4.- El/la enfermero/a procederá a colocarse los guantes estériles, previo
lavado de manos.
IV.5.5.- La auxiliar de enfermería le entregará la sonda abierta, según
procedimiento estéril habitual.
IV.5.6.- Conectar la sonda previamente lubricada al circuito del aspirador y
ajustar la presión de succión, (80-120 mm. Hg para adultos y 10 y 20 mm. Hg
para neo natos y niños).
IV.5.7.- Introducir la sonda sin aspiración hasta la carina. Durante la aspiración
la sonda se debe extraer con un movimiento suave, continuo y giratorio,
aplicando la aspiración de forma intermitente y no más de 10-12 segundos.
(Durante dicho procedimiento la Auxiliar de enfermería sujetará con firmeza
el T.O.T., así como aprovechará para ordeñar los circuitos de agua.
IV.5.8.- Si es preciso se repetirá la técnica tras 4 o 5 respiraciones.
IV.5.9.- Si hay tapón mucoso, instilar con 5-10 cc de suero salino e insuflar 4-5
veces con Ambú® y posteriormente realizar aspiración de secreciones.
IV.5.10.- Comprobar una vez por turno la presión del neumotaponamiento (20-
25mm Hg).
IV.5.11.- Retirada y cambio de la señal del T.O.T., hiladillo y guedel con filtro-
nariz una vez cada 24 horas (turno de mañanas) y cuantas veces se precise.
Así mismo se cambiará el punto de apoyo del T.O.T., aprovechando ese
momento para hacer la higiene de la boca e inspeccionar el estado de piel y
mucosas.
IV.7.1.- Cumplimentar en la Hoja de Enfermería los cuidados realizados así
Año 2010
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Evitar aspiraciones de T.O.T innecesarias.
• Realizar la técnica lo más aséptica posible para evitar neumonías
nosocomiales.
• Vigilar atentamente el monitor para detectar posibles alteraciones.
• Comprobar si ha sido efectiva la aspiración.

Año 2010
0505. NEBULIZADORES.

La función de los nebulizadores es saturar el gas inspirado por el paciente,
creando partículas de distinto diámetro que en situación ideal, se introducen
lentamente en las zonas más distales de la vía aérea. Proporcionan un 100%
de humedad. El 90% de las partículas alcanza las vías aéreas inferiores y
fluidifican las secreciones.
II.- OBJETIVO:
Utilización correcta de los distintos métodos de aerosolterapia.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Nebulizaciones con Oxigeno (O2):
Caudalímetro de O2 con regulador de caudal.
Mascarilla Ventimask con vaso para nebulizar.
Jeringa.
Suero fisiológico (para diluir).
Medicación a utilizar.
III.2.2.- Nebulizador ultrasónico:
Nebulizador ultrasónico.
Mascarilla Ventimask con vaso para nebulizar.
Agua.
Gasas.
Suero fisiológico.
Jeringa.

IV.4.4.- CO de lo que debemos comunicar.
IV.5.1.- Nebulización con O2 :
El paciente deberá estar incorporado o semiincorporado.
Preparar la medicación prescrita y diluir hasta completar 5 cc con
suero fisiológico.
Conectar el equipo mediante el tubo al caudalímetro.
Regular el caudal según prescripción médica.
Año 2010
0505. NEBULIZADORES.
Colocar la mascarilla al paciente.
��Una vez finalizada la nebulización limpiar la piel en contacto con el
medicamento y limpieza de la boca sistemáticamente, muy
especialmente tras la utilización de corticoides.
IV.5.2.- Nebulizador ultrasónico:
��El paciente deberá estar incorporado o semiincorporado.
��Preparar la medicación prescrita y diluir hasta completar 15 cc con
suero fisiológico.
��Conectar la mascarilla en el tubo de salida del nebulizador.
��Colocar la mascarilla al paciente.
��Una vez finalizada la nebulización limpiar la piel en contacto con el
medicamento y limpieza de la boca sistemáticamente, muy especialmente
tras la utilización de corticoides.
��Cuidados del nebulizador
Después de cada uso, limpiar con agua la cazoleta y tras la utilización de
corticoides limpiar los accesorios.
IV.7.- Cumplimentación de Registros:
IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermería.

Año 2010
0506. OXIGENOTERAPIA.

Conjunto de actividades encaminadas a proporcionar oxígeno por vía
respiratoria mediante el equipo adecuado, de manera segura y efectiva.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Colaborar con el equipo médico en la mejoría de la función respiratoria del
paciente.
II.2.- Administrar oxígeno al paciente la concentración prescrita.
II.3.- Prevenir y/o corregir los efectos no deseados derivados de la
administración de oxígeno (infecciones bucales, úlceras por presión, etc.).
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Fuente de oxígeno central o botella portátil.
III.2.2.- Caudalímetro para medir el flujo.
III.2.3.- Vaso humidificador.
III.2.4.- Cánula nasal o mascarilla.
III.2.5.- Medios de fijación (gasas, esparadrapo y almohadillado).

IV.2.1.- Explicar al paciente, teniendo en cuenta su nivel de comprensión, la
razón de la administración de oxígeno, que este proceso no es doloroso y que
la duración del tratamiento dependerá de su evolución.
IV.2.2.- Hacerle saber que este tratamiento le resecará las vías respiratorias.
IV.2.3.- Aconsejarle que sólo utilice cremas hidrosolubles.
IV.2.4.- Insistir en la necesidad de ingerir abundantes líquidos si no existen
contraindicaciones.
IV.2.5.- Comprobar que las fosas nasales están permeables.
IV.2.6.- Enseñar al paciente:
• A qué flujo litros/minuto debe tomar oxígeno.
• Cómo ponerse correctamente mascarilla, cánula, etc.
• El uso y manejo de las balas de oxígeno, si debe seguir este
tratamiento en su domicilio.
• Verificar que el paciente ha entendido y sabe correctamente todo lo
relacionado con la administración y cuidado del oxígeno.
IV.3.1.- Preparación del material.
IV.3.2.- Lavado rutinario de manos.
IV.3.3.- Llenar de agua el humidificador hasta el nivel indicado en el mismo y
acoplarlo directamente al caudalímetro.
Año 2010
0506. OXIGENOTERAPIA
IV.3.4.- Conectar caudalímetro con frasco humidificador a la toma de oxígeno.
IV.3.5.- Conectar en un extremo de la alargadera el frasco humidificador y el
otro al dispositivo de administración.
IV.3.6.- Según método de administración:
Mascarilla:
• Seleccionar el % prescrito.
• Colocar la mascarilla abarcando nariz y boca, ajustando la
goma por detrás de la cabeza.
Gafas nasales:
• Colocar las gafas acoplando las dos sondas en las fosas
nasales.
• Fijar el sistema de ajuste.
Carpa de oxígeno:
• Instalar la carpa cubriendo la cabeza del niño.
• Cerrar la abertura de la carpa con un plástico (si precisa)
para mantener la concentración de oxígeno en la carpa.
• Ajustar el flujo de oxígeno en el Caudalímetro a la dosis
prescrita y comprobar la salida del mismo.
• Dejar al paciente en posición cómoda, a ser posible
semisentado.
• Anotar el plan de cuidados, indicando hora, método de
administración y porcentaje de oxígeno (concentración y
volumen fijo).
IV.4.- Atención especial:
IV.4.1.- Proteger las posibles zonas de roce de la mascarilla con gasas para
evitar ulceraciones.
IV.4.2.- Vigilar el nivel de conciencia, confusión mental y coloración del
paciente.
IV.4.3.- Insistir en la ingesta de abundantes líquidos, excepto
contraindicaciones.
IV.4.4.- Vigilancia del humidificador:
• No rellenar los humidificadores desechables.
• Lavar diariamente con agua y jabón.
• Observar que el agua del humidificador esté en el nivel
adecuado.
• Cambiar todo el contenido líquido de los depósitos no
desechables cada ocho horas y con agua bidestilada.
• Prohibición de manipular por parte de los familiares el
caudalímetro.
IV.4.5.- Conectar alargadera si el paciente puede deambular.
IV.4.6.- Vigilar que el paciente mantenga colocada la mascarilla/gafas de
manera correcta.
IV.4.7.- Evitar acodamientos en el sistema de conexiones para permitir la
entrada de oxígeno.

Año 2010
0506. OXIGENOTERAPIA
IV.4.8.- Vigilar que la concentración y el flujo sean correctos varias veces
durante el turno para detectar anomalías.
IV.4.9.- Cambiar o limpiar la cánula o mascarilla cada 72 horas y siempre que
sea necesario.0606. Oxigenoterapia
IV.5.1.- Hora de administración, método y concentración litros/minuto.
IV.5.2.- Cambios en el equipo de administración.
IV.5.3.- Tolerancia y adaptación del enfermo al tratamiento.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Ajustar flujo de oxígeno.
• Vigilar nivel de agua del humidificador.

Año 2010
0601. CATÉTER NEFROSTOMÍA.

Cuidados de enfermería al paciente portador del catéter de nefrostomía
(punción renal para drenaje).
II.- OBJETIVO:
II.1.- Mantener rigurosamente la permeabilidad del catéter.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Empapador.
III 2.3.- Jeringa de 5 cc cono luer.
III.2.4.- Solución salina estéril.
III.2.7.- Solución desinfectante.
III.2.8.- Pinza de disección y pinza de Kocher.

IV.2.- Colocar el material al lado del paciente.
IV.3.- Lavado de manos
IV.5.1.- TE de la técnica
IV.6.- Preparación del paciente. Se coloca al paciente en decúbito lateral
IV.7.1.- Colocación del empapadores para evitar mojar al paciente.
IV.7.2- Colocación de guantes estériles.
IV.7.3.- Desinfectar con gas estéril punto de punción y cambiar apósito para
fijar catéter y evitar salida del mismo.
IV.7.4.- Vigilar signos de hemorragia.
IV.7.5.- Comprobar conexión a bolsa de orina evitando oclusiones.
IV.7.6.- Comprobar tonalidad del catéter en cada turno y siempre que precise.
IV.7.8.- Lavado del catéter.
IV.7.9.- Conectar una jeringa de 5 c.c con 3 cc de suero fisiológico estéril al
catéter e introducir despacio.
IV.7.10.- Desconectar la jeringa y comprobar que sale espontáneamente.
IV.7.11.- En caso de obstrucción:
Año 2010
0601. CATÉTER NEFROSTOMÍA.
��Si al realizar el lavado se nota resistencia, aspirar de forma suave.
��No forzar, si no se consigue desobstruir avisar al urólogo.
��Medir débito y anotar.
IV.8.1.- Colocar al paciente en posición correcta.
IV.8.2.- Recoger el material utilizado.
IV.9.1- Registrar la actividad y la técnica.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Vigilancia rigurosa del catéter para mantener permeabilidad.
• Medir débito.
• En caso de no poder desobstruir, avisar al urólogo.

Año 2010
0602. ENEMA DE LIMPIEZA.
Acción de enfermería que consiste en la inyección de líquido en recto y colon
sigmoide a través del ano con diferentes fines: eliminación de heces y gases,
administración de medicamentos y realización de pruebas diagnósticas (Enema
Opaco).
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en los pacientes
a los que se les va a administrar un enema de limpieza.
II.2.1.- Eliminación de gases.
II.2.2.- Eliminación de heces.
II.2.3.- Administración medicamentos.
II.2.4.- Realización de pruebas diagnosticas.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.2.- Auxiliar de enfermería
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Sistema irrigador
III.2.2.- Solución a irrigar.
III.2.3.- Pinza para el control del flujo
III.2.4.- Guantes.
III.2.6.- Ropa para proteger la cama (empapador).
III.2.7.- Material de aseo: pijama, toallas…
III.2.8.- Cuña.

IV.1.1.-Colocar el material al lado del paciente.
IV.2.-Lavado de manos.
IV.3.-Identificar al paciente.
IV.4.-Informar al paciente:
IV.4.4.- de 1o que debe comunicamos.
IV.5.- Comprobar que no haya intervención quirúrgica (I.Q.) reciente.
Colocado en decúbito lateral izquierdo y piernas flexionadas.
Año 2010
0602. ENEMA DE LIMPIEZA.
IV.7.1.- Comprobar que la temperatura del agua sea de 40-42 grados.
IV.7.2.- Proteger la cama.
IV.7.3.- Purgar el aire del irrigador.
IV.7.4.- Lubricar bien la cánula.
IV.7.5.- Colgar el irrigador por encima del recto (35 y 45cm).
IV.7.6.- Introducir S. rectal 10-15 cm.
IV.7.7.- Introducir la cantidad de solución, prescrita por el médico, lentamente.
IV.7.8.- Observar las reacciones del paciente.
IV.7.9.- Variar la posición del paciente.
IV.7.10.- Animar al paciente a retener la solución al menos durante 10 minutos.
IV.7.11.- Levantar al WC si es posible.
IV.8.2.- Acercar al paciente sus objetos personales.
IV.8.3.- Colocar la ropa sucia en una bolsa.
IV.8.4.- Lavarse nuevamente las manos.
IV.9.1.- Comunicar al/la enfermero/a las incidencias observadas.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Explicar el procedimiento al paciente (Escucha activa).
• Posición de SIMS.
• Buena lubricación de la cánula.
• No forzar si se aprecia alguna resistencia.
• Variar la posición a lateral derecho.
• Intentar retener acostado.
• Levantar al WC.

Año 2010
0603. EVACUACIÓN GÁSTRICA.

Acciones de enfermería destinadas a la evacuación y lavado gástricos.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la evacuación
y
lavado gástrico con sonda orogástrica de Faucher.
II.2.1.- Extraer el contenido gástrico.
II.2.2.- Realizar lavado gástrico.
II.2.3.- Administrar medicación oral.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales.
III.1.1- Enfermeros/as.
III.2.- Materiales:
III.2.3.- Pinzas.
III.2.4.- Gasas.
III.2.5.- Lubricante hidrosoluble.
III.2.6.- Vaso con agua.
III.2.8.- Sondas orogástrica de Faucher de diversos calibres.
III.2.11.- Equipo de aspiración si precisa (s/p).
III.2.12.- Tapón de sonda (s/p).
III.2.13.- Bolsa colectora (s/p) y soporte.
III.2.14.- Contenedor para muestra (s/p).
III.2.15.- Aspirador.

Año 2010
0603. EVACUACIÓN GÁSTRICA.
IV.5.2.- Acomodar al paciente en posición decúbito lateral izquierdo, con las
piernas flexionadas y en Trendelemburg (pies de camilla elevados 20 cm.).
IV.6.2.- Introducir mordedor en la boca del/la paciente.
IV.6.3.- Flexibilizar el extremo distal de la sonda y lubricar con lubricante
hidrosoluble (unos 15 cm).
IV.6.4.- Insertar con suavidad la sonda orogástrica de Faucher (calibres Ch 22,
Ch
28 y Ch 32).
El/la auxiliar de enfermería sujetará la sonda con su mano para evitar
desplazamientos de la misma.
IV.6.5.- Aspirar el contenido gástrico.
IV.6.5.1.- Si indicación médica, recoger muestra para Toxicología, en
contenedor debidamente identificado.
IV.6.6.- Introducir 250 cc de agua (suero fisiológico en niños) a temperatura
ambiente, en cada lavado, hasta que retorne líquido claro (entre 3 y 5 litros).
IV.6.7.- Realizar masaje en epigastrio e hipocondrio izquierdo mientras se
realiza el lavado.
IV.6.8.- Administrar carbón activado.
IV.6.9.- Retirar sonda, ocluyendo la parte proximal para evitar bronco
aspiración.
IV.7.2.- Acomodar al paciente.
IV.8.1.- Anotar en la Hoja de Enfermería:
IV.8.1.1.- Calibre de la sonda orogástrica de Faucher.
IV.8.1.2.2.- Color / aspecto.
IV.8.1.3.- Litros de agua de lavado utilizados.
IV.8.1.4.- Administración de carbón activado.
PUNTOS DE ÉNFASIS

Año 2010
0604. IRRIGACIÓN POR COLOSTOMÍA.
Acciones de enfermería dirigidas a favorecer la evacuación de heces y gases
en pacientes portadores de una colostomía, mediante lavado intestinal, por
medio de la introducción de agua (800cc a 1.200cc) a temperatura corporal a
través del estoma en el colon distal.
Los pacientes a los que se les puede realizar la irrigación son:
• Portadores de colostomías descendentes y sigmoidostomías de una sola
boca o estoma.
• Estomas visibles y sin complicaciones.
• Habito intestinal consistente y de periodicidad de dos o tres veces al día como
máximo.
• Condiciones físicas optimas.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las actividades de enfermería en la aplicación de la
irrigación por colostomía.
II.2.1.- Control de la incontinencia fecal disminuyendo la salida de gases.
II.2.2.- Evacuar las heces del colon previniendo el estreñimiento u obstrucción.
II.2.3.- Preparación del intestino para pruebas diagnosticas y para intervención
quirúrgica.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermeras.
III.1.2.- Aux. de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Equipo irrigador:
III.2.1.1.- Irrigador graduado.
III.2.1.2.- Tubo de conexión transparente con pinza de control de flujo.
III.2.1.3.- Cono de plástico blando.
III.2.1.4.- Mangas o bolsas de irrigación con adhesivo, abierta por arriba y por
abajo.
III.2.1.5.- Pinzas para cerrar la maga.
III.2.2.- Guantes de plástico o goma.
III.2.4.- Agua templada a 37º.
III.2.5.- Enseres de limpieza periestomal.
III.2.6.- Bolsa, obturador o apósito de gasa.
III.2.7.- Gancho o soporte para el irrigador.

Año 2010
0604. IRRIGACIÓN POR COLOSTOMÍA.
IV.5.- Llenar el irrigador con agua templada (800 a 1200cc a 37º).
IV.6.- Purgar el tubo y cerrar la llave reguladora.
IV.7.- Colgar la bolsa de forma que su extremo inferior quede a la altura del
hombro del paciente, que puede estar sentado o de pie junto al inodoro.
IV.8.- Pegar la manga de irrigación alrededor del estoma, o sujetar con el
cinturón.
IV.9.- Hacer una dilatación del estoma, con el guante ligeramente lubricado.
IV.10.- Introducir el cono, previamente lubricado, en el estoma a través del
extremo superior de la bolsa.
IV.11.- Se abre la llave reguladora de flujo y durante 5 ó 10 minutos se deja
pasar el agua lentamente, cuando ya haya pasado todo el agua, se retira el
cono y se cierra la parte superior de la bolsa, la parte inferior se abre y se deja
en el inodoro durante otros 10 minutos que es el tiempo que tarda en salir el
agua y las heces, a
continuación se podrá cerrar el extremo inferior de la bolsa con la pinza y
esperar
30 o 40 minutos que es lo que tardará en salir todas las heces.
IV.12.- Retirar la bolsa irrigadora y limpiar la piel periestomal, para poner a
continuación una nueva bolsa colectora, obturador o apósito de gasa.
IV.13.- Se retira todo el material y se lava y se seca el cono y la bolsa graduada
del irrigador.
IV.14.- Anotar en el Registro de Enfermería, fecha, hora, eficacia del enema y
cantidad y consistencia de las heces si es preciso.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Recordar que no todos los pacientes ostomizados pueden ser irrigados, estos
son:
1. Ileostomizados.
2. Colostomias transversas.
3. Enfermos de Crohn.
4. Hernias periestomales.
• El agua debe introducirse lentamente para evitar retortijones.

Año 2010
0605. LAVADO DE SONDA VESICAL.

Cuidados de enfermería al paciente portador de sonda vesical.
II.- OBJETIVO:
II.1.- Mantener la permeabilidad de la sonda vesical cuando se sospecha de
obstrucción de la misma por secreciones, coágulos, restos quirúrgicos, etc.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermeros/as
III.2.- Materiales:
III.2.3.- Jeringa de irrigación estéril de 50 c.c. de cono catéter.
III.2.4.- Solución salina estéril para irrigación.
III.2.5.- Recipiente estéril para solución salina.
III.2.6.- Guantes desechables y estériles.
III.2.7.- Gasas estériles y pinza de Kocher.
III.2.8.- Solución desinfectante.

