HOMBRO............................................................................................................................................

2
LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR................................................................................................4
LUXACIÓN ESTERNOCLAVICULAR..................................................................................................6
LUXACIÓN GLENOHUMERAL.........................................................................................................6
FRACTURA DEL EXTREMO PROXIMAL DEL RADIO (CÚPULA RADIAL O CABEZA).............................9
FRACTURA DE LA EPIFISIS DISTAL DEL RADIO.................................................................................10
FRACTURAS DE CADERA..................................................................................................................12
FRACTURA DIÁFISIS DE FEMUR EN ADULTOS.................................................................................19
FRACTURAS DEL FÉMUR DISTAL......................................................................................................25
FRACTURA DE LA DIÁFISIS DE LA TIBIA...........................................................................................27
FRACTURAS DEL PILÓN TIBIAL.........................................................................................................33
ESGUINCE DE TOBILLO.....................................................................................................................38
 HOMBRO
Hombro doloroso es un cuadro clínico muy frecuente.

Etiología

- Causas traumáticas
- Sobre uso
- Infecciosas
- Degenerativas: una de las más frecuentes.

También pueden ser clasificadas según su origen anatómico en patología intrínseca o extrínseca.

El dolor cervical irradiado es la causa extrínseca más común de dolor de hombro.

C5, C6, C7, C8, T1 conforman el plexo braquial.

Examen físico

- Inspección: buscar signos de trauma como equimosis, edema o deformidades. Atrofia muscular o asimetrías
pueden ser secundarias a patologia crónica.
- Palpación: relacionar puntos dolorosos con estructuras antomicas: clavicula, articulación acromioclavicular,
espacio subacromial, corredera bicipital.
- ROM:
o Abducción 180°
 Supraespinoso al inicio
 Deltoides de 90 a 180°
o Aducción 50°
 Teres minor
 Pectoral mayor
 Dorsal ancho
o Flexión 180° (elevación anterior)
 Fibras anteriores del deltoides
o Extensión 50°
 Fibras posteriores del deltoides, dorsal ancho
o Rotación interna 70°
o Rotación externa 90°
Rayos x:

- AP verdadera de hombro: rotación interna de 20 – 30° para ver la glenohumeral.

- Axial de escápula: posición de la cabeza en relación a la glena.
Set de hombro: AP verdadera, lateral y axial.

El dolor en el hombro puede prevenir patologías de abdomen (compromiso hepatobiliar principalmente) y dolor referido
del tórax, corazón, diafragma, neumonía, cálculos biliares, pancreatitis, infarto, pericarditis. Dolores neuropáticos
cervicales (radiculalgias o radiculopatías cervicales – C6, C7, C8).

Diferencia

- Radiculalgia: son síntomas (dolor, molestia)

- Radiculopatía: son signos, ya hay compresión nerviosa (debilidad, atrofia, compromiso motor, sensitivo,
disminución de reflejos osteotendinosos)
Cuando hay radiculalgia sin radiculopatía es una inflamación sincompresión. Puede haber una radiculalgia sin
radiculopatía que puede manejar el médico general, pero una radiculopatía debe ser remitida  compresión de raíz
nerviosa cervical por hernia daña el nervio y debe operarse en máximo 2 a 3 meses.

¿Cómo puedo saber si el dolor es o no en el hombro?

Con el examen físico, se evalúan los movimientos activos y pasivos y si están conservados es probablemente un dolor
referido de cuello.
Es hombro es una articulación tipo enartrosis (tiene todos los arcos de movimiento), al igual que la cadera, sin embargo,
la estabilidad del hombro es mejor: la estabilidad de la cadera es ósea, la del hombro es de tejidos blandos (de los
elementos estabilizadores)  la patología de hombros es principalmente de tejidos blandos (manguito rotador, bursas,
ligamento coracoclavicular) mientras que de la cadera es más ósea.

El hombro está conformado por las articulaciones:

- Glenohumeral
- Acromioclavicular
Estabilizadores del hombro: músculos del manguito rotador, el labrum y los ligamentos.

Casi todas las patologías de hombro dependen de la inestabilidad, que genera inflamación y limitan su movilidad-

Músculos principales: deltoides, subescapular, supraespinoso, infraespinoso, teres minor.

LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR
El examen se presenta parecido al de fractura de clavícula pero la deformidad y dolor se localiza a nivel de la articulación
acromioclavicular.

El mecanismo puede ser:

- Traumatismo directo en la cara superior o lateral del hombro (acromion) con brazo aducido (similar a la fractura
de clavícula). La energía del impacto se correlaciona directamente con el grado de la lesión.
- Traumatismo indirecto: es menos frecuente. Para que ocurra se necesita una caída sobre el brazo extendido o el
codo
Clasificación de Cadenat y Rockwood

- Tipo I: rotura parcial de AC, sin compromiso de CC

- Tipo II: rotura completa de los ligamentos AC, con rotura parcial de los ligamentos CC con subluxación de la
articulación AC. Puede haber un leve aumento de la distancia coracoclavicular, pero siempre <25%.
- Tipo III: rotura completa de ligamentos AC y CC con luxación de la articulación AC. Hay deformidad evidente
(signo de la tecla). Hay sensibilidad importante en la zona de los ligamentos CC. La radiografía muestra
elevación de la clavícula distal y un aumento del 25-100% de la distancia CC (comparación contralateral).
- Tipo IV: hay una luxación hacia posterior de la clavícula, pudiendo verse una distancia CC normal.
- Tipo V: luxación superior del extremo distal de la clavícula. Con rotura completa de los ligamentos AC y CC, junto
con la ruptura de la fascia deltotrapezoidal. Hay una distancia CC de 100-300% de la medida contralateral.
- Tipo VI: forma rara de luxación AC, en la que la clavícula se luxa hacia inferior, quedando en posición sub
coracoidea. Hay rotura completa de ligamentos AC, CC y del soporte muscular.
Rx: proyección de zanca (AP con inclinación cefálica de 15°), lateral, axilar.
- AP verdadera de hombro
- Lateral de escápula
- Axilar
- Test de Zanca
o Angulación cefálica 10º

Tratamiento

- I y II: hielo local por 48 horas y cabestrillo por 15 días.

- III: Qx, NO se intenta reducción cerrada
- IV - V- VI: reducción y fijación Qx

LUXACIÓN ESTERNOCLAVICULAR
Son el 1% de los traumas de hombro. Pueden comprometer la vida del paciente por la proximidad a estructuras vitales.

Mecanismo: alta energía. Golpe directo puede trasladar la clavícula hacia posterior y alojarla retroesternal en el
mediastino. Un trauma lateral de hombro, mientras está en extensión, puede movilizar la clavícula hacia anterior (esta
es más frecuente).

Clínica: dolor y edema en región EC, se puede palpar desplazamiento de la clavícula anteriormente. En la luxación
posterior puede haber tos, disnea, disfagia, congestión venosa, insuficiencia arterial, compresión del plexo braquial o
alteración en la conducción miocárdica.

El dolor se puede referir a cuello o extremidad superior.

Rx se sugiere oblicua con el paciente en supino y el rayo ingresa 40° hacia cefálico (proyección de Serendipity o casual).
Se puede pedir TAC.
Tratamiento: remitir con urgencia, poner cabestrillo.

- El ortopedista a la anterior le hace reducción cerrada bajo sedación.

- En posteriores el ortopedista intenta métodos cerrados o ya Cx.

LUXACIÓN GLENOHUMERAL
Luxación más frecuente, 95% anteriores (cabeza humeral ubicada por delante de la glenoides).

Es la articulación que tiene mayor riesgo de luxarse porque es la articulación con mayor arco de movimiento en el
cuerpo.

Mecanismo: el mecanismo más frecuente es indirecto y consiste en una caída con el hombro abducido y el brazo en
extensión y rotación externa, esto da luxación anterior.

La luxación posterior se da con caídas que transmiten una carga axial sobre la extremidad superior mientras le hombro
está flexionado, aducido y en rotación interna.

Examen físico:

- Signo de la charretera (aplanamiento de la redondez del hombro y prominencia del

acromion), cuando es anterior.
- El brazo se encuentra levemente abducido y rotado internamente, y el paciente lo
sostiene.
- Se puede palpar la cabeza humeral y la región subacromial se encuentra vacía.
- Presenta limitación de los movimientos de rotación activos y pasivos.

- En la posterior puede no haber una deformidad evidente pero se palpa la cabeza humeral posterior, la
coracoides es prominente y hay imposibilidad para aducción y rotación externa.

Es necesario realizar una evaluación neurovascular, prestando especial atención a la presencia de pulsos distales y la
función del nervio axilar  Se presenta con pérdida de la sensibilidad en la región deltoídea y pérdida de la función del
músculo deltoides.

Lesiones asociadas:

- Hill-Sachs: fractura por impactación de la cabeza humeral en su borde postero lateral.

- Bankart: desinserción del labrum antero inferior; fractura de la tuberosidad mayor, hasta en el 25% de los casos;
rotura de mango rotador.

