DESAFILIACIÓN

1. DATOS DEL AFILIADO             FECHA: _______/_________________/___________ 

CONTRATANTE PRINCIPAL
EMPRESA:          
Nº
TITULAR: APELLIDOS:   NOMBRES:       CEDULA:  
DIRECCION:   TELEFONO:       EMAIL:    
                       
                       
2. SOLICITUD DE
DESAFILIACION                      
Yo, ________________________________ con CI: _______________ Titular del Contrato, perteneciente a Medicompanies S.A., bajo la modalidad de
pago_________________________, solicito se realice la exclusión del Seguro por motivos de
_____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
_. Una vez anulado el Contrato, no tendré derecho a atenciones médicas ambulatorias ni hospitalarias, ni poder enviar reembolsos con fechas posteriores a la
culminación del Contrato.
Para constancia de lo antes expuesto, acepto las condiciones y firmo al pie de este documento como validación de la cancelación del Seguro.
NOTA: Adjunto copia de Cedula a color para validación de Identidad del Titular del Contrato.

                       
                       
    FIRMA Y Nº CEDULA        
                       
3. RECEPCION DE LA
COMPAÑÍA                      

EJECUTIVO: APELLIDOS:   NOMBRES:        

           
    _____________________________________________        
    FIRMA Y SELLO        

ASEGURESE DE LLENAR TODOS LOS CAMPOS