IV.1.2.- Colocar.
IV.4.2.- del tiempo material al lado de la cama del paciente.
IV.4.4.- de los que debe comunicarnos.
IV.5.1.- Colocación de los guantes desechables y empapadores para evitar
mojar al paciente.
IV.5.2.- Desinfectar con una gasa el punto de conexión entre la sonda y el tubo
de drenaje.
IV.5.3.- Colocar el recipiente para drenaje cerca de la sonda y por debajo del
nivel de la vejiga.
IV.5.4.- Colocación de guantes estériles y del paño estéril por debajo de la
sonda, bajo el punto de conexión de esta y el tubo de drenaje.
IV.5.5.- Colocación del material en el paño estéril.
IV.5.6.- Desconectar la sonda vesical del tubo de drenaje.
IV.5.7.- Cargar la jeringa con 30-50 c.c de solución salina estéril y conectar la
jeringa a la sonda e introducir suavemente la solución.
Año 2010
0605. LAVADO DE SONDA VESICAL.
IV.5-8.- Retirar la jeringa y dejar fluir el líquido por gravedad hacia el recipiente;
si no fluye, aspirar suavemente para desobstruir la sonda.
IV.5.9.- En caso de dificultad, tanto en la entrada como en la salida de la
solución, se valorará cambio de sonda, previa movilización de la misma y
lavado de la sonda.
IV.5.10.- Verificar el volumen de entrada y salida durante el proceso, así como
el estado del abdomen; finalizado aquel, conectar la sonda al tubo de drenaje.
IV.6.1.- Dejar al paciente en posición correcta.
IV.6.2.- Recoger material utilizado.
IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermería los cuidados realizados y registrar la
técnica.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Vigilancia rigurosa de la permeabilidad de la sonda vesical.
• Ante hematuria intensa, avisar al urólogo.

Año 2010
0606. SONDAJE RECTAL.
Acciones de enfermería destinadas a facilitar la evacuación intestinal del
paciente, mediante la introducción de una sonda por vía rectal.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en el cuidado de
pacientes que van a ser sometidos a un sondaje rectal.
II.2.1.- Eliminación de gases intestinales.
II.2.2.- Facilitar la evacuación de heces.
II.2.3.- Administración de enemas de limpieza.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermera.
III.2.-Materiales:
III.2.1.- Sonda rectal tipo Nelaton.
III.2.3.- Gasas.
III.2.4.- Guantes.
III.2.4.- Cuña.

IV.5.1.-TE de la técnica.
IV.5.2.-TI del tiempo.
IV.5.3.-SIN de los síntomas.
IV.5.4.-CO de lo que debe comunicarnos.
IV.6.1.- Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo con la pierna
izquierda flexionada.
IV.7.2.- Lubricar la sonda con vaselina o lubricante.
IV.7.3.- Se separan los glúteos del paciente y se introduce la sonda en el ano
sin forzar y con movimientos de rotación hasta que llegue al recto,
aproximadamente se introducen 15 ó 20 cm.
IV.7.4.- Se coloca en el extremo exterior de la sonda una cuña con gasas, se
deja la sonda puesta de 20 a 30 minutos.
Año 2010
0606. SONDAJE RECTAL.
IV.8.- Anotar en el Registro de Enfermería, la eficacia del sondaje, si ha habido
emisión de gases o heces, aspecto y consistencia de estas.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Posición de decúbito lateral izquierdo del paciente.
• Anotar en el Registro de Enfermería.

Año 2010
0607- SONDAJE VESICAL.

Acciones de enfermería destinadas a colocar sonda vesical con fines
terapéuticos.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la colocación
de la sonda vesical.
II.2.1.- Vaciar la vejiga, manteniéndola en reposo y medir la diuresis.
II.2.2.- Evitar la retención urinaria y el deterioro del aparato urinario.
II.2.3.- Rehabilitar la vejiga y servir de método alternativo en la incontinencia.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermeros/as.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Batea riñonera.
III.2.2.- Batea estéril.
III.2.3.- Gasas.
III.2.4.- Paño ojos estéril.
III.2.5.- Jeringa 10 cc.
III.2.8.- Sonda vesical del nº y tipo deseado.
III.2.9.- Solución salina.
III.2.10.-Lubricante urológico.
III.2.11.-Bolsa colectora anti-reflujo y soporte.
III.2.12.-Solución antiséptica (Povidona Yodada).
III.2.13.-Recipiente estéril para recogida de muestras s/p.

IV.1.- Aislar al paciente mediante biombo, si hubiera otras personas en la
habitación.
IV.2.- Cerrar puertas y ventanas para evitar enfriamiento.
Año 2010
IV.7.1.- Acomodar al paciente en posición:
Hombre.- Decúbito supino, con las piernas separadas.
Mujer.- Posición ginecológica.
IV.8.1.- Sondaje vesical femenino:
IV.8.1.1.- Lavar la zona genital con Povidona Yodada.
IV.8.1.2.- Lavarse las manos, tanto la persona que realiza La técnica, como las
que colaboran con la misma.
IV.8.1.3.- Colocarse los guantes (de un solo uso).
IV.8.1.4.- Desinfectar el meato urinario con una gasa, de arriba hacia abajo
(Povidona Yodada).
IV.8.1.5.- Colocarse los guantes estériles.
IV.8.1.6.- Comprobar el estado del balón de la sonda.
IV.8.1.7.- Lubricar la sonda.
IV.8.1.8.- Colocar la batea riñonera en la zona inferior.
IV.8.1.9.- Separar los labios de vulva e introducir la sonda en el meato urinario.
IV.8.1.10.- Comprobar la salida de orina.
IV.8.1.11.- Inyectar de 8-10 cc de solución salina en el balón de la sonda
(Nunca aire).
IV.8.1.12.- Conectar la sonda a la bolsa colectora.
IV.8.2.- Sondaje vesical masculino:
IV.8.2.2.- Lavarse las manos, tanto la persona que realiza la técnica, como las
que colaboran con la misma.
IV.8.2.4.- Limpiar el glande, tras haber deslizado el prepucio hacia atrás
(Povidona Yodada).
IV.8.2.6.- Comprobar el estado del balón de la sonda.
IV.8.2.8.- colocar la batea riñonera entre las piernas del paciente.
IV.8.2.9.- Coger el pene con una gasa y colocarlo en posición.
IV.8.2.10.- Introducir la sonda del nº que precise.
IV.8.2.11.- A medida que se va introduciendo la sonda, bajar el pene a un
ángulo de 60º
IV.8.2.13.- Inyectar de 8-10 cc de solución salina en el balón de la sonda
(Nunca aire).
IV.8.2.14.- Conectar la sonda a la bolsa colectora o anti-reflujo.
Año 2010
IV.10.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermería:
IV.10.1.3.- Aspecto de la orina.
IV.10.1.5.- Control de diuresis (cantidad).
IV.10.1.6.- Calibre de la sonda.
V.- OBSERVACIONES:
V.1.- Las sondas deben introducirse empleando técnica aséptica y equipo
estéril.
No rasurar.
V.2.- Utilizar un catéter del menor calibre posible (existen excepciones, como
situaciones de hematuria, en que se utiliza un mayor calibre para evitar
obstrucciones).
V.3.- El tipo de catéter dependerá de las condiciones del enfermo, del tiempo
que va a permanecer sondado y de las indicaciones del sondaje. Los más
usuales son las sondas permanentes (con globo o de Foley), las sondas sin
globo, sondas rectas o acodadas.
V.4.- El sistema de recogida de orina a utilizar, circuito cerrado o bolsa anti-
reflujo.
V.5.- En caso de retención urinaria, y una vez insertado el catéter, se deben
extraer 500 cc y pinzar la sonda durante 30 minutos, despinzar y dejar que
fluyan otros 500 cc y así sucesivamente, si hubiese más volumen de orina.
V.6.- En los sondajes intermitentes que se realizan en Ginecología, se deberán
guardar también todas las medidas de asepsia.
VI.- MANTENIMIENTO:
VI.1.- Mantener la sonda vesical el menor tiempo posible.
VI.2.- Una vez al día, lavar con agua y jabón la región genital perianal y
siempre tras defecar.
VI.3.- Lavarse las manos antes de manipular la zona de la sonda.
VI.4.- Es importante mantener un flujo urinario constante:
IV.4.1.- Evitar acodamientos del catéter (en pacientes encamados situarlo por
encima del muslo).
IV.4.2.- Vaciar la bolsa recolectora diariamente y siempre que esté llena, salvo
indicación expresa del facultativo.
IV.4.3.- Mantener la bolsa recolectora por debajo del nivel de la vejiga.
VI.5.- Pinzar el catéter cuando se movilice el enfermo o cuando se tenga que
subir la bolsa a un nivel mas alto que la vejiga.
VI.6.- Reemplazar los catéteres urinarios obstruidos, si el lavado no logra
permeabilizarlos.
VI.7.- Las irrigaciones o lavados vesicales deben evitarse, ya que son de
dudosa utilidad, aumentando el riesgo de infección, solo se realizarán en
determinadas ocasiones y siguiendo ordenes médicas.
Año 2010
VI.8.- Los catéteres urinarios de silicona deberán cambiarse cada dos meses,
los de látex cada tres semanas.
VI.9.- La retirada de la sonda no debe ir precedida de un periodo de “pinzado y
despinzado” de la misma. Dicha maniobra estará indicada por el facultativo
cuando sea necesaria (proceso de reeducación en vejigas desfuncionalizadas
mucho tiempo).
VII.- OBTENCIÓN Y TRANSPORTE DE ORINA PARA CULTIVO EN
PACIENTE
SONDADO:
VII.1.- Pinzar la sonda durante 10-15 minutos.
VII.2.- Desinfectar la zona de la sonda en su parte mas blanda con Povidona
Yodada.
VII.3.- Pinchar con aguja y jeringa estéril y extraer unos ml de orina.
VII.4.- Recoger en recipiente estéril.
VII.5.- Enviar lo antes posible al laboratorio de microbiología par su
procesamiento.
Si la muestra se recoge fuera del horario de trabajo del laboratorio,
debe mantenerse en nevera a 4ºC. (En estas condiciones se mantiene bien
durante 24 horas).
VIII.- RETIRADA DE LA SONDA:

VIII.1.- Lavado de manos.
VIII.2.- Colocación de guantes.
VIII.3- Colocación del paciente:
VIII.3.1.- Mujer.- Posición ginecológica.
VIII.3.2.- Hombre.- Decúbito supino, con piernas separadas.
VIII.4.- Proceder a la extracción del contenido del balón de la sonda con
jeringa.
VIII.5.- Retirar la sonda hacia fuera lentamente.
VIII.6.- Realizar higiene de los genitales.
IX.- OBSERVACIONES:
IX.1.- Asegurarse de extraer el volumen total del contenido del balón, para
evitar uretrorragias.
IX.2.- Algunas sondas no tienen globo y la fijación se realiza con esparadrapo;
por tanto, en este procedimiento no se realizará ningún tipo de extracción del
balón.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Valorar al paciente.
• Evitar maniobras agresivas.

Año 2010
0701. COLONOSCOPIA.

Técnica que permite visualizar, de forma directa y completa el interior del
intestino
grueso. Se introduce un tubo de fibra óptica flexible a través del ano que
permite ver las paredes del intestino.
II.-OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las actividades de enfermería en la aplicación de cuidados pre y
post-colonoscopia.
II.2.1.- Preparar el intestino para la colonoscopia.
II.2.2.- Evacuar las heces del colon, mediante la toma de solución evacuante o
aplicando enema de limpieza.
II.2.3.- Tomar dieta liquida sin residuos y sin leche (día anterior a la prueba).
II.2.4.- Ayunas desde las 24 horas del día anterior a la prueba.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Equipo irrigador:
III.2.2.- Guantes de plástico.
III.2.4.- Agua templada a 37º C.
III.2.5.- Bolsa, o apósito de gasa.
III.2.6.- Soporte para el irrigador.
III.2.7.- Aparato de electrocardiografía.
III.2.8.- Vía venosa periférica.
III.2.9.- Equipo de suero.
III.2.10.- Ropa de cama, empapadores.

Año 2010
0701. COLONOSCOPIA.
IV.5.- Llenar el irrigador con agua templada (800 a 1200cc a 37º) y Duphalac®.
IV.6.- Purgar el tubo y cerrar la llave reguladora.
IV.7.- Elevar el recipiente a unos 50cm. por encima del nivel del paciente y
colocarlo en el soporte.
IV.8.- Introducir suavemente la cánula a través del recto, aproximadamente
unos 15cm.
IV.9.- Administrar la solución, regulando la entrada de líquido mediante la pinza
del sistema o modificando la altura del recipiente.
IV.10.- Cuando se advierta que la solución está a punto de terminarse, pinzar y
retirar la cánula, evitando el paso de aire.
IV.11.- Solicitar al paciente que intente retener el líquido unos diez minutos.
IV.12.- Después de la evacuación, proceder al aseo del paciente.
IV.13.- Para efectuar el enema suele emplearse la posición de Sims: decúbito
lateral izquierdo, con la pierna izquierda extendida y la derecha flexionada.
IV.14.- Registrar la técnica y resultados.
IV.15.- Cuidado de la higiene y el confort del paciente.
IV.16.- Canalización de vía venosa periférica.
IV.17.- Realización de electrocardiograma.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Preparación, adecuada del intestino.
• Evitar tratamiento con anticoagulantes y ácido acetilsalicílico.
• Vigilar sangrado, si ha habido extracción de pólipos.

Año 2010
0702. DRENAJE TORÁCICO

Evacuación de aire, líquido o ambas cosas de la cavidad pleural del paciente, a
través de un sistema de drenaje cerrado con o sin aspiración.
II.- OBJETIVO:
Restablecer la presión sub-atmosférica en la cavidad pleural, permitiendo así la
reexpansión del pulmón del paciente.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Equipo para rasurar.
III.2.2.- Equipo de curas.
III.2.3.- Guantes y paños estériles.
III.2.4.- Jeringas y agujas.
III.2.5.- Anestésico local.
III.2.6.- Tubos de drenaje torácico.
III.2.7.- Hojas de bisturí.
III.2.8.- Cámara de drenaje torácico.
III.2.9.- Sistema de aspiración.
III.2.10.- Hilos de sutura.
III.1.11.- Pinzas de clamp almohadilladas.

IV.5.1.- Colocación del paciente, generalmente en decúbito supino.
IV.5.2.- Rasurar si es preciso.
IV.5.3.- Limpiar, desinfectar y preparar el campo estéril.
IV.5.4.- Colaborar con el médico, suministrando todo el material necesario para
la inserción y posterior fijación del tubo torácico.
IV.5.5.- Conectar el tubo torácico al sistema de drenaje torácico (Pleur- evac)
compuesto por tres cámaras:
• Cámara de control de succión: se llenará con suero fisiológico o agua
estéril a través de la ventilación atmosférica hasta la marca de 20.
Después se vuelve a poner el tapón silenciador.
Año 2010
0702. DRENAJE TORÁCICO
• Cámara de cierre hidráulico: se llenará a través del tubo de succión
hasta 2 cm. con la jeringa que lleva incorporada.
• Cámara de recogida.
IV.5.6.- Comprobar el funcionamiento del tubo de drenaje torácico mediante la
oscilación del cierre hidráulico con la tos y/o la respiración.
IV.5.7.- Conectar a sistema de aspiración, si precisa.
IV.5.8.- Limpiar y desinfectar la zona puncionada cubriéndola con un apósito
estéril.
IV.5.9.- Mantener la cámara de drenaje a 30 cm. como mínimo por debajo de la
zona de inserción del tubo torácico.
IV.5.10.- Administrar analgesia al paciente, si precisa, según orden médica.
IV.5.11.- Control radiológico para comprobación de la colocación del tubo
torácico.
IV.5.12.- Mantener el sistema de drenaje torácico permeable mediante:
IV.5.12.1.- El lavado del tubo torácico.
IV.5.12.2.- El ordeño del sistema de drenaje.
IV.5.13.- Mantener el sistema de drenaje cerrado, evitando fugas asegurando
las conexiones, si precisa, con esparadrapo.
IV.6.3.- Asegurarse del traslado del paciente para el control radiológico.
IV.7.1.- Anotar fecha y hora del inicio del drenaje.
IV.7.2.- Anotar las características y cantidad del líquido drenado.
IV.7.3.- Anotar el nivel de aspiración aplicado.
IV.7.4.- Anotar los cuidados de enfermería realizados al paciente y las posibles
complicaciones.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Aliviar la ansiedad y malestar del paciente.
• Evitar pinzar el tubo de drenaje torácico por posible ruptura del mismo o por
posible neumotórax a tensión.
• En caso de salida del tubo aplicar gasa vaselinada.
• Cambiar la cámara de drenaje torácico cuando:
1. La cámara colectora esté llena.
2. Si accidentalmente se cae y pasa líquido de una cámara a otra.

Año 2010
0703. ELECTROCARDIOGRAMA

Es una representación gráfica de las fuerzas eléctricas que se generan en el
corazón. Cada fase del ciclo cardíaco se refleja en ondas específicas que son
captadas y registradas en una tira de papel para electrocardiograma.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Homogeneizar los cuidados de enfermería.
II.2.- Facilitar la calidad de cuidados en el paciente al que se realiza un ECG.
II.3.- A todo paciente hospitalizado en nuestra unidad, se le realizará al menos
un ECG.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.2.- Auxiliar de enfermería (opcional).
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Electrocardiógrafo de seis canales.
III.2.3.- Algodón.
III.2.4.- Maquinillas de rasurar.

IV.1.1.- Comprobar que el electrocardiógrafo está cargado.
IV.1.2.- Comprobar voltaje (1mv), velocidad (25 mm/seg).
IV.1.3.- Conectar filtros.
IV.1.4.- Comprobar que los materiales necesarios, se encuentran en el carro.
IV.4.1.- Sobre la técnica.
IV.4.2.- Sobre el tiempo que dura la técnica.
IV.4.3.- Sobre los síntomas que puede notar.
IV.4.4.- Sobre lo que debe comunicarnos si nota algo.
IV.5.1.- Se colocará al paciente en decúbito supino.
IV.5.2.- Se descubrirá el tórax y los miembros (a nivel de tobillos y muñecas).
IV.5.3.- Se rasurará si procede el tórax en la zona de colocación de los
electrodos.
IV.5.4.- Se utilizará suero fisiológico como líquido conductor, impregnando bien
la zona de colocación de electrodos.
IV.5.5.- Colocación de pinzas según método RANA:
• Rojo – miembro superior derecho
• Amarillo – miembro superior izquierdo
• Negro – miembro inferior derecho
Año 2010
0703. ELECTROCARDIOGRAMA
• Verde – miembro inferior izquierdo
IV.5.6.- Colocación de electrodos precordiales:
• V1 – cuarto espacio intercostal y borde esternal derecho.
• V2 – cuarto espacio intercostal y borde esternal izquierdo.
• V3 – en la posición intermedia entre V2 y V4.
• V4 – quinto espacio intercostal sobre la línea medio clavicular.
• V5 – quinto espacio intercostal sobre la línea axilar anterior.
• V6 – quinto espacio intercostal izquierdo sobre la línea medio axilar.
IV.5.7.- Se recuerda al paciente que esté tranquilo y relajado.
IV.5.8.- Se procede al registro del ECG con el electrocardiógrafo en automático.
IV.6.1.- Se retiran los electrodos.
IV.6.2.- Se coloca al paciente en posición cómoda.
IV.6.3.- Se recoge y se limpia el material utilizado.
IV.6.4.- Se conecta el electrocardiógrafo a la red.
IV.6.5.- Se lavan las manos.
IV.7.1.- Se identifica el ECG del paciente con:
• Nombre y apellidos.
• Edad.
• Número de Historia Clínica.
• Número de habitación.
• Fecha y hora de realización.
• Sintomatología si procede.
IV.7.2.- Se coloca el ECG en la historia clínica del paciente.
IV.7.3.- Se registra su realización en la Hoja de Enfermería.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Información clara al paciente, sobre el procedimiento.
• Colocación correcta de los electrodos.
• Registro exhaustivo de todos los datos del paciente.

Año 2010
0704 CARDIOVERSION
Técnica empleada en pacientes con arritmia, para revertir el ritmo cardiaco
(ritmo sinusal).
I.1.- Indicaciones:
I.1.1.- Pacientes con alteraciones del ritmo cardiaco (FA, TA, FLUTTER,
TV...).
I.2.- Contraindicaciones:
1.2.1.- En general, ninguna.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar los cuidados de enfermería.
II.2.1.- Disponer del material necesario para aplicar la técnica.
II.2.2.- Aplicar las acciones y medicaciones prescritas por el personal
facultativo.
II.2.3.- Vigilancia de evolución del paciente hasta el término de la técnica
(cardioversión efectiva o no).
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Médico.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Generales:
III.2.1.1.- Los propios de todo paciente ingresado.
III.2.2.- Específicos:
III.2.2.1.- Cama plana y cabecero retirado.
III.2.2.2.- Electrodos.
III.2.2.3.- Monitor central con FC, TA, y saturación O2 .
III.2.2.4.- Equipo de oxigenoterapia.
III.2.2.5.- Equipo de aspiración central.
III.2.2.6.- Electrocardiógrafo
III.2.2.7.- Desfibrilador con palas, material y medicación de RCP.
III.2.2.8.- Balón de O2 y mascarilla con reservorio.
III.2.2.9-Medicación prescrita para sedación.