Rayos x: AP y axilar (y lateral de escápula).

- En luxación posterior se ve el signo del bombillo o muslo de pollo por la forma de la cabeza humeral sin existir
superposición de la glenoides en la AP (signo de la glenoides vacía).

Tratamiento: reducción (con la técnica de preferencia)  Kocher: se inicia con una tracción mantenida y controlada
equivalente a 5 kg aprox. de fuerza. Paciente en supino, codo a 90° flexión,
se realiza aducción, rotación externa y flexión progresiva del hombro hasta
obtener reducción.

Técnica de rotación externa: paciente en supino, extremidad al lado del

cuerpo con codo en extensión, rotación externa suave y progresiva de la
extremidad hasta la reducción.

En luxación posterior: paciente en supino, flexión del hombro a 90°,

aducción y rotación interna, luego se presiona suavemente la cabeza
humeral desde la región posterior hacia anterior y finalmente se realiza
rotación externa para completar y confirmar la reducción.

Luego se hace Rx control (AP y lat). Cabestrillo 1 a 3 semanas y evaluación

prioritaria de ortopedia para que evalúe lesiones asociadas (inestabilidad
glenohumeral, lesiones de manguito rotador).
 FRACTURA DEL EXTREMO PROXIMAL DEL RADIO (CÚPULA
RADIAL O CABEZA)
Mecanismo: caída con apoyo sobre la extremidad en hiperextensión (caída con brazo extendido).

Suele haber otra fractura asociada, se deben buscar en muñeca (descartar Essex Lopresti: lesión membrana interósea y
radio cubital distal).

Clínica:

- Dolor generalizado del codo o localizado en la cúpula del radio (cara lateral del codo) que aumenta con prono
supinación.
- Impotencia funcional del codo y mano con debilidad para la prensión (puño débil).
- Aumento de volumen y equimosis,

Evaluar:

- Bloqueo articular a la pronosupinación del antebrazo.

- Compromiso neurológico: evaluar la función del nervio radial (rama interósea posterior a nivel de la muñeca) y
ulnar,
- Evaluar pulso radial y ulnar.

Rayos x: AP, lateral, oblicua

Clasificación: Mason

- Tipo I: lesión marginal o fisura NO DESPLAZADA

- Tipo II: desplazada > 2 mm
- Tipo III: conminución que compromete toda la cabeza.
- Tipo IV (Johnston): asociada a luxación

Tratamiento:

- Ortopedico: no desplazadas  cabestrillo 7- 14 días

- Quirúrgico  desplazadas > 2mm, conminutas, bloqueo articular (prono supinación), angulación > 30°
 FRACTURA DE LA EPIFISIS DISTAL DEL RADIO
Es uno de los huesos largos que más frecuentemente se fractura el ser humano, principalmente > 60 – 70 años (caídas
de propia altura; pero en jóvenes accidentes de tránsito, etc.).

50 – 74% asociadas a lesiones ligamentarias asociadas en la muñeca.

Colles Smith

Desplazamiento dorsal (del segmento distal del Desplazamiento ventral

radio).
Metafisis del radio comprometida
Metafisis del radio comprometido

Caída en extensión Caída en flexión

Más frecuente Menor frecuente

Deformidad: dorso de tenedor Deformidad: pala de jardinero

Barton: fxs volares o dorsales, son intraarticulares

Mecanismo: caída con apoyo de muñeca en extensión, presentan deformidad en forma de “dorso de tenedor”.

Clínica

- Dolor intenso en la muñeca, edema y equimosis (además de deformidad).

- Impotencia funcional
- Nervio afectado: mediano (33% de los casos en el tipo Colles)

Rayos x

- Lateral: desplazamiento dorsal de la epífisis radial  clínicamente “en

dorso de tenedor”, Colles.
- AP: desviación radial de la epífisis, carpo y mano  clínicamente
“desviación en bayoneta”
- Impactación de la epífisis radial sobre la metáfisis: línea radiopaca de
mayor densidad a nivel de la fractura  clínicamente: prominencia
anormal del extremo distal de la ulna por acortamiento de la longitud del
radio.

Deberían, idealmente, repetirse las Rx después de la reducción.

Clasificación: Cooney

- I: no articular, no desplazada
- II: no articular, desplazada
 - III: articular, no desplazada
- IV: articular, desplazada

Las tipo II y IV se pueden considerar reducibles o no e inestables o no.

Tratamiento

- Ortopédico: analgesia, reducción: tracción – hiperflexión – ulnarización (si el pte está muy torcido, lo ideal es
que lo alinee, porque la reducción es mas difícil), inmovilización (braquio- palmar, pinza de azucar de
antebrazo: mejor esta ultima)
- Como se remite: dándole una orden ambulatoria prioritaria por ortopedia o la red de apoyo
- Siempre tomar un control de imagen
- Qx: inestabilidad, irreductibilidad o perdida de reducción en los controles radiológicos. Escalón > 2mm
postreducción por riesgo de artrosis

Fractura inestable:

- Inclinación hacia dorsal en plano sagital > 5°

- Acortamiento > 2 mm
- Conminución de mtáfisis > 50%
- Edad > 60 años
- Lesión en el cúbito

Lesiones asociadas que sugieren Cx:

- Ligamento interóseo escafolunado dorsal (Rx: separación o diátasis entre el semilunar y el escafoides > 5 mm en
AP).
- Fractura en carpo (escafoides) o de otra área del MS.

Manejo ortopédico: reducción cerrada, seguida de nuevas imágenes, si está estable se inmoviliza: férula de yeso por 7 a
10 días para mejorar edema, luego cambio a yeso circular. Control Rx cada 2 a 4 semanas, se inmoviliza por 6 a 8
semanas.

Aproximadamente la mitad de las fracturas se desplazan luego de la reducción inicial y hasta 3 meses después de retirar
el yeso.
 FRACTURAS DE CADERA
IMPORTANCIA
- USA 2010: 258.000 fracturas cada año, costo: 20 millones/ año
- Puesto 13 en patologías más costosas medicare 2011
- En 2030 se espera 289.000 casos/año nuevos, es una patología de crecimiento exponencial que se presenta cada
más y más.
- Relación 2:1 fracturas intertrocantéricas vs intracapsulares.
- Mortalidad independiente del tratamiento: 20 -35% en el primer año.
- Hace años la mortalidad era mayor, era del 50%, es decir que tiene una alta morbimortalidad.
- 90% de los pacientes son mayores de 60 años, usualmente con fragilidad ósea.
- 10% jóvenes: trauma de alta energía, como accidentes de tránsito o traumas de altísima energía en deportes.
- El problema grande no solo son las cifras altas de mortalidad, sino también la gran cantidad de pacientes pueden
quedar con discapacidad permanente, incluso no pueden volver a caminar.

Las fracturas de cadera se dividen en 2 grupos:

1. Intracapsulares: son todas las fracturas desde la línea Intertrocantérica hacia medial. Estas a su vez se dividen en
2 grandes grupos:
a. Fracturas de la cabeza femoral
b. Fracturas del cuello femoral
Importancia: la cápsula articular en la porción anterior del fémur se inserta en la línea intertrocantérica, pero en
la región posterior se inserta más medial, en la unión de los dos tercios con el tercio distal del cuello. Esto es
importante porque cuando hablamos de fracturas intracapsulares hablamos de fracturas subcapitales,
transcervicales y basicervicales (en la base del cuello. Si bien son intracapsulares se comportan como
extracapsulares por la inserción de la cápsula, el hematoma drena por detrás, a diferencia de las otras dos).

2. Extracapsulares: son todas las fracturas de la línea Intertrocantérica hacia lateral. Se divide en 2 grandes grupos:
a. Fracturas intertrocantéricas: desde la línea intertrocantérica hasta el trocánter menor.
b. Fracturas subtrocantéricas: desde el trocánter menor hasta 5 - 7 cm hacia distal (esta medida varía de
acuerdo con la estatura del paciente. La recomendación para determinar esta fractura es desde el trocánter
menor hasta el sitio donde se empieza a formar el itsmo femoral)

CLASIFICACIONES
Pipkin: fracturas de la cabeza femoral (no aprender)

I: fractura de la cabeza por debajo de la superficie de apoyo

II: fractura de la cabeza, pero que compromete la superficie de apoyo de la cabeza femoral
III: fractura de la cabeza por debajo de la superficie de apoyo, pero asociada a una fractura de cuello.
IIIB: fractura de la cabeza que compromete el apoyo y fractura del cuello.
IV: luxofractura de la cadera.

Esta clasificación sirve a la hora de definir manejos quirúrgicos, pero para los médicos generales no es muy importante.

Garden: fracturas del cuello (esta si es importante porque determina el tratamiento)

I: fractura que se impacta y el cuello se pone ligeramente en valgo

II: fractura en donde no hay desplazamiento.
III: fractura completa con desplazamiento hasta del 50%
IV: fractura con desplazamiento completo mayor del 50%
* Garden I vs II: las cargas vienen de arriba a abajo, si hay una impactación en valgo las fuerzas van a hacer una
compresión que facilita que la fractura pegue mas fácil. Garden II es mas inestable y las fuerzas que se generan de arriba
a abajo tienden a distraer el segmento de la cabeza femoral y hacer que no pegue la fractura, por eso es mas grave. Se
manejan igual.

