Estudio De Un Paciente Ingresado En La 11ª Norte En El

Hospital Clínico Universitario

Datos generales

Sergio, de 18 años, es soltero, vive con su familia en la Avenida Segovia 34, estudia en
el colegio San Juan de Dios. El fin de semana lo pasa en casa con su familia.

Antecedentes personales y familiares de interés

Antecedentes familiares: vive con su madre y su hermano, de 26 años, su padre vive en

Marbella.

Antecedentes personales: Nació en un parto prematuro y con cesárea, tiene retraso en el

desarrollo psicomotor y el habla.

Situación actual de salud

Esta ingresado en la unidad de psiquiatría del hospital Clínico Universitario con un

cuadro de trastornos de conducta en el medio familiar, irritable y agresivo. Amenazas y
desinhibición familiar. En el centro San Juan de Dios también ha protagonizado algún
incidente.

Conductas de reiteración. Habla solo o con un supuesto amigo francés del siglo XVI sin
angustia ni repercusión emocional. El paciente lo niega y acusa a la madre de ponerse
de parte del hermano.

Dice recibir mensajes a través de la TV pero no quiere hablar de ello.

En tratamiento psiquiátrico por hiperactividad y diagnosticado de retraso mental con

síntomas picóticos.

No tiene conciencia de sus trastornos de conducta y tampoco parece conoces las

consecuencias de los mismos.

El diagnostico medico es: Trastorno orgánico de la personalidad.

Medicación actual:

TOPOMAX 100 1-1-1

RISPERDAL 3 mg. 0-0-1
HALOPERIDOL GOTAS 0-0-15
RISPERDAL 87,5 mg. i.m. cada 14 días

Signos vitales: TA 115/78 FC: 78 Tª: 36,5

Valoración enfermera

Patrón de percepción-control de la salud

El aspecto general vestido/arreglo personal era adecuado en los primeros días, pero ha
ido cambiando volviéndose descuidado, se ducha y se peina cuando quiere.

La actitud frente a su enfermedad es de rechazo:”no soy tonto pero mi madre me ha

metido en un colegio de retrasados, yo quiero estudiar una carrera pero allí no nos
enseñan nada”.

Considera que los culpables de todo son su madre y su hermano que están conspirando
en su contra porque le odian y quieren verle sufrir en el ala de psiquiatría.

Patrón nutricional-metabólico

Su constitución es fuerte observándose sobrepeso. Su apetito es normal, no padece

nauseas o vómitos y no ha perdido peso desde que se encuentra ingresado.

La relación consumo/gasto de energía es normal, hay días que come menos y esta
tumbado en su cama y otras veces come mas y esta siempre andando por el pasillo.

Patrón de eliminación

Tanto la eliminación intestinal como vesical es normal. La eliminación cutánea es

profusa refiere que suda mucho.

Patrón de actividad-ejercicio

La expresión facial es sonriente, tiene un tono de voz alto y habla a una velocidad muy
rápida.

Su comportamiento motriz es variable, intercala momentos de tranquilidad con otros de

agitación.

Se altera cuando habla de su familia, su tono de voz es mal alto, habla más rápido y se
enfada.
Su comportamiento motor es controlable y su seguimiento respecto a ello es indiferente.

Es hiperactivo.

Refiere querer apuntarse a un gimnasio, pero no puede porque no tiene dinero, todo lo
que gana su madre se lo gasta en el bingo.

Patrón de sueño-descanso

Duerme unas 8 horas y a veces siesta, refiere no tener problemas para dormir, ni historia
de insomnio.

Patrón cognitivo-perceptivo

Su nivel de conciencia y actitud respecto al entorno es fluctuante.

Con respecto a la orientación espacio-tiempo-personas reconoce el lugar donde se

encuentra, la ciudad y el país, el día, el mes, el año y la estación, así como a personas
significativas. No sabe su domicilio.

Su grado de relación con otros pacientes en el ala de psiquiatría al principio era

reducido, solo hablaba con otro paciente, con el paso de los días ha ampliado su circulo.

Reconoce quien es, con nombre completo, edad y fecha de nacimiento.

Tiene alucinaciones auditivas externas: habla con un amigo francés del siglo XVI y
recibe mensajes de la televisión.

La cualidad de la memoria inmediata es deficiente, la reciente es más deficiente aun, así

como la remota. Apenas recuerda lo que ha hecho.

La inteligencia general es baja, tiene retraso mental. Esta adaptado al entorno, tiene
retrasos específicos psicomotores y en el habla.

Organización pensamiento-lenguaje: es distorsionado, habla de distintos temas,

mezclándolos, siendo recurrente que su familia le odia, quieren verle sufrir y todo es
culpa de ellos.