IV.2.1.- Informar al paciente de la técnica que se le aplicará.
IV.2.2.- Procurarle un buen estado de relajación y colaboración.
IV.3.- Aplicación de la técnica:
Año 2010
0704 CARDIOVERSION
IV.3.1.- Monitorización central de TA, FC y saturación de O2.
IV.3.2.- Electrocardiograma previo a la cardioversión.
IV.3.3.- Conectar al paciente, con electrodos y palas, al monitor de
cardioversión.
IV.3.4.- Tener a punto todo el material de RCP.
IV.3.5.- Retirar prótesis y objetos personales.
IV.3.6.- Verificar vía venosa permeable para la administración del suero
y la medicación.
IV.3.7.- Sedación con medicación a criterio del cardiólogo que dirige la
cardioversión: Midazolan-Hypnomidate o Fentanest-Propofol.
IV.3.8.- Conectar el monitor en modo de desfibrilación sincronizada.
IV.3.9.- Activar la carga de julios que se aplicará.
IV.3.10.-Se avisará a todo el personal que está actuando.”Equipo
preparado para descarga”.
IV.3.11.- El personal se separa de la cama para no recibir descargas
incontrolada.
IV.3.12.- Se ejecuta la descarga: para Flutter Auricular entre 50-100
Julios y para Fibrilación Auricular entre 100-300 Julios; hasta un máximo
de tres intentos.
IV.3.13.- Vigilancia de las constantes vitales y saturación de O2 hasta
que el paciente esté despierto.
IV.3.14.- Electrocardiograma post-cardioversión.
IV.3.15.- Anotación en gráfica de enfermería de todos los eventos.
PUNTOS DE ÉNFASIS

Procurar una sedación tranquila mediante los fármacos
correspondientes.

Aplicar la técnica correcta en cada caso de cardioversión.

Estricta Vigilancia de las constantes vitales en todo momento.

Año 2010
0705 PARACENTESIS
Extracción de líquido de la cavidad peritoneal (ascítico), para su análisis y
posterior
diagnóstico.
II.- OBJETIVO:
Diagnosticar la etiología del líquido ascítico.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Médico.
III.1.4.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Paños estériles.
III.2.3.- Gasas o compresas estériles.
III.2.4.- Jeringas de 10cc y de 20cc.
III.2.5.- Agujas I.M. y I.V.
III.2.7.-Tubos de laboratorio (Hematología, Bioquímica, A.Patológica,
Microbiología).

IV.4.2.- de tiempo.
IV.5.1.- Colocación del paciente. Decúbito lateral o supino.
IV.5.2.- Rasurar si precisa.
IV.5.3.- Limpiar y desinfectar.
IV.5.4.- Preparar el campo estéril.
IV.5.5.- Colaborar con el médico suministrando el material necesario.
IV.5.6.- Limpiar y desinfectar la zona puncionada cubriéndola con
apósito estéril.
IV.5.7.- Prestar especial cuidado a la manipulación e identificación de los
tubos.
IV.6.1.- Recoger todo el material utilizado.
Año 2010
0705 PARACENTESIS
IV.7 . 1.- Anot ar fech a y hora de la punc ión.
IV.7 .2.- Anot ar las cara cter ísti cas del líqui do extr aído .
IV.7 .3.- Anot ar los cuid ados de enf erme ría
real izad os al paci ente y las posi bles
comp lica cion es.

Año 2010
Año 2010
0706PARACENTESIS EVACUADORA
Evacuación del líquido de la cavidad peritoneal del paciente a través del
sistema de drenaje
cerrado con o sin aspiración.
II.- OBJETIVO:
Restablecer la presión en la cavidad peritoneal para aliviar el malestar del
paciente.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Médico.
III.1.4.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Equipo de paracentesis.
III.2.3.- Paños estériles.
III.2.4.- Gasas o compresas estériles.
III.2.5.- Jeringas de 10cc y de 20cc.
III.2.6.- Agujas I.M. y I.V.
III.2.8.- Sistema de aspiración.
III.2.9.- Frascos de vacío estériles.

IV.4.2.- de tiempo.
IV.5.1.- Colocación del paciente. Decúbito lateral o supino.
IV.5.2.- Rasurar si precisa.
IV.5.3.- Limpiar y desinfectar.
IV.5.4.- Preparar el campo estéril.
IV.5.5.- Colaborar con el médico suministrando el material necesario.
IV.5.6.- Comprobar el sistema de vacío.
IV.5.7.- Limpiar y desinfectar la zona puncionada cubriéndola con
apósito estéril.
IV.5.8.- Administrar analgesia al paciente si precisa según orden médica.
Año 2010
0706 PARACENTESIS EVACUADORA
IV.6.1.- Recoger todo el material utilizado
IV.6.3.- Desechar correctamen te frascos con líquido extraído.
IV.7.1.- Anotar fecha y hora de la punción.
IV.7.2.- Anotar las características y cantidad del líquido extraído.
IV.7.3.- Anotar los cuidados de enfermería realizados al paciente y las
posibles
complicaciones.
PUNTOS DE ÉNFASIS
Aliviar la ansiedad y malestar del paciente.
En caso de que el apósito estéril se manche cambiarlo tantas veces fuera
preciso, haciendo presión sobre el mismo.
En caso de posible reflujo o exudado, colocar una bolsa adecuada.

Año 2010
0801 APLICACIÓN DEL COLIRIO

Acciones de enfermería destinadas a la aplicación de gotas por vía oftálmica.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en el cuidado de
pacientes
que precisan colirios oftálmicos.
II.2.1.- Aplicación correcta de colirios u otras soluciones oftálmicas.
II.2.2.- Evitar riesgos de infección ó traumatismos.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Colirios.
III.2.3.- Apósito oclusivo oftálmico.
III.2.4.- Guantes.

IV.6.- Preparación del paciente. Se coloca al paciente sentado.
IV.7.2.- Colocar la cabeza del paciente hacia atrás y con la mirada fijada
hacia
arriba.
IV.7.3.- Separar suavemente el párpado inferior con un dedo y dejar caer
la
gota en el saco conjuntival.
IV.7.4.- Acercar el extremo superior del frasco sin tocar el ojo.
IV.7.5.- Una vez aplicada la gota cerr ar los ojos suavemente y mantener
así durante unos segundos.
Año 2010
0801 APLICACIÓN DEL COLIRIO
IV.7.6.- Presionar con el dedo el borde del ojo junto a la nariz para evitar
efectos sistémicos.
IV.7.8.- Tapar bien el frasco inmediat amente después de utilizar el
producto.
IV.8.1.- Colocar al paciente en posición correcta.
IV.9.1- Registrar la actividad.
PUNTOS DE ÉNFASIS
No tocar el extremo del frasco con los dedos.
No tocar el ojo, ni zonas próximas al ojo con la punta del frasco. (Podría
Desechar el frasco a los 30 días de su apertura aunque no se haya
terminado.
Mantener el colirio alejado de fuentes de luz y calor.

Año 2010
0802 CUIDADOS DE LA EPISTAXIS: TAPONAMIENTO NASAL
I.- DEFINICIÒN DE LA ACTIVIDAD:
Actividades de personal sanitario, dirigido al control y /o eliminación del
sangrado
nasal, anterior o posterior dependiendo de la zona de sangrado, de pacientes
en el
servicio de urgencias
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General: Homogeneizar las actividades del personal sanitario ante la
aplicación de un taponamiento nasal.
II.2.1.- Reducir la ansiedad del paciente.
II.2.2.- Control de la hemorragia nasal.
II.2.3.- Evitar infecciones de la mucosa nasal.
II.2.4.- Evitar úlceras por decúbito locales.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1- Médico especialista O.R.L.
III.1.3.- Aux. de enfermería.
III.1.4.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.3.- Vías venosas periféricas del nº 18 o mayor calibre.
III.2.4.- Antiséptico tipo povidona yodada.
III.2.5.- Suero y equipo.
III.2.6.- Fuente de luz adecuada.
III.2.7.- Rinoscopio.
III.2.8.- Aspirador nasal.
III.2.9.- Depresor lingual.
III.2.11.- Pinza bayoneta.
III.2.12.- Apósito estéril para vías venosas.
III.2.13.- Pinza de Kocher.
III.2.14.- Nitrato de plata en barritas.
III.2.15.- Gasa de borde, esponja sintética (tipo Merocel) o sonda
bibalonada.
III.2.16.- Suero fisiológico (viales de 10 ml.).
III.2.17.- Jeringas de 5 ml y aguja I.M.
III.2.18.- Vaselina y ungüento antibiótico.
III.2.19.- Fonendoscopio y esfingomanometro.
III.2.20.- Especulo nasal.
Año 2010
IV.1.1.- Comprobar el funcionamiento del material.
IV.1.2.- Colocar carro de material al lado del paciente.
IV.2.- Identificar al paciente y su patología.
IV.5.- Preparación del paciente
IV.5.2.- Colocar al paciente sentado e inclinado hacia delante
recomendándole la expulsión de coágulos por la boca.
IV.5.3.- Colocación de catéter venoso periférico.

V.1.- TAPONAMIENTO ANTERIOR
V.1.1.- Colocar guantes y mascarilla.
V.1.2.- Sonado nasal y/o aspirado de la fosa.
V.1.3.- Localización de la fosa sangrante mediante rinoscopia anterior.
V.1.4.- Valoración de la desviación septal para la introducción del
taponamiento nasal.
V.1.5.- Exploración de orofaringe con depresor lingual para descartar
sangrado posterior.
V.1.6.- Cauterización con barrita de nitrato de plata si el punto sangrante
se ha localizado y es accesible.
V.1.7.- Taponamiento clásico con gasa de borde impregnada en vaselina
o ungüento antibiótico.
V.1.7.1.- Se colocan sucesivas capas de gasa de borde de forma
que rellene totalmente la fosa nasal afectada, para lo cual se
apoya la primera capa sobre el suelo de la fosa nasal
llevándola lo más atrás posible con la pinza de bayoneta.
Posteriormente se van colocando nuevas capas de gasa de
borde que se van comprimiendo sobre las subyacentes con
el especulo nasal y la propia pinza.
V.1.8.- Taponamiento con Merocel l ubricado introducido con pinza de
Kocher siguiendo el suelo de la fosa y la dirección del tabique nasal.
V.1.8.1.- Hidratar la esponja sintética con suero inyectado con la
aguja I.M. (El merocel es un material esponjoso comprimido
que se hidrata y se adapta a la fosa para realizar una
hemostasia por compresión).
V.I.8.2.- Esperar durante 15 minutos, revisar orofaringe con el
Año 2010
0802 CUIDADOS DE LA EPISTAXIS: TAPONAMIENTO
NASAL
depresor para descartar sangrado posterior a pesar de
taponamiento.
V.1.8.3.- En caso de rezumamiento o sangrado discreto, se puede
reforzar taponamiento con gasa de borde introducida en la
misma fosa, comprimiendo la esponja ya expandida.
V.I.9.- Mantener taponamiento nasal 48 horas y rehidratar al retirarlo.
Manual de Cuidados de Enfermería.
1005. Cuidados de la Epistaxis: Taponamiento Nasal
V.2.- TAPONAMIENTO POSTERIOR:
V.2.1.- Se lubrica la sonda bibalonada con vaselina. La sonda
bibalonada lleva
dos balones, uno posterior de 10 ml de volumen que se adapta a la
coana de la fosa nasal sangrante y uno anterior de 30 ml que ocluye la
fosa nasal completamente.
V.2.2.- Se introduce siguiendo el suelo de la fosa y la dirección del
tabique.
V.2.2.1.- Una vez introducida, se rellena con suero fisiológico el
balón posterior. Debe hacerse de forma lenta, esta
maniobra produce mucho dolor, en la mayoría de los casos
no es necesario introducir los 10 ml de suero que admite
el globo
V.2.2.2.- Se produce la tracción de la sonda en sentido inverso
para
impactar el balón en la coana.
V.2.2.3.- Sin dejar de traccionar, se introducen en el balón anterior
entre 15-20 ml de suero, dependiendo del tamaño de la
fosa. Esta maniobra puede desencadenar un reflejo vagal
importante. También es habitual la cefalea hemifacial e
incluso la salida de sangre por el orificio lacrimal (no hay
que tomar ninguna medida solamente tranquilizar al
paciente).
V.2.2.4.- Una vez colocada la sonda se verificará que el sangrado
ha cedido explorando de nuevo la orofaringe.
V.2.2.5.- Si es así, se colocará gasa de borde alrededor de los
terminales de la sonda que permanecen fuera, para evitar el
decúbito por presión sobre la narina, que puede necrosarse.
V.2.2.6.- Este taponamiento se mantendrá al menos tres días. El
paciente necesita ser ingresado, precisa sedación y
controles analíticos diarios. Se intentará dejar la mínima
presión necesaria en los balones que controlen el sangrado,
desinflando e inflando los balones.
V.3.- PUESTA EN ORDEN:
V.3.1.- recogida de material.
V.3.2.- lavado de manos.
Año 2010
VI.1.- Registrar las constantes del paciente.
VI.2.- Cantidad de sangrado y fosa nasal afectada.
VI.3.- Catéter venoso que se le ha pinchado y lugar de punción.
VI.4.- Hora de inicio del taponamiento.
PUNTOS DE ENFASIS
Control de T.A., pulso y respiración.

Cumplimentación de registros.
Mantener al paciente sentado e inclinado hacia adelante.

Año 2010
0803 CIUDADO DE LA HERIDA QUIRURGICA
I.- DEFINICION DE LA ACTIVIDAD:
Actividades de enfermería dirigidas al cuidado de las heridas.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en los cuidados de la
herida quirúrgica
II.2.1.- Observar y evaluar el proceso de cicatrización.
II.2.2.- Proporcionar comodidad al paciente.
II.2.3.- Realizar las actividades con una técnica aséptica para prevenir o
reducir la infección.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Carro de curas.
III.2.4.- Esparadrapo antialérgico.
III.2.7.- Suero salino al 0,9% .
III.2.9.- Batea.
III.2.10.- Bolsa de plástico para residuos.
III.2.11.- Apósito adhesivo.
III.2.12.- Material específico según la cura que se vaya a realizar
(drenaje, bolsa de colostomía...).

IV.4.- Colocar el carro de curas al lado del paciente.
IV.6.1.- Ponerse guantes desechables.

Año 2010
0803 CIUDADO DE LA HERIDA QUIRURGICA
IV.6.2.- Retirar el apósito evitando tirar de él ya que podría afectar
a las suturas o al tejido de cicatrización. Si hay dificultad para
descubrir la herida, se deberá humedecer con suero fisiológico.
1006.IV.6.3.- Exploración exhaustiva de la herida. Se valorarán signos de
infección (Enrojecimiento, edema, exudado, inflamación, induración, dolor...)
IV.6.4.- Quitarse los guantes deshechables y lavarse las manos.
IV.6.5.- Ponerse guantes estériles (si es necesario).
IV.6.6.- Lavado por arrastre con suero fisiológico, para eliminar el resto
de antiséptico y gérmenes, mediante aplicaciones en circulo, desde
dentro hacia fuera, tratando de no pasar dos veces la gasa por el mismo
sitio.
IV.6.7.- Secar la zona con gasas
IV.6.8.- Aplicación del antiséptico indicado que dejaremos actuar entre 3
y 5 minutos usando la misma técnica que para la limpieza.
IV.6.9.- Colocar apósito estéril.
IV.7.1.- Recoger todo el material utilizado.
IV.7.2.- Colocar al paciente en la posición más cómoda.
IV.8.1.- Anotar en la hoja de Enfermería los cuidados realizados, así
PUNTOS DE ÉNFASIS
Realizar la técnica de forma aséptica utilizando el equipo de curas.
• Si se hace solo con guantes estériles deberá haber dos personas.
• En curas infectadas:
1. Se realizará siempre en último lugar, una vez terminadas las curas
limpias 2. No se deberá llevar en ningún caso el carro de curas ya que
facilitaría la contaminación a otros pacientes.

Año 2010
0804 CONTROL Y CAMBIO DE COLECTORES DE DRENAJES
Drenaje es un procedimiento técnico y material adecuado, destinado a
mantener asegurada la salida de líquidos orgánicos normales y/o secreciones
patológicas.
Definición de la actividad: Actividades de enfermería dirigidas al cuidado y
control de los drenajes en pacientes postoperados.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en los cuidados y
registros de los controles de los pacientes portadores de algún drenaje en el
postoperatorio.
II.2.1.- Realizar de manera homogénea el registro del débito de los
drenajes.
II.2.2.- Unificar técnicas para el recambio del frasco colector de los
redones.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Gasas.
III.2.4.- Frasco de redón graduado.
III.2.7.- Gasa estériles.
III 2.8.- Tijeras.
III.2.9.- Bolsa de drenaje.
III.2.10.-Bolsa de basura.

IV.5.- Colocar el material junto al paciente.
Año 2010
0804 CONTROL Y CAMBIO DE COLECTORES DE DRENAJES
Cuidado de drenaje de penrose.
IV.6.2.- Retirar bolsa sucia despegando el adhesivo de arriba hacia
abajo protegiendo la pie, nunca arrancar bruscamente.
IV.6.3.- Medir el débito del drenaje.
IV.6.4.- Desechar bolsa de drenaj e sucia en la bolsa de basura.
IV.6.5.- Limpiar drenaje y peridrenaje con gasa empapada de suero
fisiológico realizando un movimiento circular desde drenaje hacia fuera;
secar bien con gasa estéril, después volver a limpiar con gasa estéril y
solución yodada de la misma manera.
IV.6.6.- Ajustar el diámetro de la bolsa al del drenaje, para evitar
el contacto con el contenido de desecho, que puede irritar la piel
próxima al drenaje.
IV.6.7.- Cuidar que la piel esté bien seca para favorecer la adhesión de
la bolsa y prevenir fugas.
Cambio del frasco del drenaje de redón:
IV.6.9.- Cerrar la llave del frasco del redón y la del tubo del drenaje.
IV.6.10.- Desconectar el frasco usado y conectar el frasco nuevo.
IV.6.11.- Marcar el frasco nuevo con la fecha y turno en que se realiza el
cambio.
IV.6.12.- Abrir las llaves del frasco y del tubo del drenaje.
IV.6.12.- Medir el debito del drenaje.
IV.6.14.- Desechar frasco en bolsa de basura.
IV.7.1.- Recogida de material.
IV.8.1.- Anotar en la hoja de observaciones de enfermería:
IV.8.1.1.- Fecha y turno en el que se realiza el cambio de drenaje.
IV.8.1.2.- Cantidad y aspecto del líquido drenado.
IV.8.1.3.- Localización y tipo de drenaje.
Puntos De Énfasis
Informar al paciente.
Registrar aspecto y cantidad del líquido de drenaje.
Comprobar que las llaves del frasco y tubo de drenaje están abiertas.

Año 2010
0805 MANIPULACIÓN Y CUIDADOS DE DRENAJES
Conjunto de actividades del personal de enfermería realizadas para cuidar y
controlar los drenajes quirúrgicos, que aseguran la salida de líquidos y tejido
muerto de las heridas en el postoperatorio.
II.1.- Control de débito de exudados postquirúrgicos.
II.2.- Detección de posibles hemorragias.
Disminución del desarrollo de microorganismos en el sitio de la herida o
incisión.
II.4.- Detección de posibles fístulas.
II.5.- Favorecer la cicatrización de la herida quirúrgica.
TIPOS DE DRENAJES:
Drenaje Simple o pasivo.- drena los líquidos por capilaridad. Los más utilizados
son:
Penrose.- es un tubo de caucho, latex o silicona, con una sola luz, se fija a la
piel por un punto de sutura.
Kher.- (tubo en forma de T) utilizado en cirugía hepática y de vías biliares los
extremos cortos se colocan en colédoco y en el conducto hepático, mientras
que el extremo largo aboca al exterior de la pared abdominal y se conecta a
una bolsa colectora.
Drenaje activo o por aspiración.-se conectan a un sistema de aspiración o de
vacío para mantener una presión negativa continua , con el fin de aspirar
líquidos, aire o secreciones.
Redon.- tubo de plástico flexible, con el extremo proximal perforado, y el
extremo
distal se conecta a un frasco con vacío, que ejerce una aspiración continua.
Pleur-evac.-tubo conectado a un sistema de vacío eléctrico o central y está
sellado con agua.(drenajes torácicos).
III.-RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Auxiliares de enfermería
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes de un solo uso
III.2.3.- Frasco de drenaje
III.2.4.- Bolsa colectora.
III..2.5.- Antiséptico.