La clasificación de Garden es importante pero se ha encontrado que en muchos casos no hay concordancia entre los
especialistas y por eso es mejor dividir en fracturas no desplazadas (I y II) y desplazadas (III y IV): esto es lo que va a
determinar el pronóstico si es o no desplazada.

ABORDAJE DEL PACIENTE:

Para realizar un abordaje correcto de estos pacientes, se deben seguir los siguientes 4 pasos:
 Primer paso: Sospechar
Se debe sospechar en personas con:
o Antecedente de trauma – caída
o Dolor en la región inguinal que se puede irradiar a rodilla ipsilateral
o Dolor con apoyo
o Acortamiento- rotación externa, en las fracturas extracapsulares.
o Lo anterior es lo típico que se ve, pero no necesariamente tiene que estar presente para que sea una
fractura de cadera.
o Incluso puede caminar: puede ser un garden I
o Condiciones asociadas: demencia, parkinson, fragilidad ósea, sarcopenia, restricción de la movilidad
o Osteoporosis o baja calidad ósea.
o Enfermedades crónicas
o Polimedicados
o Riesgo de caída
o Deterioro cognitivo progresivo

 Segundo paso: diagnosticar

o Rayos x: es lo único que se necesita en más del 90% de los casos. Rayos X AP de pelvis (con 15 grados de
rotación interna) y lateral de la cadera afectada (sensibilidad 95%). Siempre se deben seguir las
corticales para encontrar las fracturas.
o La radiografia con rotación interna de las extremidades puede ayudar a encontrar fracturas ocultas,
porque pone el cuello del fémur paralelo al chasis entonces éste no se va a ver oblicuo.

o 2-10% de las fracturas pueden ser ocultas. Tienen iguales cifras de morbimortalidad y se debe hacer una
resonancia de la cadera.
 Tercer paso: Tratar
o Control del dolor: más del 50% experimentan dolor severo, mayor de 7/10 en la escala visual análoga,
que ya es de manejo con opioides. Inicialmente lo importante es el manejo del dolor. Cuando el manejo
esté controlado ahí si se pasa a hacer RX
o Tracción: no mejora el dolor.
o Inmovilizar con cojines al lado y lado: prevenir rotación de la extremidad
o La cirugía es la mejor analgesia, además disminuye la morbimortalidad. Lo más importante es la cirugía
precoz.

Manejo inicial
o Estabilización antes de cirugía: porque el 20% de los pacientes no son aptos para cirugía al momento del
ingreso
o Solicitar paraclínicos estrictamente necesarios: hemograma, electrolitos, función renal, coagulación o
alguno puntual que requiera por sus comorbilidades; esto para no retrasar la cirugía, que el retraso sea
de máximo 24 horas.
o Prevenir y tratar deshidratación
o Identificar y prevenir úlceras por presión: las guías de manejo hablan de bloqueos en urgencias para
lograr movilizar estos pacientes de forma temprana y evitar estas.
o Tromboprofilaxis: HBPM, se hace de manera inmediata cuando ingresa  adecuada tromboprofilaxis
previene 40% eventos tromboembólicos.
Si la cirugía, por cualquier motivo, se va a demorar se debe iniciar inmediatamente. Si va a ser en las
próximas 12 horas no se pone hasta después de la cirugía (8 horas después del procedimiento)
 Enoxaparina 40 mg/dia
 Dalteparina 5.000 UI/dia
 Nadroparina 0.4cc/dia

Cirugía
o Siempre que la condición médica lo permita: para el profe solo hay una indicación de no operar: que
tenga un riesgo altísimo de morir y que el anestesiólogo no permita operar  manejo óptimo del dolor
y movilidad temprana.
o En el mundo entre 5-10% de las fracturas no se operan y muchos de ellos son por falta de oportunidad;
sin embargo, los únicos pacientes que no se deberían operar son quienes no tengan casi que ninguna
probabilidad de sobrevivir.
o Retraso de la cirugía > 48 horas: duplica la mortalidad.
o No retrasar la cirugía por comorbilidades no corregibles
o Cirugía temprana = menor mortalidad
 *Paciente anciano: > 60 años
* Un paciente anciano con una fractura desplazada si es una urgencia (porque las fracturas de cadera son una
urgencia) pero ese paciente no va a tener la misma urgencia que un paciente con una fractura no desplazada.
Las desplazadas van para prótesis, no se tiene que salvar la vitalidad de la cabeza femoral, en cambio, en las no
desplazadas si debe ser una cirugía muy temprana porque impacta la mortalidad y porque impacta el resultado
de la osteosintesis

Postoperatorio
o Control del dolor
o Tromboprofilaxis
o Vigilar úlceras por presión
o Vigilar anemia: hemoglobina en el postoperaorio. Si hay anemia, la recuperación es más demorada y
con más complicaciones.
o Vigilar y prevenir delirio: se puede presentar hasta en 25% de los casos
o Iniciar rehabilitación: al otro día de la operación el paciente debe pararse y caminar; para evitar las
consecuencias del reposo prolongado.

 Cuarto paso: Seguimiento

o 10-20% de los pacientes volverán a tener una fractura de cadera
o Diagnosticar y tratar osteoporosis: Bifosfonatos, vitamina D, calcio
o Prevenir caídas: pasamanos, bastón, piso antideslizante, llevar al oftalmólogo, no dar medicamentos
sedantes. Prevenir es el mejor de los tratamientos.
o Eliminar medicamentos innecesarios
o Cuando un paciente llega con una fractura de cadera, el diagnóstico está hecho: osteoporosis severa,
nunca esperar densitometría para empezar a tratarla.

Conclusiones
 La fractura de cadera es un problema de salud pública
  El médico general es esencial en el manejo adecuado de las fracturas de cadera
 Visión global del paciente
 Cirugía precoz = menos complicaciones
 La fractura de cadera evidencia en muchos casos una mala calidad ósea.
 Evitar futuras fracturas.

*Dato adicional: Fractura por bifosfonatos: ocurren cuando se consumen por más de 5 años. Son fracturas atípicas:
transversas, en el fémur proximal, usualmente no fracturan la región intertrocantérica o del cuello. Compromiso de la
diáfisis. Patrón similar a un trauma de altisima energia.
 FRACTURA DIÁFISIS DE FEMUR EN ADULTOS

INTRODUCCIÓN

- El fémur es el hueso más fuerte del cuerpo humano, con gran capacidad para soportar carga.
- Casi siempre se necesita un trauma de alta energía para fracturarlo.
- Produce gran morbimortalidad.

ETIOLOGÍA Y MECANISMO DEL TRAUMA

Generalmente se debe a trauma de alta energía: accidentes de tránsito, caídas de grandes alturas, heridas de arma de
fuego. En la población anciana con osteoporosis o Cx de cadera previa se asocia a traumas de baja energía.

Indicadores de trauma de alta energía

Caída
- Adultos: > 6 m de altura.
- Niños: > 3 m de altura o 2 – 3 veces la altura del niño.
Choque automovilístico de alto riesgo
- Undimiento de la ojalata incluyendo el techo: > 30 cm en el sitio del ocupante y > 45 cm
en cualquier otro sitio.
- Inyección: parcial o completa.
- Muerte de alguno de los pasajeros.
- Automóvil vs peatón o conductor de bicicleta con impacto > 32 km/h
- Choque de motocicleta > 32 km/h

EPIDEMIOLOGÍA

- Incidencia de 0,1 – 3%.

- Presentación anual de 37 por 100.000 habitantes  predominio en población masculina joven, otro pico de
incidencia en ancianos.
- Distribución bimodal: politrauma en jóvenes y > 60 años por la fragilidad ósea.
- Alto costo e impacto social por la incapacidad de 6 – 12 meses.

ANATOMÍA

- Tiene una curvatura anterior en el plano sagital.

- Posteriormente se engruesa por las inserciones musculares.
- La vasculatura de la cabeza viene de un anillo vascular anastomótico a lo largo de la base del cuello femoral. La
diáfisis está suplida por un sistema endóstico de alta presión (vasos nutricios) y un sistema perióstico de baja
presión (proveniente de las inserciones musculares). Es un hueso que puede sangrar mucho.
- Las inserciones musculares proveen gran circulación en el sitio de la fractura, ayudando a la consolidación.

CLASIFICACIÓN

Sistema OA-ATO
 Clasificación de Winquist: más práctica que la anterior. Describe el grado de
conminución y por ende el grado de contacto cortical, lo que predice
inestabilidad axial y rotacional, pero no determina el tiempo o el resultado
de la unión de la fractura.

