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CARRERA DE MEDICINA
INDICE
1
TEMA 1
3
I. TITULO
5
II. INTRODUCCION
III. DEFINICION Y ANALISIS DEL 6
PROBLEMA
8
IV. OBJETIVOS
65
V. MARCO TEORICO
69
VI. MATERIALES Y METODOS
77
VII. RESULTADOS
79
VIII. CONCLUSIONES
80
IX. RECOMENDACIONES
81
X. BIBLIOGRAFIA
XI. ANEXOS
PAGINA
2
II. INTRODUCCION
La información es cada día más objetiva por la individualización de los protocolos y por
la introducción de técnicas de ayuda como el análisis de gases metabólicos e imágenes
con ecocardiografía durante el reposo y después del esfuerzo lo que aumenta
significativamente el contenido de la información y mejoran la sensibilidad y la
especificidad.
La fuerza de este tipo de estudio con imágenes durante estrés, radica en que se puede
hacer una evaluación de la función regional ya que por su naturaleza la EAC afecta al
miocardio de una manera segmentaria. Además se pueden usar múltiples formas de
estrés cardiovascular. A pesar de su relativa reciente introducción, este tipo de
ecocardiogramas han evolucionado en una familia de modalidades.
Los pacientes con Síndrome de Dolor Toráxico, obligan a realizar todas las pruebas
necesarias para confirmar el diagnóstico de Enfermedad Coronaria, debido a que ella es
una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial.
- Exponer los principales síntomas presentados por los pacientes debido al estrés
con ejercicio.
CARDIOPATIA CORONARIA
Definición
La enfermedad coronaria
Todo lo anterior produce una placa ateroesclerótica, que disminuye las propiedades
antitrombogénicas y vasodilatadoras del endotelio y que produce estenosis luminales, con
disminución de la reserva coronaria. Las placas ateroesclerótica pueden progresar en
forma lenta o brusca:
Cuando existe una estenosis "crítica" (mayor del 70%) en una arteria epicárdica, los
vasos intramiocárdicos o de resistencia están al máximo de su dilatación, por lo que el
flujo dependerá de la presión de perfusión y del grado de estenosis.
La irrigación miocárdica inapropiada produce una "isquemia", que tiene los siguientes
efectos:
En los últimos 30 años se han realizado numerosos estudios epidemiológicos que han
logrado identificar una serie de factores que se asocian a una mayor incidencia de la
enfermedad. La identificación de estos factores ha permitido conocer mejor su origen y
fisiopatología y ha servido de base para realizar campañas de prevención, consiguiéndose
disminuir la incidencia de la enfermedad coronaria en donde se han efectuado.
Hipertensión arterial
Hipercolesterolemia
Tabaquismo
Diabetes
Antecedentes Familiares de Cardiopatía Coronaria
Cuadro Clínico
Período asintomático
Angina de Pecho
Forma "miocardiopática"
Laboratorio Clínico General: no hay exámenes específicos, pero debe estudiarse los
factores agravantes y de riesgo: Anemia, Dislipidemias, Diabetes, Insuficiencia renal, etc.
Radiografía de tórax: Sin valor específico, sirve para apreciar el tamaño del corazón y de
la aorta torácica y para evaluar elementos de insuficiencia cardíaca, etc.
En los casos de Angina Estable, el pronóstico varía según la gravedad de las alteraciones
del test de esfuerzo, el número de vasos comprometidos en la coronariografía y el grado
de compromiso de la función ventricular izquierda, pudiendo variar entre el 2% y el 30%
de morbimortalidad anual, en los grupos extremos.
Terapia medicamentosa
En este grupo se reúnen los cuadros clínicos "inestables", que se caracterizan por tener
un mayor riesgo vital y de compromiso isquémico miocárdico. El sustrato anatómico
habitual es la enfermedad coronaria, complicada por un accidente de placa o agravada
por factores vasoespásticos.
Angina Inestable.
La angina inestable es una situación clínica grave, considerando que cerca del 25-40%
de los pacientes presentan finalmente un IAM y su mortalidad a corto plazo es de un 10-
15%.
Patología
Cuadro clínico
En la mayor parte de los casos, el IAM es sintomático, sin embargo no son infrecuentes
los casos oligosintomáticos o aquellos que se presentan como muerte súbita. En los casos
típicos, el síntoma más importante es el dolor, intenso, opresivo y angustiante, ubicado o
irradiado a región anterior del pecho, epigastrio, dorso, cuello y mandíbulas, de varias
horas de duración, acompañado de sudoración y síntomas vagotónicos.
Laboratorio Clínico
Electrocardiograma
1) Durante las primeras horas, puede apreciarse sólo una elevación del segmento ST
(onda de injuria), que corresponde a una zona de isquemia transmural.