IV.2.- lavado de manos.
Año 2010
0805 MANIPULACIÓN Y CUIDADOS DE DRENAJES
IV.4.- Informar a paciente:
IV.5.1.- Levantar el apósito del drenaje.
IV.5.2.- Limpiar, con una gasa impregnada en antiséptico, la herida del
drenaje con movimientos circulares, desde el drenaje hacia fuera.
IV.5.3.- Comprobar el estado de la piel, si la fijación del drenaje se
mantiene en buen estado, etc..
IV.5.4.- Controlar la cantidad y aspecto del líquido drenado, avisar al
médico si se detecta un aumento importante en la cantidad del drenaje o
cambio de su aspecto.
IV.5.5.- Colocar un apósito de gasa alrededor del punto de inserción del
drenaje, fijar con esparadrapo.
IV.5.6.- Controlar que el extremo exterior del drenaje no esté acodado e
impida la salida del líquido.
IV.5.7.- Para cambiar los frascos de los drenajes (redon, pleur-evac, etc.)
pinzar el extremo exterior del drenaje y la entrada del frasco antes de
desconectarlos, sustituirlos por uno nuevo, sin olvidarse de despinzar
tanto el frasco como el extremo exterior del drenaje al terminar la
maniobra.
IV.7.1.- Anotar en la gráfica del paciente y en la Hoja de Observaciones
de Enfermería:
IV.7.1.1.- Cantidad olor y aspecto del líquido drenado.
IV.7.1.2.- Fecha y hora en el que se realiza el control de drenaje.
IV.7.1.3.- La intensidad de la aspiración o si esta se ha perdido.
PUNTOS DE ENFASIS
• Anotar cantidad y aspecto del líquido drenado.
• Comprobar el funcionamiento del sistema de drenaje.
• Avisar al médico, si se observa un aumento importante de la cantidad de
drenaje.

Año 2010
0806 OSTOMÍAS DIGESTIVAS
Actividades de enfermería dirigidos al cuidado y enseñanza de los pacientes
ostomizados en su auto cuidado.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en los cuidados del
paciente ostomizado así como el aprendizaje para su auto cuidado.
II 2.1.- Favorecer la integración del paciente en la sociedad y la
aceptación de su nueva imagen corporal.
II.2.2.- Evitar complicaciones en el estoma.
II.2.3.- Conseguir que el paciente identifique el material y su manejo,
para su auto cuidado favoreciendo su independencia.
II.2.4.- Sensibilizar al paciente sobre la importancia del cuidado de su
estoma y la piel periestomal.
II.2.5.- Saber medir correctamente el tamaño del estoma y aplicar el
dispositivo adecuado en cada caso.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III 1.2.- Auxiliares de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Gasas.
III.2.3.- Paño de celulosa.
III.2.4.- Medidor de estomas.
III.2.5.- Dispositivos de tipo y tamaño adecuado al estoma.
III.2.6.- Jabón de pH neutro.
III.2.7.- Pasta protectora.
III.2.9.- Batea.
III.2.10.- Espejo portátil.
III.2.13.- Gasa estériles.
III 2.15.- Tijeras.

IV.3.- Identificar al paciente y acompañarle al baño.
Año 2010
IV.5.1.- Proporcionarle intimidad, sin la presencia de otros pacientes. (En
el baño.)
IV.5.2.- Colocar al paciente de pie delante del espejo.
IV.6.2.- Retirar dispositivo sucio despegando el adhesivo de arriba hacia
abajo protegiendo la piel periestomal, nunca arrancar bruscamente.
Desechar dispositivo en la bolsa de basura.
IV.6.3.- Limpiar estoma con paño de celulosa.
IV.6.4.- Lavar estoma con agua y una gasa (o esponja natural el
paciente en su domicilio), no aplicar jabón sobre el estoma.
IV.6.5.- Limpiar piel periestomal con jabón neutro y agua templada, secar
con suaves toques de papel de celulosa nunca friccionar la piel para no
erosionarla ni dañar la mucosa del estoma.
IV.6.6.- Medir el diámetro del estoma si es la primera vez que se cambia
y cada 4 ó 5 días hasta que se estabilice el estoma.
IV.6.7.- Ajustar el diámetro de la bolsa al del estoma, para que no quede
piel libre entre el estoma y el borde del adhesivo de la bolsa, (2 ó 3 mm
máximo de piel libre) para evitar el contacto con el contenido de
desecho, que puede irritar la piel periestomal.
IV.6.8.- Cuidar que la piel esté bien seca para favorecer la adhesión de
la bolsa y prevenir fugas.
IV.6.9.- Colocar el nuevo dispositivo de abajo hacia arriba, aplicando el
inferior del dispositivo al estoma, asegurándose de que quede
perfectamente adherido a la piel periestomal en toda su superficie para
evitar fugas.
IV.6.10.- Si las heces son líquidas se puede aplicar pasta protectora
alrededor del estoma para evitar posibles fugas e irritaciones de la piel.
Y a continuación colocar la bolsa.
IV.6.11.- Si existen puntos de sutura:
• Lavar estoma con suero fisiológico.
• Secar con gasas estériles dando pequeños toques.
• Aplicar antiséptico en la zona de sutura y dejar secar al aire unos
minutos para que la piel se oxigene antes de aplicar el nuevo
dispositivo.
IV.8.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermería:
Año 2010
IV.8.1.2.- Aspecto del estoma.
IV.8.1.3.- Estado de la piel periestomal.
IV.8.1.4.- Funcionamiento de la colostomía.
IV.8.1.5.- Diámetro del estoma.
V.- OBSERVACIONES:
V.1.- Antes de usar el dispositivo tener en cuenta las recomendaciones del
fabricante.
V.2.- Asegurarse de que el paciente entiende perfectamente la técnica del auto
cuidado del estoma.
PUNTOS DE ENFASIS
• Valorar el estoma y el estado de la piel periestomal.
• Comprobar que el paciente entiende la técnica para cambiar la bolsa e
identificar el material necesario para ello.

Año 2010
0901 LARINGECTOMÍA POSTQUIRÚRGICA
Cuidados de enfermería al paciente traqueostomizado.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Ayudar al paciente a recuperar su autonomía, para poder satisfacer sus
necesidades físicas, psíquicas y sociales y conseguir una buena calidad de
vida.
II.2.- Disminuir el dolor y la ansiedad.
II.3.- Prevenir las complicaciones post-operatorias.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- General:
III.2.1.1.- T ermómetro.
III.2.1.2.- Esfigmomanómetro.
III.2.1.3.- Segundero.
III.2.1.4.- Fonendoscopio.
III.2.1.5.- Pie de suero.
III.2.1.6.- Equipo de suero.
III.2.1.7.- Soporte sonda vesical y sonda nasogástrica.
III.2.1.8.- Guantes.
III.2.1.9.- Jeringas y agujas.
III.2.1.10.-Ropa de cama y empapadores.
III.2.1.11.-Lencería del paciente.
III.2.1.12.-Material para la higiene corporal.
III.2.2.- Específico en la habitación:
III.2.2.1.- Sondas de aspiración.
III.2.2.2.- Botella suero fisiológico de 500 ml.
III.2.2.3.- Jeringas de 5 y 10 cc.
III.2.2.4.- Agujas IV o de cargar.
III.2.2.5.- Equipo de aspiración central o de campana.
III.2.2.6.- Guantes desechables.
III.2.2.7.- Pañuelos de celulosa.
III.2.2.8.- Papelera + bolsa de plástico al lado de la mesilla del
paciente.
III.2.2.9.- Humidificador y tubo corrugado + boquilla individual para
cada paciente.
III.2.2.10.-Vaso y jeringa cono catéter para cuando comienza la
tolerancia.
III.2.2.11.-Cepillo limpieza cánula.
III.2.3.- Especifico en la sala de curas.
III.2.3.1.- Aspirador.
Año 2010
III.2.3.2.- Sondas de aspiración.
III.2.3.3.- Equipo de curas, cuchillas quita puntos y quita grapas.
III.2.3.4.- Rinoscopio.
III.2.3.4.- Tijeras.
III.2.3.5.- Humidificador.
III.2.3.6.- Cánulas de distinto tipo y calibre.
III.2.3.7.- Gasas, compresas y vendas elásticas.
III.2.3.8.- Esparadrapo.
III.2.3.9.- Antiséptico yodado y suero de lavar.
III.2.3.10.-Apósito específico tipo Allevyn ®.
III.2.3.11.-Redones.
III.2.3.12.-Guantes estériles.
III.2.3.13.-Paño verde estéril.
III.2.3.14.-Fotóforo + frontoluz.
III.2.3.15.-Depresores.
III.2.3.16.-Reciente para objetos punzantes.
III.2.3.17.-Pomadas (piel y nasales).
III.2.3.18.-Tomas de O 2.
III.2.3.19.-Equipo de O 2 en T.
III.2.3.20.- Espejillos redondos ORL.
III.2.3.21.-Mechero de alcohol.
IV.- DESCRIPCION DE LA SISTEMÁTICA:

IV.1.- Preparación del material según situación:
IV.1.1.- Recepción o cura quirúrgica.
IV.4.4.- de lo que debe comunicarse.
IV.5.- Realización de la técnica en la recepción del paciente:
IV.5.2.- Valorar necesidades de O 2.
IV.5.3.- Valorar ventilación a través de la cánula de traqueostomía:
IV.5.3.1.- Comprobar colocación de la cánula.
IV.5.3.2.- Comprobar chorro de aire de la cánula.
IV.5.3.4.- Comprobar que el moco no esté pegado a la cánula.
IV.5.3.5.- Comprobar hinchado de balón de la cánula.
IV.5.3.6.- Comprobar el tipo y calibre de cánula.
IV.5.4.-Valorar el vendaje del cuello, los apósitos, sistemas de drenajes y
redones.
IV.5.5.- Valoración de nauseas y vómitos.
V.5.5.1.- Comprobar que la sonda nasogástrica esté cerrada.
Año 2010
IV.5.6.- Valorar las necesidades de eliminación:
V.5.6.1.- Vigilar la 1ª micción después de la retirada de la SV.
IV.5.7.- Valorar y revisar el estado de las vías centrales y periféricas.
IV.5.8.- Valorar la movilización precoz del paciente:
IV.5.8.1.- Evitar movimientos bruscos de cabeza y cuello.
IV.5.8.2.- Sugerir al paciente /familiar que se ayude con las
manos.
IV.6.- Realización de la primera cura en la sala de O.R.L.:
IV.6.1.- Campo estéril.
IV.6.2.- Colocación de guantes estériles.
IV.6.3.- Colocación de paño verde estéril en encimera.
IV.6.4.- Equipo de curas.
IV.6.5.- Tijeras estériles.
IV.6.6.- Cánula que se precise preparada + protector cutáneo tipo
Allevyn ®.
IV.6.7.- Vendas elásticas y gasas.
IV.6.8.- Suero fisiológico de lavar y antiséptico yodado.
IV.6.9.- Retirada de apósitos y vendaje circular, cortándolo con tijera en
la zona más distal del estoma.
IV.6.10.-Deshinchar el globo de la cánula aspirando con jeringa de 5 cc.
IV.6.11.-Extracción de la cánula.
IV.6.12.-Limpieza de zona quirúrgica estoma y periestoma.
IV.6.13.-Limpieza de las heridas quirúrgicas del cuello.
IV.6.14.-Poner vendaje compresivo (si fuera necesario).
IV.6.15.-Colocación de la cánula + apósito + protector periestomal y
fijación con lazada de la misma.
IV.6.16.-Cambio de redones (valorar vacío y cantidad).
IV.6.17.-Valorar la necesidad del cambio de apósitos de la fijación de la
SNG o SNE y punto de apoyo.
IV.6.18.- Aplicación de pomadas nasales si precisa.
IV.6.19.- Revisión del estado de vía central y periférica.
IV.7.- Puesta de orden:
IV.7.1.- Recoger, limpiar y recuperar el material utilizado.
IV.8.1.- Reflejar en la Historia de Enfermería todos los cuidados e
incidencias que hayan surgido durante la recepción del paciente y en la primera
cura y siguientes.

Año 2010
0902 PREPARACIÓN DE PIEL Y MUCOSAS DEL ENFERMO
QUIRÚRGICO
I.- INTRODUCCIÓN
La aplicación de las correctas medidas de higiene y desinfección cutánea en la
zona de
cuerpo que va a ser sometida a cirugía, reducen por sí mismas de manera
importante el
riesgo de infección postoperatoria.
II.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:

La higiene de la piel del paciente preoperatorio consiste en el lavado de la zona
quirúrgica, minucioso secado, y desinfección, con el fin de eliminar la suciedad,
materia orgánica, flora transitoria y residente de la piel.
II.1.- Flora Residente
También llamada colonizante. Son microorganismos que se encuentran
habitualmente en la piel. No se eliminan fácilmente por fricción mecánica.
II.2.- Flora Transitoria
También llamada contaminante o “no colonizante”. Son microorganismos que
contaminan la piel, no encontrándose habitualmente en ella. Su importancia
radica en la facilidad con la que se transmiten, siendo el origen de la mayoría
de las infecciones nosocomiales.
III.- OBJETIVOS:
III.1.- General:
Evitar y/o reducir la infección de heridas quirúrgicas, homogeneizando las
actividades del personal de enfermería respecto a la higiene y desinfección de
la piel y mucosas del enfermo prequirúrgico.
III.2.- Específicos:
III.2.1: Eliminar la suciedad y materia orgánica de la piel y mucosas.
III.2.2: Conseguir que la zona de la incisión quirúrgica esté totalmente
libre de microorganismos (Flora Transitoria y Residente).
IV.- RECURSOS:
IV.1.- Humanos:
IV.1.1.- Enfermero/a..
IV.1.2.- Auxiliar de enfermería.
IV.2.- Materiales:
IV.2.1.- Material necesario para el baño.
IV.2.2.- Jabón líquido con antiséptico.
IV.2.3.- Gasas y compresas estériles.
IV.2.4.- Antiséptico bucal.
IV.2.5.- Guantes.
IV.2.6.- Maquinilla de rasurar (Preferiblemente eléctrica).
IV.2.7.- Quitaesmaltes.
IV.2.8.- Enema de limpieza.

Año 2010
0902 PREPARACIÓN DE PIEL Y MUCOSAS DEL
ENFERMO QUIRÚRGICO
IV.2.9.- Antiséptico para piel y/o mucosas (Povidona Yodada,
Clorhexidina, o el que designe a tal efecto Medicina Preventiva).
IV.2.10.- Paños de campo.
IV.2.11.- Apósito estéril.
IV.2.12.- Esparadrapo.
V.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:

V.1.- EN UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN:
V.1.1.- Información al paciente de las técnicas que se van a realizar.
V.1.2.- Selección de la zona operatoria, limpieza de la misma con jabón
líquido desinfectante y secado.
V.1.3.- Afeitar el vello de la zona seleccionada, preferiblemente con
maquinilla eléctrica, evitando cortes e irritaciones.
V.1.4.- Desinfectar e hidratar la zona de piel rasurada.
V.1.5.- Limpieza intestinal con aplicación de enemas según intervención.
V.1.6. -Retirada de esmalte, si lo hubiera y limpieza de uñas.
V.1.7.- Informar al paciente de que no puede llevar anillos, pulseras u
otros adornos personales.
V.1.8.- Retirada de dentadura postiza, si la hubiera, u otras prótesis
móviles.
V.1.9.- Ducha con jabón líquido antiséptico, e xplicando al enfermo que
debe insistir en axilas, pliegues mamarios, abdominales e ingle, así
como el ombligo.
V.1.10.- Enjuague bucal con solución antiséptica.
V.1.11.- Preparación del campo quirúrgico:
V.1.11.1.- Lavado de manos y colocación de guantes.
V.1.11.2.- Limpieza y desinfección de la zona:
V.1.11.2.1.- Lavado jabonoso antiséptico.
V.1.11.2.2.- Secado.
V.1.11.2.3.- Aplicación de Povidona yodada (preguntar
posibles alergias).
V.1.11.3.- Colocación de apósito estéril y sujeción del
mismo.
V.1.11.4.- Recogida del material.
V.1.11.5.- Lavado de manos.
V.1.12.- Utilización de antisépticos adecuados, según protocolo
específico, en desinfección del aparato genito-urinario para
intervenciones que incluyan estas zonas.
V.2. EN ÁREA QUIRÚRGICA:

V.2.1.- Recepción del enfermo.
V.2.2.- Información al paciente de las técnicas que se van a realizar.
V.2.3.- Inspección de la zona quirúrgica y comprobación de que la piel
no tenga vello.
Año 2010
0902 PREPARACIÓN DE PIEL Y MUCOSAS DEL
ENFERMO QUIRÚRGICO
V.2.4.- A los enfermos que presenten vendajes, tracciones, férulas y/o
escayolas, se les retirará la escayola o vendaje en el ante quirófano o
zona de transferencia,
evitando introducir en la sala quirúrgica tracciones, vendajes u otros
objetos.
V.2.5.- Una vez retirada la escayola o vendaje, si fuera el caso, se
procederá a lavar la zona cutánea que ha estado cubierta con jabón
líquido antiséptico y posterior secado.
V.2.6.- Colocación del enfermo en la mesa quirúrgica.
V.2.7.- Preparación del campo quirúrgico:
V.2.7.1.- Lavado de manos y colocación de guantes estériles.
V.2.7.2.- Desinfección de la zona quirú rgica seleccionada según
el tipo de intervención:
V.2.7.2.1.- Mojar las gasas con solución antiséptica
(Povidona Yodada o el
que se determine por Medicina Preventiva), exprimiendo el
Manual de Cuidados de Enfermería. exceso de solución,
evitando que esta corra de la piel del enfermo a la mesa
quirúrgica y se estanque debajo del paciente.
V.2.7.2.2.- Frotar la piel, comenzando en la zona de la
incisión, con movimientos circulares, en espiral de dentro
hacia fuera. Se debe aplicar con presión suficiente y
friccionando vigorosamente con el fin de que el arrastre sea
más efectivo.
V.2.7.2.3.- Desechar las gasas después de llegar a la
periferia de la zona. Nunca regresar con una gasa usada
hacia el centro del área a desinfectar.
V.2.7.2.4.- Repetir la aplicación varias veces, con gasas
diferentes en cada ocasión, siempre friccionando de dentro
hacia fuera y de arriba hacia abajo.
V.2.7.2.5.- En las histerectomías descontaminar
previamente la vagina con antiséptico (Povidona Yodada o
el que se determine por Medicina Preventiva).
V.2.7.3.- Colocación de paños estériles.
PUNTOS DE ÉNFASIS
Inspección de la zona quirúrgica y comprobación de que la piel no tenga vello.
Ducha con jabón líquido antiséptico, explic ando al enfermo que debe insistir en
axilas, pliegues mamarios, abdominales e ingle, así como el ombligo.
Enjuague bucal con solución antiséptica.
Limpieza intestinal con aplicación de enemas.

Año 2010
En la desinfección de la piel fricción de dentro hacia fuera y de arriba hacia
abajo,
con un único pase por cada gasa con desinfectante.

Año 2010
1001 Medidas de Aislamiento (enfermedades infecto-
contagiosas)

Es un conjunto sistemático de medidas que se toman ante determinados
enfermos, que pueden ser posible fuente de infección, para evitar la
propagación de una enfermedad contagiosa.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Controlar y prevenir la diseminación de las enfermedades infecciosas.
II.2.- Realizar correctamente la técnica de aislamiento.
II.3.- Distinguir los distintos tipos de aislamiento.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Celador.
III.1.4.- Acompañante.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Calzas.
III.2.2.- Gorro.
III.2.3.- Mascarilla.
III.2.4.- Bolsas de color específico para material contaminante.
III.2.5.- Contenedor rígido con pegatinas identificativas de material
infeccioso.
III.2.6.- Clorhexidina al 5%.