- 0: no conminución.
- I: pequeño fragmento en mariposa < 25% de la circunferencia.
- II: fragmento en mariposa < 50% de la circunferencia.
- III: gran fragmento en mariposa > 50% de la circunferencia solo un
área pequeña de contacto de la cortical.
- IV: no contacto cortical, fractura segmentaria.
- V: pérdida segmentaria de hueso.

CUADRO CLÍNICO

En politraumatismo  enfoque ATLS. Un paciente con fractura de fémur está

en riesgo de perder la vida.

Se tiene en cuenta: mecanismo de trauma, daño de tejidos blandos,

posibilidad de fracturas abiertas asociadas, comorbilidades, antecedentes
alérgicos, tiempo de la última bebida o comida para una adecuada evaluación preoperatoria si el estado del paciente lo
permite.

Podemos encontrar: edema, acortamiento de la extremidad, deformidad rotación externa, dolor movilización pasiva.

EXAMEN FÍSICO

Marcado dolor, edema y gran deformidad en el muslo comprometido, con impotencia funcional de todo el miembro
inferior afectado.

Es importante inicialmente evaluar la rodilla, para saber si hay derrame articular asociado, deformidad o dolor, si tiene
estos síntomas  realizar estudios Rx a ese nivel.

Se debe evaluar la parte neurológica y vascular. Tener en cuenta los signos blandos y duros de lesión vascular, nos hace
pensar en ello una fractura a nivel del hiato de los aductores, trauma con herida penetrante, pulsos ausentes,
hematoma expansivo y palidez, la posibilidad de síndrome compartimental, que igualmente hace pensar
obligatoriamente en estudios complementarios.

En el examen neurológico evaluar sensibilidad de a cara anterior del muslo (nervio femoral) y la integridad del nervio
ciático, se evalúa la función del tibial posterior y peroneo común.
IMAGINOLOGÍA

- AP y lateral de fémur.
- AP pelvis
- Lateral cadera
- En caso de edema o dolor en la rodilla  AP y lateral de rodilla (en la clase decía que siempre se debe evaluar
la rodilla).

Es mandatorio evaluar la pelvis, la cadera y la rodilla en busca de lesiones asociadas a dicho nivel.

Se han descrito hasta 20% de fracturas de pelvis concomitantes a las fracturas diafisiarias de fémur, combinaciones con
fracturas de cuello femoral (3 – 5%), de las cuales 31% pasan desapercibidas.

La TAC se reserva para pacientes politraumatizados o ante la sospecha de lesión vascular que requiere angioTAC.

TRATAMIENTO INICIAL

- Tratamiento adecuado del politrauma: LEV, hemoderivados en caso de ser necesarios (recordar que el
compartimiento del muslo puede albergar el 10 – 20% de la volemia total)
En caso de fracturas abiertas  ATB IV, previo a lavado y desbridamiento.
- Inmovilización inicial con tabla o férula con fijación lumbopédica o férula de Thomas debe ser removida
tempranamente para prevenir úlceras por presión.
- Mientras se hace el tratamiento quirúrgico definitivo, en pacientes estables, se puede hacer tracción esquelética
inicial.
- Adecuada analgesia IV (AINE u opioide) dependiendo escala de dolor.

TIEMPO ÓPTIMO DE LA CIRUGÍA

La fijación definitiva se podría realizar en un paciente estable en las primeras 24h, en quienes no lo son se hace una
fijación externa temporal, principalmente en pacientes que necesitan control de hemorragia, desbridamiento de
fracturas abiertas con gran avulsión de tejidos blandos y reparo vascular. Esta estrategia de fijación externa temporal
evita la conversión de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) generado por el trauma inicial.

TRATAMIENTO DEFINITIVO

La mejor opción  tratamiento quirúrgico.

El tratamiento conservador solo se reserva para pacientes con un gran compromiso del estado general  tracción
esquelética tibial o supracondílea, se usa el 10% de peso corporal para la tracción por 8 semanas, se debe tener claro el
gran riesgo de alteración rotacional y de la longitud del fémur comprometido.

Método más común  enclavijamiento intramedular (acá explicó el mecanismo de los clavos pero eso realmente nos
sirve para Qlo y medio a nosotras). Ventajas de los clavos vs fijación externa:

- Apoyo temprano
- Baja incidencia de infección, mala unión y acortamiento

Otra alternativa de tratamiento  osteosíntesis con placa.

PAPEL DEL MÉDICO GENERAL

- Descartar lesiones asociadas y amenazantes (ATLS)

- Reanimación inicial
- Evaluación regional
- Manejo específico: fractura abierta vs cerrada
- Inmovilización
 - Salvo en fracturas supracondíleas en las que se podría optar por férula inguinopédica, nunca se inmoviliza con
férula de yeso, se hace sirenización.
- La tracción y eso NO lo hace el médico general.

COMPLICACIONES

1. Síndrome de embolia graso

En el 3% de los pacientes con fracturas aisladas de la diáfisis femoral y puede llegar al 15% en politraumatizados. Es fatal
en 15% de los casos.

Se caracteriza por: hipoxia, confusión y alteración del estado mental asociado a edema pulmonar, taquicardia, choque y
exantema petequial (triada clásica: insuficiencia respiratoria, compromiso neurológico y rash petequial).

Teorías que explican su origen:

- Mecánica: por la fractura hay una liberación masiva de gotas de grasa al sistema circulatorio y de este al pulmón
y cerebro.
- Metabólica: hay una respuesta inflamatoria inducida por el trauma inicial, lo cual induce cambios en los
quilomicrones, produciéndose una síntesis de novo y una acumulación de gotas de grasa lejos del sitio de la
fractura.

Tratamiento: soporte ventilatorio.

Prevención: estabilización temprana de la fractura (< 24h) con fijación externa o tratamiento definitivo.

2. Infección

Tasa de infección < 1%.

Todo trayecto fistuloso con secreción serohemática o francamente purulenta debe hacer sospechar en una osteomielitis
 mandatorio Rx de control y reactantes de fase aguda (hemograma, velocidad de sedimentación globular y PCR) para
posteriormente solicitar evaluación prioritaria por especialista. No iniciar ATB ante la necesidad de cultivo y Bx.

3. Síndrome compartimental

Es más común en la tibia. FR asociados:

- Politraumatizado
- Hipotensión sistémica
- Compresión externa del muslo
- Coagulopatía
- Lesión vascular

4. Lesión vascular:

Es importante evaluar esta posible complicación cuando la fractura es a nivel del hiato de los aductores, porque sirve de
fulcro para la tracción brusca de la arteria femoral.

En el contexto de rodilla flotante (fractura de tibia ipsilateral) se puede presentar lesión de la arteria poplítea.

5. Compromiso nervioso

Rara complicación  parálisis nervio pudendo, asociado a tiempo prolongado en mesa de tracción al momento de
realizar el enclavijamiento.

Lesión de ramas del ciático en el trauma inicial.

 6. Retardo de la consolidación: se presenta 3 – 6 meses luego de la fijación y no hay avance imaginológico
significativo de la consolidación.

7. No unión: incidencia < 1%  incapacidad de la consolidación 9 meses posterior al trauma.

8. Mala unión. No son aceptables deformidades > 15° ni rotaciones internas o externas > 10°.

9. Falla del material. Ruptura y doblamiento del material se asocian a la unión o retardo de consolidación, donde
el material soporta toda la carga. En jóvenes se ha asociado a nuevo trauma con material in situ.

10. Refractura. Infrecuentemente asociado a retiro precoz del material de osteosíntesis, más frecuente luego del
retiro de las placas.

Rehabilitación

Objetivos: restauración de los arcos de movimiento de cadera y rodilla ipsilateral; fortalecimiento de todos los grupos
musculares (principalmente cuádriceps) para respablecer la función del soporte de carga.
 FRACTURAS DEL FÉMUR DISTAL

¿De dónde a dónde va el fémur distal?

Lo que se hace es trazar una línea de cóndilo a cóndilo y luego una de la misma longitud desde el espacio articular hacia
arriba. Todo lo que quede inmerso en ese cuadrado es fractura distal de fémur (supracondílea), todo lo que quede hacia
arriba de ese cuadrado ya es diafisiario.