2) Luego aparece una onda Q, que corresponde al registro de los vectores de la pared
opuesta a la ubicación del electrodo, como resultado de la necrosis que hace desaparecer
la actividad eléctrica miocárdica.
3) -4) Posteriormente tiende a disminuir el DPST y a producirse la inversión de la onda
T.
Los cambios pueden sucederse en horas o en días de evolución
Ecocardiografia
Diagnóstico
Evolución y pronóstico
La mayor parte de los pacientes que llegan a un Hospital con un Infarto Agudo del
Miocardio evolucionan sin complicaciones mayores. Sin embargo alrededor de un 10-15%
fallece en la fase aguda y otro 5-10% fallece durante el primer año de evolución.
La evolución y pronóstico del infarto del miocardio se relaciona con la presencia de
arritmias, con la magnitud de la masa miocárdica necrosada, con la existencia de isquemia
residual o de daño estructural.
Arritmias: Las arritmias pueden presentarse desde las primeras horas del infarto y son
la principal causa de muerte de quienes fallecen antes de llegar a un Hospital. El
pronóstico de los pacientes con arritmias en la fase precoz es en general mejor que en los
pacientes con arritmias ventriculares más tardías, quienes habitualmente tienen mayor
compromiso de la función ventricular izquierda.
Durante la evolución de un IAM se pueden presentar todo tipo de arritmias, que tienen
origen en diferentes mecanismos fisiopatológicos: reentrada ventricular o alteraciones del
automatismo en zonas isquémicas, bloqueos A-V o del sistema His-Purkinje por isquemia o
necrosis del tejido de excito-conducción, pericarditis, dilatación auricular aguda, etc. Se
pueden presentar:
Insuficiencia Cardíaca.
Mortalid
Grado Características
ad
Killip I Sin Insuficiencia Cardíaca (I.C.) 5%
I.C. moderada: congestión pulmonar
Killip II 10 %
basal; disnea; oliguria; galope.
Killip III I.C. grave: Edema pulmonar agudo. 40 %
Killip IV I.C. y shock cardiogénico. 90 %
Como consecuencia de la necrosis y de la isquemia miocárdica, se desencadena una
serie alteraciones fisiopatológicas que pueden llevar finalmente a diferentes grados de
Insuficiencia cardíaca
Oclusión subtotal de una arteria coronaria o total de una arteria que recibe
circulación colateral no suficiente de otra coronaria. Ambas situaciones pueden producir
un infarto no trasmural, con un alto porcentaje de isquemia residual.
Coexistencia de lesiones críticas en otras arterias coronarias, que pueden hacerse
sintomáticas como consecuencia de los trastornos fisiopatológicos del infarto.
En una primera etapa los objetivos del tratamiento del infarto son limitar la necrosis,
prevenir las arritmias y tratar las complicaciones agudas. En este sentido la iniciación
precoz de las medidas terapéuticas es fundamental, por lo que la conducta que se tome
con el paciente en su primera atención es extraordinariamente importante.
Fase Pre-Hospitalaria:
Lo más importante es que todo paciente que tenga sospecha de un Infarto Agudo del
Miocardio se derive a un centro hospitalario: Dolor torácico sugerente, arritmia grave,
síncope, insuficiencia cardíaca aguda, etc. Es discutible el uso preventivo de antiarritmicos
o de fibrinolíticos en este período.
Fase Hospitalaria:
Insuficiencia cardíaca
Fase post-hospitalaria:
Los objetivos principales del control durante la fase alejada del Infarto son:
La información es cada día más objetiva por la individualización de los protocolos y por
la introducción de técnicas de ayuda como el análisis de gases metabólicos e imágenes
con ecocardiografía e isótopos radioactivos que aumentan significativamente el contenido
de la información y mejoran la sensibilidad y la especificidad.
Dicha energía se genera inicialmente de las reservas de ATP que ellos tienen a
disposición, para esto es necesario generarla posteriormente a partir de otros substratos
como la fosfocreatina, compuestos con la posibilidad de transferir fosfatos en mayor
cantidad que el ATP.
El músculo humano posee dos tipos de fibras contráctiles: las de contracción rápida y
las de contracción lenta. Los músculos empleados para realizar actividades como caminar,
montar en bicicleta y correr tienen, predominantemente, fibras de contracción lenta, que
están provistas de una gran cantidad de mitocondrias que les permiten realizar ejercicio
por más tiempo sin que se sienta fatiga o dolor muscular. Ellas generan energía por la vía
aeróbica; su combustible es la glucosa procedente del glucógeno almacenado y de los
ácidos grasos liberados del tejido adiposo. El entrenamiento aumenta el tamaño y el
número de mitocondrias y, por tanto, la capacidad de extraer oxígeno y de producir
menos lactato. La capacidad aeróbica máxima define la capacidad funcional del sistema
cardiovascular. El músculo cardíaco, igualmente,debe aumentar su actividad durante el
ejercicio, pero este solo puede producir energía por la vía aeróbica, por tanto, casi el 40%
del citoplasma está compuesto por mitocondrias encargadas de la producción de ATP.