IV.1.- Identificar tipo de transmisión:
IV.1.1.- Aéreo.
IV.1.2.- Por gotitas.
IV.1.3.- Por contacto.
IV.2.- Información al paciente y acompañante:
IV.2.1.- de la Técnica: enseñar al acompañante a colocarse
correctamente bata, guantes, mascarilla... (según precise) y a quitárselo.
IV.2.2.- del Tiempo: decir al enfermo el tiempo aproximado que puede
durar el aislamiento.
IV.2.3.- de los Síntomas: valorar los síntomas de angustia, preocupación,
vergüenza..., que pueda presentar el paciente.
IV.2.4.- Cde Comunicar: debe comunicarnos cualquier duda que tenga
respecto a las medidas de aislamiento aplicadas.
IV.3.1.- Estándar:
• Lavado de manos durante 30 segundos.
• Colocación de calzas y gorro si fuera preciso.
• Colocación de mascarilla (su uso continuado no debe superar dos
Año 2010
contagiosas)
horas).
• Colocación de bata si se va a entrar en contacto con material
contaminado.fecto-contagiosas)
• Colocación de guantes.
• Entrar en la habitación correctamente vestido.
• Realizar el cuidado del paciente cambiando los guantes cuando se
está en contacto con material contaminante, y se vaya a realizar
otro cuidado al mismo enfermo. Al finalizar retirar todo el
material desechable utilizado y depositar en el contenedor rígido
dispuesto en la salida.
• Antes de abandonar la habitación, retirar: calzas, gorro, mascarilla,
bata y guantes y depositar en el contenedor rígido dispuesto en la
salida.
• El material no desechable se desinfecta con clorhexidina al 5%.
• Lavado de manos durante 2 ó 3 minutos.
IV.3.2.- Específicas:
IV.3.2.1.- Transmisión aérea: TBC, Varicela y Sarampión.
IV.3.2.1.I.- Además de las medidas estándar:
• Habitación individual manteniendo la puerta
siempre cerrada.
• Uso de mascarilla de alta eficacia para todo el
personal que entre en la habitación.
• Educar al paciente en el uso del pañuelo cuando
tose o estornude.
• Limitar el transporte del enfermo fuera de la
habitación, si es imprescindible colocar a la paciente
mascarilla quirúrgica.
• Limitar las visitas. Estas deben usar bata,
mascarilla y calzas durante su estancia.
IV.3.2.2.- Transmisión por gotitas: Difteria, Neumonía por
micoplasma, Tosferina, Gripe, Rubéola, Parotiditis...
IV.3.2.2.I.- Además de las medidas estándar:
• Habitación individual o agrupamiento por casos. Si
no es posible mantener al enfermo a un metro de
distancia del resto de enfermos o visitantes.
• Mascarilla quirúrgica cuando se trabaje a menos de
un metro.
• Limitar el transporte, si no es posible colocar
mascarilla al enfermo.
IV.3.2.3.- Transmisión por contacto: Enfermedades entéricas,
SARM, Clostridium difficile, E. Colli, Shigella, Hepatitis A,
Infecciones cutáneas (Impétigo, Pediculosis, Herpes
Zoster...). Además de las medidas estándar:
• Habitación individual.
Año 2010
contagiosas)
• Uso de guantes.
• Uso de bata cuando se vaya a realizar algún contacto
con el paciente
• En caso de transporte, informar al personal que lo
realice de las medidas higiénicas necesarias.
• Uso obligatorio para las visitas de calzas, bata y guantes.
IV.3.3.- Cumplimentación del Registro:
IV.3.3.1.- Anotar en Hoja de Observaciones de Enfermería las
medidas específicas de aislamiento (guantes, bata, calzas y
mascarilla según precise).
V.- OBSERVACIONES:
V.1.- El termómetro debe permanecer en la habitación para su uso exclusivo, y
desinfectarlo con clorhexidina al 5% cada vez que se use.
V.2.- Introducir en la habitación el material estrictamente necesario, evitando el
uso de carro de curas.
V.3.- Esfigmomanómetro individual.
• Uso de gafas si hay riesgo de salpicaduras.
• Los pacientes deben permanecer siempre en las habitaciones.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Utilizar guantes y mascarilla.

Año 2010
1002 MEDIDAS DE AISLAMIENTO (UCI)
1. Pacientes colonizados o infectados con gérmenes multirresistentes. Los más

frecuentes en el momento actual son estafilococo aureus meticilin-resistente y
acinetobacter spp, pseudomona aeruginosa. Se establecerán medidas de
PRECAUCION O AISLAMIENTO DE CONTACTO.
1. Ubicación de paciente: Habitación individual o si no fuera posible
agrupamiento o aislamiento por cohortes en boxes consecutivos de
estos enfermos, con personal exclusivamente dedicado a los mismos.
Esta medida tiene las limitaciones propias de la estructura actual del
Servicio, y la disponibilidad de personal.
2. Resto de medidas de aislamiento de contacto: lavado de manos y uso
de guantes, y bata cuando esté indicado: aplicable al personal sanitario y
visitas.
3. Limitar los desplazamientos de los pacientes, y mantener las
precauciones durante los mismos.
4. Especial atención al equipo y material utilizado con el paciente. En la
medida de lo posible de uso exclusivo Fonendoscopio,
Termómetros...etc.), y con especial atención a su limpieza/desinfección
si lo anterior no fuera posible (equipos respiratorios, monitores, etc.).
5. Mantener medidas hasta cultivos negativos.
2. Pacientes afectados o con sospecha de padecer enfermedades producidas
por microorganismos que se transmiten por vía aérea: Tuberculosis, rubéola,
varicela, SARS.
Se toman las medidas de PRECAUCION DE TRASMISION AEREA .
1. Ubicación del paciente. Habitación individual con ventana y puerta.
Actualmente boxes 1-2-3.
2. Utilización de mascarilla de alta capacidad de filtración para el
personal sanitario siempre que se entre a la habitación.
3. Utilización de mascarilla quirúrgica para las visitas.
4. Utilización de mascarilla quirúrgica para el paciente, durante las visitas
y desplazamientos, así como en determinadas pruebas diagnostico-
terapéuticas.
5. Medidas adicionales en el caso del SARS, según instrucciones
específicas.
3. Pacientes afectados o con sospecha de padecer enfermedades producidas
por microorganismos que se transmiten por gotas: Neisseria meningitidis,
Difteria, Micoplasma pneumoniae, Parotiditis, Haemophilus Influenza tipo B,
Streptococos spp, Influenzae, Adenovirus. Las PRECAUCIONES DE
TRANSMISIÓN POR GOTAS:
1. Ubicación del paciente: Habitación individual, y si no es posible,
aislamiento por cohortes. En caso de no ser posible lo anterior,
establecer una distancia de al menos 1 metro con el paciente más
próximo.
2. Mascarilla de papel para el personal sanitario y visitas.

Año 2010
1002 MEDIDAS DE AISLAMIENTO (UCI)
3. Limitar los desplazamientos del paciente. Mascarilla de papel para el
enfermo durante los mismos.

Año 2010
1003 LAVADO ANTISÉPTICO DE MANOS
I.- INTRODUCCIÓN:
El lavado de manos es por si mismo el método más eficaz para evitar la
adquisición y transmisión de microorganismos de persona a persona.

El lavado de manos es la frotación vigorosa de las manos previamente
enjabonadas, seguida de un aclarado con abundante agua y un minucioso
secado, con el fin de eliminar la suciedad, materia orgánica, flora transitoria y
residente.
II.1. Flora Residente: También llamada colonizante. Son microorganismos que
se encuentran habitualmente en la piel. No se eliminan fácilmente por fricción
mecánica.
II.2. Flora Transitoria: También llamada contaminante o “no colonizante”. Son
microorganismos que contaminan la piel, no encontrándose habitualmente en
ella. Su importancia radica en la facilidad con la que se transmiten, siendo el
origen de la mayoría de las infecciones nosocomiales.
III.- OBJETIVOS:
III.1.- General:
Evitar y/o reducir la infección nosocomial, homogeneizando las acciones del
personal sanitario respecto al lavado de manos.
III.2.1.- Eliminar la suciedad y materia orgánica de las manos.
III.2.2.- Eliminar la flora transitoria de las manos.
III.2.3.- Eliminar la flora residente de las manos.
IV.- RECURSOS:
IV.1.- Humanos:
IV.1.1.- Personal asistencial.
IV.2.- Materiales:
IV.2.1.- Lavabo.
IV.2.2.- Grifo, preferiblemente de codo o mecanismo similar.
IV.2.3.- Jabón líquido con antiséptico (solución jabonosa de clorhexidina
o povidona yodada o bien el que a tal efecto se designe por el servicio
de Medicina Preventiva), en dispensador con dosificador.
IV.2.4.- Toalla de papel desechable.

V.1.- Quitarse anillos, pulseras, reloj.
V.2.- Abrir el grifo y dejar correr el agua, a una temperatura preferiblemente
templada.
V.3.- Humedecer las manos.
V.4.- Aplicar jabón líquido con dosificador.
V.5.- Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales y
muñecas durante al menos 20 segundos.
V.6.- Aclarar bien con abundante agua corriente.
Año 2010
1003 LAVADO ANTISÉPTICO DE MANOS
V.7.- Secar minuciosamente las manos con toalla de papel, prestando especial
cuidado a las zonas interdigitales.
V.8.- Cerrar el grifo que no sea de codo, o sistema similar, con toalla de papel.
VI.- INDICACIONES:
VI.1.- Antes de realizar procedimientos invasivos (inserción de catéteres,
sondas vesicales, otros).
VI.2.- Antes y después del contacto con pacientes que se sabe o sospecha que
puedan estar infectados o colonizados por microorganismos
epidemiológicamente importantes.
VI.3.- Antes y después del contacto con pacientes inmunocomprometidos en
situación de fundado riesgo de transmisión (Hematológicos, Oncológicos,
Neonatos, UCI., otros).

Año 2010
1004 LAVADO QUIRÚRGICO DE MANOS
I.- INTRODUCCIÓN:
El lavado de manos es por si mismo el método más eficaz para evitar la
adquisición y transmisión de microorganismos de persona a persona.

El lavado de manos es la frotación vigorosa de las manos previamente
enjabonadas, seguida de un aclarado con abundante agua y un minucioso
secado, con el fin de eliminar la suciedad, materia orgánica, flora transitoria y
residente.
II.1. Flora Residente: También llamada colonizante. Son microorganismos que
se encuentran habitualmente en la piel. No se eliminan fácilmente por fricción
mecánica.
II.2. Flora Transitoria: También llamada contaminante o “no colonizante”. Son
microorganismos que contaminan la piel, no encontrándose habitualmente en
ella. Su importancia radica en la facilidad con la que se transmiten, siendo el
origen de la mayoría de las infecciones nosocomiales.
III.- OBJETIVOS:
III.1.- General:
Evitar y/o reducir la infección nosocomial, homogeneizando las acciones del
personal sanitario respecto al lavado de manos.
III.2.1.- Eliminar la suciedad y materia orgánica de las manos.
III.2.2.- Eliminar la flora transitoria de las manos.
III.2.3.- Eliminar la flora residente de las manos, consiguiendo además
cierta actividad antimicrobiana residual.
IV.- RECURSOS:
IV.1.- Humanos:
IV.1.1.- Personal quirúrgico.
IV.2.- Materiales:
IV.2.1.- Lavabo.
IV.2.2.- Grifo, preferiblemente de codo o mecanismo similar.
IV.2.3.- Jabón líquido con antiséptico (solución jabonosa de clorhexidina
o povidona yodada o bien el que a tal efecto se designe por el servicio
de Medicina Preventiva), en dispensador con dosificador.
IV.2.4.- Cepillo de uñas desechable (preferiblemente impregnado en
solución antiséptica).
IV.2.5.- Toalla o compresa estéril.

V.1.- Quitarse anillos, pulseras, reloj.
V.2.- Durante el lavado mantener las manos más altas que los codos.
V.3.- Abrir el grifo y dejar correr el agua, a una temperatura preferiblemente
templada.
Año 2010
1004 LAVADO QUIRÚRGICO DE MANOS
V.4.- Humedecer las manos con abundante agua.
V.5.- Aplicar jabón líquido con dosificador.
V.6.- Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales y
muñeca durante al menos 2 minutos.
V.7.- Limpiar debajo de las uñas con cepillo desechable durante al menos 30
segundos.
V.9.- Aplicar Jabón líquido antiséptico con dosificador.
V.10.-Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales,
muñecas y antebrazos hasta el codo durante al menos otros 2 minutos.
V.11.- Limpiar debajo de las uñas con cepillo desechable durante al menos 30
segundos.
V.13.- Secar por aplicación, sin frotar, con una compresa o toalla desechable
estéril por cada brazo, comenzando por los dedos de la mano y bajando hasta
los codos, manteniendo
siempre las manos por encima de los codos.
VI.- INDICACIONES:
IV.1.- Antes de participar en una intervención quirúrgica.
IV.2.- Antes de realizar cualquier maniobra invasiva que requiera un alto grado
de asepsia.
VII.-RECOMENDACIONES:
VII.1.- Mantener las uñas cortas y limpias. Las uñas largas son más difíciles de
limpiar y aumentan el riesgo de rotura de guantes. No utilizar laca de uñas. No
utilizar uñas artificiales.
VII.2.- No usar pulseras, anillos, ni relojes de pulsera. Estos elementos pueden
actuar como reservorio y dificultan la limpieza de manos y antebrazos.
VII.3.- No utilizar el cepillo de uñas para enjabonar y/o frotar manos y
antebrazos, ya que podría erosionar la piel, facilitando la colonización por
microorganismos.

Año 2010
1101 CARRO DE PARADA
MEDICACIÓN:
Anexo II
MEDICACION DEL CARRO DE PARADA
CARDIORRESPIRATORIA
CANTIDA
PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL D
Adenosina (amp 2 mL 6mg) Adenocor 5
Adrenalina (amp 1mL 1mg) Adrenalina 15
Amiodarona (amp 3 mL 150mg) Trangorex 9
Atropina (amp 1 mL 1mg) Atropina 3
Bicarbonato sódico 1M amp
Bicarbonato sódico (amp 10 mL 10mEq) 10mL 4
Cloruro cálcico 10%(amp 10 mL 183mg Calcio elemento
9,13mEq Calcio) Cloruro cálcico 10% 5
Diacepam (amp 2 mL 10mg) Valium 5
Dopamina (amp 5 mL 200mg) Dopamina Grifols 5
Flumazenilo (amp 5 mL 0,5 mg) Flumazenilo o anexate 5
Furosemida (amp 2 mL 20mg) Furosemida o Seguril 10
Glucosa al 33% (amp 10 mL 3,3g) Glucosa 33% 5
Lidocaina 5% (amp 10 mL 500mg) Lidocaina 5% 5
Mepivacaina 2% (amp 10 mL 20mg) Mepivacaína 2% 5
Metilprednisolona (amp 2 mL 40mg) Urbason 5
Midazolam (amp 3 mL 15mg) Midazolam 15mg / 3 mL 6
Naloxona (amp 1 mL 0,4 mg) Naloxone 0´4 mg amp 5
Nitroglicerina (amp10 mL 50mg) Solinitrina forte 5mg/mL 1
Propofol 1% (amp 20 mL 200mg) Propofol amp 1% 5
Sulmetin Simple 15% amp 10
Sulfato magnésico15% (amp 10 mL 1,5g ;12,2mEq Magnesio) mL 5
MEDICAMENTOS NEVERA
Atracurio, Besilato (amp 5 mL 50mg) Tracrium o atracurio 5
Succinilcolina (amp 2 mL 100mg) Anectine 5
Isoprenalina (amp 1 mL 0,2mg) Aleudrina 6
SOLUCIONES DE GRAN
VOLUMEN
S.Fisiológico 0,9% 500mL S.Fisiológico 0´9 % 500 mL 3
S. Glucosado 5% 500mL S. Glucosado al 5% 500 mL 1
S Bicarbonato 1M frasco 250
S Bicarbonato sódico 1M 250mL mL 1
Hidroxietilalmidon 6% 500mL Voluven 6% bolsa 500 mL 3
Ringer Lactado 500mL Ringer Lactado 500 mL 2
Año 2010
LAS SOLUCIONES DE GRAN VOLUMEN SE ENCUENTRAN EN LOS
BOSILLOS LATERALES DEL CARRO DE PARADA.
REVISADO 1-2-2010
MATERIALES Y SU UBICACIÓN EN EL CARRO DE PARADA

El carro de parada estará distribuido de la siguiente forma.
1. Bandeja superior: Resucitador manual ( Ambu r ) con bolsa reservorio y
alargadera de oxigeno. Juego completo de mascarillas para el resucitador.
2. Cajón lateral derecho: Material fungible necesario para coger un acceso
venoso periférico:
Cánulas intravenosas del 14G, 16G,18G y 20G.
Compresor de goma.
Sistema para la fijación de catéter.
Esparadrapo.
Llaves de 3 vías.
3. Apertura frontal: Lubricante en espray.
4. Primer cajón frontal: Medicación intravenosa ordenada por principio

activo desde la A hasta la L ( Ver anexo de medicación del carro de parada.
5. Segundo cajón frontal: Medicación intravenosa ordenada por principio
activo desde la M hasta la Z. ( Ver anexo de medicación de carro de
parada).
6. Tercer cajón frontal: Material necesario para la apertura y aislamiento de la
vía aérea.
Tubos endotraqueales con balón de baja presión de los números 6, 6´5,
7,7´5, 8 , 8´5 y 9.
Cinta para la fijación del tubo endotraqueal.
Cánulas de guedel de los números 2, 3, y 4.
Fiador para tubo endotraqueal.
Laringoscopio con juego de palas del 2,3 y 4.
Pinza de Magill.
Pilas de recambio para el laringoscopio.
7. Cuarto cajón frontal: Material necesario para la monitorización y toma de
constantes vitales.
Cable de marcapasos percutáneo.
Electrodos para marcapasos percutáneo.
Parches de gel sólido para desfibrilación o cardioversión.
Electrodos para monitorización de E.C.G.
Esfigmomanómetro.
Fonendoscopio.
Vía central de doble luz de 20 cm y de 30 cm.

Año 2010
1101 CARRO DE PARADA
8. Quinto cajón frontal: Material fungible general.

Jeringuillas de 5 cc y de 10 cc.
Jeringas de gases.
Agujas de 0´9 x 25 y de 0´8 x 40.
Sistemas de suero.
Mascarillas de oxigeno de concentración variable.
Mascarillas de oxigeno con reservorio.
Gafas de oxigeno.
Gasas estériles.
Paños estériles.
Compresas estériles.
Paños estériles.
Guantes esteriles del 6, 6´5, 7, 7´5, 8, 8´5.
9. Bolsillos laterales: Sueroterapia para la administración de volumen o
mantenimiento de accesos venosos o dilución de medicación.
Suero Fisiológico al 0´9% 500 cc.
Expansores de plasma ( Voluven r ).
Suero Ringer Lactado.
Bicarbonato 8´4%.
Suero Glucosado 500 cc.
Suero Fisiologico 100 cc.
10. Apartados laterales: sondas de aspiración del 14, 16, 18 y sondas

nasogástricas del 16 y 18 con una bolsa para su conexión.
11. Parte posterior: En la parte posterior del carro se encuentra ubicada la tabla
de parada para si en el curso de la parada cardio-respiratoria se requiere de
una superficie dura.
PROTOCOLO DE REVISIÓN DEL CARRO DE PARADA

1. La revisión del carro de parada será llevada a cabo por el enfermera/o
designada para tal fin. Una vez completada la revisión firmará en la carpeta
de revisiones para que quede constancia.
2. En el caso de existir alguna incidencia se dejará reseñado por escrito en el
apartado “revisado por” de la hoja de revisión.
3. El carro de parada será revisado cada mes, y después de cada utilización
será revisado por el turno hasta que se precinte nuevamente.
4. La revisión mensual de carro de parada consistirá no solo en la revisión del
estocaje sino también en la revisión de caducidades de los medicamentos
así como del estado de limpieza del carro.
5. La revisión incluye tanto el carro de parada como la del desfibrilador, siendo
necesaria la realización de la prueba del usuario.
Año 2010
1101 Carro de parada
6. En la hoja de registro se anotrá el código del precinto retirado y una vez se
haya realizado la revisión de todo el material se precintará con una nueva
etiqueta cuyo número se anotará en el registro.

Año 2010
1201 CUIDADOS DEL CORDÓN UMBILICAL
Conjunto de actividades encaminadas a favorecer la cicatrización del cordón
umbilical.
II.- OBJETIVO:
Evitar infecciones en el muñón umbilical.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
Enfermera y/o Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Gasas.
III.2.3.- Clorhexidina al 1 %.
IV.1.1.- Antiséptico.
IV.1.2.- Gasas.
IV.3.- Identificar al niño.
IV.4.2.- Lavar con agua y jabón para retirar la posible contaminación de
meconio y orina.
IV.4.3.- Secar con una gasa sin frotar.
IV.4.4.- Aplicar la Clorhexidina al 1 % con una gasa en la zona del
muñón.
IV.5.- Precauciones y observaciones:
IV.5.1.- Observar sign os de infección: Enrojecimiento, mal olor,
supuración, sangrado.
IV.5.2.- Aplicar agentes antimicrobianos sólo cuando es estrictamente
necesario y bajo prescripción médica ya que, su abuso puede
retrasar el secado, del cordón, por llevar vaselina como base.
También pueden estimular la aparición de bacterias resistentes a
múltiples antibióticos.
IV.5.3.- Se realizará todos los días, en el turno de tarde, hasta que se
caiga el cordón.
IV.6.1.- Volver a colocar en su sitio el antiséptico utilizado.
IV.6.2.- Tira r a la basura el material desechable.
IV.7.1.-Registrar en la Hoja de Enfermería la actividad realizada.