Fémur distal

 6% de todas las fracturas

 Presentación bimodal
 En los más jóvenes corresponde a traumas de alta energía
 50% intrarticulares abiertas
 1/3 politraumatizados
 1/5 son fracturas aisladas
 En pacientes mayores suele ser secundaria a osteoporosis
 Baja energía
 En pacientes mayores puede aparecer cerca de prótesis previa
 Más frecuente en pacientes jóvenes
 Carga axial con rodilla en varo o valgo (puede hundir el platillo tibial ipsilateral a la fractura condílea)
 Hay que ser especialmente cuidadosos con la arteria poplítea

Las fracturas de fémur distal se pueden dividir en:

 Supracondíleas
 Intercondíleas
 Cóndilo aislado (el cóndilo externo es el que más se lesiona y se asocia a ruptura de ligamentos y lesión
meniscal)
 Supracondílea Supra- Fragmentación Fractura de un
transversal intercondílea múltiple solo cóndilo

Clínica

 Edema
 Derrame articular
 Dolor e impotencia funcional
 Evaluar estado neurovascular

Manejo

 Rx: AP y lateral de rodilla en chasis largo (que se vea fémur distal y tibia proximal)
 Inmovilizar con férula inguinopédica doble, bivalva
 Usualmente requiere intervención quirúrgica
 La musculatura desplaza la fractura aun cuando no lo estaba
 Especial cuidado a estado neurovascular
 Especialmente ante deformidades groseras, si no tiene pulsos hay emergencia, se debe traccionar
suavemente para alinear y reconstituir el riego sanguíneo, si la arteria está acodada. Si la arteria está
rota, requiere estudio vascular emergente
 Antes y después de la inmovilización
 FRACTURA DE LA DIÁFISIS DE LA TIBIA

- Las fracturas diafisiarias de la pierna constituyen la fractura más frecuente de los huesos largos.
- Tiene una incidencia anual entre 8,1 y 37 casos por 100.000 habitantes por año; con un primer pico de
incidencia entre los 16 y los 34 años, población laboralmente activa y un segundo pico por encima de los 70
años.
- Se presentan con mayor frecuencia en hombres como resultado de traumas de alta energía asociados a
compromiso de los tejidos blandos con una proporción de fracturas abiertas del 23,5%.
- Las fracturas diafisiarias de tibia son secundarias a caídas, actividades deportivas y accidentes de tránsito y se
clasifican según la clasificación AO de huesos largos. Las lesiones de los tejidos blandos asociadas a las fracturas
cerradas de la tibia se pueden clasificar según Tscherne/Oestern y las fracturas abiertas según Gustilo/Anderson.
- La decisión de un tratamiento quirúrgico o no está relacionada principalmente con aspectos como la edad del
paciente, magnitud del trauma inicial, estabilidad de la fractura y las lesiones asociadas.
- La falta de cubrimiento de tejidos blandos alrededor de la superficie tibial antero medial y la precaria irrigación
sanguínea asociada predisponen a complicaciones como no unión e infección.

MECANISMO DE TRAUMA

Estas fracturas ocurren principalmente como resultado de traumas de alta energía:

- Caídas >6 metros.

- Accidentes de tránsito con deformación hacia adentro > 30 cm en sitio del ocupante o mayor de 45 cm en
cualquier sitio.
- Eyección del automóvil.
- Muerte en el mismo compartimento del pasajero
- Auto frente a peatón a más de 32 km/hora.

Las lesiones de alta energía producen un mayor desplazamiento inicial de la fractura, trazos de fractura inestables y
compromiso grave de tejidos blandos. El trauma directo sobre la superficie subcutánea suele ser la causa más común
de las fracturas diafisiarias de tibia, frecuentemente asociado a accidentes de tránsito u otros tipos de trauma de alta
energía y suele presentar trazos de fractura transversos, en cuña o conminutos. El trauma indirecto ocurre como
consecuencia de traumas deportivos o caídas; se trata de traumas de baja energía y causa fracturas con trazos simples,
oblicuos largos y espiroideos.

CLASIFICACIÓNES

Es recomendable usar una clasificación simple que debe incluir:

- Localización anatómica: tercio proximal, medio o distal.

- Configuración del trazo de fractura: simple, en cuña o complejo.
- Luxaciones o lesiones asociadas.
- Grado de desplazamiento de el o los trazos de fractura.
- Estado neurovascular.
- Compromiso de los tejidos blandos.
- Fractura cerrada o abierta.

El sistema de clasificación comúnmente usado para las fracturas de tibia en la actualidad es la AO/OTA de Muller de las
fracturas de huesos largos. Para la lesión de tejidos blandos es un factor determinante para decidir el tratamiento de las
fracturas diafisiarias de tibia, se recomienda la clasificación de Tscherne/Oestern, que determina la gravedad de la lesión
en los tejidos blandos.
Clasificación Tscherne/Oestern
Se debe tener en cuenta que el daño de los tejidos blandos asociado al trauma cerrado, es un evento dinámico en el cuál
la máxima expresión de la lesión puede tardar en reflejarse completamente entre 24 y 72 horas, lo que hace necesaria la
valoración periódica. Para la clasificar las fracturas abiertas se utiliza la clasificación de Gustilo/ Anderson.

EXAMEN CLÍNICO

La evaluación inicial se debe hacer basada en un algoritmo estandarizado que permita la identificación de prioridades
como ha sido definido por el Advanced Trauma Life Support (ATLS). Durante la fase de valoración secundaria se debe
explorar la presencia de lesiones adicionales de la extremidad ipsilateral, principalmente en cadera, rodilla y tobillo, así
como en otras áreas corporales. Conocer el mecanismo de trauma, así como su cinemática: alta o baja energía, directo o
indirecto; orienta acerca del patrón de fractura esperado, el daño a los tejidos blandos y las lesiones acompañantes.
Definir el nivel de actividad del paciente, así como las enfermedades de base es fundamental para la planificación del
tratamiento.

Documentar los signos externos de lesión, identificar y describir las lesiones presentes en piel, tales como equimosis,
hematomas, laceraciones superficiales o heridas con su respectiva descripción: tamaño, profundidad, compromiso
muscular u óseo, sangrado y grado de contaminación. Definir la presencia de pulsos proximal y distal a la fractura:
poplíteo, tibial posterior y pedio, así como el llenado capilar. Para la función motora pedir a los pacientes conscientes
que movilicen el tobillo y los dedos tanto en dirección plantar como dorsal. Por último, un examen sensitivo de la
extremidad inferior que permita descartar la presencia de lesión neurológica asociada a la fractura: sensibilidad en cara
medial, lateral, dorso y planta del pie.

LESIONES ASOCIADAS

Luego de estabilizar al paciente, la historia y el examen físico, se deben orientar a descartar otras lesiones
musculoesqueléticas, las cuales están presentes en el 15% de los pacientes. Una de las lesiones más graves asociadas a
las fracturas diafisiarias de tibia es el síndrome compartimental, que puede presentarse hasta en el 10%, este se basa en
el aumento de la presión intersticial en cualquiera de los 4 compartimentos osteofasciales de la pierna hasta un nivel por
encima de la presión de perfusión capilar en el musculo esquelético.

IMÁGENES DIAGNÓSTICAS

Radiografías ortogonales, anteroposterior y lateral, son suficientes. Siempre se deben incluir la rodilla y el tobillo como
parte de la valoración imaginológica, con el objetivo de descartar extensión articular de la fractura.

TRATAMIENTO INICIAL

La evaluación inicial de las fracturas de tibia requiere:

- Evaluar estado de los tejidos blandos.

- Documentar estado neurológico, sensibilidad y movilidad.
- Definir estado vascular, pulsos y llenado capilar.
- Establecer tipo de fractura, clasificar según imágenes.
- Descartar otras lesiones asociadas.

El tratamiento inicial de este tipo de fracturas requiere:

- Definir y tratar prioridades según ATLS.

- Iniciar analgesia.
- Iniciar antibióticos, solo en caso de fracturas abiertas.
- Corregir la deformidad.
- Inmovilizar la extremidad fracturada.
- Establecer factores pronósticos que permitan determinar el tratamiento definitivo, quirúrgico o no quirúrgico.

El tratamiento de todas las fracturas secundarias a traumas de alta energía debe ser acorde a los protocolos del ATLS,
que busca identificar y tratar de forma prioritaria aquellas lesiones que amenazan la vida del paciente. El protocolo de
tratamiento debe incluir un tratamiento analgésico adecuado con terapia farmacológica y no farmacológica como la
inmovilización. En cuanto a la terapia farmacológica, se debe escoger el método analgésico de acuerdo con la lesión del
paciente, los antecedentes y recursos disponibles; utilizar la vía más rápida posible, por lo general endovenosa, según la
intensidad del dolor, usar una combinación de analgésicos con diferentes mecanismos de acción, conocido como
analgesia multimodal, que permita lograr el control del dolor y reducir los efectos de los medicamentos, principalmente
los opioides.

Corregir la deformidad mediante la reducción de las fracturas diafisiarias de tibia: tiene efecto analgésico, evita mayor
lesión de los tejidos, permite normalizar la circulación sanguínea, previene la mayor contaminación en fracturas abiertas
y permite trasladar el paciente en caso de ser necesario. Con la reducción de la fractura se busca recuperar la longitud
de la extremidad y corregir la angulación en valgo o varo mediante la tracción longitudinal sostenida, y corregir la mal
rotación de la extremidad al alinear la rótula con el primer espacio interdigital

La inmovilización de las fracturas diafisiarias de tibia se realiza con una férula posterior de yeso muslopédica, de forma
que incluya en la inmovilización la articulación de la rodilla y el tobillo, dejar la primera en 10º de flexión y el tobillo en
discreto equino para evitar recurvatum de la tibia distal. Se recomienda agregarle una férula anterior, la cual ofrece
una mayor estabilidad a la inmovilización. Es recomendable, siempre verificar el estado neurovascular luego de la
reducción e inmovilización.