Patrón autopercepcion-autoconcepto

Refiere que no es tonto, quiere estudiar una carrera pero su madre le ha apuntado a un
colegio de retrasados, pero que es su hermano de quien ha partido esta iniciativa. Se
autoevalúa de manera positiva, siente rabia por la actitud de su familia.

Patrón de rol-relaciones sociales

Vive con su madre y su hermano. El es el hijo pequeño. Su hermano es el que adopta
todas las decisiones y el que le ingresó.

La primera vez que vino la madre a visitarle apareció acompañada por la policía. Su
familia refiere actos violentos en casa, contra ellos y no quieren llevárselo, quieren que
se quede ingresado.

Las personas más significativas son sus amigas y su vecina Amaya. A diario se
relaciona con su familia y compañeros del colegio San Juan de Dios.

Su relación es insatisfactoria pasa mucho tiempo solo porque su madre trabaja y su

hermano no quiere estar con el.

Aunque a su madre le dice que no esta contento en el colegio, refiere que no es cierto y
esta muy a gusto allí.

Patrón de sexualidad-reproducción

Es nulo.

Patrón de adaptación-tolerancia al estrés

Dice que le insultan por la calle y cuando pasea por el parque pero el permanece
tranquilo. Se siente frustrado e impotente, no sabe porque le insultan y le llaman
retrasado.

Percibe apoyo por parte de sus amigas, amigos dice que tiene alguno, pero su mayor
confidente es su vecina Amaya.

Sus amigas le dicen que lo que tiene que hacer es buscar un trabajo e irse de casa, que
no necesita a su familia para nada y que no es retrasado.

Fuma bastante tabaco, dice que la ley tiene que cambiar para legalizar la marihuana
aunque el dice no fumarla.

Patrón de valores y creencias

Cree en Maria Magdalena y en los templarios. No tiene deseo de ninguna práctica

religiosa. Su mayor ilusión es comprar un galeón con una vela con la cruz de malta y
llevar comida a los niños de África.
 DIAGNOSTICO

1. Riesgo de violencia dirigida a otros.

Relacionado con: la idea de culpabilizar a su familia por todo lo que le sucede.

Manifestado por: ataques físicos y verbales a su familia, con denuncia ante la policía
por parte de estos. Otros incidentes violentos en su colegio.

Objetivos: El paciente deberá comprender los peligros de las agresiones a otras personas
y aprender a controlar sus impulsos en el plazo de 3 meses.

El paciente deberá aumentar su autonomía personal y la comunicación expresiva y

receptiva en 3 meses.

El paciente deberá conocer su régimen terapéutico y como mantenerlo de manera

adecuada en el plazo de un mes.

El paciente conocerá las consecuencias de la adicción a sustancias psicoactivas en el

plazo de un mes.

El paciente aprenderá a controlar su nivel de hiperactividad en el plazo de 6 meses.

Se realizara un seguimiento para comprobar que se cumplen los objetivos en el plazo

previsto, de no ser así, se podrán ampliar.

Intervención: el paciente recibirá información sobre el peligro de la violencia,

adaptadas a su retraso mental con terapias de juegos y de entretenimiento en el hospital
de día, así como ayuda para controlar su enfado y desarrollar la autorresponsabilidad, la
autonomía personal, la comunicación expresiva y receptiva y el manejo de la
medicación.

El paciente recibirá charlas y ayuda para dejar de fumar, se le remite a consulta con su
medico de familia para recibir tratamiento.
Se fomentará la implicación familiar, con la participación de esta, en todas las
actividades en que sea posible.

2. Trastorno de la percepción sensorial auditiva.

Relacionado con: mensajes que dice recibir de la televisión y de un amigo francés del
siglo XVI.
Manifestado por: hablar solo.

Objetivos: El paciente deberá aprender a reconocer los pensamientos distorsionados en

el plazo de 6 meses.

Se realizara un seguimiento para comprobar que se cumplen los objetivos en el plazo

previsto, de no ser así, se podrán ampliar.

Intervención: El paciente será informado sobre las ideas ilusorias, las alucinaciones y
aprender a orientarse en la realidad y la importancia del correcto manejo de la
medicación en el hospital de día mediante terapia de juegos y entretenimiento.

3. Ingesta excesiva de nutrientes.

Relacionado con: malos hábitos dietéticos, pobre ingesta de líquidos y su hábito de

fumador.

Manifestado por: Sobrepeso.

Objetivos: El paciente deberá comprender los riesgos del sobrepeso y relacionarlos con
sus malos hábitos alimentarios y con fumar.
El paciente perderá 10 Kg. en 1 año.

Intervención: El paciente realizara ejercicios adecuados a su edad y disponibilidad de

tiempo, recibirá charlas sobre la importancia del ejercicio en la salud en el hospital de
día.

El paciente acudirá a charlas con un nutricionista que le elaborara una dieta adecuada a
sus características. También acudirá a controles periódicos de peso.