CARACTERISTICAS DE LOS MIEM

FICHA
N° NOMBRES Y APELLIDOS H. Cl. EDAD F. N. SEXO
FAMILIAR N°

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AS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

ETAPA ESTADO GRADO DE

DNI PARENTESCO OCUPACIÓN SEGURO
DE VIDA CIVIL INSTRUCCIÓN
TIPO DE FAMILIA ETAPA NIÑO DE 0 - 11 AÑOS

Niña/o nacido prematuro.

RN < 28 dias.

Sin identificacion de problemas visuales y auditivos.

RN sin DNI.

Niño/a con vacunas imcompletas.

Niño/a sin LME.

Sin evaluacion de la cavidada bucal.

Sin sesiones de estimulacion temprana.

Niño/a sin examenes: parasitos, RBR. HB, GyF, TSH.

Niño < de 36 meses sin suplemento de multimicronutrientes y hierro.

Niño/a sin control de CRED.

Desercion escolar / bajo rendimiento escolar.

RN de parto domiciliario.
 RIESGOS A IDENTIF

ETAPA ADOLESCENTE DE 12 - 17 AÑOS E

Sin evaluacion nutricional.

Sin evaluacion de riesgo cardiovascular.

Sin evaluacion del desarrollo sicosocial.

Sin evaluacion de la agudeza visual y auditiva.

Sin evaluacion del desarrollo sexual.

Sin evaluacion de la cavidad bucal.

Sin evaluacion fisica postural.

Adolescente con vacunas incompletas.

Participacion en pandillas / delincuencia.

Problemas de conductas y/o alimentacion.

Decersion escolar / bajo rendimiento escolar.

IESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA JOVEN DE 18 - 29 AÑOS

ETAP

Sin evaluacion nutricional.

Joven con vacunas incompletas.

Sin evaluacion del desarrollo psicosocial.

Sin identificacion de factores de riesgo de enfermedades no trasmisibles.

Sin evaluacion de la cavidad bucal.

Sin identificacion de problemas renales.

Sin evaluacion de riesgo cardiovascular.

Mujer sexualmente activa sin papanicolaou anual.

Mujer / hombre en edad reproductiva sin PAF.

Participacion en pandillas / delincuencia.

Joven con conducta sexual de riesgo.

O FAMILIA

ETAPA
ETAPA ADULTO DE 30 - 59 AÑOS

Sin evaluacion nutricional.

Adulto con vacunas incompletas.

Sin identificacion de factores de riesgo de enfermedades no trasmisibles.

Sin identificacion de factores de riesgo de enfermedades trasmisibles.

Sin identificacion de factores de riesgo de enfermedades ocupasionales.

Sin evaluacion de la cavidad bucal.

Mujer sexualmente activa sin Papanicolaou anual.

Adulto con conducta sexual de riesgo.

Mujer > 45 / hombre >35 sin examen de colesterol.

Mujer/hombre en edad reproductiva sin planificacion familiar.

Mamografia bianual a partir de los 50 años.

Hombre > 50 sin evaluacion de prostata.

 EN SUS ACTIVIDADES DIARIAS T
ETAPA ADULTO MAYOR > 60 AÑOS

Sin evaluacion nutricional.

Sin evaluacion mental.

Sin identificacion de factores de riesgo de nefermedades no transmisibles.

Sin identificacion de factores de riesgo de enfermedades transmisibles.

Mujer sexuelmente activa sin papanicolaou anual (hasta los 55 años).

Sin evaluacion funcional.

Sin evaluacion de la cavidad bucal.

Deficit visual y/o auditivo.

Adulto mayor con vacunas incompletas

Mujer sin mamografia bianual hasta los 69 años).

Mujer/hombre sin examen de colesterol.

Mujer/hombre sin prueba sangre oculta en heces.

Hombre sin evaluacion de prostata.

 DISCAPACIDAD

EN SUS ACTIVIDADES DIARIAS TIENE LIMITACIONES DE FORMA PERMANENTE

¿CÚAL ES EL ORIGEN DE
PARA:

Moverse o caminar, para usar brazos o piernas.

Entender o aprender.

Ver, aun usando anteojos.

Oir, aun usando audifonos.

Hablar o comunicarse, aun usando lenguaje de señas u otros.

Relacionarse con los demas por sus pensamientos, sentimientos o conductas.

AD
GESTANTE
¿CÚAL ES EL ORIGEN DE ESTA LIMITACIÓN?

Enfermedad laboral.

Genetico/congenito/de nacimiento.

Enfermedad cronica.

Accidente laboral.

Accidente de transito.

Violencia familiar o politica.

Accidente comun en el o fuera del hogar.

 GESTANTE PUERPERA

Sin plan de parto. Sangrado vaginal abundante.

Vacunas incompletas. Sangrado vaginal con mal olor.