TRATAMIENTO DEFINITIVO

Los objetivos a cumplir en todo paciente con una fractura diafisiaria de tibia son:

- Alineación aceptable de la fractura.

- Lograr la consolidación ósea y evitar la no unión.
- Retorno al nivel funcional de antes de la fractura.
El tratamiento definitivo podrá ser quirúrgico y no quirúrgico. La elección de la mejor opción terapéutica siempre deberá
ser individualizada teniendo en cuenta:

- Factores pronósticos.
- Antecedentes del paciente.
- Lesiones asociadas.
- Criterios de inestabilidad.

Los factores pronóstico, son aquellos factores que influyen tanto positiva como negativamente en la consolidación de la
fractura. Los factores relacionados con el fallo en la consolidación y cuya presencia inclinan hacia un tratamiento
quirúrgico definitivo son:

- Desplazamiento inicial de la fractura de un 100%, en el cual no hay contacto entre los fragmentos fracturados, es
determinante de una mayor lesión de tejidos blandos con mayor inestabilidad de la fractura y están
generalmente asociados a trazos de fractura inestables.
- Trazos inestables: conminutas y segmentarias.
- Lesión de los tejidos blandos, las fracturas abiertas clasificadas como Gustilo II - III y las cerradas clasificadas
como Tscherne II - III están asociadas a una mayor lesión de los tejidos blandos.
- Presencia de infección.

Estos factores pueden explicar hasta el 27% del retardo en la consolidación o no unión de las fracturas en los
tratamientos no quirúrgicos y hasta un 60% cuando hay infección. Antecedentes como paraplejia, enfermedades de la
piel y los tejidos blandos, obesidad, fracturas patológicas, enfermedades neurológicas y psiquiátricas, así como el
paciente poco colaborador; deben ser tenidos en cuenta al momento de definir la mejor opción de tratamiento, dado
que pueden ser contraindicaciones para el tratamiento no quirúrgico.

Con el fin de que se dé una rehabilitación y reintegración funcional temprano, el beneficio del tratamiento quirúrgico de
estas fracturas en los pacientes poli fracturados, poli traumatizados o con fractura de fémur en la misma extremidad es
indiscutible, con muy escasas excepciones que se deberán individualizar de acuerdo con el contexto del paciente.

En cuanto a los criterios de inestabilidad, se definen como inestables aquellas fracturas con:

- Fractura de peroné al mismo nivel.

- Trazos de fractura complejos e inestables: conminutas, segmentarias.
- No aposición de los fragmentos.
- Fracturas abiertas.

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO

El tratamiento no quirúrgico se reserva para los siguientes pacientes:

- Sin factores de mal pronóstico.

- Sin antecedentes que proscriban el tratamiento no quirúrgico.
- Sin lesiones graves de tejidos blandos.
- Sin criterios de inestabilidad y que además cumplan los criterios de reducción aceptable:
o Varo o valgo menor 6°
o Antecurvatum y recurvatum menor de 8º
o Rotación interna menor de 5º
o Rotación externa menor de 10º, idealmente 0º de rotación
o Acortamiento menor de 1 cm y más de 50% de contacto total cortical.

Estos factores que han sido descritos en varios estudios como determinantes de buen pronóstico de consolidación y
bajo riesgo de mala unión. Actualmente el tratamiento no quirúrgico comprende menos del 20% de las fracturas
diafisiarias de tibia.
El tratamiento conservador consiste en una reducción inicial e inmovilización con férula muslopédica por 2 semanas.
Luego se pasa a yeso circular muslopédico por 3-4 semanas y finalmente uso de ortesis funcional o yeso de sarmiento,
por debajo de rodilla con apoyo progresivo, por 8 a 12 semanas de acuerdo con la configuración y estabilidad del trazo
de fractura. El tratamiento no quirúrgico exige un paciente, asegurador y familia comprometidos con el tratamiento y un
seguimiento clínico radiológico cada 2 semanas durante las primeras seis semanas, y cada 4 semanas hasta la
consolidación final de la fractura. Las complicaciones relacionadas con el tratamiento conservador son dolor, mala
unión con osteoartritis del tobillo, rodilla, o ambos, y alteración funcional.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El tratamiento quirúrgico se lleva a cabo al utilizar dos principios básicos de estabilización con varios tipos de implantes
disponibles para lograrlo: los principios de estabilidad relativa y absoluta. El tratamiento quirúrgico de las fracturas
diafisiarias de tibia se puede lograr con un principio de estabilidad relativa mediante el uso de clavos endomedulares
con una gran ventaja mecánica y bordajes mínimamente invasivos. Placas, cuando no pueden usarse los clavos
endomedulares o en fracturas cercanas a la metáfisis proximal o distal. Y los fijadores externos, utilizados como
estrategia de control daño en pacientes poli traumatizados, con lesiones graves de tejidos blandos o como tratamiento
definitivo en ambos grupos de pacientes. La principal ventaja del tratamiento quirúrgico es el inicio de la movilidad
precoz con un apoyo más temprano de acuerdo con el tipo de fractura y fijación, pero con resultados funcionales a largo
plazo similares que para aquellos con indicación de tratamiento no quirúrgico. La fijación de las fracturas de tibia no está
libre de complicaciones como retardo de consolidación, deformidades secundarias, no unión y además del riesgo de
infección asociado al procedimiento quirúrgico.

COMPLICACIONES Y SECUELAS

Complicaciones agudas pueden ser el síndrome compartimental, la embolia grasa, la lesión vascular, la lesión de
partes blandas y la infección. Las complicaciones tardías la no unión, el retardo en la consolidación, la mala unión, la
osteomielitis, la sinostosis, el acortamiento, la rigidez articular.

Factores de mal pronóstico de consolidación son: edad > 60 años, desplazamiento inicial grave, conminución, lesión de
tejidos blandos, fracturas abiertas, infección del foco, apoyo tardío y peroné integro, aun cuando es controversial la
presencia del peroné no fracturado, dado que favorece una consolidación más rápida en trazos complejos, pero está
asociado a deformidades angulares y no unión en trazos simples.

FRACTURAS DEL PILÓN TIBIAL

EPIDEMIOLOGÍA

Estas lesiones representan aproximadamente del 3% al 10% de todas las fracturas de la tibia y el 1% de todas las
fracturas de la extremidad inferior. Hay un predominio masculino (57%-65%) para estas fracturas de distribución
bimodal con picos máximos de presentación a los 25 y 50 años. La etiología de estas fracturas se puede dividir en dos
grandes grupos: trauma de alta energía (principalmente accidentes de tránsito y lesiones deportivas) y traumas de baja
energía (frecuentemente mujeres de mayor edad con osteoporosis preexistente).

La característica definitoria de la fractura del pilón tibial es la afectación de la superficie articular, por definición
portadora de peso, con extensión a la metáfisis distal de la tibia; representan una de las lesiones más graves que afectan
a la articulación del tobillo. La naturaleza de estas fracturas es variable y comprende patrones de fractura que van desde
trazos simples, generalmente asociados a trauma de baja energía, a patrones de mayor complejidad asociados a eventos
traumáticos de alta energía, principalmente por accidente de tránsito, caracterizados por conminución metafisiaria de la
impactación de la superficie articular.

La elección del tratamiento debe tener en cuenta no solo la estabilización de la fractura, sino también la caracterización
y el tratamiento de la lesión de los tejidos blandos, que es una causa frecuente de complicaciones posteriores. El
momento de la cirugía definitiva tiene como objetivo principal evitar el desarrollo de la osteoartritis postraumática de la
articulación del tobillo, que a menudo resulta en un deterioro funcional grave con repercusiones significativas en la
calidad de vida y la rehabilitación funcional del paciente.

ANATOMÍA

Anatómicamente comprende el extremo distal de la tibia, incluye la superficie articular, define su límite proximal
aproximadamente a 8 - 10 cm de la superficie articular del tobillo, donde la configuración triangular de la diáfisis tibial,
da origen a la región metafisiaria confiriéndole un aspecto de pirámide. El plafón tibial es más ancho en la parte anterior
que en la parte posterior y es más largo lateralmente que medialmente. Su base, representa una amplia superficie
articular conformada por dos “aspectos” separados por una cresta mediosagital. Esta región está especialmente
diseñada para aumentar el área de la superficie de carga articular, reducir la tensión y el grado de estrés soportado en la
articulación del tobillo. El aspecto medial se continúa distalmente con el maléolo medial como un proceso óseo
prominente y palpable debajo la piel; mientras que el aspecto lateral expone la escotadura peroneal y configura la
superficie articular distal con el peroné.

Por convención, todas las fracturas de la tibia que afectan la superficie articular distal se deben clasificar como
fracturas del pilón tibial, con excepción de las fracturas aisladas del maléolo medial o lateral y las fracturas trimaleolares
donde la fractura del maléolo posterior afecta y compromete menos de 1/3 parte de la superficie articular

MECANISMO DE TRAUMA

Se presentan dentro del contexto de un accidente automovilístico, una caída de altura o un trauma deportivo, donde
invariablemente la carga de compresión axial representa el principal mecanismo de la lesión.

