COLEGIO DE BACHILLERES DEL ESTADO DE MICHOACAN

Organismo Público Descentralizado

Solicitud de Registro
Datos del prestador

Nombre: _______________________________________________________ Sexo: M ( ) F( )

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Domicilio: ________________________________________________________________________
Calle y numero Colonia Población

Teléfono: ________________ Correo Electrónico: _________________ Fecha Nacimiento:

Día Mes Año

Capacitación: _____________________________________ Semestre concluido: _______________

Nombre del Plantel: _________________________ Coordinación Sectorial:
____________________
Datos del Programa de Servicio Social Comunitario
Nombre: _________________________________________________________________________
Objetivo: _________________________________________________________________________
Actividades que desarrollara el prestador: _______________________________________________
________________________________________________________________________________
Metas: __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Periodo de la prestación: Inicio Termino:

Día Mes Año Día Mes Año

Horas de duración del programa:

______________________________________________________
Dependencia u organismo:
___________________________________________________________
Área responsable: _________________________________________________________________
Domicilio en que prestara el servicio:
___________________________________________________
Calle y numero Colonia Población

Nombre del responsable del programa: ________________________________________________________

Ayuda económica: ( ) Si ( ) No Otorgada por:
_____________________________
Monto de la ayuda económica: _________________