El aumento del gasto cardíaco en las últimas fases del esfuerzo básicamente se debe a
una aceleración en la frecuencia ventricular.
Se calcula mediante la fórmula 220 - edad (en años) con una desviación estándar de 10
a 12 latidos por minuto. Sin embargo, lo amplio de ella en las distintas ecuaciones de
regresión utilizadas y el impacto del tratamiento medicamentoso limitan la utilidad de
este parámetro en la selección arbi-traria de los límites de frecuencia cardíaca máxima
para cada edad y en la determinación de lo adecuada que es la reserva cardíaca en cada
paciente.
Equivalente metabólico
Protocolos y equipos
Se han utilizado numerosos equipos para producir ejercicio dinámico en las pruebas de
esfuerzo. Sin embargo, hoy en día los equipos más usados para hacer ejercicio dinámico
son la bicicleta ergométrica y la banda sinfín.
Indicaciones
Para definir las indicaciones utilizamos el formato diseñado por el grupo de expertos
(Task Force on Practice Guidelines), que fue aceptado por las asociaciones científicas
mencionadas y otras como el Colegio Ameri-cano de Medicina Deportiva y la Sociedad
Americana de Ecocardiografía y la Sociedad Americana de Cardiología Nuclear. Estas guías
clasifican las recomendaciones como clase I, II o III, que precisan condiciones en las cuales
existe o no evidencia de la utilidad, eficacia y efectividad del procedimiento y en algunos
casos cuándo puede ser riesgoso.
Las clases I, II y III se definen así:
Clase I
Condición para la cual hay evidencia o acuerdo general de que el procedimiento es útil
y efectivo.
Clase II
Clase III
• Individuo adulto con una probabilidad in-termedia de sufrirla según sexo, edad y sín-
tomas (incluidos aquellos con BRDHH o de-presión del segmento STen reposo <1mm)
Para la determinación del riesgo y del pronóstico en pacientes con síntomas o historia
previa de EAC.
• Evaluación del paciente con síntomas sugestivos de isquemia recurren-te después del
procedimiento.
Enfermedad valvular
Determinación del riesgo y del pronóstico en pacientes con síntomas o historia previa
de EAC
Enfermedad valvular
• Pacientes con alta probabilidad antes de la prueba, por edad, síntomas y sexo.
• Pacientes que toman digoxina y que presentan infradesnivel del segmento ST menor
de 1 mm (0,1 mv).
Después de infarto
— Síndrome de preexcitación.
• Evaluación de personas con varios factores de riesgo como guía para terapia de
reducción de riesgo.
— Quienes tienen riesgo de EAC debida a otras enfermedades (ej. insuficiencia renal
crónica, enfermedad vascular periférica).
• Estudio de pacientes jóvenes con bloqueo AV de primer grado, segundo grado tipo I,
bloqueo de rama derecha o de rama izquierda o latidos ectópicos aislados que planeen
competencia deportiva.
Determinación del riesgo y del pronóstico en pacientes con síntomas o historia previa
de EAC
Después de infarto
Contraindicaciones
• Anormalidades electrolíticas.
• Hipertensión arterial severa (TAS > 200 mmhg y/o tad > 100 mmhg).
• Taquiarritmias o bradiarritmias.
Teorema de Bayes
La probabilidad se define como alta si es mayor del 90%; intermedia, entre el 10% y el
90%; baja si es menor del 10% y muy baja si está por debajo del 5%.
Mediciones electrocardiográficas
Su presencia en una o dos derivaciones con infradesnivel recíproco puede ser indicativo
de enfermedad de múltiples vasos.
Depresión del segmento ST
Observaciones no electrocardiográficas
Presión arterial
Si la presión sistólica no se eleva por encima de 120 mmHg o aumenta 20 mmHg con
respecto a la de reposo o si se reduce por debajo de esta, se considera que es una
respuesta anormal y refleja reducción importante del gasto cardíaco por disfunción de
bomba asociada a enfermedad extensa o a reducción importante de la resistencia vascular
periférica. La hipotensión inducida por el ejercicio se asocia con una prevalencia del 21%
para enfermedad de tres vasos o del tronco de la arteria coronaria izquierda. La obtención
de presiones sistólicas de 140 a 200 mmHg tiene relación inversa con el número de vasos
afectados y se correlaciona con menos fenómenos cardíacos subsecuentes. Los aumentos
por encima de 250 mmHg de la presión sistólica o de 115 mmHg de la diastólica son
criterios para suspender la prueba. La presión diastólica, por lo general, permanece sin
cambios o puede disminuir hasta 10 mmHg en respuesta a la actividad dinámica. Un
aumento anormal de la presión diastólica mayor de 15 mmHg se ha descrito como
indicador de arteriopatía coronaria.