El patrón de fractura depende de: la compresión axial que se produce cuando el astrágalo se introduce en el plafón
tibial, lo que a menudo también ocasiona daños asociados a la tróclea o domo astragalino y de la fuerza de cizallamiento
o rotación, con carga axial mínima también pueden ocurrir después de lesiones de baja energía y puede llegar a producir
grados variables de desplazamiento interfragmentario.

Es importante la posición del pie en el momento de la lesión; una posición en flexión plantar forzada conduce a la
transmisión de las fuerzas de compresión que posteriormente dan lugar a la formación de grandes fragmentos tibiales
posteriores. Con el pie neutro, las fuerzas de compresión verticales producen un mayor compromiso de la superficie
articular o la creación de una fractura en forma de “Y” con grandes fragmentos anterior y posterior. Si se presenta un
trauma en dorsiflexión forzada del pie, generalmente las fuerzas de compresión dirigidas anteriormente dan lugar a la
formación de un gran fragmento anterior.

Las fracturas asociadas al peroné están presentes entre el 70% - 85% de los casos y generalmente implican fuerzas de
cizallamiento en valgo con daños en la superficie articular lateral y una mayor probabilidad de una mal alineación en
el plano axial. En las fracturas de pilón que afectan a ambos huesos, los ligamentos sindesmóticos generalmente
permanecen intactos, pero pueden ser avulsionados desde la tibia con fragmentos menores o mayores (Tilleaux Chaput
y el triángulo de Volkmann). Es más probable que un peroné intacto se asocie con una fuerza de compresión en varo, un
aplastamiento de la superficie articular medial y posiblemente una lesión menos grave.

HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO

Los pacientes que participan en traumatismos de alta energía se deben tratar de acuerdo ATLS.

El edema, el dolor, la deformidad y el deterioro funcional son los signos clínicos clásicos de la mayoría de las fracturas.
La incapacidad o el rechazo para soportar el peso del cuerpo es particularmente indicativo de una fractura a este
nivel.
Las fracturas de alta energía son obvias en la inspección cuando se evidencia una deformidad clínicamente significativa
sobre el tercio distal de la tibia o el tobillo, mientras que las fracturas de pilón tibial causadas por un mecanismo de
torsión tienen signos clínicos menos llamativos. Se debe tener extremo cuidado en el examen clínico para buscar
posibles lesiones asociadas, especialmente lesiones vasculares o nerviosas, síndrome compartimental, heridas en
comunicación con el foco de fractura que la ponen en el contexto de una fractura
abierta o un daño extenso de los tejidos blandos que requieren una intervención
urgente.

IMAGINOLOGÍA

Rayos X: AP, lateral y mortaja.

Aunque rara vez se requiere, una proyección a 45º de rotación externa del tobillo
puede ser útil para delinear mejor la tibia antero medial y posterolateral y radiografías
completas de la tibia y el peroné o del pie realizadas para caracterizar la extensión de
la fractura. Las radiografías del tobillo brindan información sobre el mecanismo de la
lesión, la gravedad de la lesión y el tipo de tratamiento ya sea quirúrgico o no
quirúrgico.

TAC indicada en los pacientes que se define tratamiento quirúrgico ya que

proporciona información valiosa especialmente en lo referente a identificar la
ubicación y la orientación de las líneas de fractura y el grado de fragmentación o
impactación articular.

CLASIFICACIÓN

La clasificación más utilizada es la propuesta por Ruëdi y Allgöwer, divide las fracturas
de pilón tibial en tres tipos en función del tamaño y desplazamiento de los fragmentos
articulares:

- Tipo I: sin desplazamiento de la superficie articular.

- Tipo II: con desplazamiento de la superficie articular, pero sin fragmentación metafisiaria
- Tipo III: que implica tanto la impactación como la conminución de la superficie articular y la metáfisis
suprayacente.

La clasificación actual de AO / OTA aunque es menos utilizado, es el sistema más descriptivo de la literatura. Las
fracturas del extremo distal de la tibia se dividen en:

- Tipo A: fracturas extraarticulares

- Tipo B: fracturas parciales articulares
- Tipo C: fracturas articulares completas con disociación metafisiaria-diafisaria.

Aunque se producen variaciones, la mayoría de las fracturas de pilón son del tipo C.

TRATAMIENTO

El tratamiento general de estas lesiones puede ser dividido en tres etapas:

- El tratamiento inicial en el contexto de la urgencia y la fase aguda de la lesión

- El tratamiento definitivo.
- El proceso de rehabilitación como objetivo final, trazado a partir de las expectativas con respecto a la condición
basal y el estado funcional del paciente.

TRATAMIENTO INICIAL
En caso que se sospeche el diagnóstico por clínica e historia clínica y no hay disponibilidad de rayos X, debemos evaluar
si hay presencia de deformidad anatómica, se compara la forma del tobillo con el contralateral, en caso de tenerla se
recomienda realizar una reducción cerrada de la fractura, con analgesia o sedación, mediante la realización de
tracción y angulación al lado contrario de cómo se observe la deformidad y luego se realiza inmovilización con férula
muslopédica. El objetivo de la reducción es disminuir el daño de los tejidos que se presenta por la deformidad. En caso
de no presentarse deformidad clínica se procede a inmovilizar el paciente y remitir para estudio y tratamiento.

Si se cuenta con servicio de rayos X se coloca una férula temporal de cartón o plástico para inmovilizar la extremidad,
ésta debe retirarse durante el examen radiológico, luego en los rayos X debemos evaluar si hay presencia o no de
luxación o subluxación de tobillo, si ésta se presenta es necesario realizar una reducción cerrada de la fractura, con
analgesia o sedación, mediante la realización de tracción y angulación al lado contrario de cómo se observe la
deformidad y luego se realiza inmovilización con férula muslopédica la cual se coloca en plantiflexión leve con relación
a la pierna.

Según el tipo de fractura se define el tratamiento específico y la necesidad de remisión del paciente. Nunca debemos
olvidar que este tipo de fracturas tienen riesgo de síndrome compartimental por lo que luego de inmovilizar al
paciente es fundamental estar vigilantes ante signos y síntomas de alerta.

TRATAMIENTO DEFINITIVO

Las opciones de tratamiento definitivo para las fracturas del plafón tibial se pueden dividir en estrategias terapéuticas no
quirúrgicas y quirúrgicas:

- Tratamiento no quirúrgico: se reserva para fracturas de plafón donde hay un desplazamiento interfragmentario
mínimo, patrones estables de fractura y donde la alineación de la extremidad se puede mantener con un yeso o
para pacientes críticamente enfermos o que no deambulan; el soporte de peso será restringido por al menos 4 -
6 semanas. Lamentablemente lo común en este tipo de fracturas es que exista el desplazamiento por lo que
está indicado en un grupo pequeño de pacientes.
- Tratamiento quirúrgico: dependerá de las condiciones del paciente, la personalidad de la fractura y el estado de
los tejidos blandos, con base en los principios de reducción abierta y fijación interna, para lograr: el movimiento
activo temprano y la restricción en el soporte del peso. Al seguir estos principios y específicamente los indicados
para el tratamiento de la mayoría de las fracturas articulares desplazadas, la reconstrucción exacta y el
restablecimiento de las relaciones anatómicas articulares de la tibia distal se logra mejor mediante reducción
abierta y fijación interna. Los patrones de fracturas simples pueden tratarse mediante procedimientos
mínimamente invasivos, pero las fracturas complejas casi siempre requieren una inspección directa de la
superficie articular.
 Mecanismo de Características Ayudas Clasificación Tratamiento
tx imagenológica
s
Esguince de Tx Esguince grado I: AP Esguince grado I: Consiste Esguince grado I: hielo,
tobillo generalmente Incapacidad inicial leve, Lateral en un estiramiento de los reposo, a los 15 días
de baja energía edema leve tardío (24 Mortaja ligamentos sin ruptura deben estar
h después), dolor, no (proyección asintomáticos.
Cara lateral: es hay equimosis, no hay con 20ª de
el principal de inestabilidad ni rotación Esguince grado II: Hay una Esguince grado II:
tx: Inversión pérdida de la función. interna). ruptura parcial del reposo, hielo,
forzada. Afecta RX normales. ligamento inmovilización al
principalment TAC O RMN: no principio con férula por
e Esguince grado II: en evaluación 3 - 4 días y luego
Al ligamento incapacidad inicial inicial, solo si inmovilización
fibulotalar moderada, incapacidad se sospecha de dinámica-botín
anterior. severa a las 24 h post- lesiones inmovilizador de
También tx, edema temprano, asociadas o el tobillo, que se pone de
incluye: equimosis a las horas, pte presenta 15 - 20 días.
ligamento dolor, inestabilidad una evolución
fibulotalar parcial: perdida de la irregular Esguince grado III: ruptura Esguince grado III:
posterior y movilidad, dolor completa del ligamento. manejo Qx u
ligamento aumenta con el apoyo ortopédico discutido.
fibulocalcaneo y la marcha. RX
normales. Lesiones asociadas a DEBE TENER
Cada medial: esguinces: REHABILITACION
más raros. Tx Esguince grado III: - Luxaciones de los DESDE LA PRIMERA
en rotación inestabilidad severa peroneos CONSULTA
externa inicial, edema - Lesiones de la
forzada o temprano marcado, sindesmosis
eversión del equimosis, dolor, - Lesiones condrales del
pie. El perdida de movilidad y talo
ligamento función, imposibilidad - Fxs del talo marginales
afectado es el de apoyo, posible - Fxs avulsivas del 5°
ligamento subluxación tibiotalar, metatarsiano.
deltoideo RX anormales.

