GERENCIA DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

SEGURIDAD DE CONTRATISTAS

INFORME ESTADISTICO DE AVANCE MENSUAL DEL INDICE DE GESTION SHA

MES/AÑO:
EMPRESA: RIF:
REPRESENTANTE LEGAL: TELEFONOS:
E-MAIL: SUBCONTRATISTAS:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
CONTRATO ORGANIZACIÓN LIDER No. No. % No. No. % No. No. % No. No. % No. No. % No. EVAL No. % TOTAL H/H

N° CONTRATANTE SEG. IND. VISITAS FRENTES IVSG EVAL. ART IEART EVAL. PTS IEPTS ANEX C ANEX C IED RECOM. REC. IR EJEC SUBC IESUBC % MES

PDVSA SUPERV TRAB. ART EJECUT PTS EJEC. EJEC PROG. EJECUTA EMAN. SUBCONT LABOR. IGSHAC

GERENCIA H/H N° ACCIDENTES N° ACCIDENTES TOTAL DE DIAS DC TOTAL FRECUENCIA

EXPOSICION CON TP SIN TP ACCIDENTES P/MES MA DC BRUTA NETA SEVERIDAD

COORDINADOR (A) SHA NOMBRE: CEDULA: TELEFONO:

OBSERVACIONES

FAVOR ENTREGAR EL INFORME ESTADISTICO EN PDVSA ANTES LOS 25 Y 26 DE CADA MES

F-SIAHO-033/ REV - 0 / NOVIEMBREE2010
 INSTRUCTIVO

Para completa el Formato del Informe Estadístico de Avance Mensual del Indice de Gestión SHA siga las instrucciones que se mencionan a continuación:
Llene con carácter de obligatoriedad todos los campos.
1. CONTRATO N°: Las Empresas signatarias del contrato principal deben indicar el número de contrato bajo el cual se ejecuta el trabajo y las Empresas subcontrata
deben colocar SUBCONTRATO. Si la Empresa tiene varios contratos debe indicar el avance mensual de la gestión de cada contrato.
Si la Empresa signataria del contrato principal, ha subcontratado parcialmente labores inherentes con el mismo, debe especificar en este campo, el nombre de
la Subcontratista e indicar el avance mensual de la gestión de esa empresa cuantas veces sea necesario según la cantidad de Subcontratistas.
2. ORGANIZACIÓN CONTRATANTE: La empresa signataria del contrato principal debe especificar el nombre de la Gerencia con la cual tiene el contrato
y la Empresa Subcontratista debe colocar el nombre de la Empresa con la cual tiene contrato.
3. LIDER S.I PDVSA: Indique el nombre del lider se Seguridad Industrial de PDVSA asignado por la organización contratante
4. No. VISITAS SUPERV: Indique el número de visitas supervisorias realizadas en el mes en referencia.
5. No. FRENTES TRAB: Indicar el número de trabajos o actividades programadas en la ejecución de la obra bajo contrato del mes en referencia..
6. % IVSG: Especifique el porcentaje de cumplimiento del Programa de inspecciones gerenciales. (%IVSG= Col. 4/Col. 5 * 100)
7. No. EVAL. ART: Escribir el número evaluaciones en campo de ART (Análisis de Riesgos en el Trabajo) realizadas en el mes en referencia.
8. No. ART EJE: Escribir el número de ART ejecutados, al cierre del mes presentado.
9. % IEART: Escriba el porcentaje de evaluaciones de ART en campo. (%IEART= Col. 7/Col. 8 * 100)
10. No EVAL PTS: Aquí debe escribir el número de evaluaciones de PTS (Practicas de Trabajo Seguro) realizadas en campo en el mes en referencia.
11. No. PTS EJEC.: Indique el número de PTS (Practicas de Trabajo Seguro) ejecutados en el mes en referencia.
12. % IEPTS: Escriba el porcentaje de evaluaciones de PTS (Practicas de Trabajo Seguro) en el mes en referencia. (%IEART= Col. 10/Col. 11 * 100)
13. No. ANEX C EJEC: Especifique el número de evaluaciones de desempreño (Anexo C) ejecutadas el mes en referencia.
14. No. ANEX C PROG.: Especifique el número de evaluaciones de desempreño (Anexo C) programados en el mes en referencia
15. % IED: Escriba el porcentaje de evaluaciones de desempeño (Anexos C) en el mes en referencia. (%IEART= Col. 13/Col. 14 * 100)
16. No. RECOM. EJECUTA: Indicar el número de recomendaciones ejecutadas.
17. No. RECOM. EMAN: Escriba el número de recomendaciones emanadas de las inspecciones realizadas en el mes de referencia.
18. % IR.: Escriba el porcentaje de recomendaciones corregidas en el mes en referencia. (%IR= Col. 16/Col. 17 * 100)
19. No. EVAL EJEC SUBCONT: Indicar el número de ejecutadas a las subcontratistas en el mes en referencia.
20. No. SUBCONT LABOR.: Indicar el número de subcontratista laborando en el contrato para el mes en referencia.
21. % IESUBC: Escriba el porcentaje de recomendaciones corregidas en el mes en referencia. (%IR= Col. 19/Col. 20 * 100)
22. Total % Indice de Gestion SHAC: colocar promedio de (6,9,15,18,21) que aplique para el mes en referencia.
23. Total % Indice de Gestion SHAC: colocar promedio de (6,9,15,18,21) que aplique para el mes en referencia.
COORDINADORES SHA: Indicar los datos del coordinador SHA.

En el campo Gerencia Contratante (Col. 2) es obligatorio colocar el nombre correspondiente a la organizacion con la cual tiene el contrato
De no tener contrato en el mes de referencia colocar S/CONTRATO.
Los informes estadísticos de avance mensual de la Empresa deberán ser entregados los 25 y 26 de cada mes, SIN EXCEPCION.
No se registraran en el Indice de Gestión aquellos informes que sean entregados después de la fecha, quedando con gestión deficiente y
cargados a la base de datos como ENTREGA TARDIA para el mes en referencia.

LUGAR DE ENTREGA EN PDVSA:

SEGURIDAD DE CONTRATISTA: Av. 5 de Julio, Edif. PDVSA, Nivel Mezanine, Ofic. M04-A, Teléfono 061-8068334 T.S.U. Elisa Gutierrez
GERENCIA CONTRATENTE: en las oficinas de los lideres de S.I de la Organizaciones Contratantes.
 GERENCIA DE SEGURIDAD INDUSTRIAL
SEGURIDAD DECONTRATISTAS

ENTREGA DE SOPORTES DE INDICES DE GESTION

ELEMENTOS PROGRAMADAS CUMPLIDAS SI NO N/A

VISITAS GERENCIALES Y SUPERVISORIAS
EVALUACIONES DE ART EN CAMPO
EVALUACIONES EN CAMPO DE PTS
REUNIONES DE COMITÉ Y SUBCOMITE
DE SALUD Y SEGURIDAD LABORAL
SIMULACROS
EVALUACIONES DE DESEMPEÑO (ANEXO C)
EVALUACIONES A SUBCONTRATISTA

ELEMENTOS EMANADAS EJECUTADAS SI NO N/A

RECOMENDACIONES

OBSERVACIONES:

EMPRESA: RIF:
COORDINADOR SHA:

RECIBIDO POR
LIDER SEGURIDAD INDUSTRIAL
DE ORGANIZACIÓN CONTRATANTE