Sin psicoprofilaxis. Fiebre, escalos frios.

Sin vigilancia nutricional. Molestias para orinar.

Sin/incompleto CPP. Dolor y calor en mamas.

Sin evaluacion de la cavidad bucal.

Sin administracion de suplemento (hierro, acido folico).

 OTROS RIESGOS

Riesgo de exposicion solar.

Riesgos en el trabajo.

Riesgo de consumo de trabajo.

Tos y flema mas de 14 dias.

Riesgo de sedentarismo.

Alergia a medicamentos.
 FAMILIA

RIESGOS SI NO

¿Ud. y su pareja han recibido informacion sobre como educar a aus hijos?

¿Su hijo le hace preguntas o pide ayuda cuando lo necesitas?

En los ultimos 12 meses ¿Ud. o algun miembre de su familia comio menos o dejo de
comer porqueno habia suficiente dinero para la comida?

¿Ud. y su pareja han recibido consejeria de suplementacion con

multimicronutrientes y hierro?

¿Su hijo tiene metas,objetivos claros y sabe como lograrlos?

Los intereses y necesidades de cada miembro son respetados por la familia.

En su familia, ¿ Se promueve la transmision de experiencias y conocimientos en

forma clara y directa?

En su familia, ¿ Se hace dificil demostrar cariño los unos a los otros?

¿En su familia se promueve su union entre sus miembros?

Ante situaciones dificiles su familia busca ayuda en otras personas o instituciones.

FAMILIA
INGRESO
RIESGOS SI NO MENSUAL
FAMILIAR
¿Las costumbres, relaciones, normas pueden modificarse ante
determinadas situaciones?
¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las labores de la
casa?

Alguna vez a usted o a algun miembro de su familia le han hecho como

quien no encaja por causa de su vestido, lengua , etnicidad o cultura?

¿En su familia se promueve la disciplina y el cumplimiento de las tareas

asignadas?
¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que garanticen la privacidad
y la intimidada en las expresiones sexuales?
¿En su familia se resuelve los conflictos con paraticipacion de sus
miembros?
¿Algun miembro de sus familia ha sido victima de violencia (fisica,
psicologica, de genero)?

¿Algun miembro de su familia ha intentado suicidarse?

En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la sexualidad con

los hijos?
NUMERO DE PERSONAS
AGUA DE CONSUMO ELIMINACION DE EXCRETAS DISPOSICION DE
POR HABITACION

De 1 a 3 miembros
Agua con tratamiento. Aire libre
De 4 miembros a
mas Agua sin tratamiento. Acequia, canal

Red publica
Familia cuenta con mochila
de emergencia ABASTECIMIENTO DE AGUA
Letrina
Si Red publica dentro de la
vivivenda. Pozo septico
No Red publica fuera de la
vivienda. Otros

Pozo, cisterna.
Familia cuenta con
botiquin de emergencia Rio, acequia.
Si

No
 CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

CONSERVACIO
DISPOSICION DE BASURA MATERIAL DEL PISO MATERIAL DEL TECHO
ALIMENTO

Carro recolector Madera Calamina

A campo abierto Parquet Madera, tejas

Al rio Losetas Noble

Se entierra - quema Cemento/ladrillo Eternit o fibra de cemento

En pozo Tierra Paja, hojas

COMBUSTIBLE PARA
Otros Otros Caña o esteras con barro
VIVIENDA CON INFRAESTRUCTURA
MATERIAL DE LAS PAREDES EN RIESGO

Madera, estera Si

Adobe o tapia No
PRESENCIA DE VECTORES EN LA
Cemento/ladrillo VIVIENDA
Quincha (caña con barro),
piedra con barro Si

Otros No
A
SU VIVIENDA ¿CUENTA CON ESPACIOS DESTINADOS AL
CONSERVACION DE
ALMACENAMIENTO, CONSERVACION, MANIPULACION Y SERVICIOS EN EL DOMIC
ALIMENTOS
CONSUMO DE ALIMENTOS?

A temperatura ambiente Si

Refrigeradora No

En recipiente sin tapa

SU COCINA ¿CUENTA CON SISTEMA DE ELIMINACION DEL
En recipiente con tapa HUMO DE COCINA O VENTILACION?

Si
COMBUSTIBLE PARA COCINAR No

Leña

Carbon DISPONIBILIDAD DE TRANSPOR

Bosta

Gas

Electricidad
 TENENCIA DE ANIMALES

SERVICIOS EN EL DOMICILIO TIPO DE ANIMAL

Telefono Mascotas: perro, gato.

De importancia economica: cabras,
Internet carneros, cerdos, vaca, aves de corral.

Cable Convive con los animales dentro de la vivienda.