ESGUINCE DE TOBILLO

- La articulación de tobillo es una articulación tipo mortaja, la cual permite la propulsión durante la marcha.
Soporta el peso del cuerpo 1.5 veces al caminar, y hasta 4 veces al correr

Epidemiologia

- Incidencia general: 2,15 por 1000 personas/año

- Se presenta un pico entre los 15-19 años
- No hay diferencia de sexo
- El principal FR para un esguince de tobillo es haber tenido uno previo. Otros: sobrepeso (IMC >25),
deficiencias propioceptivas, alteración en la posición corporal

Diagnostico
 - HC: act que estaba haciendo el pte, que sintió durante el tx, si pudo continuar o no con la act, txs asociados,
cual fue su tto inicial

Examen físico

1. Inspección: como entra el pte al consultorio, si hay presencia de cojera, si apoya o no la extremidad, si usa
muletas. Evaluar sitios de edema o equimosis, grado de inestabilidad, estado neurovascular distal. El edema
puede estar en: maléolo externo, inframaleolar, alrededor de los tendones fibulares, en toda la articulación.
2. Palpación: punto de mayor dolor. Debe incluir toda la fíbula y la tibia distal (lesiones de la sindesmosis, fxs de
tibia proximal: fx de Maisonneuve), la base del quinto metatarsiano, medio pie, el navicular, el tendón de
Aquiles. Dolor intenso a la palpación y edema importante, me habla de una ruptura ligamentaria. El dolor
sobre áreas específicas, puede estar asociado a fx: dolor en el borde posterior o punta del maléolo lateral y
medial, la base del 5ª metatarsiano, superficie hueso navicular.

Pruebas clínicas: maniobras

- Cajón anterior: evalúa la subluxación anterior del talo respecto a la tibia. Se realiza con el tobillo en posición
neutra, estabilizar la pierna con una mano en la parte anterior de la tibia y la otra mano sobre el talón, se realiza
una fuera del talón hacia anterior. Se realiza comparativamente con el otro tobillo. Si hay desplazamiento o la
formación de un hoyuelo en la región subtalar, hay lesión del ligamento fibulotalar anterior.
- Inclinación talar: evalúa la excesiva inclinación talar. Con el pie en posición neutra se realiza inversión del tobillo
y se compara con la contralateral. Si es positiva indica lesión del ligamento fibulo calcáneo.
- Prueba de eversión con estrés: se realiza con la pierna que cuelgue de la camilla, se ejerce una fuerza en
eversión al calcáneo, llevándolo hacia lateral, si hay dolor indica lesión del ligamento deltoideo.
- Prueba de rotación externa: se realiza la pierna que cuelgue de la camilla, con la rodilla a 90ª, y el tobillo en
neutro, se estabiliza la pierna y se ejerce rotación externa del pie, si hay dolor indica lesión de la sindesmosis.
- Prueba de ordeño (Squeeze): se comprime la pierna a lado y lado a nivel de tercio medio de la pierna, el dolor
indica lesión de la sindesmosis.

Reglas de Ottawa para ordenar rayos X de tobillo

- Dolor a la palpación en borde posterior de los 6 cm distales de la tibia y la fíbula hasta la punta de maléolo
lateral o medial
- Incapacidad del paciente para soportar su peso corporal inmediatamente después de la lesión, e incapacidad
para deambular más de 4 pasos en el consultorio.
- Dolor en el medio pie y cualquiera de los siguientes:
o Dolor óseo al palpar base del 5ª metatarsiano o hueso navicular
o Incapacidad del paciente para soportar peso corporal inmediatamente después de ocurrida la lesión, e
incapacidad para deambular más de 4 pasos en el consultorio de urgencias.
La presencia de 1 o más de las reglas de Otawa indica la realización de la radiografía de tobillo o pie según sea
el caso. Estas reglas no aplican en niños

Que buscar en los rayos X:

- Líneas de dx
- Signos de avulsión ósea (maléolos y 5ª metatarsiano)
- Congruencia articular
- Espacios articulares de la mortaja del tobillo (deben ser simétricos)
- Estado de tejidos blandos periarticulares

Diagnósticos diferenciales

- Fracturas de pie: fxs de base quinto metatarsiano en la cara lateral, navicular en la cara medial. Si encuentro
dolor en estos lugares es mandatorio una radiografía AP y oblicua de pie para descartar fx
 - Fx de la fisis distal de la tibia y fíbula: en menores de 15 años, está indicado la realización de RX AP y lateral de
tobillo para descartar fx. Si se observa fisis abiertas y dolor localizado en maléolo lateral o medial está indicada
la inmovilización por 3 semanas
- Fxs diafisiarias de fíbula o lesión de la sindesmosis: si la palpación de estas zonas produce dolor, es mandatorio
RX AP y lateral de pierna
- Ruptura de tendón Aquiles: es importante preguntar si el pte presento dolor súbito en la región posterior de la
pierna y evaluar la integridad del tendón de Aquiles, la cual se realiza palpándolo desde el 1/3 medio de la
pierna hasta su inserción en el calcáneo en caso de presentar dolor o edema a dicho nivel. Se debe evaluar la
integridad del tendón de Aquiles con las siguientes pruebas:
- Evaluar signo del Hachazo: se pone al pte en decúbito prono y observo el tendón de Aquiles comparándolo con el
contralateral, para ver si hay depresiones o interrupción de fibras
- Prueba de Thompson: el examen se realiza primero en la extremidad no afectada, se pone al pte en decúbito prono
y se flexiona la rodilla a 90ª y luego se realiza una presión de la pantorrilla. Si el tendón esta integro se produce una
dorsiflexión del pie, en caso de ruptura no hay flexión plantar o el pte presenta dolor o menor rango de movilidad.
En caso de sospecha la ruptura del tendón de Aquiles, está indicada la ecografía, en el momento agudo para
descartar la lesión.

Tratamiento

Medidas generales

1. Controlar dolor: en la etapa aguda: acetaminofén solos o en combinación con un ciclo corto de AINES (5 días)
según edad y comorbilidades del pte
2. Disminuir edema
3. Promover la movilización temprana
4. Iniciar rehabilitación
- Su objetivo es prevenir la deficiencia de los músculos fibulares, flexibilidad, restaurar arcos de movimientos
(dorsiflexión), y propiocepción para retorno adecuado de la actividad.
- PRICEMMMS:
A. Protección: ocasionalmente se utiliza una inmovilización semirrígida lateral (férulas de aire, brace
articulados, taping) que permitan la dorsiflexión, pero protejan lateralmente
B. Reposo: pero permitir el apoyo lo más pronto posible que el pte lo tolere
C. ICE, hielo: es efectivo mientras el edema permanezca. Se aplica hielo en bolsa por 20 min cada 2 - 6 h
D. Compresión: ayuda a la reabsorción del edema y del derrame articular, mejora los arcos de movimiento. Se
puede realizar con un vendaje blando en 8
E. Elevación: se eleva la extremidad por encima del nivel del corazón, promueve el retorno venoso y disminuye
el edema
F. Medicamentos: analgésicos y AINES
G. Modos de terapia: consiste en estimulación eléctrica muscular para controlar el dolor, ayuda a mantener la
fuera y los arcos de mov
H. Movilización: se debe iniciar el mismo día de la lesión con platiflexion y dorsiflexión activa, hasta donde el
dolor lo permita, puede ayudar a resolver edema y AMA
I. Strength (fuerza): terapia de los músculos fibulares y gastrocnemios, se debe iniciar lo más pronto posible
para recuperar y no perder fuerza en estos músculos, además ayuda a la propiocepción de la extremidad
- Rehabilitación: ayuda a la función normal del tobillo y prevenir futuras recurrencias de la lesión.
- Ejercicios de fortalecimiento, hidroaeróbicos, natación, bicicleta pueden ayudar a mejorar la fuerza, los AMA,
propiocepción en los pacientes
- Se considera que un paciente con esguince de tobillo adherente a la terapia física, debería recuperarse del dolor
y la propiocepción luego de 4 - 6 meses de buena terapia propioceptiva y con fortalecimiento musculatura
evertora. Si luego de este periodo el paciente persiste con dolor, deficiencia propioceptiva o esguince, debe ser
valorado por ortopedia, utilizando otra ayudar diagnósticas que me ayude a descartar ruptura ligamentaria
persistente.