Código: FOR.GGE.GSSOMA.

006
FORMATO Versión del documento: 02

Fecha aprobación: 05.11.18

INSPECCIONES DE SSOMA Elaborado por: Jefe de Gestión de SSMA

PROYECTO: “SERVICIO DE GESTION VIAL POR NIVELES DE SERVICIO DEL CORREDOR VIAL: PUENTE CHUQUICARA - CABANA - PALLASCA - SANTIAGO DE CHUCO - SHOREY Y TAUCA - BAMBAS - DV. SIHUAS.”

N° DE REGISTRO:………………………………
Datos del empleador principal (CONSORCIO ALVAC JOHESA)
RUC Domicilio (Dirección, distrito, departamento, provincia) Tipo de actividad económica N° de Trabajadores en el centro laboral
Razón social o Denominación Social

Datos del Subcontratista inspeccionado (en caso aplique) / PYME

Razón social o Denominación Social RUC Domicilio (Dirección, distrito, departamento, provincia) Tipo de actividad económica N° de Trabajadores en el centro laboral

PROYECTO/INSTALACION:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

AREA INSPECCIONADA:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RESPONSABLE DEL AREA INSPECCIONADA: _______________________________________________________________________ CARGO:_______________________________________________ FIRMA:……………………………………………….

RESPONSABLE DE LA INSPECCION:_______________________________________________________________________________ CARGO:________________________________________________ FIRMA:………………………………………………..

FECHA DE INSPECCION:________________________________________________ TIPO DE INSPECCION: PLANEADA NO PLANEADA OTRO: DETALAR:……………………………………………

DESCRIPCION / OBJETIVO DE LA INSPECCION:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RESULTADO DE LA INSPECCION MEDIDAS CORRECTIVAS

ACCION CORRECTIVA DE LA CUMPLIMIENTO

ITEM ACTIVIDAD OBSERVACIONES EVIDENCIA FOTOGRAFICA EDICENCIA FOTOGRATICA RESPONSABLE PLAZO EN DÍAS
OBSERVACION SI NO

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:……………………………………………………………………………………………. Cargo: …………………………. Fecha:………/………/……. Firma:……………………………