Año 2010
1202 FOTOTERAPIA
DEFINICIÓN DE ACTIVIDAD:
Conjunto de actividades encaminadas a sistematizar las actuaciones de
Enfermería para la administración de luz.
II.- OBJETIVO:
II.1.- Reducción de la concentración de bilirrubina en suero en el RN mediante
radiación fototerapéutica.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermera y ó Auxiliar.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Protectores oculares.
III.2.2.- Venda elástica.
III.2.3.- Lámpara de fototerapia.

IV.1.- Preparación del material, comprobando que las lámparas no están
fundidas.
IV.3.- Identificar al RN.
IV.4.1.- El RN estará en incubadora en la ó cuna térmica solo con pañal
para que la luz incida en la mayor superficie corporal posible. IV.4.2 Se
colocan los protectores oculares sujetándoles con venda elástica. IVA.3
Colocar la lámpara a una distancia mínima de 30 cms del RN
recomendable a 40 cms y a una distancia de la incubadora y conectada.
IV.4.2.- Dar cambios posturales al RN, decúbito prono- decúbito-supino
cada 3 horas.
IV.4.3.- Control de temperatura cada 8 horas.
IV.4.4.- Control de peso cada 24 horas.
IV.4.5.- Vigilar ojos cada 8 horas.
IV.4.6.- Vigilar diuresis y deposiciones (color y consistencia).
IV.4.7.- Control de aporte de líquidos, por vía oral ó intravenosa.
IV.4.8.- Control de bilirrubina en suero cada 24 horas ó cuando precisa
según prescripción facultativa.
IV.4.9.- Durante el funcionamiento, se ha de evitar el prolongado
contacto visual directo con la fuente de radiación, se recomienda apagar
la lámpara cuando se realice cualquier actividad ó cuidado del RN.
V.- Puesta en orden

V.5.1.- Suspendida la fototerapia, recoger la lámpara limpiándola después de
desenchufada con Armil ® diluido.
V.5.2.- Retirar protectores oculares al RN.
Año 2010
1202 FOTOTERAPIA
V.5.3.- Si el RN está en cuna vestirle.

VI.1.- Registrar en Hoja de Cuidados de Enfermería las actividades realizadas.
VI.2.- Anotar en Hoja de Observaciones de Enfermería los cambios y evolución
de RN.

Año 2010
1203 HIGIENE DEL RECIÉN NACIDO
I.- DEFINICION DE LA ACTIVIDAD:
Conjunto de actividades encaminadas a proporcionar una higiene general.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Mantener la limpieza corporal para reducir la proliferación de gérmenes en
la piel.
II.2.- Proporcionar bienestar.
II.3.- Conservar el buen estado de la piel.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Bañera.
III.2.3.- Agua a temperatura adecuada.
III.2.4.- Jabón liquido ó esponja jabonosa.
III.2.5.- Compresa de algodón.
III.2.6.- Toalla.
III.2.7.- Crema o aceite hidratantes.
III.2.8.- Pañal y ropa limpia.
IV.- DESCRIPCION DE LA SISTEMATICA:

IV.1.- Bañera limpia y agua a la temperatura adecuada.
IV.4.2.- Desvestir al niño.
IV.4.3.- El baño deberá de ser de arrastre, para no mantener el cordón
en remojo.
IV.4.4.- Atención especial a pliegues, zonas interdigitales y pabellones
auriculares.
IV.4.5.- Después de aclarar, secar sin frotar con presión suave sobre la
piel, poniendo de nuevo especial cuidado en zonas de pliegues.
IV.4.6.- Aplicar loción hidratante si no está contraindicado.
IV.5.- Precauciones y Observaciones:
IV.5.1.- Estos cuidados se realizarán a los niños que lo precisen por su
estado de suciedad y una vez al día en el turno de tarde a todos los que
se les haya caído el cordón umbilical.
IV.5.2.- Vigilar signos de hipotermia durante la técnica (cianosis , distrés)
IV.5.3.- Aprovechar el momento del baño para explorar el estado de la
piel, cordón umbilical y reactividad del RN.
IV.5.4.- No frotar las zonas lesionadas para evitar irritaciones.
Año 2010
1203 HIGIENE DEL RECIÉN NACIDO
IV.5.5.- Dejar en último lugar el lavado de zonas contaminadas para no
diseminar infecciones.
IV.5.6.- No aplicar cremas ni aceites a RN. con fototerapia.
IV.5.7.- Realizar la técnica en el menor tiempo posible para prevenir la
hipotermia.
IV.6.2.- Se echará a lavar la ropa mojada ó sucia.
IV.7.1.- Registrar en la hoja correspondiente de enfermería la actividad
realizada.

Año 2010
1.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:
Conjunto de actividades encaminadas a proporcionar una higiene general del
cuerpo del niño.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Mantener la limpieza corporal.
II.2.- Proporcionar confort.
II.3.- Conservar el buen estado de la piel.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Recipiente con agua.
III.2.3.- Jabón líquido o producto anti séptico adecuado a las
necesidades de cada niño.
III.2.4.- Esponja desechable.
III.2.5.- Toallas o compresas de algodón.
III.2.7.- Crema o aceite hidratantes.
III.2.8.- Ropa de incubadora y pañales limpios.

IV.1.- Preparar recipiente con agua a la temperatura adecuada con el jabón
líquido ó antiséptico.
IV.4.2.- Poner debajo del niño una toalla o empapador.
IV.4.3.- El baño deberá ser de arrastre, para no mantener el cordón en
remojo.
IV.4.4.- Atención especial a pliegues, zonas interdigitales y pabellones
auriculares.
IV.4.5.- Después de aclarar, secar sin frotar con presión suave sobre la
piel, poniendo de nuevo especial cuidado en zonas de pliegues.
IV.4.6.- Aplicar loción hidratante si no está contraindicado.
IV.5.- Precauciones y Observaciones:
IV.5.1.- Estos cuidados se realizarán a los niños que su patología lo
permita una vez al día en el turno de tarde.
IV.5.2.- Vigilar signos de hipotermia durante la técnica (cianosis,
distrés...).

Año 2010
IV.5.3.- Aprovechar el momento del baño para explorar el estado de la
piel, cordón umbilical, reactividad del RN.
IV.5.4.- No frotar las zonas lesionadas para evitar irritaciones.
IV.5.5.- Dejar en último lugar el lavado de zonas contaminadas para no
diseminar las infecciones.
IV.5.6.- No aplicar cremas ni aceites a RN. con fototerapia.
IV.5.7.- Realizar la técnica en el menor tiempo posible para prevenir la
hipotermia.
IV.6- Puesta en orden:
IV. 6.1.- Recoger el material utilizado.
IV. 6.2.- Se echará a lavar la ropa mojada o sucia.
IV.7.- Cumplimentación de los registros.
Registrar en la Hoja de Enfermería la actividad realizada.

Año 2010
1205 INSERCIÓN DE CATÉTER VENOSO CENTRAL
(PREMATUROS)
I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD
Acciones de Enfermería para la inserción y cuidados de catéter venoso,
utilizado para la administración de medicamentos y apoyo nutricional que se
puede administrar por vía periférica.
II.- OBJETIVOS
II.1.- Generales:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la inserción y
cuidados de una vía venosa central.
II.2.1.- Proporcionar una vía venosa para la administración de medicamentos y
aporte de nutrientes que no deben ser administrados por vía venosa
periférica.
II.2.2.- Mantener intacta la integridad de la piel y evitar infecciones en el lugar
de la inserción.
III.- RECURSOS
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Gasas y paños estériles.
III.2.3.- Antiséptico, solución de povidona yodada.
III.2.4.- Suero y equipo para bomba de perfusión.
III.2.5.- Bomba de perfusión.
III.2.6.- Jeringas y agujas.
III.2.7.- Kit de catéter venoso central.
III.2.8.- Suero fisiológico heparinizado (40 ui / 100 cc).
III.2.9.- Apósitos estériles.
III.2.10- Esparadrapo.

IV.3.- Identificación del paciente:
IV.3.1.- Purgar equipo con suero fisiológico heparinizado.

V.1.- Preparación del paciente, colocarlo en la incubadora en decúbito supino
con la cabeza girada hacia el lado de la punción.
Año 2010
(PREMATUROS)
V.2.- Tapar al niño para que no se enfríe.

V.3.- Colocarse los guantes estériles.
1406. Inserción de Catéter Venoso Central (Prematuros)
V.4.- Pintar el punto de inserción con unas gasas empapadas en el
desinfectante, el
ayudante colocará el compresor en el brazo del paciente.
V.5.- Colocar el paño estéril, preparando todo el material sobre él.
V.6.- Medir desde el punto de inserción hasta aurícula derecha y señalar en el
catéter hasta el punto que debe insertarse.
V.7.- Purgar catéter con Suero fisiológico heparinizado.
V.8.- Fijar cuidadosamente la vena, proceder a puncionarla e introducir el
catéter a través de la cánula con pinzas, hasta el punto señalado.
V.9.- Retirar el fijador del catéter presionando con los dedos en el punto de
inserción para evitar la movilidad y que se formen bucles en el catéter. Retirar
la cánula, romper y desechar, conectar el suero, comprobando la permeabilidad
de la vena.
V.10.- Fijar el catéter con esparadrapo evitando colocarlo sobre el punto de
venopunción, para poder vigilar la zona y evitar maceración por humedad que
favorecería la aparición del crecimiento bacteriano.
V.11.- Enrollar el catéter sobrante y colocar apósito estéril sobre la zona y
anotar fecha de inserción.
V.12.- Realizar una radiografía de tórax para comprobar la situación del catéter.
VI.- PUESTA EN ORDEN:

VI.1.- Recoger todo el material utilizado, teniendo especial cuidado en la
manipulación de la aguja metálica y materiales punzantes para evitar
accidentes.
VII.- CUMPLIMENTACION DE REGISTROS:
VII.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermería:
VII.1.1.- Fecha de colocación.
VII.1.2.- Tipo de catéter que se ha colocado.
VII.1.3.- Miembro y lado en el que se ha colocado el catéter.
VII.1.4.- Si tiene hecha radiografía de control y si se ha modificado la
situación del catéter moviéndolo.
OBSERVACIONES:
•Cura estéril de la zona de punción si precisa o una vez a la semana.
• Mantener limpia y seca la zona de punción.
• Comprobar la permeabilidad de la vía.
• Observar: enrojecimiento, tumefacción, dolor.
RETIRADA: Material:
•Torniquete.
Año 2010
(PREMATUROS)
•Povidona yodada.
• Tubo estéril.
• Hoja de bisturí.
• Apósito estéril.
• Gasas estériles.1406. Inserción de Catéter Venoso Central (Prematuros)
• Guantes estériles.
TÉCNICA:
•Colocar el torniquete proximalmente a la zona de punción para evitar que un
posible fragmento del catéter se desplace hacia el corazón.
• Retirar el apósito.
• Limpiar con povidona yodada el sitio de punción.
• Retirar suavemente el catéter evitando que roce la piel comprobando que está
íntegro.
• Retirar torniquete.
• Cortar 2-3 cm. distales, e introducir en tubo estéril. Enviar a Microbiología
para analizar.
•Comprimir durante 2-3 minutos la zona de punción y colocar apósito estéril.
• Anotar en hoja de observaciones de enfermería.

Año 2010
1206 INSERCIÓN Y CUIDADO DE VÍAS VENOSAS
PERIFÉRICAS EN MATERNO_INFANTIL
Actividades de Enfermería en los cuidados del catéter venoso periférico,
utilizado para
la administración de medicamentos, sueroterapia y extracción de muestras.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
Homogeneizar las actividades de enfermería en los cuidados al paciente
portador de la vía venosa periférica.
II.2.1.- Implantar un catéter en una vía venosa para la administración de
medicamentos, aporte de nutrientes y extracción de muestras.
II.2.2.- Mantener intacta la integridad de la piel y evitar infecciones en el
lugar de la inserción.
II.2.3.- Mejorar la calidad de los cuidados.
II.2.4.- Facilitar la evaluación.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Batea.
III.2.2.- Gasas y compresas estériles.
III.2.4.- Suero y equipo regulador de suero.
III.2.5.- Guantes.
III.2.6.- Catéteres venosos periféricos de varios números.
III.2.7.- Jeringa, obturador y válvula de sistema cerrado.
III.2.8.- Compresor hemostático.
III.2.9.- Equipo de perfusión (llave de tres vías con alargadera, regulador
de flujo.).
III.2.11.- Esparadrapo y apósito estéril.
III.2.11.-Solución a prefundir. (Identificar con los datos del paciente,
fecha, medicación, ritmo de goteo, etc.).
III.2.13.- Protector de cama.
III.2.14.-Contenedor de objetos cortantes pequeño.

IV.2.- Identificación del paciente. (Comprobar).
IV.3.- Informar al paciente de la actividad, explicándoselo con lenguaje claro y
sencillo:
Año 2010
1206 INSERCIÓN Y CUIDADO DE VÍAS VENOSAS
PERIFÉRICAS EN MATERNO_INFANTIL
IV.5.1.- Preparación del paciente, colocarlo sobre la cama en decúbito
supino.
IV.5.2.- Si existe vello en la zona de inserción, cortar con unas tijeras (no
rasurar para evitar erosiones).
IV.5.3.- Colocarse los guantes.
IV.5.4.- Desinfectar la piel limpiando con antiséptico adecuado. Aplicar
de forma circular desde dentro hacia afuera y dejar actuar al menos 30
segundos.
IV.5.5.- Colocar el compresor en el brazo del paciente por encima de la
vena seleccionada, (preferentemente en extremidades superiores,
respetando zonas de flexión y miembros afectados de inmovilidad).
IV.5.6.- Colocar gasas estériles debajo de la zona de punción.
IV.5.7.- Fijar cuidadosamente la vena, proceder a puncionarla con el
bisel de la aguja hacia arriba, con un ángulo de 30º a 45º.
IV.5.8.- Insertar el catéter en la luz de la vena. Si está canalizada
veremos un reflujo de sangre en la cámara de aire del catéter regular el
sistema de goteo.
IV.5.9.- Retirar el fiador del catéter presionando por encima del punto de
punción y conectar el suero comprobando la permeabilidad de la vía.
IV.5.10.- Fijar el catéter con un apósito estéril y sujetar.
IV.5.11.- Para mantener un catéter permeable, sin suero de
mantenimiento, lavar con salino.
IV.5.12.- RETIRADA DEL CATÉTER:
IV.5.12.1.- Cerrar sistema de goteo y llave de tres vías.
IV.5.12.2.- Retirar apósito y catéter asépticamente.
IV.5.12.3.- Comprimir punto de punción con gasa impregnada de
antiséptico.
IV.5.12.4.-. Colocar apósito.
IV.6.1.- Recoger todo el material utilizado, teniendo espacial cuidado en
la manipulación de la aguja metálica y materiales punzantes para evitar
accidentes, utilizando contenedores.
IV.7.1.- Registrar:
IV.7.1.1.- Fecha de colocación y retirada.
IV.7.1.2.- Tipo de catéter que se ha colocado.
IV.7.1.3.- Miembro y lado en el que se ha colocado el catéter.
IV.7.1.4.- Características y problemas de la punción.
Año 2010
1207 LACTANCIA MIXTA
LACTANCIA MATERNA MÁS LACTANCIA ARTIFICIAL
Conjunto de actividades encaminadas a proporcionar una alimentación
adecuada al
recién nacido.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la administración de
la lactancia mixta.
II.2.1.- Evitar una pérdida ponderal entre el 5% y 10%.
II.2.2.- Conseguir una adecuada nutrición e hidratación del lactante.
II.2.3.- Intentar que la madre conozca las necesidades y técnicas
adecuadas en relación con la alimentación de su hijo.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Gasas.
III.2.2.- Bibero nes con tetina estéril.
III.2.3.- Leche de fórmula de inicio.
III.2.4.- Sacaleches (si precisa).
III.2.5.- Pezoneras (si precisa).
IV.- DESCRIPCION DE LA SISTEMÁTICA:

IV.3.- Identificación del recién nacido.
V.- REALIZACIÓN DE LA TECNICA:

Lactancia materna:
V.1.- Limpieza de los pezones de la madre con una gasa húmeda.
V.2.- Comprobar que el recién nacido coge bien el pecho y succiona.
V.3.- No tener más de 10 minutos en cada mama comenzando siempre por la
última de la toma anterior.
V.4.- Al finalizar la toma se facilitará la expulsión de gases, incorporando al
lactante y/o dando masajes en la zona epigástrica.
Lactancia artificial:
V.5.- A continuación de la lactancia materna, se le dará la leche de fórmula
mono dosis. En las tomas de las primeras 24 horas 10 a 15 cc y posteriormente
aumentando a razón de 10-15 cc diarios, hasta que la madre pueda cubrir las

Año 2010
1207 LACTANCIA MIXTA
necesidades del recién nacido y que este comience a ganar peso, momento en
el que se puede retirar la leche artificial.

Año 2010
Año 2010
1208 LIMPIEZA DE INCUBADORA AL ALTA
I.- DEFINICION DE LA ACTIVIDAD

Conjunto de actividades encaminadas a lograr la higiene y asepsia de la
incubadora.
II.- OBJETIVO
II.1.- Dejar la incubadora prepar ada para su posterior utilización.
III.- RECURSOS
III. 1.- Humanos:
Auxiliar de enfermería.
III. 2.- Marteriales:
Materiales: Guantes.
Compresas estériles.
Armil ® concentrado.
IV.- DESCRIPCION DE LA SISTEMATICA:

IV.3.2.- Retirar ropa usada.
IV.3.3.- Quitar colchón, bandeja y piezas extraíbles del motor.
IV.3.4.- Limpiar con una compresa húmeda en Armil ® las superficies
acristaladas por dentro y por fuera.
IV.3.5.- Limpiar cajones y parte inferior de la incubadora.
IV.3.6.- Limpiar el colchón, bandeja y piezas con Armil ®, y aclarar con
agua al grifo.
IV.3.7.- Secar con compresa.
IV.3.8.- Colocar piezas, bandeja y colchón.
IV.3.9.- Dejar abierta la incubadora para su ventilación.
IV.4.1.- Recoger el envase de Armil ®.
IV.4.2.- Echar las compresas a lavar.
IV.5.1.- Escribir en el libro de cambio de A.E.

Año 2010
1209 LIMPIEZA DE INCUBADORA OCUPADA

Conjunto de actividades encaminadas a lograr la higiene y asepsia de la
incubadora.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Prevenir infecciones del recién nacido (RN.).
II.2.- Aumentar el bienestar del niño.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Compresas estériles.
III.2.3.- Armil ® concentrado y diluido al 1 x 1 000.

IV.4.2.- Empapar una compresa en Armil ® diluido.
IV.4.3.- Limpiar las superficies internas.
IV.4.4.- Secar con una compresa las superficies.
IV.4.5.- Limpiar la bandeja donde está colocado el niño, con compresa
húmeda con Armil ® diluido y secar.
IV.4.6.- Levantar la bandeja y limpiar la parte plástica, donde se asienta
ésta.
IV.4.7.- Limpiar la parte exterior acristalada con la compresa húmeda en
Armil ® y secar.
IV.4.8.- Limpiar la parte central de la incubadora donde están los
mandos.
IV.4.9.- Limpiar diariamente, empleando el menor tiempo posible y con la
máxima atención para que el niño no se enfríe y no sufra ningún
daño.
IV.4.10.-Comprobar que los sensores y mandos de la incubadora estén
colocados y esté bien cerrada.
IV.5.1.- Recoger envase de Armil ®.
IV.5.2.- Echar las compresas a lavar.
IV.6.1.- Escribir en el libro de cambio de A.E.

Año 2010
1210 SONDAJE VESICAL
Procedimiento de enfermería en la paciente susceptible de precisar control de
residuo
vesical.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la realización de
residuos vesicales.
II.2.1.- Medir la orina residual después de una micción espontánea.
II.2.2.-. Rehabilitar la vejiga.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1- Enfermeras.
III.1.2.- Auxiliares de Enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Batea riñonera.
III.2.2.- Batea estéril.
III.2.3.- Gasas.
III.2.6.- Sonda vesical desechable.
III.2.7.- Solución salina.
III.2.8.- Lubricante urológico.
III.2.9.-. Bolsa colectora anti-reflujo y soporte.
III.2.10.-Solución antiséptica (Povidona).
III.2.11.-Recipiente estéril para recogida de muestras s/p.