Electricidad

Agua, desague
Otros

DISPONIBILIDAD DE TRANSPORTE PROPIO

Automovil

Bicicleta

Motocicleta

Otros
ANIMALES
DIAGNOSTICO
RIESGO DEL ENTORNO
PERSONAL
VACUNAS

Si No Lluvia, inundaciones.

Si No Basural junto a la vivienda.

Si No
Incervibles junto a la vivienda.
Humos o vapores de productor
quimicos de fabricas, industrias
o mineria.
Riesgo de derrumbes, huaycos.

Pandillaje, delincuencia.

Alcoholismo, drogadiccion.

Sin alumbrado publico.

Pistas no asfaltadas.

Vectores (mosquitos, zancudos,

roedores, etc).
 VISITA DE SALUD FAMILIAR
DIAGNOSTICO
FAMILIAR
NUMERO DE VISITA FECHA RESPONSABLE
1 Niña/o nacido prematuro.
1 RN < 28 dias.
Sin identificacion de problemas visuales y auditivos.
RN sin DNI.
Niño/a con vacunas imcompletas.
Niño/a sin LME.
Sin evaluacion de la cavidada bucal.
Sin sesiones de estimulacion temprana.
Niño/a sin examenes: parasitos, RBR. HB, GyF, TSH.
Niño < de 36 meses sin suplemento de multimicronutrientes y hierro.
Niño/a sin control de CRED.
Desercion escolar / bajo rendimiento escolar.
RN de parto domiciliario.

Sin evaluacion nutricional.

Joven con vacunas incompletas.
Sin evaluacion del desarrollo psicosocial.
Sin identificacion de factores de riesgo de enfermedades no trasmisibles.
Sin evaluacion de la cavidad bucal.
Sin identificacion de problemas renales.
Sin evaluacion de riesgo cardiovascular.
Mujer sexualmente activa sin papanicolaou anual.
Mujer / hombre en edad reproductiva sin PAF.
Participacion en pandillas / delincuencia.
Joven con conducta sexual de riesgo.

Sin evaluacion nutricional.

Sin evaluacion mental.
Sin identificacion de factores de riesgo de nefermedades no transmisibles.
Sin identificacion de factores de riesgo de enfermedades transmisibles.
Mujer sexuelmente activa sin papanicolaou anual (hasta los 55 años).
Sin evaluacion funcional.
Sin evaluacion de la cavidad bucal.
Deficit visual y/o auditivo.
Adulto mayor con vacunas incompletas
Mujer sin mamografia bianual hasta los 69 años).
Mujer/hombre sin examen de colesterol.
Mujer/hombre sin prueba sangre oculta en heces.
Hombre sin evaluacion de prostata.
Madera, estera
Adobe o tapia ✘ Calamina
Cemento/ladrillo ✘ Madera, tejas
Quincha (caña con barro), piedra con barro ✘ Noble
Otros ✘ Eternit o fibra de cemento
✘ Paja, hojas
✘ Caña o esteras con barro

A temperatura ambiente
Refrigeradora
En recipiente sin tapa
En recipiente con tapa
 ✘ Sin evaluacion nutricional.
✘ Sin evaluacion de riesgo cardiovascular.
✘ Sin evaluacion del desarrollo sicosocial.
✘ Sin evaluacion de la agudeza visual y auditiva.
✘ Sin evaluacion del desarrollo sexual.
✘ Sin evaluacion de la cavidad bucal.
Sin evaluacion fisica postural.
Adolescente con vacunas incompletas.
Participacion en pandillas / delincuencia.
Problemas de conductas y/o alimentacion.
✘ Decersion escolar / bajo rendimiento escolar.

✘ Sin evaluacion nutricional.

✘ Adulto con vacunas incompletas.
✘ Sin identificacion de factores de riesgo de enfermedades no trasmisibles.
Sin identificacion de factores de riesgo de enfermedades trasmisibles.
✘ Sin identificacion de factores de riesgo de enfermedades ocupasionales.
✘ Sin evaluacion de la cavidad bucal.
Mujer sexualmente activa sin Papanicolaou anual.
Adulto con conducta sexual de riesgo.
✘ Mujer > 45 / hombre >35 sin examen de colesterol.
✘
Mujer/hombre en edad reproductiva sin planificacion familiar.
✘ Mamografia bianual a partir de los 50 años.
✘ Hombre > 50 sin evaluacion de prostata.

1,2 INM

1.2

Agua con tratamiento.

Agua sin tratamiento.

Red publica dentro de la vivivenda.

Red publica fuera de la vivienda.

✘ Madera
✘ Parquet
✘ Losetas
✘ Cemento/ladrillo
✘
 ✘

✘ Tierra
✘ Otros

Madera, tejas Aire libre Carro recolector

Acequia, canal A campo abierto
ternit o fibra de cemento Red publica Al rio
Letrina Se entierra - quema
aña o esteras con barro Pozo septico En pozo
Otros Otros