MINISTERIO DEL TRABAJO Forma 14-123

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES DECLARACION DE ACCIDENTE N° TRABAJO

DIVISION DE PRESTACIONES FINANCIERAS COMUN
DPTO. DE PRESTACIONES A LARGO PLAZO

DATOS DEL ACCIDENTADO APELLIDOS: NOMBRES:

Fecha de Nacimiento EDAD Nacionalidad SEXO ESTADO CIVIL AFILIADO NUMERO DEL ASEGURADO
D M A V E M F Der Zur S C D V Si No

Ingreso a la empresa Salario Semanal PROFESION X OCUPACION

HORARIO DE TRABAJO DIRECCION TELEFONO

Fecha del Accidente HORA LUGAR DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE

INFORMACION DEL
ACCIDENTE D M A PM
AM

TRABAJO QUE EJECUTABA AL

MOMENTO DEL ACCI-
DENTE

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

RAZON SOCIAL O PATRONO REPRESENTANTE LEGAL

DATOS DEL PATRONO

NUMERO DE LA EMPRESA RIESGO INDUSTRIA O ACTIVIDAD

1 2 3 4

DOMICILIO DIRECCION DE LA EMPRESA TELEFONO

LUGAR FECHA
TESTIGOS D M A

APELLIDOS

NOMBRES CEDULA DE IDENTIDAD

APELLIDOS
SELLO
NOMBRES CEDULA DE IDENTIDAD
Firma del Patrono o Representante Legal

RECIBIDO EN EL I.V.S.S. Por:

APELLIDOS

NOMBRES

FIRMA
Fecha de Recepción
D M A

SELLO
NOTA: El patrono es responsable de llenar y enviar esta notificación a las oficinas de Control de Accidente del
I.V.S.S. dentro de los tres (3) días hábiles siguientes a la fecha en que ocurrió el hecho. El incumplimiento de la
presente notificación dará lugar a las sanciones previstas en los artículos 87 de la ley del Seguro Social y 174-182 y
siguientes del Reglamento General.