IV.1.- Aislar al paciente mediante biombo, si hubiera otras personas en la
habitación.
IV.2.- Cerrar puertas y ventanas para evitar enfriamiento.
IV. 3.- Preparación del material:
IV. 3.1.- Colocar el material al lado del paciente.
Año 2010
1210 SONDAJE VESICAL
IV.7.1.- Acomodar al paciente en posición ginecológica.
IV.8.1.- Sondaje vesical:
IV.8.1.2.- Lavarse las manos, tanto la persona que realiza La
técnica, como las que colaboran con la misma.
IV.8.1.4.- Desinfectar el meato urinario con una gasa, de arriba
hacia abajo (Povidona Yodada).
IV.8.1.7.- Colocar la batea riñonera en la zona inferior.
IV.8.1.8.- Separar los labios de vulva e introducir la sonda en el
meato urinario.
IV.8.1.10.-Conectar la sonda a la bolsa colectora.
IV.10.1.- Anotar en la hoja de observaciones de enfermería día y hora
del sondaje vesical.
IV.10.1.2.- Aspecto de la orina.
IV.10.1.4.- Anotar cantidad de orina espontánea y residual.
V.- OBSERVACIONES:
V.1.- Las sondas deben introducirse empleando técnica aséptica y equipo
estéril. No rasurar.
V.2.- El sistema de recogida de orina a utilizar, circuito cerrado o bolsa anti-
reflujo.
V.3.- En caso de retención urinaria, y una vez insertado el catéter, se deben
extraer 500 cc y pinzar la sonda durante 30 minutos, despinzar y dejar que
fluyan otros 500 cc y así sucesivamente, si hubiese más volumen de orina.
V.4.- Los sondajes intermitentes se realizarán con todas las medidas de
asepsia.

Año 2010
1211 RECOGIDA DE MUESTRA NASOFARÍNGEA
(DIAGNÓSTICO VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL)
El VRS es el mayor patógeno respiratorio en los lactantes y niños pequeños
causando epidemias anuales de neumonía y/o bronquiolitis en ambos.
Existen poblaciones de riesgo con mayor probabilidad de infección y de
manifestaciones clínicas más graves. Los principales grupos de riesgo son los
niños prematuros (menos de 35 semanas de gestación) y aquellos con
enfermedad pulmonar crónica, con cardiopatía congénita y con ciertas
inmunodeficiencias.
El VRS se transmite fácilmente persona a persona, siendo muy frecuente la
introducción del virus en el seno familiar por algún niño en edad escolar.
El período de incubación es de 3 a 6 días. El VRS es muy lábil, no resistiendo
los ciclos de congelación-descongelación, a pesar de lo cual, puede
permanecer en la piel durante 20 minutos, entre 30 y 60 minutos en pañuelos
de papel y en prendas de vestir, y más de 6 horas en superficies no porosas
como las cunas de los bebes.
Es muy frecuente la transmisión nosocomial en unidades pediátricas, diversos
autores cifran entre un 20%,45% ésta transmisión, siendo el personal sanitario
un vector importante del VRS ya sea por contacto o por diseminación sobre las
superficies. Es importante insistir en el lavado en todos los medios incluido el
domicilio.
Actualmente existen tratamientos para la prevención de las infecciones por
VRS como la profilaxis con Palivizumab ®.
II.-OBJETIVOS:
Recoger muestra nasofaríngea para el correcto diagnóstico de infección por
Virus Respiratorio Sincitial.
III.-RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III. 2.- Materiales:
III.2.1.- Suero fisiológico estéril.
III.2.2.- Jeringa de 5cc para el lavado nasal.
III.2.4.- Jeringa de 20c c para el aspirado.
III.2.5.- Sonda nasogástrica.
III.2.6.- Recipiente estéril.

IV. l.- Preparación del material: cargar 5cc de suero fisiológico estéril.
Año 2010
1211 RECOGIDA DE MUESTRA NASOFARÍNGEA
IV.4.4.- de lo que debe comunicamos.
IV 5. - Realización de la técnica:
IV5.1.- Instalar 2,5cc de suero fisiológico estéril en cada fosa nasal.
IV.5.2.- Colocar al paciente en decúbito supino.
IV 5.3.- Paciente en ayunas.
IV 5.4.- Lavado de manos y colocación de los guantes.
IV 5.5.- En colaboración con la auxiliar de enfermera que sujetará al
niño, introducir la sonda de aspiración a través de la fosa nasal
hasta la parte superior de la faringe.
IV5.6.- Aspirado de secreción nasofaringea.
IV.5.7.- Introducir la muestra aspirada, al menos 0,5cc, en el recipiente
estéril y enviar rápidamente al laboratorio.
IV.5.8.- Identificar la muestra.
V.- CUMPLIMENTACIÓN DE LOS REGISTROS:

V.1.- Registrar actividad en Hoja de Observación de Enfermería.

Año 2010
1212 RECOGIDA DE ORINA
l.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:
Técnica de recogida de orina para cultivo en el área de Pediatría.
II.- OBJETIVO:
Recogida de orina para diagnóstico de infección.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Agua y jabón.
III.2.5.- Bolsa colectora.
III.2.6.- Frasco etiquetado estéril.
III.2.7.- Si el niño está encarnado se recogerá con cuña.

Lavarse las manos.
o de la técnica.
o del tiempo.
o de los síntomas.
o de lo que debe comunicamos.
Menores de 2-3 años. (Sin control de esfínter vesical):
Colocación de guantes.
Lavar el área genital con agua y jabón poniendo especial cuidado
en los pliegues inguinales y aclarando con suero fisiológico a
presión.
Si el paciente es niño echaremos atrás el prepucio y si es niña
separaremos los labios mayores de la vulva y limpiaremos de
delante hacia atrás.
Secar la zona con gasas estériles y aplicar una bolsa colectora
cuidando de no abarcar con ella el orificio anal.
Tapar al niño /a y vigilar la bolsa para retirarla inmediatamente
después de la micción.
Recoger la orina de la bolsa con una jeringa y aguja estéril y la
trasvasaremos a un frasco estéril etiquetado antes de enviarla al
laboratorio.
OBSERVACIONES:
1. Al aplicar la bolsa colectora, despegar primero una mitad de la
Año 2010
1212 RECOGIDA DE ORINA
misma.
2. Al adherir a la zona, despegar la segunda mitad y la adherirla la piel.
3. Si la micción se demora, cambiar la bolsa y estimular al niño para que
orine.
4. La bolsa deberá cambiarse cada 20-30 minutos practicando un nuevo
lavado.
5. El volumen mínimo de una muestra será de 5-10 mI.
IV.5.2.- Mayores de 2-3 años. (Con control de esfínter vesical):
Limpieza del área genital al igual que en los menores de 2-3
años,
poniendo al paciente en posición de decúbito supino con las
piernas flexionadas, a no ser que tenga capacidad para
realizarla él.
Le indicar que realice la micción desechando la primera parte y
recogiendo el resto de la orina en el frasco. Despreciar si es
posible las últimas gotas.
Si no puede levantarse de la cama realizar la recogida con una
cuña.
Etiquetar el frasco.
IV.5.3.- Niños con sondaje vesical:
Si el paciente tiene puesta una sonda vesical la muestra se
obtiene directamente de la misma mediante el siguiente proceso:
Pinzar durante unos minutos de la sonda.
Asepsia del lugar de punción.
Aspirar de 5 mI. de orina de la sonda siempre por encima
del lugar por donde esté pinzada.
Vaciar la jeringa en frasco estéril.
Enviar al laboratorio si no se puede hacer inmediatamente
se guardará en nevera.
IV.7.- Comunicar a la enfermera la recogida de la orina.
IV.8.- Cumplimentación de los registros.

Año 2010
1213 CUIDADOS DEL POSPARTO
Cuidados de la puérpera después del parto
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar los cuidados de enfermería después del parto.
II.2.1.- Evitar posibles complicaciones del parto.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Tensiómetro.
III.2.2.- Guantes.
III.2.3.- Compresas tocológicas.
III.2.4.- Sabanilla.
III.2.5.- Sonda vesical desechable.
III.2.6.- Bolsa de orina.
III.2.7.- Suero fisiológico para lavado.
III.2.8.- Camisón.

IV.1.- Preparación del material necesario:
IV.1.2.-Colocar carro de material al lado del paciente.
IV.3.- Lavado de manos y colocación de guantes.

V.1.- Colocar a la paciente en posición ginecológica.
V.1.1.- Valoración del sangrado vaginal, diferenciando color y
consistencia.
V.1.2.- Exploración externa de contracción de útero, mediante palpación
abdominal.
V.1.3.- Masajear abdomen para favorecer la contracción.
V.1.4.- Si la paciente expulsa abundantes coágulos acompañados de
sangre liquida que no cesa en 5 minutos es un signo de alarma está
indicado intensificar la vigilancia, si persiste la hemorragia.
Año 2010
1213 CUIDADOS DEL POSPARTO
V.1.5.- Sondaje vesical evacuador para favorecer la contracción uterina.

V.1.6.- Cambiar las compresas a la puérpera para valorar la intensidad
de la hemorragia.
V.1.7.- controlar prensión arterial.
V.1.8.- Mantener la perfusión por vía venosa con suero fisiológico.
V.1.9.- Avisar al médico.
V.2.1.- Recogida de material.

VI.1.- Registrar actividad.

Año 2010
1214 CURA PERINEAL

Cuidado de la herida quirúrgica (episiotomía) después del parto vaginal.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar los cuidados de la herida quirúrgica (episiotomía).
II.2.1.- Evitar posibles complicaciones de la herida quirúrgica.
II.2.2.- Fomentar el bienestar de la paciente.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Carro de curas.
III.2.2.- Pinzas.
III.2.3.- Guantes.
III.2.4.- Gasas.
III.2.5.- Compresas tocológicas.
III.2.6.- Suero fisiológico para lavado.
III.2.7.- Antiséptico tipo Povidona yodada.
III.2.8.- Pomada antihemorroidal.
III.2.9.- Cuña.

IV.1.- Preparación del material necesario:
IV.1.2.- Colocar carro de material al lado del paciente.
IV.3.- Lavado de manos y colocar guantes.

V.1.- Colocar a la paciente en posición ginecológica:
V.1.1.- Colocar cuña.
V.1.2.- Retirar compresa.
V.1.3.- Limpiar la herida con suero fisiológico, ayudándose de una torunda,
siempre arrastrando de arriba hacia abajo.
V.1.4.- Aplicar povidona yodada en la herida.
V.1.5.- Colocar compresa ginecológica.
V.1.6.- En caso de hemorroides, aplicar pomada antihemorroidal, sin afectar la
sutura).

Año 2010
1214 CURA PERINEAL
V.3.1.- Recogida de material.

VI.1.- Registrar actividad.

Año 2010
1301 PREVENCIÓN DE RIESGOS DE CAÍDAS
Actividades de Enfermería dirigidas a proteger la integridad del paciente.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de Enfermería dirigidas a la seguridad
del paciente.
II.2.- Específico:
Evitar accidentes, durante su hospitalización.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a..
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Timbres en las habitaciones y baños.
III.2.2.- Barandillas laterales de cama.
III.2.3.- Equipos de sujeción completos.
III.2.4.- Sillas de ruedas, andadores y bastones.
III.2.5.- Barras de trapecio.
III.2.6.- Pasamanos en pasillos.
III.2.7.- Asideros en bañeras y duchas.
III.2.8.- Taburetes "apoya pies".
III.2.9.- Grúas para movilización.

IV.3.- Valoración del paciente.
IV.4.- Información al paciente y acompañantes, sobre las medidas preventivas
de seguridad, durante su estancia en el Hospital.
IV.5.- Situarles en el entorno hospitalario.
IV.6.- Indicarles la ubicación del interruptor de la luz y del timbre insistiendo su
utilización en caso de necesitar ayuda .
IV.7.- Suelos secos. Recordar al paciente que no debe levantarse de la cama ni
deambular por la habitación o los pasillos cuando el suelo esté mojado.
IV. 8.- Indicarle la necesidad de utilizar las barras de apoyo en pasillos y
bañeras.
IV. 9.- Evitar obstáculos que puedan provocar tropiezos y caídas.
IV.10.- Aconsejar el uso de calzado bien ajustado.
IV.11.- Mantener un nivel de luz adecuado.
IV.12.- Mantener bloqueadas las ruedas del mobiliario y aparataje.
IV.13.- Colocar barras laterales en las camas de los pacientes de riesgo.
IV.14.- Educar al paciente en el autocuidado.

Año 2010
1301 PREVENCIÓN DE RIESGOS DE CAÍDAS
IV.15.- Ayudar al paciente en los desplazamientos al cuarto de baño, paseos o
traslados.
IV.16.- Extremar las medidas de seguridad en pacientes de riesgo
• Pacientes con medicación especial.de Caídas
• Pacientes con alteraciones de:
• Movilidad.
• Conciencia.
• Visuales o auditivas.
• Vértigos o debilidad muscular.
• Nicturia.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Presentarse al paciente, tratándole de usted.
• Valorar al paciente de riesgo.

Año 2010
1401 BOMBA DE INFUSIÓN POR VÍA SUBCUTÁNEA
EN BOLOS Y EN INFUSIÓN CONTINUA

Esta formado por un deposito de globo de silicona elástico distensible que
proporciona la fuerza propulsora para la salida de liquido al retraerse sobre sí
mismo en el proceso de volver a su posición normal, protegido por una
envoltura hecha de material rígido. Este depósito tiene dos vías, una por la que
se inyecta medicación y otra conectada a un tubo de prolongación que
garantiza el flujo constante.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General
Necesidad de homogenizar la prestación de los Cuidados de Enfermería en
pacientes portadores de bomba de infusión.
II.2.- Específicos
II.2.1.- Facilitar la calidad de los cuidados en el paciente portador de
bomba de infusión.
II.2.2.- Permitir un acceso seguro y prolongado cuando la vía oral no se
puede utilizar para la administración de los fármacos.
II.2.3.- Mejorar el confort del paciente(autonomía y movilidad), ya que no
necesita hospitalización para su uso (1).
II.2.4.- Es la vía alternativa a la oral, de mayor uso, por su eficacia,
simplicidad y bajo coste (2).
II.2.5.- Permite la administración de varios fármacos a la vez que
también pueden usarse por vía subcutánea (3).
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos
III.1.2.- Familia.
III.2.- De Material
III.2.1.- Infusores elastomericos desechables.
(Bomba de infusión con balón regulador de flujo variable desde cinco
horas hasta siete días, siendo el volumen distinto según el modelo).
Estas bombas son de tamaño reducido. Con peso mínimo, debido a su
forme ergonómica es discreto, fácil de llevar, tiene una cubierta
protectora resistente, es de fácil llenado, tiene un filtro de 0,2 mm con
eliminación automática de aire, reduce el tiempo de cebado y riesgo
de contaminación, la línea de infusión es resistente a la torsión tiene
bolsa de transporte, de fácil manejo, posibilidad de uso ambulatorio, la
administración es precisa y segura.
III.2.2.- Jeringa luer-lock de 60 ml.
III.2.3.- Catéter venoso periférico tipo “Palomilla” nº 21-23.
III.2.4.- Aguja de cargar.
III.2.5.- Guantes.
Año 2010
III.2.6.- Apósito transparente.
III.2.8.- Povidona yodadal
III.2.9.- Medicación a utilizar.
III.2.10- Funda para el infusor.

IV.1.- Informar al paciente y la familia sobre el procedimiento que se va a
realizar.
IV.1.1.- Aclarar dudas.
IV.1.2.- Explicar la medicación.
IV.2.- Lavado las manos.
IV.3.- Prepara el material en batea.
IV.4.- Cargar la medicación con la jeringa luer-lock.
IV.5.- Insertar la medicación preparada en la bomba.
IV.6.- Realización de la técnica
IV.6.1.- Colocación del paciente en decúbito supino (si se puede).
IV.6.2.- Desinfección de la piel donde se va a insertarla palomilla.
IV.6.3.- Insertar la palomilla (después de preguntar al paciente la zona
que le resulte mas cómoda).
IV.6.4.- Conectar la bomba a la palomilla.
IV.6.5.- Colocar el apósito trasparente, protegiendo la palomilla y la zona
de alrededor procurando que quede accesible el extremo de la conexión.
IV.6.6.- Poner en marcha la bomba.
IV.6.7.- Colocar el infusor en la funda.
IV.6.8.- En el paciente caquéctico invertir el bisel de la palomilla para
mejor absorción.
V.- INDICACIONES:
Cuando la vía oral es impracticable ya sea por nauseas o, vómitos persistentes,
disfagia absoluta o problemas de deglución, intolerancia a los fármacos por vía
oral (intolerancia opioides, gran número de comprimidos de morfina) mala
absorción debilidad
extrema(fase agónica), inconsciencia o coma, obstrucción intestinal y para
asegurar el control y bienestar del paciente en estado de agitación y ansiedad
terminal. (1 y 2).
V.1.- Ventajas vía subcutánea
V.1.1.- Facilidad para su colocación como el mantenimiento.
V.1.2.- Técnica poco agresiva.
V.1.3.- No precisa hospitalización ( siendo útil en le atención
domiciliaria).
V.1.4.- Movilidad y autonomía del paciente.
V.1.5.- Menos efectos secundarios.

Año 2010
V.1.6.- Se pueden administrar dosis adicionales (dosis de rescate)
previamente fijadas con el objetivo de poder combatir la crisis de dolor
incidental.
V.1.7.- Posibilidad de administrar otros fármacos que se usen por vía
subcutánea.
V.1.8.- Asegurar un nivel continuo de analgesia, puesto que la
concentración plasmática del fármaco es constante.
V.1.9.- Fácil aprendizaje para la familia. (1,2,3).
V.2.- Desventajas de la vía subcutánea
V.2.1.- Infección en la zona de punción (muy poco frecuente menos 2%).
V.2.2.- Reacciones cutáneas menos 10% (eritema, induración,
crepitaciones, hematomas).
V.2.3.- Salida accidental de la palomilla.
V.2.4.- Reacciones adversas a la medicación.
V.2.5.- Reacciones adversas al material (reacción local).
V.2.6.- Problemas mecánicos (desconexiones.....). (1, 2, 3)
VI.- ADMINISTRACIÓN:
VI.1.- Bolos
En bolos cuyo efecto es en picos, es decir que el efecto va aumentando
hasta alcanzar su máxima eficacia, a partir de la cual empezaría a
disminuir. Estos pueden ser puntuales o periódicos y se administran a
través de una inyección. Se utiliza palomilla nº 21-23; cuando se realice
una administración de soluciones de varios fármacos, para evitar el dolor
de los pinchazos repetidos facilitando la administración de la medicación
por la familia. (1, 2) La administración de la medicación será lentamente
haciendo a la vez un ligero masaje por encima del punto de inserción (
masaje circunflejo para favorecer la absorción a través del liquido
subcutáneo). (2)
VI.2.- Infusión continua
El efecto es constante y la medicación se administra a través de bombas
de infusión, conectadas a la palomilla colocada de forma subcutánea.
Para la dosis de rescate hay dos procedimientos:
• Colocar una segunda vía subcutánea, esto se suele hacer cuando la
medicación a administrar no puede mezclarse.
• Desconectar el perfusor del sistema de la palomita y administrar el
fármaco.
(1, 2, 3)
VI.3- Medicación mas utilizada
• Cloruro mórfico (fotosensible).
• Haloperidol®.
• Metoclopramida (primperan®).
• Midazolam (dormicum®).
• N.B. bromuro de hioscina (buscapina®).
Año 2010
VI.4- Medicación no recomendada
• Diacepam (produce irritación local y precipita con otros fármacos).
• Fenobarbital (luminal®).
• Diclofenaco (intolerancia local).
• Clorpromacina (largactil®) (inflamación local).
• Metamizol magnésico (nolotil®).
• Dexametaxona (Fortecortin®) (puede precipitar soluciones, su
administración puede ser en bolos).
• Levopromacina (sinogan®) (produce irritación local).
Recordaremos al utilizar la morfina que su dosis total en 24 horas, será
la mitad que la que se administra por vía oral. la biodisponibilidad de la
morfina por vía subcutánea es mayor al evitarse la metabolización
hepática.
VII.- MANTENIMIENTO:
VII.1.- Procurar la máxima comodidad del paciente a la hora de escoger la zona
de punción, teniendo en cuenta preferencias, movilizaciones, el cambio de
ropa.…
VII.2.- Visualizar a diario el punto de inserción de la palomita para detectar
cualquier alteración cutánea, si esto sucede cambiar la zona de punción.
VII.3.- A veces, la aguja, que es la que queda insertada en el tejido subcutáneo,
puede producir alguna lesión, provocado por algún movimiento brusco,
refluyendo sangre por el equipo. Si ocurre cambiar zona de punción.
VII.4.- La duración media de cada palomita es entre 7 y 10 días. (Cuando se
administra bolos se deberá cambiar entre 4 a 5 días).
VII.5.- Vigilar el equipo de la palomita a fin de evitar decúbitos y facilitar el paso.
VII.6.- No localizar la palomita en zonas sometidas a radioterapia, edematosas
o que presenten cualquier tipo de alteración cutánea.
VII.7.- Las zonas más frecuentes de la punción son:
• Zonas infraclaviculares.
• Parte anterior de los brazos.
• Zonas intrapectorales o cuadrantes abdominales superiores.
• Parte anterior de los muslos.
VII.8.- Mezclar el menor número de fármacos posibles (3, 4)
VIII.- REGISTRO en la Hoja de Enfermería:

VIII.1.- Fecha de colocación.
VIII.2.- Zona de punción y nº de palomita.
VIII.3.- Nº de fármacos a administrar.
VIII.4.- Cualquier incidencia que haya surgido.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Vigilar diariamente punto de punción.
• No utilizar muchos fármacos dentro de la mezcla dentro del infusor.
Año 2010
• Vigilar que los fármacos que se administran sean los correctos.