Otros estados mórbidos o funcionales que están relacionados con la incapacidad para
aumentar o reducir la presión sistólica durante el esfuerzo progresivo son: la
miocardiopatía, las arritmias cardíacas, las reacciones vasovagales, la obstrucción del
tracto de salida del ventrículo izquierdo, la ingestión de antihipertensivos, la hipovolemia
y el acondicionamiento físico por ejercicio vigoroso prolongado.
Los individuos con entrenamiento físico tienen frecuencias cardíacas más bajas que las
personas no entrenadas, pero las frecuencias cardíacas máximas son similares. El reposo
prolongado en cama alterará la respuesta de lafrecuencia cardíaca, con un incremento
rápido en etapas tempranas y con recuperación lenta al finalizar la prueba.
Absoluta
Relativa
Individuos asintomáticos
Se define como fuertemente positiva la que cursa con un infradesnivel del segmento ST
de 2 mm (0,2 mv) o se presenta antes de los seis primeros minutos de ejercicio. La
aparición de dos o más respuestas anormales al esfuerzo, como precordialgia durante la
prueba, duración del ejercicio menor de seis minutos o dos etapas equivalentes al
protocolo de Bruce, fracaso para alcanzar el 90% de la frecuencia cardíaca máxima para la
edad o depresión del segmento ST horizontal o descendente mayor o igual a 1 mm
durante la recuperación.
Los parámetros anteriormente descritos han sido relacionados con mal pronóstico y
presencia de enfermedad coronaria multivaso.
Pacientes sintomáticos
En pacientes con cardiopatía isquémica crónica siempre debe efectuarse una prueba de
esfuerzo para estratificar sujetos de riesgo bajo o alto y definir una conducta que
modifique su pronóstico e identifique aquellos con indicación de coronariografía y
posterior revascularización. Los pacientes con muy buena tolerancia al esfuerzo (p. ej.
mayor de 10 mets) tienen un pronóstico excelente a pesar de la extensión anatómica de la
coronariopatía.
Son pacientes con riesgo elevado aquellos que al ser sometidos a cargas de trabajo
menores de la etapa I del protocolo de Bruce hacen depresión del segmento ST mayor de
1 mm (0,1 mv); ellos presentan una mortalidad mayor o igual al 5% por año. Los de riesgo
bajo son los que logran llegar a la etapa III del protocolo con electrocardiograma de
esfuerzo normal y su mortalidad es menor al 1% por año en los siguientes cuatro años . La
consideración de diferentes variables derivadas de la prueba de esfuerzo para la
determinación de riesgo ha sido utilizada por Mark y colaboradores en la creación de un
instrumento de estimación, el puntaje de esfuerzo de Duke, el cual fue creado con base en
datos de 2.842 pacientes hospitalizados con enfermedad coronaria conocida o probable,
quienes fueron sometidos a prueba de esfuerzo previa a coronariografía. El cálculo se
efectúa mediante la fórmula: puntaje de esfuerzo = tiempo ejercicio en banda – 5 x
(descenso ST en mm) – 4 x índice de angina (0 si no hubo angina, 1 si hubo angina con
esfuerzo o 2 si la angina obligó a suspender el ejercicio). (Nota: la depresión del segmento
ST puede ser medida 60 – 80 ms después del punto J. Si la magnitud del descenso es <
1mm, el valor para ingresar en el puntaje de desviación del ST es 0). El tiempo de ejercicio
está basado en el protocolo estándar de Bruce. A partir de esta fórmula y para facilitar su
uso, el puntaje fue convertido en nomograma, que utiliza el tiempo en el protocolo de
Bruce y su valor correspondiente en mets, lo cual facilita el cálculo con otros protocolos. El
puntaje se aplica tanto a hombres como a mujeres, aunque, para cualquier puntaje
obtenido, estas últimas tienen un riesgo global menor que los hombres. También ha sido
validado para sujetos con trastornos inespecíficos en reposo del ST-T.
Angina inestable
La aparición de infarto del miocardio implica dos hechos significativos, uno a corto y
otro a mediano plazo. El problema precoz más importante, dejando al margen las
arritmias ventriculares malignas y las complicacio-nes mecánicas, es el tamaño del infarto
y su repercusión sobre la función ventricular. La disfunción sistólica ventricular izquierda
es el condicionante más poderoso del pronóstico, junto con las arritmias ventriculares.
En los últimos años se ha difundido la práctica de hacer pruebas limitadas por síntomas
antes del alta. Pueden llevarse hasta condiciones máximas, con lo que se obtiene mayor
frecuencia de cambios isquémicos del segmento ST y angina. Son más seguras en los
infartos que afectan la pared posteroinferior, pero todavía se requiere de más
información con estudios de seguridad y valor pronóstico, que de todas maneras ya tienen
bastante soporte.
Pacientes con fracción de eyección del 35% y capacidad de esfuerzo menor de 4 mets
tienen un riesgo de morir 3,5 veces mayor que los pacientes con capacidad de esfuerzo de
7 mets o más
.
Los pacientes con necrosis miocárdica sin onda Q presentan el doble de riesgo de
reinfarto a tres años que los que tienen un infarto con onda Q y la presencia de angina al
mes del infarto cuando el paciente regresa a sus actividades normales también eleva el
riesgo de ese evento. De la misma forma, del 20% al 30% hacen depresión del segmento
ST con el esfuerzo y tienen un mayor riesgo de sufrir trastornos cardíacos, especialmente
los pacientes con infarto complicado.
La prueba de esfuerzo después de 6 semanas del alta tiene muy bajo valor pronóstico,
pero es muy útil para calcular la reserva cardiovascular para un ejercicio máximo y para la
prescripción de ejercicio, bien sea para condicio-nes ordinarias de vida o en programas de
rehabilitación cardíaca.
Los pacientes que reciben trombolíticos tienen un mejor pronóstico. En el estudio Timi
II, los pacientes que terminaron una prueba de esfuerzo de bajo nivel antes del alta
hospitalaria tuvieron una mortalidad a un año del 1% sin importar la aparición de
depresión del segmento ST55. Las variables pronósticas que aumentan la mortalidad a un
año en pacientes que reciben tratamiento con trombolíticos son: incapacidad para
completar el protocolo esfuerzo y para elevar la presión arterial sistólica a 120 mmHg o
más.
Indicaciones
Métodos
Análisis de imágenes
El análisis de la motilidad de las paredes del ventrículo izquierdo se hace usando los 16
segmentos recomendados por la American Society of Echocardiography (figura 1). La
motilidad de cada segmento se compara en las distintas proyecciones obtenidas,
clasifcándola mediante un puntaje que permite cuantifcar la contractilidad regional o
segmentaria.
El índice del puntaje puede derivarse de la suma del puntaje de cada segmento
individual (índice de contractilidad regional).
El índice normal para un segmento es 1. A medida que aumenta el puntaje para ese
segmento, peor es la función del segmento. El uso de puntajes estandariza el método,
especialmente para publicar los resultados y facilitar la comparación de los estudios
secuenciales. Un estudio normal es aquél en el cual la motilidad del ventrículo izquierdo
aumenta y no hay defectos segmentarios. La isquemia está identifcada como un segmento
o pared del ventrículo izquierdo que en reposo es normal y en ejercicio máximo o durante
estrés farmacológico, se vuelve hipocinético, o de menor motilidad, normalizándose en la
fase de recuperación; o aquella pared que teniendo una alteración de su motilidad en el
reposo, empeora durante máximo ejercicio o estrés farmacológico11,16,17.
Técnicas de estrés
La ecocardiografía de estrés se puede realizar con ejercicio (bicicleta o banda sin fn),
con fármacos (inotrópicos o vasodilatadores) o algunos factores misceláneos (frío, hand
grip isométrico, estrés mental y control con marcapasos). Usualmente, el examen se
realiza mediante ecocardiograma transtorácico pero, en algunas situaciones, tales como
una pobre ventana acústica desde el tórax, se puede realizar el examen por
ecocardiografía transesofágica.
En la mayoría de los laboratorios el ejercicio se realiza con banda sin fn, y en una
minoría con
La mayor ventaja de la bicicleta sobre la banda sin fn es que permite obtener imágenes
durante el ejercicio. Los pacientes en quienes el examen no es concluyente, por ejemplo:
electrocardiograma (ECG) con mucho artefacto técnico, por ejercicio extremadamente
largo sin alcanzar la frecuencia cardiaca máxima, fatiga por falta de entrenamiento, etc.,
pueden ser buenos candidatos para realizarles un ecocardiograma de estrés
farmacológico. Hasta el momento, no existen evidencias de que una técnica sea superior a
la otra.
Los estudios con estrés producido por agentes farmacológicos en combinación con la
obtención simultánea de imágenes ecocardiográfcas, han surgido como una modalidad de
estrés en aquellos pacientes que requieren una evaluación para enfermedad coronaria y
que no pueden hacer ejercicio. Además, si se quiere detectar isquemia utilizando el
ejercicio con obtención concomitante de imágenes ecocardiográfcas, es esencial que los
pacientes alcancen niveles de esfuerzo adecuado (>85% de la frecuencia cardiaca máxima
esperada para la edad). La tolerancia al ejercicio, sin embargo, puede estar limitada por
varias condiciones como enfermedad vascular periférica, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica o anormalidades músculo-esqueléticas.
Fármacos utilizados
En cuanto a los agentes que se utilizan, se han estudiado dos tipos: fármacos simpático-
miméticos, como la dobutamina, y agentes vasodilatadores, como el dipiridamol, la
adenosina y el trifosfato de adenosina. Los primeros producen vasodilatación coronaria
secundaria como resultado de un aumento de la demanda miocárdica de oxígeno, y los
segundos producen vasodilatación primaria. Se cree que la inducción de la isquemia con
agentes vasodilatadores se debe principalmente a robo coronario.
Con cualquiera de los fármacos usados debe realizarse un ECG de base, monitoreo
continuo con tres derivaciones durante todo el examen y un ECG completo de 12
derivaciones cada minuto. Además, debe tomarse la presión arterial antes de empezar y
cada tres minutos durante el examen. Todos los estudios se inician después de un
ecocardiograma en reposo, a partir del cual se toman las imágenes que se comparan con
las de los diferentes estadios del estrés.
Las razones para suspender el procedimiento son: nueva alteración extensa o seria en
la motilidad, infradesnivel del segmento ST horizontal o hacia abajo mayor de 2 mV a un
intervalo de 80 ms después de punto J comparado con la línea de base, elevación del
segmento ST mayor de 1 mV en pacientes sin infarto previo, intensa angina de pecho,
reducción sintomática de la presión arterial sistólica mayor de 40 mm Hg con respecto a la
de base, hipertensión importante o taquiarritmias signifcativas.
Cuando las imágenes ecocardiográfcas sean de mala calidad, se puede utilizar un medio
de contraste para mejorar la defnición de los bordes endocárdicos.
Propiedades de la dobutamina
Las razones para suspender el procedimiento son: nueva alteración extensa o seria en
la motilidad de las paredes del ventrículo izquierdo, infra-desnivel del segmento ST
horizontal o hacia abajo mayor de 2 mV a un intervalo de 80 ms después del punto J
comparado con la línea de base, elevación del segmento ST mayor de 1 mV en pacientes
sin infarto previo, intensa angina de pecho, reducción sintomática de la presión arterial
sistólica mayor de 40 mm Hg con respecto a la de base, hipertensión (presión mayor de
230/120 mm Hg), o taquiarritmias signifcativas.
Aplicaciones de la ecocardiografía con dobutamina
• En la detección de isquemia
Después del infarto de miocardio, se demostró que los pacientes con isquemia inducida
por dobutamina y que no son revascularizados, tienen mayor incidencia de muerte en un
seguimiento a dos años, comparados con aquellos pacientes que son revascularizados.
Los investigadores han descubierto que las regiones cardiacas que no se contraen, no
necesariamente son el equivalente a una cicatriz miocárdica y, por lo tanto, de daño
irreversible, sino que hay áreas potencialmente viables con contractilidad disminuida por
hibernación y que pueden mejorar después de la revascularización. Se pueden utilizar
varios métodos para buscar la viabilidad.
En términos generales, estos métodos dependen de la demostración de perfusión
miocárdica, metabolismo miocárdico o de la respuesta inotrópica a un estímulo.
Interpretación
Protocolo
Se administra por una vena antecubital con un goteo por bomba de infusión
comenzando a 80 mg/ kg por minuto con aumentos de 30 mg/kg por minuto cada minuto
hasta una dosis máxima de 170 mg/kg por minuto. Entre los efectos colaterales más
frecuentes se encuentran: el rubor se observa en alrededor del 48% de los pacientes,
dolor de pecho en 28%, disnea en 17%, cefalea en 15%, náuseas en 9% y palpitaciones en
4%. En total, 87% presentó uno o más efectos colaterales. De los protocolos deben
excluirse los pacientes con historia de enfermedad broncoconstrictora, hipertensión
arterial sistólica mayor de 200 mm Hg y diastólica mayor de 110 mm Hg, presión arterial
sistólica menor de 90 mm Hg e insufciencia cardíaca congestiva con califcación de la New
York Heart Association de III 0 IV y bloqueos aurículo-ventriculares de segundo o tercer
grado. Lo ideal es suspender los medicamentos que contienen xantinas y las bebidas que
contienen cafeína, por 12 horas antes del examen.
El dipiridamol fue introducido por Gould en combinación con imágenes con talio-201
para la detección de enfermedad coronaria. La base para la prueba es que el dipiridamol
induce heterogeneidad en el fujo de reserva coronario entre las arterias coronarias
normales y las que presentan estenosis, lo cual es detectado por el talio. Mientras las
arterias coronarias normales se dilatan al máximo, aquéllas con estenosis coronarias
epicárdicas tienen reserva reducida y, por esta razón, ocurre la mala distribución del fujo.
La administración de vasodilatadores coronarios, como el dipiridamol, puede causar
isquemia que se manifesta como una anormalidad metabólica, anormalidades de
motilidad de pared, dolor torácico o infradesnivel del segmento ST.
Protocolo
Registro del riesgo preoperatorio. Debido a las características clínicas, en este grupo de
pacientes se prefere el estrés farmacológico. El factor predictor más potente de eventos
cardíacos con la prueba de la dobutamina es un bajo umbral de isquemia, definido como
la isquemia inducida con una frecuencia cardiaca inferior al 70% de la máxima establecida
para la edad del paciente.
IMPORTANCIA DEL ECOCARDIOGRAMA DE ESTRÉS EN EL REGISTRO DE LA VIABILIDAD
MIOCÁRDICA
1) curva bifásica, es decir, aumento a bajas dosis seguido de deterioro a altas dosis;
1. Material:
Informes de resultado de eco cardiografía de estrés con ejercicio, de los meses de octubre
a diciembre.
2. Método:
3. Población:
Pacientes del centro cardiológico del sur-occidente, con enfermedad coronaria conocida o
sospechada en quienes se realizo prueba de esfuerzo convencional combinada con eco
cardiografía de estrés con ejercicio.
4. Metodología:
Se consideró criterio de anormalidad del eco estrés con ejercicio el desarrollo de nuevos
trastornos de la motilidad parietal o un empeoramiento de las anormalidades de base en
el posesfuerzo inmediato respecto del basal. A los fines estadísticos, estas pruebas se
analizaron como pruebas positivas para isquemia y las pruebas sin evidencias de isquemia
se consignaron como negativas. Se consideró de monto isquémico alto el IPMP mayor o
igual a 1,7, monto moderado el IPMP entre 1,7 y 1,25 y monto isquémico bajo el IPMP
mayor de 1 y menor de 1,25 partiendo de un índice demotilidad parietal normal.
Cuando se partió de un IPMP mayor de 1 se consideró de monto bajo la diferencia entre
el IPMP basal y el posesfuerzo de 0,25, monto moderado entre 0,25 y 0,70 y monto alto la
diferencia igual o mayor de 0,70.
CRITERIOS
Es el conjunto de
características biológicas
(anatómicas y fisiológicas)
SEXO
que distinguen a los seres - Masculino
humanos en dos grupos: - Femenino
femenino y masculino
Movimiento de Normal 1
Movilidad contracción y relajación Hipocinesia 2
Parietal de la pared Miocárdica Acinesia 3
durante el ciclo cardiaco Di cinesia 4
Índice Obtenido al sumar Bajo monto Isquemico
el puntaje de movilidad Moderado Monto Isquemico
Indice de
obtenido durante la Alto Monto Isquemico
Movilidad
ecocardiografia en cada
Parietal
uno de los 16 segmentos
y dividirlo entre 16
Probabilidad de presentar Nivel Riesgo Bajo
un evento cardiovascular Nivel de Riesgo Moderado
Riesgo coronario
en determinado periodo Nivel de Riesgo Alto
de tiempo.
Carga de Trabajo Cantidad de oxígeno que METs
(Equivalente se capta por kilogramo de
Metabolico) peso y por minuto.
VII. RESULTADOS
RIESGO CORONARIO
INTEMEDIO
BAJO
Se relacionaron los parámetros desviación del ST durante el ejercicio, angina durante el ejercicio
y el tiempo o METS alcanzados durante el ejercicio mediante el nomograma pronostico de DUKE,
encontrando que solo una reducida cantidad presento alguna alteración en uno de estos tres
parámetros lo que se reflejo en que únicamente el 26% de los pacientes evaluados presenta un
nivel de riesgo intermedio, frente a un 74% con riesgo coronario bajo, Indicando un pronóstico
favorable de sobrevida a 5 años y baja mortalidad anual promedio en la población evaluada, no se
encontraron pacientes con riesgo coronario alto.
Todos los grupos presentan un pronóstico de sobrevida a 5 años estimada por puntaje de Duke
entre el 90-99%, el cual es favorable.
Ecocardiografia de Estrés
La mayor porción de estudios proyectaron resultados negativos para isquemia miocárdica 78%,
frente a un 22% (5 estudios) con resultados ecocardiográficos positivo para isquémica miocárdica,
la pequeña porción de resultados positivos para isquemia miocárdica podría ser reflejo de la
población estudiada, ya que todos los pacientes eran de tipo ambulatorio, capaces de correr en
banda sin fin siguiendo el protocolo de Bruce.
Resultados Positivos para Isquemia Miocardica
Mujeres
Hombres
No se pudo establecer una incidencia mayor de estudios positivos para isquemia en ninguno de
los dos sexos, debido al número reducido de casos positivos.
100%
90%
80%
70%
60% Positivo para Isquemia
Miocardica
50%
Negativo para Isquemia
40% Miocardica
30%
20%
10%
0%
Riesgo Coronario Bajo Riesgo Coronario Intermedio
Se encontró una relación directa entre un Riesgo intermedio estimado por puntaje de Duke y el
resultado positivo de la ecocardiografía de estrés en un 80%, mientras que solo un 6% de
pacientes con riesgo coronario catalogado como bajo tuvo un resultado positivo a isquemia
miocárdica durante el ecocardiograma de esfuerzo.
Carga de Trabajo Alcanzada METs
Promedio Hombres 11.4
Promedio Mujeres 10.1
Se obtuvo la carga de trabajo alcanzada por los distintos pacientes descrita en METS obteniendo
un promedio general de 10.8 METS, en hombres 11.4 METS y mujeres 10.1 METS, se ha
relacionado un incremento de 1 MET en un descenso de 10% de riesgo de evento coronario para
hombres y de un 14% para Mujeres por el departamento de enfermedades cardiovasculares y M.
Interna de la Clínica de Mayo. Por lo que se estima un buen pronóstico por los METs obtenidos
encontrándose únicamente 2 pacientes que alcanzaron una carga de trabajo igual a los 6 METS
(indicativo de mal pronóstico) en los cuales las pruebas fueron negativas para isquemia 2.
2 Valoración pronostica de eco cardiografía con ejercicio. Estudio comparativo entre hombres y mujeres. Departamento de
enfermedades cardiovasculares y MI. Clínica de Mayo Minessota. Estados Unidos.
La gran mayoría de hallazgos durante la ecocardiografía convencional fueron cardiopatías
valvulares fisiologicas, siendo insuficiencias valvulares I/IV sin ninguna repercusión clínica o
hemodinámica, se encontraron 7 casos de hipertensión pulmonar 6 consideradas leves y 1
moderadas.
Reposo Post-Esfuerzo
1 1.12
1 1.12
1 1.56
1.25 1.38
1 1.44
Se cataloga el índice de movilidad parietal obtenido durante el esfuerzo en los estudios positivos
para isquemia según la clasificación propuesta por Piersigilli y colaboradores, siendo un 40%
relacionados a un monto isquémico bajo y un 60% relacionados a un monto isquémico moderado.
El índice de movilidad parietal puede ser utilizado como indicador pronóstico, relacionándose el
monto isquémico con probabilidad de presentar un evento coronario. Siendo un monto isquémico
bajo el encontrado en menor proporción (38%) en pacientes que presentaron un evento coronario
durante un seguimiento medio de 19 meses realizado por Piersigilli y colaboradores 3 ; mientras un
monto isquémico moderado fue encontrado en el 62% de los pacientes que presentaron un
evento coronario.
Pared Inferior
Pared Lateral
Septum IV
Pared Anterior
Se presentan las regiones más afectadas por alteraciones de movilidad propias de lesión
isquémica, siendo la mayor la pared inferior del ventrículo Izquierdo seguida por el
septum interventricular, indicando un compromiso de la coronaria derecha. A
continuación se presentan la afección de la movilidad por segmentos.
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Se encontró que los segmentos más afectados por Isquemia fueron el segmento inferior basal y el
inferior medio del ventrículo isquierdo, encontrándose alteración de estos segmentos en todos los
ecocardiogramas positivos para isquemia miocardica ambos indicativos de afección de la
coronaria derecha.
Los principales síntomas referidos por los pacientes además de fatiga presentada en todos los
pacientes fueron angina en 2 pacientes considerándose clínicamente positivas para isquemia
miocárdica y cefalea referida en un paciente.
- Se estableció que los segmentos que con más frecuencia presentaron alteraciones
en la movilidad corresponden a la pared inferior del ventrículo Izquierdo y el
septum Interventricular. Indicando el compromiso de la arteria Coronaria Derecha.
- Durante el estrés con ejercicio, fueron pocos los síntomas diferentes a fatiga
presentados por los pacientes incluidos en el estudio solo 2 pacientes presentaron
angina de los cuales uno presento cefalea considerándose ambos clínicamente
positivos para isquemia. Durante las pruebas no se observaron complicaciones
demostrando la seguridad e inocuidad de la misma.
IX. RECOMENDACIONES