EDUCACIÓN BASICA ALTERNATIVA

FICHA DIAGNOSTICA EBA

I. DATOS GENERALES:
APELLIDOS Y EDAD
NOMBRES
GRADO DNI
CORREO LUGAR DE
ELECTRÓNICO NACIMIENTO
SEXO F ( ) M ( ) DOMICILIO
FECHA DE DÍA: MES: AÑO:
NACIMIENTO
TELÉFONO CEL / FIJO LUGAR DE
EN CASO DE CUARENTENA
Que día y hora la
EMERGENCIA A docente puede llamarte
QUIEN ACUDIR para tu clase virtual.

DIBUJA EL CROQUIS DE TU DOMICILIO

II. ASPECTO FAMILIA:

GRADO DE ¿VIVE
PARENTESC OCUPACIÓ ESTADO DE
APELLIDOS Y NOMBRES EDADINSTRUCCIÓN TELÉFONO N?
O N SÍ-NO
SALUD
(estudios)
PADRE

MADRE

HERMANOS

HERMANAS

ESPOSO (A) O
CONVIVIENTE

HIJOS

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2.2. ¿Con quién vives?

AMBOS SOLO MADRE SOLO PADRE SOL
PADRES
HERMANOS MADRE Y PADRE Y O
ABUELOS
TÍO PADRASTRO
ESPOSO O MADRASTRA
HIJOS PRIMOS
S ESPOSA
2.3. Las relaciones familiares en tu hogar son:
ARMONIOSA REGULARMENTE CONFLICTIV VIOLENTAS
S ARMONIOSAS AS
2.4. ¿Qué problemas presenta el hogar?
VIOLENCIA ESCASA PROBLEMAS PROBLEMAS DE
OTRO

2.5. Generalmente la dificultad de comunicarte con tu familia es por:

FALTA DE DES FALTA NO HAY
TIEMPO POR INTERÉS DE TEMOR DIFICULT
EL TRABAJO COMPRENS ADES
2.6. Cuando haces tus tareas ¿Quiénes te apoyan?
ESPOSO ESPOSA HERMANOS TÍO
HAGO PROFESOR NO TENGO A S
HIJOS
SOLO PARTICULAR NADIE A
MI QUIEN ME
TÍO OTROS
S
III. ASPECTO LABORAL Y ECONÓMICO:
3.1. ¿Tu trabajas?
NO SÍ

TRABAJO TRABAJO COMERCIA TRABAJA EN NUESTRA

PERMANENTE EVENTUAL NTE CHACRA
¿Dónde trabaja?
¿En qué trabaja?
3.2. En caso de estar casada(o)¿Tu pareja trabaja?
NO SÍ

TRABAJO TRABAJO AMA DE TRABAJA EN NUESTRA

PERMANENTE EVENTUAL CASA CHACRA
¿Dónde trabaja?
¿En qué trabaja?

3.4. ¿En qué priorizas sus ingresos o en que gastas tu dinero?

ALIMENTO EDUCACIÓ VESTIDO ARTEFACT TELECABL
S N OS E
Otros

3.5. Tienes algún otro apoyo o ingreso económico de alguien mas.

NO SÍ
IV. ASPECTO VIVIENDA:
4.1. Tu vivienda es:
PROPIA ALQUILADA ALOJADOS OTROS
4.2. Tu vivienda es de material:
NOBLE (LADRILLO) MADERA CHOZA

4.4. Número de habitaciones: …………………………………….

4.6. Tu casa tiene servicios de:

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AGUA LUZ DESAGÜE TELECABLE INTERNET

4.7. En tu casa tienes:
COMPUTADORA TELEVISIÓN DVD
LAVADORA REFRIGERADORA COCINA
V. ASPECTO DE SALUD:
5.1. Presenta dificultades físicas en la:
VISIÓN AUDITIVA FÍSICO CARDIACA
5.3. ¿Sufres de alguna enfermedad que requiere tratamiento?

VI. ASPECTO DE ALIMENTACIÓN:

6.2. Consumes al día:
DESAYUNO REFRIGERIO ALMUERZO CENA
6.3. Al CEBA IBAS:
HABIENDO TOMADO SIN CON DINERO LLEVANDO MI
TU ALMUERZO ALMORZAR PARA COMER ALMUERZO
6.4. Usualmente consumes en la cuarentena:
GOLOSINAS GASEOSAS FRUTAS COMIDA PREPARADA
OTROS

VII. ASPECTO ACADÉMICO:

7.1. ¿Eres repitente?
NO SÍ ¿POR QUÉ?
7.2. ¿En que grado de estudios te quedaste?
 PRIMARIA 1º 2º 3º 4º 5º 6º
 SECUNDARIA 1º 2º 3º 4º 5º
 Si estudiaste en un CEBA, marca los grados que estudiaste.
Niveles EBR Inicial Primaria Secundaria
GRADOS 0-2 Años 3-5 Años 1º 2º 3º 4º 5º 6º 1º 2º 3º 4º 5º
Ciclos I II III IV V VI VII
GRADOS 1º 2º 1º 2º 3º 1º 2º 3º 4º
EBA INICIAL INTERMEDIO AVANZADO
7.3. ¿En qué colegio estudiaste el último año?
FECHA DEL ULTIMO AÑO EN
QUE DEJASTE DE ESTUDIAR
7.3. Lugar de estudios del último año
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
7.3. OBSERVACIONES DE PORQUE DEJASTE DE ESTUDIAR LA PRIMERA VEZ .

7.3. TIENES TUS CERTIFICADOS DE ESTUDIO? SI ( ) NO ( )

En caso que no tengas tu certificado, ¿En que tiempo te comprometes a traer tus documentos?.
COMPROMISO
Yo _______________________________con DNI:__________ domiciliada (o) en ___________________________
___________________ me comprometo a traer mi certificado de estudios en la fecha del ______________________
Para el proceso correspondiente de mi matricula, de lo contrario me someto a la prueba de ubicación correspondiente
para la ubicación de mi grado en avanzado, con el plazo mínimo de tres meses que me otorga el CEBA.

_______________________________________
FIRMA DEL ESTUDIANTE

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VIII. ASPECTO EMOCIONAL:

8.1. ¿Eres nervioso? SÍ NO
8.2. ¿Eres muy tímido? SÍ NO
8.3. ¿Sientes que nadie te quiere? SÍ NO
8.4. ¿Tienes más de un trabajo? SÍ NO
8.5. ¿Frecuentemente te llaman la atención por interrumpir las clases? SÍ NO
8.6. ¿Obedeces a las instrucciones o indicaciones? SÍ NO
8.7. ¿Te alteras con facilidad? SÍ NO
8.8. ¿Tienes algún familiar que ha fallecido? ¿Quién?....................... SÍ NO
8.9. ¿Te sientes triste por el fallecimiento de algún familiar? SÍ NO

IX. ASPECTO SOCIAL:

9.1. Cuando no te gusta la clase virtual ¿no contestas el teléfono? SÍ NO
9.2. ¿Te gustan las clases virtuales de tus docentes? SÍ NO
9.3. ¿Cuándo te sientes agredido pierdes el control de tus emociones? SÍ NO
9.4. ¿Consumiste algún estimulante por curiosidad? (droga, terokal) SÍ NO
9.5. ¿Si te invitan una copa de licor quieres seguir tomando? SÍ NO
9.6. ¿Das iniciativas y compartes tus conocimientos? SÍ NO
9.7. ¿Te gusta ser quien dirige el trabajo en equipo? SÍ NO
9.8. ¿Tu docente tutor te llama una vez a la semana para ver cómo estas? SÍ NO
9.9. ¿Tus docentes te dejan mucho trabajo? SÍ NO
9.10. ¿Has recibido el bono del estado? SÍ NO

X. ASPECTO PERSONAL:
10.1. ¿Frecuentemente sientes que no te entienden en la familia y te
SÍ NO
causan mucha presión?
10.2. ¿En algún momento pensaste en quitarte la vida? SÍ NO
10.3. ¿Continuamente tienes problemas que has pensado en irte de tu SÍ NO
casa?
10.4. ¿Te gustaría ser mejor que tus padres? SÍ NO
10.5. ¿Te interesa cuidar tu aspecto personal? SÍ NO
10.6. ¿Recibes orientación emocional de los docentes? SÍ NO
10.7. Cuando tienes problemas ¿Los compartes con?

10.8. ¿Qué carrera profesional te gustaría estudiar o que proyecto de vida

tienes planeado a fututo?

10.9. ¿Qué valores son más importantes para ti?

XI. TUS HABILIDADES:

11.1. ¿Qué deporte practicabas?

11.2. ¿En qué actividades participas?

CANTO DECLAMACI TEATRO DANZA PINTURA
ÓN
XII. Como quisieras que te enseñen tus profesores durante el tiempo de las clases a distancia.
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______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
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7.2. Si estudiante en el CEBA ¿Debes textos ? Marca que textos debes al CEBA.
 INICIAL E INTERMEDIO 1º 2º 1º 2º 3º
 AVANZADO 1º 2º 3º 4º

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