Año 2010
1402 INSERCIÓN Y CUIDADO DE CATÉTER VENOSO CENTRAL
DE INSERCIÓN PERIFERICA (CVCP).

Acción de enfermería para la inserción en el sistema venoso de un catéter
venoso y sus cuidados posteriores, con el fin de aportar líquidos, medicación y
apoyo nutricional que no puedan ser administrados por vía periférica, así como
para monitorizar Presión Venosa Central (PVC) y extraer muestra analítica si
se precisa.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar la acción del personal de enfermería en la inserción y cuidados
de una vía venosa central.
II.2.1.- Proporcionar una vía venosa para la administración de líquidos,
medicación y aporte de nutrientes que no deben ser administrados por
vía venosa periférica.
II.2.2.- Medir la PVC.
II.2.3.- Extraer muestras analíticas.
II.2.4.- Mantener intacta la integridad de la piel y evitar infecciones en el
lugar de la inserción.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.2.- Auxiliar de Enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Kit de cateterización de CVCP.
III.2.2.- Guantes estériles, bata, mascarilla.
III.2.3.- Gasas y paños estériles.
III.2.4.- Clorhexidina o Povidona yodada.
III.2.5.- Suero salino 0,9%
III.2.6.- Aposito transparente para CVCP o Apósito de esparadrapo.
III.2.7.- Jeringuillas.
III.2.8.- Maquinilla de rasurar.

IV.4.- Informar al paciente
IV.4.4.- de lo que debe comunicar.
Año 2010
IV.5.1.- Preparación del paciente, colocación en decúbito supino.

IV.5.2.- Colocar el compresor en el 1/3 inferior del brazo.
IV.5.3.- Poner guantes estériles (bata y mascarilla) y organizar el campo
estéril.
IV.5.4.- Preparar el punto de punción: pincelado con clorhexiduna o
povidona yodada.
IV.5.5.- Palpar la vena y proceder a puncionarla: normalmente en zona
antecubital de la vena basílica o cefálica, esperar que refluya la sangre
en el interior de la cánula, y en el caso del Drumcafix retirar la aguja de
metal y colocar el introductor como si se tratase de un catéter periférico,
acoplándole el tambor.
IV.5.6.- Soltar el compresor.
IV.5.7.- Progresar el catéter. En caso de notar tope, no forzar ni retirar,
movilizar el brazo del paciente hasta que consigamos seguir
progresándolo sin dificultad.
IV.5.8.- Girar la cabeza del enfermo hacia el lado de la punción.
Observar el monitor de EKG para comprobar que no se producen
extrasístoles. Si se produjesen, retirar el catéter unos centímetros.
IV.5.9.- Una vez colocado el catéter, retirar el fiador metálico y
comprobar con éste hasta donde llega el catéter. Conectar el suero y
comprobar la permeabilidad de la vía.
IV.5.10.- Fijar el catéter con esparadrapo evitando colocarlo sobre el
punto de venopunción para poder vigilar la cura y evitar maceración por
humedad que favorezca la aparición de crecimiento bacteriano.
IV.5.11.- Colocar apósito estéril sobre la zona.
IV.5.12.- Realizar una Rx tórax para comprobar la correcta colocación
del CVCP.
IV.6.- Puesta en orden
IV.6.1.- Recoger todo el material utilizado, con especial cuidado en la
manipulación de la aguja utilizada y material punzante para evitar
accidentes.
IV.7.- Cumplimentación de Registros
IV.7.1-. Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermería
IV.7.1.2.- Tipo de catéter colocado.
IV.7.1.3.- Miembro y lado en que se ha colocado el catéter.
IV.7.1.4.- Si tiene realizada Rx de control y se ha modificado la situación
del catéter moviéndolo.

Año 2010
V.- MANTENIMIENTO DEL CATÉTER:

V.1.- El apósito sólo debe cambiarse cuando esté sucio, húmedo o despegado.
No está demostrado que el cambio de apósito cada 24 horas o 48 horas
disminuya el riesgo de infección.
V.1.1.- Material necesario para la cura de CVCP
V.1.1.1.- Guantes estériles.
V.1.1.2.- Gasas estériles.
V.1.1.3.- Paños estériles.
V.1.1.4.- Equipo de curas estéril.
V.1.1.5.- Povidona yodada.
V.1.1.6.- Suero salino 0,9% o H2O2.
V.1.1.7.- Esparadrapo.
V.1.2.- Realización de la técnica
V.1.2.1.- Lavado de manos.
V.1.2.2.- Retirar el apósito con guantes no estériles.
V.1.2.3.- Lavado de nuevo de manos.
V.1.2.4.- Ponerse guantes estériles y preparar campo estéril.
V.1.2.5.- Si no contamos con la ayuda de la AE, colocar en el
campo estéril, gasas impregnadas en suero o agua oxigenada y
clorhexiduna/Povidona yodada, así como gasas secas y el equipo
de curas si se dispone de él.
V.1.2.6.- Hacer una torunda con gasas con suero y proceder a
limpiar el punto de punción. Éste siempre se debe limpiar con
movimientos circulares de dentro a fuera, y nunca se debe volver
con la misma gasa al punto de punción después de haber
limpiado la piel circundante. Utilizar una torunda cada vez, hasta
que se limpien todos los restos de povidona yodada.
V.1.2.7.- Secar del mismo modo.
V.1.2.8.- Aplicar la clorhexidina/povidona yodada con el mismo
procedimiento y dejar que se seque.
V.1.2.9.- Proceder a la fijación del catéter. Se debe evitar la
utilización de esparadrapo tipo Mefix® a modo de sutura externa,
debido a que éste no es estéril. En su lugar, se deben utilizar
puntos de papel.
V.1.2.10.- Tapar el catéter con gasas (no es necesario utilizar
muchas), y poner aposito estéril o apósito de poliuretano,
procurando que quede convenientemente ocluido, sin arrugas y
sin que esté apretado.
V.1.2.11.- Recoger el material, lavado de manos y registrar la
fecha de la cura e incidencias, como por ejemplo aspecto del
punto de punción.

Año 2010
V.2.- El cambio de equipo de goteo se realizará siempre que esté sucio por
reflujo de sangre o partículas de precipitado y cuando se proceda a cambio de
catéter.
V.3.- Evitar el lavar o irrigar el sistema para mejorar el flujo, evitando en lo
posible extracción de sangre.
V.4.- Los equipos de infusión utilizados para administrar medicación que no
está en perfusión continua pueden ser reutilizados durante 24 horas, siempre y
cuando
la conexión del sistema haya estado protegida.
V.5.- Las llaves de tres pasos se cambiarán sólo cuando estén sucias de
sangre o precipitado, lavándolas siempre que se realicen extracciones de
sangre.
V.5.1.- Limitar su número eliminando las que no sean necesarias.
V.5.2.- Nunca debe estar sin tapar. Utilizar tapones estériles o que haya
estado protegido.
V.5.3.- Siempre que se manipulen las llaves de tres pasos se limpiarán
con gasas y povidona yodada, previo lavado de manos y siendo
aconsejable la utilización de guantes.

Año 2010
1403 RESERVORIO SUBCUTÁNEO
I.- DEFINICIÓN:
Se compone de un catéter radiopaco y una pequeña cámara de titanio que se
implanta quirúrgicamente en el tejido subcutáneo del paciente, generalmente
en la región anterior del tórax. El extremo distal del catéter se sitúa en una vena
cava superior y se acopla a la cámara mediante un anillo de sujeción. La parte
central de la cámara se compone de una membrana de silicona, a través de la
que se realizan las punciones (2000 ó 3000 punciones).(1)
II.- OBJETIVOS:
II.1- General:
Necesidad de homogeneizar la prestación de los cuidados de Enfermería en
pacientes con reservorio subcutáneo, para facilitar la calidad de los mismos
debido al número de pacientes portadores de dicho reservorio en nuestra
unidad y en el resto del Hospital.
II.2.1.- Facilitar la calidad de estos cuidados en el paciente portador de
reservorio.
II.2.2.- Permitir un acceso vascular seguro y prolongado.
II.2.3.- Mejorar el confort del paciente.
II.2.4.- Evitar al paciente dolor innecesario.
II.2.5.- Disminuir el índice de infecciones por tratarse de un sistema
interno cerrado.
III.- RECURSOS:
III.1- Humanos:
III.2- Materiales:
Año 2010
III.2.4.- Paño verde.
III.2.5.- Jeringas (de 10 y 20 cc).
III.2.6.- Agujas con bisel especial.
III.2.7.- Llave de tres vías con alargadera.
III.2.8.- Agujas IV.
III.2.9.- Guantes no estériles.
III.2.11.- Heparina Na 5%.
III.2.12.- Tubos de Vacutainer®.
III.2.13.- Frascos de hemocultivos.
III.2.14.- Clorhetilo®.
III.2.15.- Apósito transparente (Op-site®).(1)
IV.- INDICACIONES:
IV.1.- ADMINISTRACCION DE TRATAMIENTOS I.V. PROLONGADOS
IV.1.1- Nutrición Parenteral.
IV.1.2.- Quimioterapia en Onco-hematologia.
IV.1.3.- Antibioterapias.
IV.1.4.- Tratamientos antivíricos.
IV.1.5.- Transfusiones de sangre y hemoderivados.
IV.1.6.- Sueroterapia y cualquier medicación intravenosa.
IV.1.7.- Extracción de muestras de sangre.(2)
V.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA:

V.1.- Identificar al paciente.
V.2.- Informar al paciente antes de implantar el catéter, con una entrevista entre
médicopaciente, para comprobar el estado emocional de este, explicarle las
ventajas del catéter, tipo de tratamiento y duración. Se vera si tiene las pruebas
de laboratorio y Rx....
V.3.- Informar al paciente de la técnica que se le va a realizar.
V.4.- Lavado de manos.
V.5.- Preparación del material asépticamente.
V.6.- Realización de la técnica:
V.6.1.- Colocar al paciente en decúbito supino con la cabeza girada
hacia el lado opuesto al del catéter.
V.6.2.- Examinar el aspecto de la piel que cubre la cámara y comprobar
que no hay enrojecimiento, edema, infiltración subcutánea, ulceración
cutánea o supuración.
V.6.3.- Realización de una primera desinfección local, se necesita 1
minuto de contacto del antiséptico con la piel para asegurar una
descontaminación adecuada.
V.6.4.- Colocación de guantes estériles y paño verde.
V.6.5.- Cebar la llave de tres vías con alargadera y la aguja con S.F. y
clampar la línea.

Año 2010
V.6.6.- Desinfección por segunda vez de la zona alrededor del punto de
punción realizando movimientos circulares de dentro hacia fuera,
cubriendo un área aproximada de 5 ó 6 cm, y esperar otro minuto a que
actúe.
V.6.7.- Instalar en la zona un poco de clorhetilo para anestesiar (no
necesariamente).
V.6.8.- Localizar por palpación la cámara inmovilizándola con dos dedos.
V.6.9.- Insertar la aguja firme y perpendicularmente a la membrana de la
cámara hasta llegar a la base de la misma donde encontraremos el tope
metálico y, no inclinarla ni girarla.
V.6.10.- Aspirar para comprobar que hay reflujo sanguíneo, para
comprobar la ausencia de trombosis venosa y la posición de la aguja. Si
no hay reflujo sanguíneo, inyectar sin forzar 20 cc de S. F. Si esto no
produce dolor ni hinchazón local el punto puede usarse de forma
habitual.
V.6.11.- No dejar abierta la aguja “al aire” cuando ésta se encuentra
puncionando la cámara para evitar el riesgo de embolia aérea.
V.6.12.- Extracciones de muestras de sangre, desechando 5-7 cc de
sangre y posteriormente extraer la muestra sanguínea.
V.6.13.- Lavar el sistema con 20 cc de S.F.
V.6.14.- Si la administración es intermitente de bolus, se dejara la aguja
conectada a la llave de tres vías con alargadera para permitir el acceso
al reservorio subcutáneo.
V.6.15.- Sellado del reservorio.
V.6.16.- Si las perfusiones van a ser continuas, se cambiara la aguja
cada 7 días. (3-4-5)
NO INYECTAR A PRESION, NO CON JERINGAS DE MENOS DE 10 cc
PORQUE SE PUEDE FISURAR LA SILICONA Y EXTRAVASAR LA
MEDICACION
V.7.- MANTENIMIENTO: LAVADO-HEPARINIZACION

Lo importante de la manipulación es la secuencia lavado-heparinización que
permite dejar la luz interna del catéter y de la cámara en contacto con una
solución limpia desprovista de elementos sanguíneos y de proteínas
plasmáticas.
Siempre debe realizarse la heparinización después de lavar el sistema con S.F.
porque numerosas sustancias pueden precipitar en contacto con la heparina
ocasionando una obstrucción irreversible del catéter (*). Al final del tratamiento
retirar la aguja manteniendo una presión positiva para evitar el reflujo de sangre
en el sistema, presionar durante 2-5 minutos con una gasa estéril antes de
colocar el apósito.
Si el catéter no se utiliza en largos periodos de tiempo debe lavarse-
heparinizarse cada 4-6- semanas.(3-4-5)
LA HEPARINIZACIÓN DEBE REALIZARSE CON 5 cc DE SUERO SALINO
HEPARINIZADO A UNA CONCENTRACCION DE 100 UI/ ml S.F.
Año 2010
VI.- COMPLICACIONES:
VI.1- Obstrucción del catéter
VI.1.1.- Llave cerrada.
VI.1.2.- Línea doblada.
VI.1.3.- Aguja desplazada de la membrana.
VI.1.4.- Cámara o catéter desplazados. Verificar con Rx que el catéter
está en su sitio, no roto o rotado y que la cámara no está desplazada.
VI.1.5- Efecto pared del catéter (éste puede tener apoyado su extremo
en la pared de la vena), por ello existe la imposibilidad de tomar
muestras de sangre (lavar el sistema, administrar 5 cc de solución
heparinizada).
VI.1.6- Fibrosis en la punta del catéter (se forma una capa de fibrina en
la punta, que actúa a modo de válvula), debe purgarse suavemente el
sistema con solución salina estéril.(1-3)
VI.1.7- Incompatibilidad entre fármacos. En este caso la obstrucción es
irreversible.
VI.1.8- Obstrucción debida a un coágulo: NO tratar una desobstrucción
mediante presión pues podría romperse el catéter y provocar que un
fragmento del mismo migre en las cavidades derechas del paciente,
crear microémbolos o rasgarlo. Intentamos desobstruirlo primero
introduciendo poco a poco 1 cc de heparina Na 1% dejándola actuar
durante 5-10 minutos, si esto no funciona utilizar entonces un agente
fibrinolítico (estreptokinasa, urokinasa) bajo prescripción médica,
para recuperar la permeabilidad del sistema. Preparar la dilución del
agente fibrinolítico con solución salina a una concentración de 2.500
UI/ml y dejar actuar 1 ml de la misma en contacto con el coágulo
durante 5-10 minutos y aspirar el trombo. En caso de que no se
produzca la desobstrucción en 10 minutos se realizan controles cada
5 minutos durante 30 minutos, si a los 30 minutos no se ha
desobstruido se puede repetir la operación. A veces es efectivo
mantener la solución durante toda la noche.
VI.2- Catéter doloroso :
VI.2.1- Eritema en la zona de punción, debido a una posible infección de
la sutura, cicatrización insuficiente... Se observara diariamente la zona,
manipular siempre con máximas condiciones de asepsia.
VI.2.2- Trombosis vascular: dolor, edema localizado, catéter que
funciona mal.
VI.2.3- Extravasación: suspender la fluidoterapia y comprobar la posición
de la aguja y del catéter como vimos en el apartado 7.1.3 y 7.1.4.(4-5-6-
7)
VII.- REGISTRO:
VII.1.- Registrar en la Hoja de enfermería.
VII.1.1.- Fecha de colocación del catéter y sistema.
VII.1.2.- Tipo de catéter.
Año 2010
VII.1.3.- Lugar de inserción.
VII.1.4.- Fecha de retirada de ptos.
1605. Reservorio Subcutáneo
PUNTOS DE ÉNFASIS
• No deja abierta la aguja “el aire” cuando ésta se encuentra puncionando la
cámara para
evitar el riesgo de embolia aérea.
• No inyectar a presión, ni con jeringas de menos de 10cc porque se puede
fisurar la
silicona y extravasar la medicación.
• La heparinización debe realizarse con 5cc de S.F. heparinizado a una
concentración de
100 / ml S.F.
• No tratar una desobstrucción mediante presión pues podría romperse el
catéter y
provocar que un fragmento migre a cavidades derechas

Año 2010

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MANUAL DE

AREA DE GESTION SANITARIA

Manual de Cuidados de Enfermería

01.- SIGNOS VITALES

02.- HIGIENE DEL PACIENTE

03.- NECESIDAD DE NUTRICIÓN

04.- LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

06.- NECESIDAD DE ELIMINACIÓN URINARIA Y GASTROINTESTINAL

07.- REALIZACIÓN DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS

08.- TÉCNICAS GENERALES

09.- ATENCIÓN PREOPERATORIA Y POSTOPERATORIA

10.- MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE TRANSMISIÓN DE

14.- VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

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• ENFERMERIA MATERNAL. Seguranyes, G. ISBN: 844581397-8. 2003.

• ANESTESIA Y ENFERMEDAD COEXISTENTE. Stoelting, R. ISBN: 884-8174-682-7. 2003.

• ANESTESIA Y NEUROCIRUGÍA. Cottrell, J.E. ISBN: 84-8174-633-9. 2003.

• ENFERMERIA MEDICO-QUIRURGICA. Necesidad de Nutrición y Eliminación. Oto, I.,

• ENFERMERIA. Enfermería Médico Quirúrgica: Generalidades. Barrachina Bellés, L. ISBN:

• PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN EN AREAS QUIRÚRGICAS. Gruendemann, B.J. ISBN:

• TÉCNICAS QUIRÚRGICAS BASICAS. Kirk, R.M. ISBN: 84-8174-685-1. 2003.

• NEUROANATOMÍA CLINICA FUNCIONAL. Young, P.A., Young, P.H. ISBN: 844581144-1.

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• PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE Y SOBREDENTADURAS. Mallat Desplats, E. ISBN: 84-

• TECNICAS DE AYUDA ODONTOLÓGICA / ESTOMATOLOGICA. Estapé Sallent, Mª A.

• CIENCIAS PSICOSOCIALES. Tazón, P., Aseguinolaza Chopitea, L., García-Campayo, J.

• ENFERMERIA DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRICA. Rigol, A., UGALDE, M. ISBN:

• ENFERMERIA. Enfermería Psicosocial y salud mental. Novel, G. ISBN: 844580934-2. 2003.

• TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN LA PRACTICA MÉDICA. Gradillas, V. ISBN:

• CARDIOLOGÍA PEDIATRICA. Park, M.K. ISBN: 84-8174-686-X. 2003.

• ENFERMERIA PEDIATRICA. Chaure, I., Inarejos, M. ISBN: 844581399-4. 2003.

Manual de Cuidados de Enfermería

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:

Manual de Cuidados de Enfermería

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IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:

Manual de Cuidados de Enfermería

IV.7.- Cumplimentación de los Registros: